PENGUMUMAN

NOMOR : Kp.02.01-Am.09.III/43

TENTANG

HASIL SELEKSI AKHIR

PENERIMAAN TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI BRANTAS (BBWS BRANTAS)
TAHUN ANGGARAN 2021

Berdasarkan keputusan Tim Pelaksana Seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Brantas, bersama
ini diumumkan hal-hal sebagai berikut:

1. Hasil Seleksi
a. Sesuai hasil Tes Wawancara oleh Tim Pelaksana Seleksi TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2021, maka peserta yang namanya tercantum pada lampiran
pengumuman ini (Lampiran I) dinyatakan LULUS sebagai TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2021.
b. Peserta yang namanya tercantum pada Lampiran II dinyatakan sebagai
CADANGAN dan akan dihubungi kembali sesuai urutan cadangan oleh Panitia
apabila terdapat peserta yang lulus tetapi mengundurkan diri.
c. Peserta yang namanya tidak tercantum pada lampiran pengumuman ini
dinyatakan TIDAK LULUS Seleksi Akhir.
d. Keputusan Panitia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

2. Penyampaian Dokumen Administrasi dan Penandatanganan Kontrak

a. Peserta yang LULUS sebagai TPM P3-TGAI BBWS Brantas Tahun Anggaran
2021 wajib melakukan konfirmasi kesediaan untuk ditempatkan dilokasi
penugasan sesuai dengan format Surat Pernyataan tersebut dan disampaikan
saat verifikasi dan klarifikasi dokumen.
b. Peserta yang LULUS sebagai TPM P3-TGAI BBWS Brantas Tahun Anggaran
2021 tetapi tidak bersedia untuk ditempatkan dilokasi penugasan dan/atau
telah/akan dikontrak oleh pihak lain baik sebagai pegawai yang bersifat tetap atau
tidak tetap, maka wajib menulis surat pengunduran diri sesuai dengan format
yang tercantum pada lampiran pengumuman ini (Lampiran IV) tanpa mengubah
format Surat Pengunduran Diri tersebut. Surat Pernyataan Kesediaan Penugasan
dan/atau Surat Pengunduran Diri disampaikan melalui email:
opsda3brantas@gmail.com paling lambat pada tanggal 20 Maret 2021.
c. Peserta yang terbukti telah/akan dikontrak oleh pihak lain sebelum pelaksanaan
penandatanganan kontrak sebagai TPM P3-TGAI BBWS Brantas T.A 2021, maka
dapat ditarik status kelulusannya.
d. Peserta yang terbukti telah/akan dikontrak oleh pihak lain setelah pelaksanaan
penandatanganan kontrak sebagai TPM P3-TGAI BBWS Brantas T.A 2021, maka
terhadap peserta tersebut dikenakan sanksi berupa pemberhentian kerja dan/atau
pemutusan kontrak dengan menyelesaikan kewajibannya sesuai dengan
Perjanjian dalam Kontrak dan akan masuk dalam daftar blacklist untuk tahun
berikutnya.
 e. Posisi peserta yang mengundurkan diri, ditarik status kelulusannya, diberhentikan,
dan/atau diputus kontraknya akan digantikan oleh peserta cadangan.
f. Peserta yang tidak hadir pada jadwal verifikasi berkas tanpa konfirmasi ke panitia
otomatis dinyatakan gugur.
g. Penyampaian dokumen administrasi (sesuai Lampiran III) dilaksanakan dengan
jadwal pada Lampiran VI.
h. Penandatanganan kontrak bagi peserta yang LULUS sebagai TPM P3-TGAI
BBWS Brantas T.A 2021 akan diberitahukan lebih lanjut kepada peserta melalui
email dan telepon/Whatsapp/Telegram kepada masing-masing peserta.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.

Surabaya, 16 Maret 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

Operasi dan Pemeliharaan SDA III

Ttd.

Hesti Nurina Paramita, ST, M.Sc

NIP. 198403282008122001
 LAMPIRAN I
Nomor : Kp.02.01-Am.09.III/43
Tanggal : 16 Maret 2021

DAFTAR PESERTA LULUS SELEKSI AKHIR DAN LOKASI PENUGASAN

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BBWS BRANTAS TAHUN ANGGARAN 2021

NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

1 0033 RBM. ISHAK, SE TPM BANGKALAN

2 0058 FIKY AMROZI TPM BANGKALAN
3 0091 ACHMAD AGUNG NUGROHO TPM BANGKALAN
4 0094 DEDID HENDRO PRIJONO TPM BANGKALAN
5 0106 ALFARIS RAHMAN TPM BANGKALAN
6 0112 ZAHROTUL KHAMILIYAH TPM BANGKALAN
7 0116 A. MUTAMTAM TPM BANGKALAN
8 0143 SITI HASIYAH TPM BANGKALAN
9 0175 ALFU ALFIN NADHIFATUL UMMAH TPM BANGKALAN
10 0190 ASIA TPM BANGKALAN
11 0210 IS HARIYANTO, SP TPM BANGKALAN
12 0222 ANITA NUR MA'RIFATULLOH TPM BANGKALAN
13 0226 ACHMAD FAROEQ TPM BANGKALAN
14 0227 RODIYAH TPM BANGKALAN
15 0244 MAIMON TPM BANGKALAN
16 0278 ARIF RAHMAN, ST TPM BANGKALAN
17 0287 SITI HOTIJEH TPM BANGKALAN
18 0288 SITI ROHANI TPM BANGKALAN
19 0381 ZAINUDDIN TPM BANGKALAN
20 0385 MOHAMAD HASAN TPM BANGKALAN
21 0400 SARIYANTO TPM BANGKALAN
22 0436 DARUS SALAM TPM BANGKALAN
23 0438 NUR HAFNI TPM BANGKALAN
24 0439 KARINA OKTAVIA TAMARA TPM BANGKALAN
25 0462 MISBAHUL ARIFIN TPM BANGKALAN
26 0468 ZALFA TSABITAH SANI TPM BANGKALAN
27 0472 INE RAMADANI TPM BANGKALAN
28 0606 NOVIA QORIATU AINI HARDIE TPM BANGKALAN
29 0617 SULISTIONO TPM BANGKALAN
30 0619 JEFFRY HARYANTO TPM BANGKALAN
31 0660 MOHAMMAD ROMDHANI THOFAN TPM BANGKALAN
32 0706 INDAH YUNITASARI TPM BANGKALAN
33 0723 RIZKI FAHRIN ROSYIDA TPM BANGKALAN
34 0741 NILA ARIFATUL ANGGRAINI TPM BANGKALAN
35 0762 DWI ARIO PRABOWO TPM BANGKALAN
36 0763 TAUFIQUR RACHMAN TPM BANGKALAN
37 0766 ANJALIA KUSUMA WARDANI TPM BANGKALAN
38 0837 MOLYADI TPM BANGKALAN
39 0964 AMANDA FANI CHANDRA S.I.KOM TPM BANGKALAN
40 0998 ABD. FAQIH TPM BANGKALAN
41 1107 ROBBI CAHYA ANDRIYANTO TPM BANGKALAN
42 1108 SYAMSUL ARIFIN TPM BANGKALAN
43 1111 ZELLA OKTAVIANA TPM BANGKALAN
44 1137 AGUS JOSIANDI TPM BANGKALAN
45 1163 NUR ALIF RYANTO TPM BANGKALAN
46 1193 HAMZARI TPM BANGKALAN
47 1194 ILHAM MAULANA AL BARKY TPM BANGKALAN
48 1215 MOH. YAZIN TPM BANGKALAN
49 1243 MISBAH SP.D TPM BANGKALAN

Page 1 of 7
NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

50 1265 IHYA'ULUMUDDIN TPM BANGKALAN

51 1362 TRIA NUR AIDA TPM BANGKALAN
52 1365 ROSSY HARIADI TPM BANGKALAN
53 1371 BINTI NUR FITRIAHSARI TPM BANGKALAN
54 1404 NURULLAH AL FAARISI TPM BANGKALAN
55 1503 DEKY SUGARA INDRAYANTO,SE TPM BANGKALAN
56 1574 MISWAK TPM BANGKALAN
57 0073 SUNARNO TPM BANYUWANGI
58 0172 AYU KHUROTUL AINI AMALIA TPM BANYUWANGI
59 0173 CANDRA SUJI KATMONO TPM BANYUWANGI
60 0268 RESTY REKMALA TPM BANYUWANGI
61 0407 MAULIDIA KHAIRU UMMAH TPM BANYUWANGI
62 0461 THIESNA LUZZIANTIE TPM BANYUWANGI
63 0581 DEDY DANA FAHRUR RIZAL TPM BANYUWANGI
64 0593 ARGHA DWIEX RUHITHA TPM BANYUWANGI
65 0665 RADHITYA JATIKUSUMA, ST TPM BANYUWANGI
66 0693 ARIEF YASA 'AFANDY TPM BANYUWANGI
67 0709 ELLA ROFIKA TPM BANYUWANGI
68 0761 ILHAM WINARNO TPM BANYUWANGI
69 0778 ANINDYA SALSA PUSPITA SARI TPM BANYUWANGI
70 0780 BASTIAN SANJAYA SINAGA TPM BANYUWANGI
71 0823 ANTON HARI PRABOWO TPM BANYUWANGI
72 0862 SUGIARTO . TPM BANYUWANGI
73 0867 RACHMAWAN RIZQON ZAIDI TPM BANYUWANGI
74 0876 AYUNIA NUR HAKIKI, ST TPM BANYUWANGI
75 1035 MUHAMMAD NIZAR TPM BANYUWANGI
76 1087 AHMAD HIDAYATURROHMAN TPM BANYUWANGI
77 1200 RADITYA RAMADHAN ISLAMI TPM BANYUWANGI
78 1289 DINNY TRI WAHYU NINGSIH TPM BANYUWANGI
79 1293 HASAN BISRI TPM BANYUWANGI
80 1299 ANANTA LENTERA PERDANA TPM BANYUWANGI
81 1427 MUHAMMAD RIANDA KHASABI TPM BANYUWANGI
82 1430 SYAMSUDIN DUKA TPM BANYUWANGI
83 1466 MOHAMMAD FAHMI AZIZURROHMAN TPM BANYUWANGI
84 1467 NOVI NAIMATUL FAUDAH TPM BANYUWANGI
85 1530 EKA FIRMANSYAH YOGATAMA TPM BANYUWANGI
86 0612 PRASTIWI TPM BLITAR
87 0088 WAHYUDIN TPM BONDOWOSO
88 0217 ADE BAGUS TUMARTA TPM BONDOWOSO
89 0479 JIMMY JEREMY TANDRA DASION TPM BONDOWOSO
90 0529 DIO MARTHA ANUGRAHA TPM BONDOWOSO
91 0573 NUR MUHAMMAD ISA TPM BONDOWOSO
92 0596 TRI WIDIYANTO TPM BONDOWOSO
93 0649 DIAN ISWAHYUDI TPM BONDOWOSO
94 0839 TRILAKSONO PRASTYO TPM BONDOWOSO
95 1022 SAMSUL ARIFIN TPM BONDOWOSO
96 1069 TINTANY SWANDARI TPM BONDOWOSO
97 1144 SAMSUL HADI TPM BONDOWOSO
98 1151 MOHAMAD WAWAN SUJARWO TPM BONDOWOSO
99 1191 FLANDI TITO PRATAMA TPM BONDOWOSO
100 1275 RAHMAD NOVIYANTO SETYAWAN TPM BONDOWOSO
101 1391 ANAS FERDIAN LUTFI, ST TPM BONDOWOSO
102 1498 YOGI CAHYO PURNOMO TPM BONDOWOSO
103 1550 DIAH KURRATA AKYUN, ST TPM BONDOWOSO
104 1564 DONNY IRIAWAN TPM BONDOWOSO
105 1593 MOCH ALFIAN NUR KHOLIQ TPM BONDOWOSO
106 0323 RIMA TPM JEMBER
107 0345 ARDI MEI RAMADHANI TPM JEMBER
108 0534 AYU AGUSTINA FITRIANINGSIH TPM JEMBER
109 0583 MOCHAMMAD SAIIN ALIM TPM JEMBER

