STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN HIPERTENSI

DI WISMA DAHLIA, PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
UNIT BUDI LUHUR, YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

Ade Herianto 3212001

Amalia Nur widiyastuti 3212005
G. Yosse Prapaskalis Anes 3212012
Uray Chandra Dwiza 3212031

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD

YANI YOGYAKARTA

2012

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 434200

 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN HIPERTENSI
DI WISMA DAHLIA, PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
UNIT BUDI LUHUR, YOGYAKARTA

Di Susun Oleh :

Ade Herianto 3212001

Amalia Nur widiyastuti 3212005
G. Yosse Prapaskalis Anes 3212012
Uray Chandra Dwiza 3212031

Telah disetujui pada

Hari :
tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

2
 PENGKAJIAN KEPERWATAN GERONTIK

Tempat Praktik : PSTW Yogyakarta Unit BUDI LUHUR

Tanggal Praktik :
Tanggal Pegkajian : 6-11-2012
Metode Pengkajian : Interview, Observasi
Sumber Data : Klien, Pengurus PSTW, RM

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

A. DATA UMUM PASIEN

Nama : Tn. S
No. RM :-
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Pendidikan terakhir : SR
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tanggal masuk : 27-04-1998

Penangung Jawab
Nama Penanggung jawab : Tn. S
Hubungan dengan pasien : Adik kandung

3
B. GENOGRAM

Genogram :

Ket: = Klien = Laki-laki

= Meninggal = Perempuan
Sumber genogram ini langsung dari pasien .

C. ALASAN DATANG KE PSTW/ MENGHUNI PSTW

Klien mengatakan bahwa ia dibawa oleh adik kandungnya ke PSTW
karena klien kurang mendapat perhatian yang disebabkan oleh kesibukan
keluarga, sehingga klien memutuskan untuk tinggal di PSTW Yogyakarta Unit
Budi Luhur Bantul agar klien mendapatkan keamanan, perhatian, perawatan
yang baik mengingat usianya yang sudah lanjut.

D. KELUHAN UTAMA SAAT INI :

Klien mengatakan keluhan utamanya saat dilakukan pengkajian adalah
batuk-batuk berdahak yang sulit untuk dikeluarkan sudah sekitar 1 minggu,
dan tekanan darah tinggi.
4
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Klien mengatakan didalam keluarganya, baik kedua orang tua, adik dan
kakaknya tidak terdapat riwayat penyakit keturunan hipertensi serta tidak ada
riwayat penyakit menular seperti TBC dan lain-lain.

F. RIWAYAT ALERGI :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Baik
Nyeri : Klien tidak mengeluhkan nyeri
2. Status gizi : BB saat ini : 50 kg, TB : 155 cm, BMI: 22,2
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
Personal hygiene : baik, klien mengatakan mandi dan gosok gigi 2X
serhari, pakaian bersih, kuku tidak panjang dan bersih, penampilan secara
umum baik.
3. Sistem persepsi sensori
Pendengaran :Sistem pendengaran klien baik kanan maupun
kiri masih baik, klien tidak menggunakan alat
bantu dengar, tidak tampak ada serumen,
tidak ada luka, tidak ada nyeri, dan tidak ada
kelainan bentuk daun telinga.
Penglihatan : Penglihatan klien masih baik. Bola mata :
simetris (kanan dan kiri), tidak ada kelainan,
klien tidak menggunakan kaca mata.
Konjungtiva : tidak anemis (-/-), Sklera :
5
 tidak ikterik (-/-), Reflek pupil : (+/+), ukran
pupil kanan 2mm, kiri 2mm.
Pengecap/Penghidu :Masih dapat membedakan rasa antara manis,
pahit, asam dan asin. Masih dapat mencium
bau harum dan bau tak sedap. Lidah tampak
bersih.
Peraba/Sensasi (kulit): Masih dapat membedakan rangsangan rasa
panas, dingin, sakit maupun nyeri. Turgor
kulit menurun, kulit tampak keriput dan tidak
elastis.

