KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Nadia Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir : 29/12/1990 Agama :hindu .....
Pekerjaan : mahasisiwa Bangsa :indonesia
Alamat : jln.raya sesetan Gol. Darah : …………
No Telpon : ...............................................

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : Gigi belakang kiri bawah berlubang terasa ngilu, bila dipakai makan manis,
asam dan minum minuman yang dingin, sekarang tidak sakit.
2). Keluhan tambahan : Gusi berdarah saat menggosok gigi.

3. Riwayat Kesehatan Umum :

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat √

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan √
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah √
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan ............................................................. √
- Obat-obatan ..................................................... √
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. √
- Cuaca dan lain-lain ................................................................. √
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter √
gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya √

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut √
untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar √
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam √
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat √
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket √
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat √
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi √
- Minum minuman beralkohol √
- Minum minuman bersoda √
- Merokok √
- Mengunyah satu sisi √
- Mengunyah sirih/tembakau √
-Menggigit-gigit benda keras √
- Bruxism √
5. Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris/ tidak simetris
2. Kelenjar limpe :
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d= D= 4
e= M= 0
e= F= 1
def-t= DMF-T =

b) Index keberishan mulut

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

37 Karies oklusal + Profund - - KMD
ngilu a

36 Karies oklusal - Superfi - - KME

Ngilu sialis

24 Karies buccal - superfis - - KME

ngilu ialis
 d) Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah : normal

2. Pipi : normal

3. Bibir : normal

4. Palatum : normal

5. Gusi : Kelainan yang ditemukan :

Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal
37 - - - - - √ √ - √ - Putih KMD

36 - - - - - - - Putih KME
√ √ √
24 - - - - - - - putih KME
√ √ √
 e) Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk : normal

2. Jumlah : normal

3. Ukuran : normal

4. Posisi : normal

5. Warna : normal

f ) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Nadia
Umur : 19 Tahun
Alamat : jln.raya sesetan
Orang tua / Wali Pasien :
Nama : Suandi
Umur : 36 tahun
Alamat : jln.raya sesetan

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Denpasar 25/04/2012
Orang tua/ Wali Pasien
Yang menyatakan
 Pasien

( Nadia )
(Suandi ) (

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.
Denpasar 25/04/2012
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

(Sandiniati )

B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

KMD - Kebersihan mulut yang buruk
3.7 = karies mencapai - Cara menyikat gigi yang salah
dentin (pasien linu) - Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin

3.6 = karies mencapai KME

email

2.4 = karies mencapai KME

email
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab
RUMAH
masalah)
Penyuluhan tentang : - Diberikan intruksi cara menyikat
- Pentingnya pemeliharaan gigi
- Penambalan kesehatan gigi dan - Diberikan instruksi untuk
menggunakan mulut memeriksakan kesehatan gigi dan
amalgam mulutnya setiap 6 bulan sekali ke
dokter gigi, puskesmas atau
rumah sakit
 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

- Menghentikan Diperiksa ulang

proses Kunjungan 1 (tgl?....)
demineralisasi Dinilai cara menyikat giginya
- Mengurangi rasa
sakit diwawancara
- Mengembalikan
bentuk anatomis
dan fungsi gigi
- Merubah perilaku
pasien
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI
PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
Menambal gigi 3.6 Sudah dilakukan Tambalan sudah bagus
dengan GI (pasen merasa nyaman)
1
Pasien sudah mengetahui
cara menyikat gigi

………………………………20……

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(…………………………...........) (…………………………...........)