Page 2 of 7
NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

110 0602 NUR INDAH SUCAHYANI TPM JEMBER

111 0629 TONI HERMINTO TPM JEMBER
112 0631 HENY PURNOMOWATI TPM JEMBER
113 0641 KURNIAWAN EKA SAPUTRA TPM JEMBER
114 0848 AJENG MUSTIKA BUANA TPM JEMBER
115 0849 MOCH RIZQON NAWAWI TPM JEMBER
116 0984 SAMSUL HIDAYAT TPM JEMBER
117 0985 CAHYA ARIEF SAPUTRA TPM JEMBER
118 1000 YULI WINIARI WAHYUNINGTYAS TPM JEMBER
119 1003 DHINI DWI IVADASARI TPM JEMBER
120 1021 TRISEKA ARDIANSYAH TPM JEMBER
121 1051 RENDY PRISTIAN TPM JEMBER
122 1522 DESNIA TPM JEMBER
123 1534 GILLANG KRISNA WIJAYA TPM JEMBER
124 1612 JANUAR ADIE CHANDRA TPM JEMBER
125 0049 FATIK ANSORI TPM JOMBANG
126 0061 KURNIA SARI TPM JOMBANG
127 0063 FARIDA MAULANA YASAK TPM JOMBANG
128 0125 WAHYU NOVITASARI TPM JOMBANG
129 0188 ZULFATUN NUZULINA TPM JOMBANG
130 0196 WASONO SETYO PRAYOGO, ST TPM JOMBANG
131 0208 BAYU PUTRO AJI TPM JOMBANG
132 0211 VITA IRMAYANTI TPM JOMBANG
133 0212 LUKY AKHMAD FRIDAYANTO TPM JOMBANG
134 0213 HALIMATUS SA'DIYAH TPM JOMBANG
135 0218 MISANIK KUMALASARI TPM JOMBANG
136 0224 IZZA PRAYOGA TPM JOMBANG
137 0232 MOCHAMAD FAUZAN TPM JOMBANG
138 0270 MUHAMMAD FUJI NURRIYADIN TPM JOMBANG
139 0351 ADDINAL FIKRIYAH TPM JOMBANG
140 0401 LUHUR PRASOJO TPM JOMBANG
141 0423 ENY DWI UTAMI TPM JOMBANG
142 0428 INDRANOVI WAHYU PRATAMA TPM JOMBANG
143 0434 FIRDA PRADIKA DARMAYANTI TPM JOMBANG
144 0474 PRIYANTO JAYA TPM JOMBANG
145 0498 ANHAR TPM JOMBANG
146 0582 YUNA RIZKY OCTANIA TPM JOMBANG
147 0634 INDRA KUSUMA PUTRA TPM JOMBANG
148 0728 FARIZ RADITYO TPM JOMBANG
149 0931 LIA INGGAR KUSUMA TPM JOMBANG
150 1008 RANI ANJARSARI TPM JOMBANG
151 1054 FATIKUL MUZAQI TPM JOMBANG
152 1246 ISNAINI RIFQI TPM JOMBANG
153 1373 MUSRINING TPM JOMBANG
154 1644 BAGUS WIDIANTO TPM JOMBANG
155 0446 MOHAMMAD SHOFIYUL MANAN TPM KEDIRI
156 0535 RETNO PRI ANGGRANINGTIYAS TPM KEDIRI
157 0640 GALIH PRASETYO WIYONO TPM KEDIRI
158 0042 ARY DWI WICAKSONO TPM LUMAJANG
159 0102 M. AHSANURRIDLO AL CHANIM TPM LUMAJANG
160 0176 ANWAR MUSYAFAK TPM LUMAJANG
161 0242 YUSRIZA ZAMRONI TPM LUMAJANG
162 0257 SONIA NILLA NINDHITA TPM LUMAJANG
163 0259 RANDHI EKA WICAKSANA TPM LUMAJANG
164 0277 MOHAMMAD SYAHRUL AKBAR TPM LUMAJANG
165 0363 ABDUL WAHID ALQORNI TPM LUMAJANG
166 0427 ISNAINI MIFTAHUL ULUM TPM LUMAJANG
167 0480 WAHYU WIDHIARSO TPM LUMAJANG
168 0586 SEPTIYAN LAKSONO BAYU SAMUDRA TPM LUMAJANG
169 0685 ERIC ULIL AMRI TPM LUMAJANG

