FORMULIR ISIAN DATA WARGA

IDENTITAS KEPALA KELUARGA Tahun :

Alamat lengkap Status Rumah Apabila Rumah Bukan Milik Sendiri
Nama Kepala Keluarga Blok (sesuai KTP ) (milik sendiri, kontrak) Telepon/HP
Nama Pemilik Alamat lengkap Telp/ HP

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (termasuk Kepala Keluarga)

Status Anggota Status Pernikahan
J.Kelamin Alamat lengkap
No. Nama Lengkap Tempat/Tgl lahir Agama (Suami, istri, anak, mertua, (Menikah, blm menikah, Janda, Pekerjaan
(L/P) (sesuai KTP)
orang tua) duda, dsb)
1
2
3
4
5
6
7
8

IDENTITAS KENDARAAN PRIBADI EMERGENCY CALL

Jenis Kendaraan
No Merk Warna No.Pol Nama lengkap Hub Keluarga Telepon/HP Medan, ________________________
(Sepeda motor, Mobil)
1 Yang Membuat
2
3
4 Alamat tinggal yang dapat dihubungi :
__________________________________________________________
5 ____________________________________________________________________________________ ( )
_________

Catatan :
● Wajib diisi oleh warga baru dan lama.
● Wajib melampirkan copy bukti identitas (KTP, KTM, SIM, KK &/ surat nikah).
● Bagi yang sudah menikah diwajibkan melampirkan foto copy surat nikah.
● Penghuni yang tidak tercantum dalam formulir dianggap sebagai tamu.
● Setiap ada perubahan anggota keluarga diwajibkan melapor dan mengisi ulang formulir ini.
● Data warga akan diupdate minimal setiap 1 tahun sekali atau bila diperlukan.