4. Sistem pernafasan/oksigenasi
Frekuensi : Klien bernafas spontan dengan hidung 22x/mnt
Suara nafas : suara napas ronkhi pada paru kanan dan kiri
bagian atas depan.
Pengkajian thorax

- Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada

penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping
hidung dan tidak ada bekas jejas.
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
- Auskultasi : saat diauskultasi terdengar suara ronkhi
pada paru kanan dan kiri bagian atas depan.
5. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 140/90 mmHg,
Nadi: 84 x/menit
Capillary Refill : < 3detik
Suara Jantung: saat diperkusi terdengar pekak dan saat di auskultasi
terdengar suara S1 dan S2 murni tidak ada suara tambahan.
6. Sistem saraf pusat
 Kesadaran : Compos Mentis

6
  Orientasi waktu : Klien tidak
mengalami disorientasi waktu.
 Orientasi orang : Klien tidak
mengalami disorientasi orang, skor MMSE
adalah 26  data terlampir

7. Sistem gastrointestinal
 Nafsu makan :
Klien menyatakan nafsu makannya baik dan selalu menghabiskan
porsi yang diberikan. Klien mengikuti pola makan yang sudah
diatur oleh panti, tidak mempunyai diit makanan khusus, namun
klien mengatakan jika ada makanan yang tidak ia sukai maka ia
tidak memakannya. Klien mengatakan tidak ada pantangan dalam
makan, Klien minum 4 – 6 x sehari +- 1 liter air putih.
 Pola makan : 3 x sehari, sesuai jatah panti dan
mendapatkan snack
 Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada jejas, tidak ada
ascietas atau massa.
- Perkusi : saat dilakukan perkusi terdengar tympani dan tidak
kembung
- Palpasi : saat dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran hepar.
- Auskultasi : saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising
usus 8X/menit
8. Pola eliminasi:
Klien mengatakan BAB biasanya 1 x sehari. BAB lancar tidak ada
sembelit, feses berbentuk, biasanya pada pagi hari. BAK lancar, dengan
frekuensi 3-4 x sehari. Inkontinensia urin (-)
9. Sistem Muskuloskletal
Klien tampak masih kuat berjalan meskipun agak sedikit membungkuk.

7
 Kemampuan ADL : Hasil Katz indeks adalah 6  yang artinya adalah
tinggi atau mandiri (katz indek terlampir)

Kekuatan otot:
5 5
5 5
Lengan kanan : 5 Lengan kiri : 5

Kaki kanan : 5 Kaki kiri : 5

Keterangan:
0= Otot sama sekali tidak mampu bergerak tampak berkontraksi bila
lengan tungkai dilepaskan akan jatuh 100% pasif
1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu
jatuh
2= Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh.
Rentang gerak: rentang gerak klien penuh dan bebas pada semua
ektermitas, tidak tampak adanya ketidakmampuan dalam
melakukan gerakan-gerakan.
10. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah / berjalan V
Ambulasi / ROM V
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
8
 11. Sistem integumen
 Pressure ulcer : kulit klien sudah mulai keriput, tidak terdapat kelainan
pigmentasi pada kulit klien.
 Turgor kulit: turgor kulit menurun
 Nilai Braden Scale adalah 22
(Skor braden scale dilampirkan)

 Personal hygiene : baik, berpakaian rapi, kulit bersih dan tampak

kering, kuku pendek dan bersih, mandi dan gosok gigi 2x sehari secara
mandiri.
12. Sistem reproduksi :
Keluhan system reproduksi : Klien mengatakan tidak ada keluhan
reproduksi
Akseptor KB : Tidak. Klien mengatakan tidak
menggunkan alat kontrasepsi
Kegiatan seksual teratur : Klien sudah tidak pernah melakukan
hubungan seksual
Lain-lain : Klien sudah menikah dan sudah
mempunyai 3 orang anak.