Page 3 of 7
NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

170 0994 MOH BABARUDDIN RIFAI TPM LUMAJANG

171 1042 WISNU AFIF SUBKHAN TPM LUMAJANG
172 1043 AHMAD ARIFIN TPM LUMAJANG
173 0041 TOTOK SUGIANTO TPM MALANG
174 0174 RESTY RIKA PRIMESWARI TPM MALANG
175 0402 MAHARDIKA YUDHA PRATAMA TPM MALANG
176 0448 LILIK YUNIA ROHMAWATI TPM MALANG
177 0594 KOKO ANDRYANTO TPM MALANG
178 0608 KHARISMA KEVIN ISKANDAR TPM MALANG
179 0615 RETNO AJENG PURBANINGTYAS TPM MALANG
180 0666 MOH. MAULANA YUSUF TPM MALANG
181 0715 HAMIM MURTADHO TPM MALANG
182 0928 DERIS TRI LAKSONO TPM MALANG
183 0944 IKHTISANI SAPUTRI TPM MALANG
184 0996 AGUNG DWI LAKSONO TPM MALANG
185 1030 AISYAH ENDAH KUMALA DEWI TPM MALANG
186 1033 DEVI ANDINI TPM MALANG
187 1056 NIKEN REKSANTI TPM MALANG
188 1094 ADEN FEBRIAN NUGROHO TPM MALANG
189 1117 EKO RAHMADIANTO HERMAWAN TPM MALANG
190 1281 HENY SARASWATI TPM MALANG
191 1385 HENDRA YULI WARDHANA, ST. TPM MALANG
192 1597 ADITYA NOVAN SASONGKO TPM MALANG
193 0017 DIMAS GANDA PERMANA PUTRA TPM MOJOKERTO
194 0027 M ARWANI TPM MOJOKERTO
195 0355 DIDIK AMANSAH TPM MOJOKERTO
196 0558 ERI KUSWOROWATI TPM MOJOKERTO
197 0595 ANNISA' NURINA ADANI TPM MOJOKERTO
198 0851 DOFFY OKTVIANO MUTIK TPM MOJOKERTO
199 1138 KHOIRUL ALIM ROKHMANU TPM MOJOKERTO
200 0016 MUJTAHID LUTHFI TPM NGANJUK
201 0101 MUHAMMAD SALEH TPM NGANJUK
202 0135 M. ZAINAL ROFII TPM NGANJUK
203 0154 MOH GHOLIB WAHIBULLAH TPM NGANJUK
204 0186 MOCHAMAD FUAT TPM NGANJUK
205 0201 DYAH AYU YUNITA SARI TPM NGANJUK
206 0239 AHMAD RIZA PAHLEVI TPM NGANJUK
207 0294 SITI DENY NURWAHYUNI TPM NGANJUK
208 0311 DHIEMAS JEFRI PRABOWO TPM NGANJUK
209 0338 ENDAH PUJIATI TPM NGANJUK
210 0344 KHOLISATUN ALIFAH TPM NGANJUK
211 0361 ZAENAL FANANDRI TPM NGANJUK
212 0391 NURUL FADILAH TPM NGANJUK
213 0399 NAUFAL DANAR BAGASKARA TPM NGANJUK
214 0403 GALIH KURNIAWAN TPM NGANJUK
215 0469 MUHAMMAD NOOR WIDIANSYAH TPM NGANJUK
216 0482 YUSUP PRAYOGO TPM NGANJUK
217 0538 MOHAMMAD BAHRUL AMIK TPM NGANJUK
218 0555 M. ZAINUL ARIFIN TPM NGANJUK
219 0560 PARSIT SUSENO TPM NGANJUK
220 0565 ANINDYA KHARISMA WARDHANI TPM NGANJUK
221 0578 DEVENTI NUR AENI TPM NGANJUK
222 0584 FUADI RIDWAN TPM NGANJUK
223 0626 M. ZAINAL ASRORI TPM NGANJUK
224 0659 INDRA DWI PURNOMO TPM NGANJUK
225 0743 WAHYU SRI LESTARI TPM NGANJUK
226 0754 NOVIA NOVITASARI TPM NGANJUK
227 0765 M.AWALUDDIN JAMIL TPM NGANJUK

