LAPORAN KASUS

UJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

PADA TN. Q DI RUANG BANGAU RUMAH SAKIT JIWA LAWANG

Tanggal 11 September 2021

Oleh:

Dedi Iswari, S.Kep

NIM. 2130913310029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJRABARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
UJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
PADA TN. Q DI RUANG BANGAU RUMAH SAKIT JIWA LAWANG

Oleh:

Dedi Iswari, S.Kep

NIM. 2130913310029

Banjarbaru, 11 September 2021

Mengetahui,

Koordinator Stase KDP Clinical Teacher,

Devi Rahmayanti, Ns., M.Imun. Agianto, S.Kep., Ns., M.N.S., Ph.D.

NIP. 197801012008122002 NIP. 198208182008121003
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Dedi Iswari

NIM : 2130913310029
Kelompok : E1
Stase : Keperawatan Dasar Profesi

Tanggal /jam Pengkajian : 29 April 2019 Tanggal / jam MRS : 13 April 2019

Identitas Pasien :

Nama :Tn. Q Suku :-

Umur :28 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin :Laki-laki Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Mojokerto Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP No Rekam Medik : 12xxxx

Keadaan Umum :
Ekspresi wajah pasien terlihat malu, sering menunduk saat berinteraksi.
Rambut klien bersih, warna hitam.

Keluhan Utama :
Klien mengatakan sedikit bingung dan susah untuk berinteraksi dengan orang lain, klien
menghindar dari perawat, klien mengatakan tidak ada harapan punya teman.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan klien sering BAB sembarangan menarik diri atau tidak mau
berinteraksi dengan orang lain. Sehingga menyebabkan depresi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat gangguan jiwa.

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :

- Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke Rumah Sakit karena BAB sembarangan.
- Klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena merasa malu dan tidak berarti
semenjak ayahnya meninggal dunia yang disebabkan oleh kebakaran rumah sejak 2
tahun yang lalu, sehingga pasien menjadi depresi.
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan  Sebelumnya : Belum pernah berobat
………………………………  Saat ini : Di rawat di rumah sakit jiwa
 Dirawat ………………………………..... Lawang
 Operasi ………………………………….  Persepsi klien tentang kesehatan
 Alergi Ingin segera sembuh
 Penyakit
 Lain-lain
Pasien pernah mengalami duka cita yang
mendalam ketika ayahnya meninggal
dunia 2 tahun yang lalu.

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
(Tidak terkaji)
 Minuman
(Tidak terkaji)

 Nafsu makan
(Tidak terkaji)

 Muntah
(Tidak terkaji)

 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi:

 Perawatan kulit, rambut dan kuku

Rambut pasien bersih, rambut berwarna hitam

BB : 70 kg TB : 173 cm Suhu : 36 C
 Kelembaban kulit Normal, Warna kulit Normal
 Kondisi kulit Tidak Terkaji
 Mukosa bibir Tidak Terkaji
 Kebersihan mulut Tidak Terkaji
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : (Tidak terkaji)
 Frekuensi defekasi: (Tidak terkaji) konsistensi : Tidak terkaji
 Masalah defekasi Pasien BAB sembarangan
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) (-)
 Bising usus (Tidak terkaji)
 Nyeri tekan: (-)
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………

 Frekuensi berkemih jumlah Normal Warna kuning jernih

 Penggunaan alat bantu berkemih (-)
 Keluhan /masalah berkemih (-)
 Sakit pinggang (-)
 Palpasi
ginjal…………………………………………………………………………………..
 Perkusi
ginjal………………………………………………………………………………….
 Kondisi
blast………………………………………………………………………………….
 Lain-
lain………………………………………………………………………………………
4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 87x/menit, irama Teratur, TD: 120/80 mmHg
 Perkusi dada : (Tidak terkaji)
 Palpasi dada : (Tidak terkaji)
 Capillary refill (Tidak terkaji)
 Edema (-)
 Palpitasi (-)
 Suhu ekstrimitas (Tidak terkaji)
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-)