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada

I. TERAPI YANG DIBERIKAN

Terapi obat dari panti yaitu:
Obat batuk Ambroxol 30 mg 3 x 1 hari
Obat Hipertensi Captopril 12,5 mg 3 x 1 hari

J. PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah/persepsi klien:

9
 Klien mengatakan saat ini tidak merasa sedih atau stres selama tinggal
dipanti. Klien merasa nyaman karena banyak teman, diperhatikan dan
kegiatan-kegiatan di panti yang membuatnya merasa betah.
 Cara mengatasi perasaan tersebut/konsep diri:
Klien tidak merasa rendah diri dengan kondisinya sekarang yang semakin
tua dan tinggal dipanti yang jauh dari keluarganya. Klien merasa senang
mendapat perhatian dari orang yang bertugas di panti dan teman-teman
satu wisma yang saling berbagi dan telah dianggap seperti keluarga
sendiri.
 Adaptasi :
Klien mampu beradaptasi dengan teman-teman dan petugas yang ada di
panti.
 Jika masalah tidak dapat diselesaikan/mekanisme pertahanan diri:
Bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada Tuhan YME, dan
membicarakan dengan petugas maupun mahasiswa praktikan yang ada
dipanti.
 Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi
Klien tidak memahami secara jelas tentang penyakitnya meskipun klien
mengatakan sudah pernah mendapatkan informasi tentang penyakit
hipertensinya, ketika diberikan beberapa pertanyaan tentang hipertensi saat
pengkajian, klien mengatakan sudah lupa. Ia hanya mengatakan bahwa
penyakit dan kekurangan yang dideritanya mungkin karena faktor usia.
Klien mengatakan meskipun dia menyadari memiliki penyakit hipertensi,
tapi dia tidak pernah punya pantangan dalam makan, obat hipertensi juga
jarang diminum teratur, karena ia tidak merasakan adanya masalah yang
mengganggu dari penyakit hipertensinya yang dianggapnya sudah wajar
pada orang yang sudah tua. Klien juga merokok 2-3 batang perhari
Sosial
 Aktivitas atau peran di panti

10
 Klien mengatakan klien senang mengikuti kegiatan di panti seperti senam,
dendang ria, dan keterampilan. Di panti klien tampak rajin dalam menyapu
dan membersihkan bangsalnya.
 Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan
Tidak ada
 Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya.
Klien mengatakan sangat senang tinggal di panti karena banyak orang
yang peduli pada dirinya.
Budaya
 Budaya yang diikuti klien
Klien mengikuti budaya jawa yang ramah,lembut dan sopan
 Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti
Klien mengatakan merasa nyaman dengan budaya yang ada di panti
 Cara mengatasi (jika keberatan) : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan.
Klien rajin sholat 5 waktu dan sering menjadi imam sholat di panti, serta
sholat jum’at.
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan:
Klien selalu mengikuti kegiatan bimbingan rohani yang diadakan di panti
 Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang
sedang dialami:
Klien mengatakan bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada
Tuhan YME, dan pasrah terhadap keadaan kesehatan klien sekarang,
karena ini adalah penyakit yang biasa di derita oleh orang-orang yang
sudah lanjut usia.

BRADEN SCALE

11
 Nama Pasien : Tn. S Tanggal: 7-11-2012 Nama Pemeriksa : Uray Chandra
PERSEPSI 1.Keterbatasan 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada
SENSORI Total Gangguan

Kemampuan Tidak berspon Hanya berespon Berespon pada Berespon

untuk mengenal pada rangsang terhadap rangsang perintah verbal, tapi pada
adanya tekanan nyeri karena nyeri tidak selalu perintah
ketidaknyamanan menurunnya Tidak mampu mengkomunikasika verbal/
kesadaran menyatakan n adanya Tidak
atau ketidakmampuan, ketidaknyamanan menderita
Terbatasnya hanya berupa atau gangguan
kemampuan untuk rintihan atau Menderita beberapa sensori
merasakan nyeri di gelisah gangguan sensori
seluruh tubuh atau yang membatasi
Menderita kemampuan
gangguan sensori merasakan
yang membatasi nyeri/ketidaknyama
kemampuan nan pada satu atau
merasakan dua ekstremitas
nyeri/ketidaknyam
anan dihampir
separuh tubuhnya
KELEMBAPA 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang
N lembab