Page 4 of 7
NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

228 0767 AGUS SALIM TPM NGANJUK

229 0807 NARA SETYA WIRATAMA TPM NGANJUK
230 0828 WAHYU PUTRA SASONGKO TPM NGANJUK
231 0831 MOCHAMAD UMAR FAUZI TPM NGANJUK
232 0834 MUHAMMAD RAVID DZULFIKAR TPM NGANJUK
233 0959 AHMAD UDAD HAKIM TPM NGANJUK
234 1179 AHMAD FARUQ AL KAFFI TPM NGANJUK
235 1258 RISKI MAULANA ISHAK TPM NGANJUK
236 1328 GILANG TRIANUGRAH SUKOCO TPM NGANJUK
237 1340 BUDI PURWANINGRAT TPM NGANJUK
238 1355 LAUFIL AVID WIDIANSYAH TPM NGANJUK
239 1367 THALIA HELENA IMELDA GURNING TPM NGANJUK
240 1402 AHMADABDUL GHONI MUSTOFA TPM NGANJUK
241 1468 MOH NASHIHUDIN TPM NGANJUK
242 0090 EKA YULIAWATI TPM PAMEKASAN
243 0171 ENDTREY AKHLAQUL KARIMAH A. TPM PAMEKASAN
244 0067 CHARISNA ADINDA TPM PASURUAN
245 0184 AKHMAD ZAINURI ALVI TPM PASURUAN
246 0258 MOCHAMAD NURUL HUDA TPM PASURUAN
247 0261 TIYAS MAWARNI TPM PASURUAN
248 0371 MOCHAMAD ANGGORO DWIDIANTO TPM PASURUAN
249 0990 FITRI RETNOWATI TPM PASURUAN
250 1129 WIWIK SULANDARI TPM PASURUAN
251 1271 WINDI LESTARI TPM PASURUAN
252 1445 ANIS SHOFIYAH TPM PASURUAN
253 1607 RENNY EKA WM CANDRA TPM PASURUAN
254 0353 NURUL SOBA TPM PROBOLINGGO
255 0404 IDRIS HIDAYATULLOH TPM PROBOLINGGO
256 0522 RIKA SURYA PERTIWI TPM PROBOLINGGO
257 0637 AGENK BAGUS SUKMA TPM PROBOLINGGO
258 0726 INDRA CAHYONO TPM PROBOLINGGO
259 0731 ANDRI SEFRI HENDRIAWAN TPM PROBOLINGGO
260 0799 SLAMET TPM PROBOLINGGO
261 0858 JAMALUDDIN TPM PROBOLINGGO
262 0895 IMAM BAGUS FAISAL TPM PROBOLINGGO
263 0940 TAUFAN DERMAWAN, ST TPM PROBOLINGGO
264 1121 MOH ALI MAHSUN TPM PROBOLINGGO
265 1184 BACHTIAR ILHAM MAULANA TPM PROBOLINGGO
266 1337 HIDAYATURROHMAH TPM PROBOLINGGO
267 0126 ANISA ULFAH TPM SAMPANG
268 0233 ACHMAD FAISOL TPM SAMPANG
269 0266 MELLYNDA DWI MARDA PUTRI TPM SAMPANG
270 0478 MOHAMAD QOMARUDDIN RAKHMATULLAH TPM SAMPANG
271 0486 TESAL SADEWA TPM SAMPANG
272 0523 YASINTA NUGRAINI TPM SAMPANG
273 0742 FIRDAUS ARDIANSYAH TPM SAMPANG
274 0758 IDAYATUL ANGGRAINI TPM SAMPANG
275 0832 ALFI BAHRUN SYARIEF TPM SAMPANG
276 1109 ACH. FAHMI RIFKIL FUAD TPM SAMPANG
277 1444 DEDY LUKMANA TPM SAMPANG
278 1469 BAIDOWI TPM SAMPANG
279 1496 ZAKARIYA TPM SAMPANG
280 1582 JUPRIYONO TPM SAMPANG
281 1619 DEWI FATIMAH TPM SAMPANG
282 0028 DENNI ADITAMA EKO SAMSUDIN TPM SIDOARJO
283 0215 RIRIN PUTRI KUSUMA TPM SIDOARJO
284 0271 NILA NUR URSYIATUR AINI TPM SIDOARJO
285 0326 KOIRUL MUSTOFAH,ST TPM SIDOARJO
286 0331 MUTIMMATUL FUAIDAH RISYA TPM SIDOARJO
287 0362 ZULFAH ARISTI TPM SIDOARJO

