Kuesioner Obes
Kuesioner Obes
Identitas Ibu :
Nama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Nomor Telp/HP : …………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………..
Pendidikan : a. SD d. D3 /sederajat
b. SMP e. S1
c. SMA
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Pendapatan : a. <1.000.0000
b. 1.000.000 – 2.500.000
c. 2.500.000 – 5.000.000
d. > 5.000.000
Identitas anak
Nama : …………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaaan di bawah ini dengan cara memberi tanda silang
)
semua soal poin 1 kecuali no 4 (6 poin) no 10 (5 poin)
23 + 2 = 25 X 4 = 100 %