Keadaan kulit Kulit sering Kulit kadang Kulit

Derajat selalu basah oleh lembap, tapi tidak lembap, linen biasanya
kelembaban kulit keringat, urine, dll. selalu. Linen harus seharusnya diganti kering linen
Hal ini diketahui diganti setidaknya setiap hari diganti
saat pasien 1x/shift sesuai
bergerak atau tindakan
berbalik rutin
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks 4. Walk
occasionally frequently

Tingkat aktivitas Hanya berbaring Tidak mampu Jarang berjalan,

fisik di tempat tidur berjalan/berdiri. hanya jarak dekat
Tidak mampu dengan atau tanpa
menahan berat bantuan. Lebih
badan sendiri, banyak berbaring
harus dibantu atau duduk
menuju kursi

MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada

batasan

12
Kemampuan Tidak mampu Mampu merubah Mampu merubah Mampu dan
unutk berubah an merubah posisi posisi tubuh, tapi posisi tubuh sendiri sering
mengatur posisi tubuh tanpa tidak sering berubah
tubuh bantuan mampu begerak posisi tubuh
sendiri tanpa
bantuan
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan 3.Adekuat 4.Excellent
adekuat

Pola makan Tidak pernah Jarang makan, Memakan separuh

makan habis, hanya ½ porsi. lebih porsi, 4 porsi
hanya 1/3 porsi. Mengkonsumsi protein
Kurang makan supplement atau
protein/hari, kuran atau Menggunakan
minum Menerima kurang NGT atau
atau dari jumlah mendapat TPN
Puasa dan atau optimal dat=ri yang memenuhi
terpasang IV line makanan cair per- nutrisi yang
lebih dar i 5 hari NGT dibutuhkan
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi 3.Tidak ada
SHEAR masalah masalah

Membutuhkan Bergerak dengan Bergerak di

bantuan maksimal memerlukan tempat tidur dan
dalam bergerak. bantuan minimal kursi secara
Tidak mampu mandiri, memiliki
mengangkat badan kekuatan otot
tanpa bergesekan untuk mengangkat
dengan alas badan sempurna
sebelumbergerak.
Mampu
mempertahankan
posisi saat duduk
ataupun tidur
Score : 22 (NORMAL)

15 – 18 berisiko 13 – 14 resiko sedang 10 – 12 resiko tinggi ≤ 9 resiko sangat

tinggi.

13
 KATZ INDEX
Nama Klien: Tn. S Usia: 71 Tahun Pemeriksa: Uray Chandra
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan, perintah,
ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, Mandi dengan bantuan lebih dari
Poin : 1 atau hanya memerlukan bantuan pada satu bagian tuguh, masuk dan
bagian tubuh tertentu (punggung, keluar kamar mandi. Dimandikan
genital, atau ekstermitas lumpuh) dengan bantuan total
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi Membutuhkan bantuan dalam
Poin : 1 membutuhkan bantuan untuk berpakaian, atau dipakaikan baju
memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
Poin : 1 mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
genital tanpa bantuan menggunakan telepon
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat tidur / Butuh bantuan dalam berpindah
kursi tanpa bantuan. Alat bantu dari tempat tidur ke kursi, atau
Poin : 1 berpindah posisi bisa diterima dibantu total

KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)

Mampu mengontrol secara baik
Poin :1 perkemihan dan buang air besar
MAKAN (1 poin)
Mampu memasukkan makanan ke
Poin : 1 mulut tanpa bantuan. Persiapan makan
bisa jadi dilakukan oleh orang lain.
Sebagian atau total inkontinensia
bowel dan bladder
(0 poin)
Membutuhkan bantuan sebagian
atau total dalam makan, atau
memerlukan makanan parenteral

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi

berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)

Berdasarkan hasil kartz index didapatkan hasil adalah 6, termasuk dalam

kategori mandiri.

