PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA
III
Br.Iseh Desa Klumpu Kecamatan Nusa Penida (80771) Bali
Telp.0811380005 E-mail : nusapenidatiga@yahoo.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN

Keselamatan ( Safety ) telah menjadi isu global termasuk Pelayanan

kesehatan yang ada di Puskesmas. Dunia medis sudah dikenal sejak jaman 400
tahun sebelum masehi, yang diperkenalkan oleh Hippocrates. Pada jaman sekarang,
Hippocrates dikenal dengan sumpahnya dan menjadi Father of Medicine. Prinsip
sumpah yang diperkenalkan oleh bapak medis ini adalah primum, non nocere yaitu
First, do no harm. Maksud dari sumpah ini adalah, dalam pelayanan medis untuk
menyelamatkan pasien adalah memprioritaskan tindakan yang tidak dapat
memperburuk kondisi pasien atau justru menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan /
KTD (adverse event) (Depkes RI, 2008; Kumar, 2010). Namun diakui dengan
semakin berkembangnya ilmu dan teknologi Pelayanan kesehatan berpotensi
terjadinya kejadian tidak diharapkan- Keselamatan pasien ( adverse event ) apabila
tidak dilakukan dengan hati-hati.

B. LATAR BELAKANG

Jumlah Pengunjung UPT. Puskesmas Nusa Penida III cenderung mengalami

peningkatan dari waktu seiring dengan meningkatnya kepersertaan BPJS.Tidak dapat
dipungkiri, bahwasannya pada jaman ini tidak ada satupun tenaga medis yang secara
sengaja menyalahi sumpah ini. Akan tetapi pada kenyataannya, dengan semakin
berkembanganya teknologi dan pengetahuan yang kompleks, kejadian ini cukup
sering terjadi dan tidak terhindarkan secara tidak sengaja (WHO, 2007). Hal ini sendiri
1
pernah

2
dikemukakan oleh Institute of Medicine di Amerika Serikat, bahwasannya kejadian
KTD cukup tinggi dan menimbulkan kematian. Dikatakan bahwa angka KTD di New
York mencapai 3,7% dengan angka mortalitas mencapai 13,6%. Data-data yang
dikumpulkan di berbagai negara seperti Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia
oleh WHO pada tahun 2004, menyebutkan bahwa angka KTD berkisar antara 3,2 –
16,6% (Depkes RI, 2008).
Hingga saat ini data pasti mengenai KTD maupun Kejadian Nyaris Cedera /
KNC (near miss) masih beluh tersedia di Indonesia. Akan tetapi berbagai regulasi dan
kegiatan sudah dan sedang dilaksanakan untuk menghindari kejadian tersebut terjadi
di berbagai fasilitas kesehatan termasuk di tingkat puskesmas. Sehingga
pembentukan desain sistem kesehatan dengan prioritas keselamatan pasien perlu
diterapkan di berbagai fasilitas kesehatan termasuk tingkat puskesmas (Depkes RI,
2008; Kemenkes RI, 2017).

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN

KHUSUS TUJUAN UMUM :

Meningkatkan mutu layanan UPT. Puskesmas Nusa III melalui suatu sistem
dimana Puskesmas membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.

TUJUAN KHUSUS :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPT Puskesmas Nusa Penida III
melalui penerapan 7 langkah keselamatan pasien, standar keselamatan
pasien dan sasaran keselamatan pasien.
2. Terlaksananya sistem pelaporan kejadian keselamatan pasien (KTD, KTC,
KPC, KNC, dan insiden sentinel) di UPT Puskesmas Nusa Penida III,
penanganan yang tepat, diketahui penyebabnya dan terlaksananya program
pencegahan sehingga KTD, KTC, KPC, KNC dan insiden sentinel tidak
terulang.
 3. Terlaksananya sistem manajemen risiko klinis untuk mencegah risiko- risiko
yang mungkin terjadi dalam proses pelayanan.
4. Tersedianya sarana prasarana dan alat kesehatan yang mendukung
pelaksanaan upaya keselamatan pasien.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Penerapan sasaran dan Penyusunan Sasaran dan standar

standar keselamatan pasien Keselamatan Pasien

Sosialisasi Sasaran dan standar Keselamatan

Pasien

Penilaian capaian Sasaran dan standar

Keselamatan Pasien

Evaluasi dan analisis capaian Sasaran dan

standar Keselamatan Pasien

Tindak lanjut hasil evaluasi dan analisis

capaian Sasaran dan standar Keselamatan
Pasien

2 Pelaporan kejadian Verifikasi, investigasi dan pelaporan insiden

keselamatan pasien (KTD, keselamatan pasien
KTC, KNC, KPC dan kejadian
Penentuan grade kejadian keselamatan
sentinel)
pasien dan analisis penyebab kejadian sesuai
grade (RCA untuk kasus yang moderate
sampai berat)