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan:
 Aktivitas di waktu luang: Memasak, sejak sakit:
 Rentang gerak:
 Skala kekuatan otot :
 Keseimbangan dan cara jalan:
 Bentuk tulang belakang:
 Genggaman tangan/reflex:
 Penggunaan tongkat/walker/prostese
 Persendian: Nyeri……………kekakuan……………edema……………deformitas………….
 Lain-lain :

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit, saat sakit
 Keluhan yang mempengaruhi tidur (-)
 Keluhan letih : (-)
 Lingkaran gelap di mata (-)
 Penggunaan hipnotik / sedasi (-)
 Lain-lain …………………………………………….
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan Normal
 Posisi bola mata Normal
 Gerakan mata Normal
 Konjungtiva Tidak anemis
 Kornea Jernih
 Sklera Tidak ikterik
 Pupil Isokor
 Keluhan nyeri (-)
 Pemakaian alat bantu penglihatan (-)
 Reflex cahaya (+)
 Fungsi pendengaran Normal
 Struktur luar telinga Normal
 Cairan dari telinga (-)
 Perasaan penuh dalam telinga (-)
 Tinnitus (-)
 Keluhan nyeri (-)
 Penggunaan alat bantu dengar (-)
 Fungsi penciuman Normal
 Kondisi hidung Normal, Bersih
 Cairan dari hidung (-)
 Vertigo (-) Pusing (-)
 Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS 15
 Kemampuan mengambil keputusan (-)
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya (tidak terkaji)
 Harapan setelah dirawat Ingin segera sembuh dari gangguan jiwa dan segera pulang
 Persepsi klien tentang diri Klien mengatakan merasa puas dan nyaman terhadap bentuk,
ukuran, fungsi tubuhnya.
 Ekspresi afek/emosi (Tidak terkaji)
 Isyarat non verbal perubahan harga diri
 Lain-lain
Klien mengatakan merasa tidak percaya diri, menarik diri karena takut ditolak oleh temen-
temennya.
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas (-)
 Riwayat haid
 Pemeriksaan payudara sendiri (-)
 Keluhan mengenai keturunan (-)
 Tindakan pengendalian kelahiran (-)
 Riwayat penyakit hubungan seksual (-)
 Keluhan gatal-gatal (-)
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien (Ibu pasien)
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: Mengalami duka cita mendalam setelah ayahnya
meninggal 2 tahun yang lalu sehingga pasien mengalami depresi
 Koping yang biasa digunakan (-) Tidak terkaji
 Pengobatan untuk mengatasi stress (-) Tidak terkaji
 Kecemasan (-) Tidak terkaji
 Sistem pendukung (+) Ibu pasien
 Perilaku yang ditunjukkan klien Ekspresi malu dan menghindari perawat
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga sebagai anak
 Hubungan dengan orang terdekat Ibu
 Interaksi dengan pasien lain Merasa kesulitan berbicara dengan teman sekamar karena
malu
 Cara berkomunikasi
 Efek perubahan peran
 Perilaku selama dirawat
 Bahasa yang digunakan sehari-hari
 Lain-lain
11. Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama Baik
 Kegiatan keagamaan jarang melakukan ibadah sholat karena lupa
 Sikap terhadap nilai baik
 Bantuan spiritual (-)
 Lain-lain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium

2. Foto

TERAPI MEDIS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................