14
 FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien : Tn. S

Usia Pasien : 71 th
Pendidikan : SR
Nama Pemeriksa : Uray Chandra Dwiza
Tanggal : 7-11-2012
Waktu : 09.00 WIB

Skor Skor Pertanyaan Keterangan

maks pasien
5 5 Sekarang (hari), (tgl), (tahun), siang/malam? Orientasi
5 5 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), Orientasi
(kelurahan), (kabupaten), (provinsi)
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien Registrasi
untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . .
almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda
( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
4 4 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan Atensi dan
pengurangan 5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap kalkulasi
jawaban benar)
3 2 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah Mengingat
disebutkan di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
9 7 Apakah nama benda ini ? ( lihat klien menunjuk dan Bahasa
menyebut nama barang, misal menunjuk pensil dan
menyebut “pensil”) (2 poin)
Ulangi kalimat . . . .”TIDAK JIKA, DAN ATAU
TETAPI” (1 poin)
Laksanakan 3 perintah . . . “ PEGANG SELEMBAR
KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT
PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI
DI LANTAI” (3 poin)
Baca dan laksanakan perintah . . . “PEJAMKAN
MATA” (1poin)
Tulis sebuah kalimat . . .”ALLAHU AKBAR” (1 poin)
Tirulah gambar di bawah ini . . . . .(1 poin)

Total 26
skor

15
 Interpretasi total skor :
30 – 27 : rentang “Normal”
20 – 26 : Demensia ringan
10 – 19 : Demensia sedang
< 10 : Demensia berat

THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Nama Klien: Tn. S Usia: 71 tahun Pemeriksa: Uray Chandra Dwiza
THE SHORT PORTABLE MENTAL Response Incorrect Responses
STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Question
1. What are the date, month, and year? +
2. What is the day of the week? +
3. What is the name of this place? +
4. What is your phone number? -
5. How old are you? +
6. When were you born? +
7. Who is the current president? +
8. Who was the president before him? +
9. What was your mother's maiden name? +
10. Can you count backward from 20 by 3's? +

Keterangan:
- : Pernyataan salah tidak sesuai kondisi sebenarnya
+ : Pernyataan benar dan sesuai kondisi sebenarnya

Total kesalahan: 1
Interpretasi:
Kesalahan 0 – 2 : Fungsi mental normal

16
 ANALISA DATA
Nama Klien: Ny.N Usia: 83 Tahun Pemeriksa: Ria dan Christ

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS: Bersihan jalan Penumpukan sekret
 Klien mengatakan batuk-batuk nafas tidak efektif
berdahak sudah selama 1 minggu

DO:
 Klien tampak batuk-batuk saat
dilakukan pengkajian
 Terdengar suara ronkhi pada paru
kanan dan kiri bagian depan atas

DS : Defisit Penurunan daya ingat

 Klien mengatakan memiliki penyakit pengetahuan
hipertensi tentang hipertensi
 Klien mengatakan sudah lupa saat
diberikan pertanyaan tentang hipertensi

DO :
 TD : 140/90
 Klien tidak dapat menjawab beberapa
pertanyaan yang diberikan perawat tentang
hipertensi
 Klien merokok 2-3 batang perhari
 Hasil MMSE 26 (demensia ringan)

DS : Manajemen Defisit pengetahuan

 Klien mengatakan memiliki penyakit regimen
hipertensi terapeutik tidak
 Klien mengatakan tidak pernah punya efektif
pantangan dalam makan
 Klien mengatakan obat hipertensi
jarang diminum teratur, karena ia tidak
merasakan adanya masalah yang
mengganggu dari penyakit hipertensinya
yang dianggapnya sudah wajar pada orang
yang sudah tua