Page 5 of 7
NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

288 0364 SISKA PRISTIANA TPM SIDOARJO

289 0367 RIO PUTRA PERMADI TPM SIDOARJO
290 0374 DEWA AYU ANDINI PARAMESWARI TPM SIDOARJO
291 0408 FAHMI ULA TPM SIDOARJO
292 0516 DENY TRIO NUGROHO TPM SIDOARJO
293 0871 ADITYA NURMAN TPM SIDOARJO
294 1286 ARNOLD MAY CAHYA MUHARAM TPM SIDOARJO
295 1350 ROSA DEWI MUSTIKA TPM SIDOARJO
296 1488 DWILY LESTARI CAHYANI TPM SIDOARJO
297 0124 TEDY PRANADIARSO TPM SITUBONDO
298 0281 YENI LIESTYANINGSIH TPM SITUBONDO
299 0320 AINUZ ZUMROTUS SHOLIHAH TPM SITUBONDO
300 0335 RURY ADI SURYO HERMANTO TPM SITUBONDO
301 0341 NURUL HIDAYATI, SP TPM SITUBONDO
302 0350 NUR LAILI FAUZIYAH TPM SITUBONDO
303 0483 SISCA PRAHASTI WIDIANINGRUM K TPM SITUBONDO
304 0601 ULUM ILMAHAJAH TPM SITUBONDO
305 0607 ANITA ANDRIANA TPM SITUBONDO
306 0611 EKO SABDO UTOMO TPM SITUBONDO
307 0676 DUDIK SUGIARTO TPM SITUBONDO
308 0702 NUR AZIZAH TPM SITUBONDO
309 0773 AFRY RABEL TPM SITUBONDO
310 0853 DANANG SUBANDONO TPM SITUBONDO
311 0855 RISMA NURLAILYAH TPM SITUBONDO
312 0869 FEBBI KRISTYANTO TPM SITUBONDO
313 0898 ENGGAN ARISTA NUNGKI TPM SITUBONDO
314 0916 ITA ARIYANTI TPM SITUBONDO
315 0922 NUNUNG LUTFIYAH AGUSTININGSIH TPM SITUBONDO
316 0948 IMAS MASRICHAH TPM SITUBONDO
317 0955 WAHYU SULISTYO HARYONO TPM SITUBONDO
318 1009 DWI PAMBUDI SUSANTO AJI TPM SITUBONDO
319 1059 ANDRA EKA PUTRA TPM SITUBONDO
320 1514 NUR CAHYONO PRILYANTO TPM SITUBONDO
321 1600 DAVID WAHYU LAKSONO, ST TPM SITUBONDO
322 0001 HENDRA JAYA KUSUMA, SP TPM SUMENEP
323 0002 ACH.WAHID HASYIM TPM SUMENEP
324 0005 JEPI EKO WIDODO TPM SUMENEP
325 0023 RAMSATUL HASIDA TPM SUMENEP
326 0051 SATRIA MUHARRAM TPM SUMENEP
327 0057 WENY NURHIDAYATI TPM SUMENEP
328 0059 MUDAHRI TPM SUMENEP
329 0066 ABDUL WAHAB TPM SUMENEP
330 0096 LUTFIYANTO TPM SUMENEP
331 0119 AGUSTIRANISA DWI AHADHIAN TPM SUMENEP
332 0144 AWAHYUDI TPM SUMENEP
333 0148 UUS DAHNIAL TPM SUMENEP
334 0149 YESSHERLY AMRIANA TPM SUMENEP
335 0152 AMIN JAKFAR, ST TPM SUMENEP
336 0304 DARYL RORO ARUMBINANG SUSILO TPM SUMENEP
337 0333 AKBAR ANUGERAH WAHYUDI TPM SUMENEP
338 0397 ACHMADI TPM SUMENEP
339 0519 AGUNG SUSANTO, ST TPM SUMENEP
340 0526 KADARISMAN TPM SUMENEP
341 0546 AKHMAD WARDI TPM SUMENEP
342 0707 ALAMSYAH PRAWIRONEGORO TPM SUMENEP
343 0772 REEZA ZEVTY RATU ALFIONITA TPM SUMENEP
344 0782 AKH SYARIFUDIN TPM SUMENEP
345 0911 ADINDA DIHAR SAFITRI TPM SUMENEP
346 1046 ARISKA FEBRIANITA TPM SUMENEP
347 1091 ALVAN HAMDANI APRILIAWAN TPM SUMENEP

Page 6 of 7
NO. No. ID NAMA JABATAN LOKASI PENUGASAN

348 0245 YUNIEK FAUZANIN MAHMUDAH TPM TRENGGALEK

349 0254 HADI PRASETYO TPM TRENGGALEK
350 0317 IMAM ROSYIDIN TPM TRENGGALEK
351 0411 TIKA HERMALA ARIYANTI TPM TRENGGALEK
352 0655 AMALIA INTAN SARI TPM TRENGGALEK
353 0734 VERGIAWAN MOCHTAR TPM TRENGGALEK
354 0852 KUNI AN-NISA FATHIMAH TPM TRENGGALEK
355 0856 MUFTI ALBAB TPM TRENGGALEK
356 0894 SUGENG HARIYADI TPM TRENGGALEK
357 0029 DIAN MANGESTI TPM TULUNGAGUNG
358 0292 YOPI ADI PRAYOGA TPM TULUNGAGUNG
359 0642 RAENALDO LUTHFI A TPM TULUNGAGUNG
360 0691 NONCIK AZIZA TPM TULUNGAGUNG
361 0718 MISBAKHUL MUNIR ZAIN TPM TULUNGAGUNG
362 0747 WAKIQ RAMDANI TPM TULUNGAGUNG
363 0809 EKO YULIO SUSANTO TPM TULUNGAGUNG
364 0821 NOVIANI ADITYA TPM TULUNGAGUNG
365 0826 FASCAL DHEA CAKRA NEGARA TPM TULUNGAGUNG
366 0891 LIA HERNAWATI TPM TULUNGAGUNG
367 0987 DEFRI ARISTIONO TPM TULUNGAGUNG
368 1040 MOH. NAFI 'SAFI'I, ST TPM TULUNGAGUNG
369 1302 ARIEF BUDIATMA TPM TULUNGAGUNG
370 1475 SUMARWOTO,ST TPM TULUNGAGUNG