Banjarbaru, 11 September 2021

Mahasiswa

(Dedi Iswari)
 ANALISA DATA
Nama klien : Tn Q
Umur : 28 Th
Ruangan/kamar : Bangau RSJ Lawang
No. RM : 12xxxx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: - Koping terhadap Harga Diri Rendah
- Keluarga klien kehilangan tidak Kronis (00119)
mengatakan bahwa
efektif
klien tidak mau
berinteraksi - Kurang respek dari
dengan orang lain
orang lain
karena merasa
malu dan tidak
berarti
- Klien mengatakan
merasa tidak
percaya diri,
menarik diri
karena takut
ditolak oleh teman-
temannya.
- Klien mengatakan
waktu SD - SMP
dikucilkan oleh
temen-temennya
karena klien tidak
memiliki uang,

DO:
- Klien menghindar
dari perawat
- Ekspresi wajah
klien terlihat malu
dan sering
menunduk saat
berinteraksi
2 DS: Ketiadaan Orang terdekat Hambatan Interaksi
- Klien mengatakan dan kendala komunikasi Sosial (00052)
kesulitan untuk
mengajak
berbicara dengan
orang lain
- Klien mengatakan
sedikit bingung
dan susah untuk
berinteraksi
dengan orang lain
- Saat di RS klien
mengatakan
merasa malu untuk
berbicara dengan
teman sekamar
karena tidak tahu
ingin berbicara apa
- Saat di rumah klien
mengatakan tidak
pernah mengikuti
kegiatan kelompok
atau masyarakat di
lingkungan
- Klien kehilangan
seorang ayah yaitu
orang terdekatnya

DO:
-
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn Q
Umur : 28 tahun
Ruangan/kamar : Bangau RSJ Lawang
No. RM : 12xxxx

Tanggal Paraf
No
Masalah Keperawatan (Nama
. Ditemukan Teratasi
Perawat
1 Harga Diri Rendah Kronis 11/09/2021
(00119)

2 Hambatan Interaksi Sosial 11/09/2021

(00052)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosis Outcomes Interventions
keperawatan
1 Harga Diri Harga Diri (1205) Peningkatan Harga Diri
Rendah Setelah dilakukan tindakan
(5400)
Kronis keperawatan 3 x 1 minggu 1. Tentukan kepercayaan diri
(00119) diharapkan harga diri pasienpasien dalam hal penilaian
b/d Koping meningkat dengan kriteria diri
terhadap hasil: 2. Dukung melakukan kontak
kehilangan 1. Mempertahankan mata pada saat
tidak efektif kontak mata berkomunikasi dengan
dan 2. Komunikasi terbuka orang lain
Kurang 3. Tingkat kepercayaan
3. Bantu pasien untuk
respek dari diri menerima ketergantungan
orang lain 4. Perasaan tentang nilai dengan orang lain dengan
diri tepat
5. Keinginan berhadapan 4. Berikan pujian terkait
muka dengan orang lain kemajuan pasien dalam
mencapai tujuan
Ditingkatkan dari tidak 5. Monitor tingkat harga diri
pernah positif (skala 1) dari waktu ke waktu
menjadi sering positif dengan tepat
(skala 4) 6. Buat pernyataan positif
mengenai pasien

2 Hambatan Keterlibatan Sosial (1503) Peningkatan Sosialisasi

Interaksi Setelah dilakukan tindakan (5100)
Sosial keperawatan selama 3 x 1 1. Anjurkan kegiatan sosial
(00052) b/d minggu diharapkan dan masyarakat
Ketiadaan keterlibatan sosial pasien 2. Rujuk pasien pada
Orang dapat meningkat dengan kelompok keterampilan
terdekat dan kriteria hasil: interpersonal
kendala 1. Berinteraksi dengan 3. Bantu meningkatkan
komunikasi teman dekat kesadaran pasien
2. Berinteraksi dengan mengenai kekuatan dan
keluarga keterbatasan-
3. Berpartisipasi dalam keterbatasan dalam
aktivitas waktu luang berkomunikasi dengan
dengan orang lain orang lain
 4. Lakukan bermain peran
Ditingkatkan dari tidak dalam rangka berlatih
pernah menunjukkan (skala meningkatkan
1) menjadi sering keterampilan dan teknik
menunjukkan (skala 4) komunikasi
5. Minta dan harapkan
komunikasi verbal
6. Berikan umpan balik
positif saat pasien
menjangkau orang lain
7. Minta dan harapkan
komunikasi verbal