PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Pahlwan No. 4 Telepon. 031-8921219 Fax. 031-8051962 Kode
Pos 61212 Website : www.sidoarjokab.go.id Email :
pendidikan@sidoarjokab.go.id

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PPKM DARURAT TAHUN 2021

Nama Lembaga : ........................................................................................

Alamat Lembaga : ........................................................................................
Nama Kepala : ……….............................................................................
Jumlah Total Pegawai : ........................................................................................
Jumlah Peserta Didik : ........................................................................................
Jumlah Rombel : ........................................................................................

1. Pelaksanaan Monitoring (Jam, Hari dan Tanggal)

Pukul 08.00 – 10.00 WIB, Hari ….., Tanggal…. Juli 2012

2. Jumlah Pegawai yang Patuh melaksanakan Pembelajaran Daring (WFH)

…… orang

3. Jumlah Pegawai yang tidak Patuh melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka

(WFO)

Tidak ada yang pelanggaran aturan PPKM Darurat

4. Jumlah tingkat kepatuhan %

100 % Mematuhi Aturan PPKM Darurat sesuai Surat Edaran Bupati Sidoarjo

5. Tindakan / Punishment
Tidak ada pelanggaran, Pelaksanaan PPKM Darurat Tahun 2021 berjalan sesuai harapan

6. Foto Dokumentasi monitoring untuk diupload di Google Form

CATATAN :

Jika sewaktu waktu ada pelanggaran pelaksanaan PPKM Darurat akan diadakan teguran, dan
apabila terjadi pelanggaran kembali maka, akan di tindak tegas yakni, ijin operasional yang
dikeluarkan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan akan dipertimbangkan kembali

Pemantau

ANIK KARTINI, S.Pd, M.Pd

NIP. 197104081991032006