Page 7 of 7
 LAMPIRAN II
Nomor : Kp.02.01-Am.09.III/43
Tanggal : 16 Maret 2021

DAFTAR PESERTA CADANGAN SELEKSI AKHIR

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BBWS BRANTAS TAHUN ANGGARAN 2021

NO. No. ID NAMA JABATAN KETERANGAN

1 0929 ARDI KURNIAWAN TPM CADANGAN

2 1180 MOCHAMMAD ALVIANDANA TPM CADANGAN
3 1601 IQNAS NANDA SAPUTRA TPM CADANGAN
4 1615 FIFIT EKA FURI ASTUTIK, S.KM., M.KES TPM CADANGAN
5 1628 GHULAM ARFI GHIFARI TPM CADANGAN
6 0139 ACHMAD FAISAL TPM CADANGAN
7 0035 FAJRIS NURIS SYAMSI TPM CADANGAN
8 0229 REINALDI PUTRANTO EFRAYIM TPM CADANGAN
9 0437 EKO WAHYUDI TPM CADANGAN
10 0599 NUR AINI OCTAVIA TPM CADANGAN
11 0812 SELVI ANDRIANI TPM CADANGAN
12 0899 FAVIAN EGA KASYFI SANTOSO TPM CADANGAN
13 1090 RUDI PRASETYO NUGROHO TPM CADANGAN
14 1443 GADING SUKMA PREMANA TPM CADANGAN
15 1572 SA'ADATUL ABADIYAH TPM CADANGAN
16 0047 MUKHLASUL 'ABIDIN TPM CADANGAN
17 0406 OKTI DWI ERDAYANTI TPM CADANGAN
18 0536 ARDI SUHERMAN TPM CADANGAN
19 0798 DEBY PUTRA ADINEGORO TPM CADANGAN
20 0930 ILLIYUN FIRDAUSIH TPM CADANGAN
21 1311 OKKY ALIV AULIAPUTRA TPM CADANGAN
22 1485 FAIRUZ NADHIFAH TPM CADANGAN
23 0947 MOHAMMAD SHOFIYUR ROHMAN TPM CADANGAN
24 1320 DANIEL JULIPA WAHARDI TPM CADANGAN
25 1536 UMROTUS SHOBICHAH TPM CADANGAN
26 0253 NASRULLOH TPM CADANGAN
27 0380 ULIL ALBAB AL HAKIM TPM CADANGAN
28 0548 SITI JUHAINAH TPM CADANGAN
29 0912 WIDYA OCTAVIANI RIDHO TPM CADANGAN
30 1294 NAJIBURROHMAN TPM CADANGAN
31 1394 SYA RONI MUSTOFA TPM CADANGAN
32 1512 MARDIT EKO PRASTIO TPM CADANGAN
33 1546 RUDI HERYANTO TPM CADANGAN
34 0055 IMAM HIDAYAT ANDRI KUSUMA TPM CADANGAN
35 0312 AHMAD HABIBUL ROSYIDI YUSUF TPM CADANGAN
36 0465 DILA NUR ELISA TPM CADANGAN
37 0842 ARIS KRISDIYANTO TPM CADANGAN
38 0099 ADELLA MASAYU FARADISHA TPM CADANGAN
39 1330 GESANG PRIYA PAMUNGKAS TPM CADANGAN
40 0564 ANDIKA DHARMA PUTRA TPM CADANGAN
41 0120 MOHAMAD ZULKIFLI SHODIQ, ST TPM CADANGAN
42 0283 RA'IDAH SYARIFAH TPM CADANGAN
43 0328 AHMAD SONHAJI TPM CADANGAN
44 1295 MUHAMMAD AMRI IMADUDDIN AL MAGHRIBI TPM CADANGAN
45 1377 WHISNU SAPUTRA TPM CADANGAN
46 1401 NUR FITRIYAH TPM CADANGAN
47 1456 SETYO WIDI NUGROHO TPM CADANGAN