DO :
 TD : 140/90

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Defisit pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan penurunan daya ingat
3. Manajemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan defisit pengetahuan
17
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
INTERVENSI
TUJUAN
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya
nafas tidak efektif selama 3 x pertemuan, diharapkan masalah 2. Kaji fungsi sistem pernafasan : frekuensi, bunyi, dan kedalaman
berhubungan dengan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi pernafasan
penumpukan sekret dengan kriteria hasil : 3. Observasi dan catat adanya pengeluaran sekret
a. Klien dapat mengeluarkan sekret dengan 4. Ajarkan tentang batuk efektif dan nafas dalam
batuk efektif 5. Lakukan fisioterapi dada
b. Sistem pernafasan dalam keadaan normal 6. Motivasi klien untuk mempertahankan intake cairan yang cukup
(frekuensi, bunyi, dan kedalaman) 7. Kolaborasi pemberian obat batuk
c. Klien tidak mengalami kesulitan dalam
bernafas

Defisit pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya
berhubungan selama 3 x pertemuan, diharapkan masalah 2. Monitor tekanan darah
dengan penurunan defisit pengetahuan teratasi dengan kriteria 3. Kaji tingkat pengetahuan tentang hipertensi
daya ingat hasil : 4. Jelaskan tentang kondisi hipertensi yang dialaminya
a. Klien mengetahui tentang hipertensi 5. Berikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi (Penyebab, tanda
(penyebab, tanda dan gejala, komplikasi, dan gejala, komplikasi, cara pencegahan, dan diit yang tepat)
cara pencegahan, diit yang tepat) 6. Jelaskan tentang program terapi yang sedang diberikan
b. Klien memahami kondisi hipertensi yang 7. Motivasi klien untuk merubah pola hidup yang kurang sehat
dialaminya 8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang hipertensi
(Penyebab, tanda dan gejala, komplikasi, cara pencegahan, dan diit
yang tepat)
Manajemen Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Informasikan status kesehatan yang sedang dialami klien
regimen terapeutik selama 3 x pertemuan, diharapkan masalah 2. Pastikan motivasi/keinginan klien untuk berubah
tidak efektif manajemen regimen terapeutik tidak efektif 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber pendukung
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil : dan beri reinforcemen positif
dengan defisit  Klien dapat memahami tentang status 4. Berikan gambaran klien dengan orang-orang yang
pengetahuan kesehatannya berhasil mengatasi masalah yang sama dengan klien
 Klien mau mengikuti aturan pengobatan 5. Dukung keputusan klien yang baik berhubungan dengan
yang telah diberikan kebutuhan kesehatan
 Klien menyatakan bersedia untuk 6. Motivasi klien dalam mengurangi kebiasaan
memodifikasi pola hidup yang sehat merokoknya
sesuai dengan kondisinya sekarang 7. Evaluasi perubahan kebiasan klien berhubungan dengan
 Klien mau mengurangi kebiasaan penyelesaian masalah kesehatannya.
merokoknya menjadi 1 x sehari

19
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO.
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
DX
1. Rabu, 1. Membina hubungan saling percaya dengan S: TIM
7/11/12 komunikasi terapeutik  Klien mengatakan merasa senang berkenalan
09.00 2. Mengkaji fungsi sistem pernafasan : frekuensi, dan berbincang dengan perawat
bunyi, dan kedalaman pernafasan  Klien mengatakan masih batuk dan dahaknya
3. Mengobservasi dan mencatat adanya pengeluaran keluar sedikit berwarna kehijauan
sekret  Klien mengatakan tidak megalami kesulitan
4. Mengajarkan tentang batuk efektif dan nafas dalam dalam bernafas
5. Kolaborasi pemberian obat batuk Ambroxol O:
30ml 3 x 1 hari  RR : 18X/menit
 Bunyi nafas ronkhi pada paru kanan dan kiri
atas
 Kedalaman pernafasan normal
 Klien tampak bernafas secara normal
 Klien tampak nyaman saat berkenalan dan
berbincang dengan perawat
 Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
 Klien dapat mempraktekkan cara batuk efektif
dan nafas dalam
A:
Masalah teratasi sebagian, yaitu klien dapat
bernafas secara normal
P: lanjutkan intervensi:
 Motivasi menerapkan batuk efektif dan nafas
dalam.