3 Pelaksanaan Manajemen Identifikasi Risiko, analisis risiko, pelaksanaan

Risiko Klinis FMEA untuk area yang menjadi prioritas
 perbaikan dan rencana tindak lanjut upaya
minimaliasi risiko

Pelaksanaan upaya minimalisasi risiko

Evaluasi pelaksanaan upaya minimalisasi

risiko dan tindak lanjutnya

4 Pendidikan Keselamatan Pendidikan keselamatan pasien kepada staf

Pasien secara berkala

Orientasi keselamatan pasien pada petugas

baru atau yang baru bertugas di unit tertentu

5 Pengadaan sarana prasarana Melakukan perencanaan terintegrasi yang

yang mendukung upaya memuat upaya keselamatan pasien
keselamatan pasien

Pengadaan sarana prasarana pendukung

yang menunjang upaya keselamatan pasien

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

LINTAS LINTAS
KEGIATAN PELAKSANAAN
NO PROGRAM SEKTOR KETERANGAN
POKOK KEGIATAN
TERKAIT TERKAIT

1 Penerapan  Pertemuan  Tim Camat Dana Kapitasi

sasaran dan penyusunan Manajemen untuk JKN
standar sasaran dan untuk memimpin
standar penyisipan minilok LS
agenda KP dengan
keselamatan keselamatan  Kepala penyisipan
pasien pasien Ruangan, sosialisai
 Penetapan terlibat KP
sasaran dan dalam
standar KP oleh pengukuran
Kepala sasaran
Puskesmas dan standar
 Mensosialisaikan KP
dalam
Minilokakarya LP
dan LS
 Pengukuran
sasaran dan
standar KP di
masing- masing
unit oleh Tim KP
 Melakukan
pertemuan
analisis
pencapaian dan
tindak lanjut
 Memberi
rekomendasi
untuk
pengambilan
kebijakan pada
kepala
Puskesmas
2 Pelaporan  Menangani  Kepala Dana Kapitasi
kejadian cedera pasien Ruangan, JKN
keselamatan  Melakukan terlibat
pasien (KTD, investigasi dalam
KTC, KNC, dan verifikasi pengukuran
KPC dan kejadian sasaran
kejadian  Mencatat dan standar
sentinel) kejadian pada KP
register
keselamatan
pasien masing-
masing unit.
 Melakukan
pelaporan
melalui formulir
KP
 Melakukan
grading kejadian
 Melakukan RCA

3 Pelaksanaan  Melakukan  Tim Mutu Dana Kapitasi

Manajemen pertemuan  Kepala JKN
Risiko Klinis identifikasi Ruangan,
melalui register terlibat
risiko dalam
 Menerapkan registrasi
langkah- risiko dan
langkah penerapan
pencegahan upaya
risiko minimalisasi
risiko
  Pelaksanaan
FMEA untuk
manajemen
risiko pada area
prioritas
4 Pendidikan  Melakukan  Tim Dana Kapitasi
Keselamatan sosialisasi dan Manajemen JKN
Pasien pendidikan  Kepala
keselamatan Ruangan,
pasien setiap 3
bulan kepada
staf
 Memberikan
pendidikan
keselamatan
pasien pada
orientasi petugas
5 Pengadaan  Mengidentifikasi  Tim Dana Kapitasi
sarana sarana Manajemen JKN
prasarana prasarana yang  Kepala
yang diperlukan untuk Ruangan,
mendukung KP
upaya  Memasukkan
keselamatan dalam
pasien perencanaan
sesuai anggaran
yang tersedia
F. SASARAN

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR TARGET

1. Hak Pasien
1.1 Pasien mendapatkan pelayanan oleh dokter yang 100%
bertugas.
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
2.1 Kelengkapan formulir KIE dan informed consent 100%

3. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan

3.1 Kelengkapan “catatan rujukan pasien”. 100%

4. Penggunaan Metode-Metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan

Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
4.1 Kegiatan manajemen insiden: pelaporan, analisis, 100%
penyusunan strategi perbaikan, implementasi tindak
lanjut (sosialisasi dan aksi) insiden KPC, KNC, KTD,
KTC dan
sentinel.
5. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
5.1 Pelaporan berkala kepada atasan Tiap triwulan

6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

6.1 Pendidikan keselamatan pasien secara berkala kepada Setiap 3 bulan
staf

7. Komunikasi Sebagai Kunci Bagi Staff untuk Mencapai Keselamatan

Pasien
7.1 Penyediaan informasi persuasif mengenai informasi Ada
materi keselamatan pasien.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR TARGET