Page 1 of 2
NO. No. ID NAMA JABATAN KETERANGAN

48 0314 AGUNG SETIYA BUDI TPM CADANGAN

49 0441 MIRZA FAKHRUL ABDALLA MUTTAQIN TPM CADANGAN
50 0518 YUNIANSYAH SURYA PRATAMA TPM CADANGAN
51 0886 MUHAMMAD DEBILUKY WAHYU TPM CADANGAN
52 0920 KARIN OKTAWIENA KOESTANTYA TPM CADANGAN
53 0753 NUR SYAMSI AISYAH TPM CADANGAN
54 0299 HASAN ALIF FATHUROKMAN TPM CADANGAN
55 0517 NIZAR ZAKARYA TPM CADANGAN
56 0524 SHOFI NADIA FIRDAUSI TPM CADANGAN
57 0875 RESZHA PAHLAVI ALI TPM CADANGAN
58 0182 ARI NURUL ARIFIN SUHARTONO TPM CADANGAN
59 0274 DEDDY CANDRA PRAHARA TPM CADANGAN
60 0458 KHOIRUNNISAI EFFENDY TPM CADANGAN
61 0843 RAHAJENG NIKA PRATIWI TPM CADANGAN
62 0910 MOHAMMAD SALIM TPM CADANGAN
63 1023 VIVI RUTHMIANINGSIH TPM CADANGAN
64 0264 SUHENDRI TPM CADANGAN
65 0302 ANTONI TPM CADANGAN
66 0475 ROFIF ASRORI TPM CADANGAN

Page 2 of 2
 LAMPIRAN III
Nomor : Kp.02.01-Am.09.III/43
Tanggal : 16 Maret 2021

Dokumen yang diserahkan pada saat verifikasi Calon TPM P3-TGAI 2021
1. Surat Lamaran yang telah ditandatangani;
2. Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah);
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Fotokopi NPWP;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Ijazah terakhir (Asli* dan Legalisir);
7. Transkrip (Asli* dan Legalisir);
8. Bukti Domisili;
9. SKCK yang masih berlaku (Asli);
10. Surat Bebas Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya yang masih berlaku (Asli);
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang masih berlaku;
12. Surat Hasil Tes Swab minimal Swab Antigen yang masih berlaku (ditunjukkan pada
waktu memasuki area kantor BBWS Brantas);
13. Surat Pernyataan Kesediaan ditempatkan bermaterai;
14. Pakta Integritas bermaterai;
15. Surat Pernyataan bermaterai;
16. Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis (jika ada);
17. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait (jika ada).

*) Ditunjukkan pada saat verifikasi berkas

 LAMPIRAN IV
Nomor : Kp.02.01-Am.09.III/43
Tanggal : 16 Maret 2021

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENUGASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………
Jenis Kelamin : ……………
NIK : ……………
NPWP : ……………
Lokasi Penugasan : ……………
Alamat Domisili Saat ini : ……………
Alamat Sesuai KTP : ……………
Email : ……………
Nomor Telepon/Whatsapp : ……………

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan di lokasi penugasan yang telah ditetapkan dalam
Pengumuman Hasil Seleksi Akhir Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Brantas Tahun
Anggaran 2021
2. Bersedia menyampaikan seluruh kelengkapan dokumen yang benar sesuai dengan
aslinya untuk keperluan penandatanganan kontrak.
3. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk menyelesaikan laporan-
laporan yang menjadi tugas dan tanggung jawab TPM P3-TGAI BBWS Brantas
Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat
Perjanjian Kerja (Kontrak).
4. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan
tanggung jawab TPM P3-TGAI BBWS Brantas Tahun Anggaran 2021 yang diatur
dalam Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis P3-TGAI Tahun Anggaran 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
bertanggungjawab penuh serta dibatalkan kelulusan, diberhentikan dari pekerjaan,
dan/atau diputus kontraknya apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

……………, ……………..…..
2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
 LAMPIRAN V
Nomor : Kp.02.01-Am.09.III/43
Tanggal : 16 Maret 2021

Format Surat Pernyataan Pengunduran

Diri

……………, …………………. 2021

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Brantas
di –
Surabaya

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
Jenis Kelamin : ……………
NIK : ……………
NPWP : ……………
Lokasi Penugasan : ……………
Alamat Domisili Saat ini : ……………
Alamat Sesuai KTP : ……………
Email : ……………
Nomor Telepon/Whatsapp : ……………

Dengan ini mengajukan pengunduran diri sebagai Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Brantas Tahun
Anggaran 2021. Adapun alasan pengunduran diri adalah dikarenakan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
Demikian surat pengunduran diri ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
 LAMPIRAN VI
Nomor : Kp.02.01-Am.09.III/43
Tanggal : 16 Maret 2021

JADWAL VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI BERKAS ADMINISTRASI

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BBWS BRANTAS TAHUN ANGGARAN 2021

NO. KABUPATEN JADWAL

1 BANYUWANGI
2 BONDOWOSO
KAMIS, 18 MARET 2021
3 JEMBER
PUKUL 09.00 - 12.00
4 SITUBONDO
5 PASURUAN
6 PROBOLINGGO
7 LUMAJANG
8 JOMBANG
KAMIS, 18 MARET 2021
9 MOJOKERTO
PUKUL 13.00 - 16.00
10 SIDOARJO
11 BLITAR
12 KEDIRI
13 NGANJUK
JUMAT, 19 MARET 2021
14 SUMENEP
PUKUL 09.00 - 11.00
15 MALANG
16 TRENGGALEK
17 BANGKALAN
JUMAT, 19 MARET 2021
18 TULUNGAGUNG
PUKUL 13.00 - 17.00
19 SAMPANG
20 PAMEKASAN

Page 1 of 1