20
  Kaji fungsi sistem pernafasan : frekuensi,
bunyi, dan kedalaman pernafasan
 Motivasi klien untuk mempertahankan intake
cairan yang cukup
 Kolaborasi pemberian obat batuk

2. Rabu, 1. Membina hubungan saling percaya S:

7/11/12 2. Memonitor tekanan darah  Klien mengatakan bahwa hipertensinya TIM
10.00 3. Mengkaji tingkat pengetahuan tentang hipertensi dikarenakan usianya yang sudah tua
4. Menjelaskan tentang kondisi hipertensi yang  Klien mengucapkan terimakasih karena sudah
dialaminya. diberitahu tentang kondisi hipertensi yang
dialaminya
O:
 TD : 140/90 mmHg
 Klien menerima informasi dengan baik tentang
kondisi hipertensi yang dialaminya
 Klien tampak antusias dalam mendengarkan
pemaparan yang diberikan oleh perawat

A: Masalah teratasi sebagian, yaitu klien

memahami kondisi hipertensinya

P: lanjutkan intervensi:
1. Berikan pendidikan kesehatan tentang
hipertensi (Penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi, cara pencegahan, dan diit yang
tepat)
2. Jelaskan tentang program terapi yang

21
 sedang diberikan

1. Kamis  Mengevaluasi penerapan batuk efektif dan nafas S:

8/11/12 dalam.  Klien mengatakan sudah menerapkan teknik TIM
09.00  Memotivasi klien menerapkan batuk efektif dan nafas batuk efektif dan nafas dalam
dalam.  Klien mengatakan batuknya sudah sangat
 Mengkaji fungsi sistem pernafasan : frekuensi, bunyi, berkurang dan dahaknya dapat keluar berwarna
dan kedalaman pernafasan kehijauan dengan batuk efektif
 Memotivasi klien untuk mempertahankan intake  Klien mengatakan tidak megalami kesulitan
cairan yang cukup dalam bernafas
 Kolaborasi pemberian obat batuk Ambroxol 30ml O:
3 x 1 hari  RR : 16X/menit
 Bunyi nafas ronkhi samar-samar pada paru
kanan dan kiri atas
 Kedalaman pernafasan normal
 Klien tampak bernafas secara normal
 Klien tampak nyaman saat berbincang dengan
perawat
 Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
 Klien dapat mempraktekkan cara batuk efektif
dan nafas dalam
A:
Masalah teratasi sebagian, yaitu klien dapat
bernafas secara normal dan dapat mengeluarkan
sekret dengan batuk efektif
P: lanjutkan intervensi:
 Motivasi menerapkan batuk efektif dan nafas
dalam.

22
  Kaji fungsi sistem pernafasan : frekuensi,
bunyi, dan kedalaman pernafasan
 Motivasi klien untuk mempertahankan intake
cairan yang cukup
 Kolaborasi pemberian obat batuk

2. Kamis 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang S:

8/11/2012 hipertensi (Penyebab, tanda dan gejala, komplikasi,  Klien mengucapkan terimakasih karena sudah
11.00 cara pencegahan, dan diit yang tepat) diberikan pendidikan kesehatan tentang
2. Menjelaskan tentang program terapi yang sedang hipertensi
diberikan  Klien menyatakan siap untuk mematuhi
program terapi yang diberikan
O:
 TD : 140/90 mmHg
 Klien menerima informasi dengan baik tentang
hipertensi
 Klien tampak antusias dalam mendengarkan TIM
pemaparan informasi yang diberikan oleh
perawat