1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

1.1 Reidentifikasi pasien saat akan pemeriksaan dan 100%
tindakan invasif (pengambilan darah,
pengambilan
spesimen lab, injeksi obat).
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
2.1 Kelengkapan penulisan konfirmasi dalam read back 100%
process (tulis, baca, dan konfirmasi).
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
3.1 Penlabelan dan penempatan obat LASA (look alike, 100%
sound alike) / NORUM (nama obat, rupa, dan ucapan
mirip).
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
4.1 Kelengkapan dokumen penandaan lokasi operasi / 100%
tindakan pembedahan (pembedahan minor).
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
5.1 Pelaksanaan cuci tangan sebelum dan sesudah 100%
pemeriksaan maupun tindakan oleh dokter dan
paramedis.
5.2 Kelengkapan sarana cuci tangan di unit pelayanan. ada

5.3 Sterilisasi alat tindakan 100%

6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

6.1 Fasilitasi (kursi roda ) pasien dengan resiko jatuh saat Ada
pelayanan kesehatan.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU PELAKSANAAN
NO KEGIATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Penyusunan indikator sasaran dan
x
standar keselamatan pasien.
2 Sosialisasi internal indikator
sasaran dan standar keselamatan x
pasien.
3 Penilaian capaian indikator standar
+ + +
dan sasaran keselamatan pasien + + + + + + + + +
x x x
(pencatatan hasil)
4 Evaluasi capaian indikator standard
an sasaran keselamatan pasien x
dan pelaporan ke atasan
5 Analisis dan strategi perbaikan
untuk meningkatkan capaian
x
indikator standar dan sasaran
keselamatan pasien kedepannya.
6 Sosialisasi hasil evaluasi capaian
indikator, analisis, dan strategi
x
perbaikan (implementasi dilakukan
tahun depannya)
7 Penyusunan Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) dan SOP tentang x
keselamatan pasien.
8 Sosialisasi internal Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK) dan SOP x
tentang keselamatan pasien.
9 Sosialisasi lintas sektoral mengenai
indikator standar dan sasaran, x x x x
KAK, dan SOP keselamatan pasien
10 Penyusunan dan penetapan RPK
x x
Program Keselamatan Pasien.
11 Sosialisasi RPK Program
Keselamatan Pasien lintas x
program.
12 Penyusunan pedoman
x
keselamatan pasien
13 Sosialisasi pedoman keselamatan
x
pasien
14 Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (KTD, KTC, KPC, dan ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
KNC).
15 Pelaksanaan FMEA / RCA insiden,
strategi penanggulangan, dan ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
implementasi.
16 Pelaporan dan sosialisasi hasil
FMEA / RCA insiden dan tindak
lanjut penanggulangan atau
pencegahan insiden berulang
kepada seluruh staf (sebelumnya ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
dilaporkan dahulu ke atasan).
Nb: pelaksanaan tindak lanjut
dilaksanakan bulan depan setelah
strategi perbaikan disusun
17 Penilaian implementasi
x x x x
penanggulangan insiden
18 Pelaporan dan sosialisasi resume
manajemen insiden (insiden,
analisis, rencana perbaikan,
x x x x
implementasi, dan penilaian
implementasi perbaikan) kepada
staf, atasan, dan dinkes.
19 Pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan keselamatan pasien
x x x x
kepada unit pelayanan (termasuk
ke dalam standar)

Keterangan:
x : dilakukan secara berkala sesuai jadwal, dilakukan oleh tim keselamatan pasien.
● : pelaksanaan tidak dapat dijadwalkan secara pasti dan disesuaikan sesuai
kebutuhan dan kondisi, dilakukan oleh tim keselamatan pasien.
+ : pelaksanaan terjadwal dan dibantu oleh kepala ruangan.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 Evaluasi kegiatan secara umum dilakukan tiap 3 bulan sekali (sesuai kegiatan
yang dikerjakan) oleh tim KP.
 Terkecuali evaluasi untuk melihat pencapaian indikator keselamatan pasien dan
manajemen resiko dilaksanakan setiap akhir tahun.
 Evaluasi insiden dilaksanakan tergantung waktu kejadian insiden.
 Setiap 3 bulan Tim Keselamatan Pasien mengumpulkan laporan dari kepala
ruangan dan meneruskannya ke atasan.
I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dilakukan pada setiap penilaian oleh kepala ruangan atau tim KP
tiap hari atau waktu tertentu tergantung jadwal dan jenis kegiatan seperti yang
dijelaskan di atas. Pelaporan dilakukan tiap 3 bulan atau waktu tertentu ke tim KP dan
dapat diteruskan kepada Kepala Puskesmas tergantung jenis kegiatan yang
dilaksanakan, seperti yang telah dijelaskan di atas. Evaluasi kegiatan dilakukan tiap 3
bulan atau waktu tertentu oleh tim KP tergantung jenis kegiatan yang dilaksanakan,
seperti yang dijelaskan di atas.
Pencatatan KTD, KTC, KPC, KNC atau sentinel dilakukan oleh kepala
ruangan pada hari dimana insiden diketahui dan diteruskan sesuai SOP.

Mengetahui,

Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida III Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

I Ketut Preana dr. I Gede Suma

NIP. 197109221991 031001 NIP. 197705052015031 001
15