A: Masalah teratasi sebagian, yaitu klien

memahami kondisi hipertensinya

P: lanjutkan intervensi:
1. Monitor tekanan darah klien
2. Motivasi klien untuk merubah pola hidup
yang kurang sehat
3. Tanyakan kembali pengetahuan klien

23
 tentang hipertensi (Penyebab, tanda dan
gejala, komplikasi, cara pencegahan, dan
diit yang tepat)
3. Kamis 1. Menginformasikan status kesehatan yang sedang S: TIM
8/10/12 dialami klien  Klien mengatakan merasa senang mendapat
13.00 2. Memastikan motivasi/keinginan klien untuk berubah perhatian dari perawat
3. Membantu klien untuk mengidentifikasi sumber  Klien mengatakan sudah mulai memahami
pendukung dan memberi reinforcemen positif tentang status kesehatannya
4. Memberikan gambaran klien dengan orang-orang  Klien mengatakan bersedia mengikuti aturan
yang berhasil mengatasi masalah yang sama dengan pengobatan yang telah diberikan
klien  Klien mengatakan mau mengurangi kebiasaan
5. Mendukung keputusan klien yang baik berhubungan merokoknya menjadi 1 x sehari
dengan kebutuhan kesehatan O:
6. Memotivasi klien dalam mengurangi kebiasaan  Klien tampak nyaman saat berbincang dengan
merokoknya perawat
7. Mengevaluasi perubahan kebiasan klien  Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
berhubungan dengan penyelesaian masalah  Klien tampak antusias akan keinginannya untuk
kesehatannya. merubah pola hidupnya yang kurang sehat
A:
Masalah teratasi sebagian, yaitu
 Klien dapat memahami tentang status
kesehatannya
 Klien mau mengikuti aturan pengobatan yang
telah diberikan
 Klien menyatakan bersedia untuk
memodifikasi pola hidup yang sehat sesuai
dengan kondisinya sekarang
P: lanjutkan intervensi:

24
 1. Informasikan status kesehatan yang
sedang dialami klien
2. Motivasi klien dalam mengurangi
kebiasaan merokoknya
3. Evaluasi perubahan kebiasan klien
berhubungan dengan penyelesaian masalah
kesehatannya.

1. Jum’at  Mengevaluasi penerapan batuk efektif dan nafas S:

9-11-2012 dalam.  Klien mengatakan sudah menerapkan teknik TIM
09.00  Memotivasi klien menerapkan batuk efektif dan nafas batuk efektif dan nafas dalam
dalam.  Klien mengatakan batuknya sudah berhenti dan
 Mengkaji fungsi sistem pernafasan : frekuensi, bunyi, kemarin dahaknya banyak keluar berwarna
dan kedalaman pernafasan kehijauan dengan batuk efektif
 Memotivasi klien untuk mempertahankan intake  Klien mengatakan tidak megalami kesulitan
cairan yang cukup dalam bernafas
 Kolaborasi pemberian obat batuk Ambroxol 30ml O:
3 x 1 hari  RR : 18X/menit
 Bunyi nafas normal vesikuler
 Kedalaman pernafasan normal
 Klien tampak bernafas secara normal
 Klien tampak nyaman saat berbincang dengan
perawat
 Klien tampak tidak batuk lagi
 Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
 Klien dapat mempraktekkan cara batuk efektif
dan nafas dalam
A:

25
 Masalah teratasi sepenuhnya.
P:
-
2. Jum’at 1. Memonitor tekanan darah klien S:
9-11-2012 2. Memotivasi klien untuk merubah pola hidup yang  Klien mengucapkan terimakasih karena sudah TIM
kurang sehat diberikan banyak informasi tentang
3. Menanyakan kembali pengetahuan klien tentang kesehatannya
hipertensi (Penyebab, tanda dan gejala, komplikasi,  Klien menyatakan siap untuk mematuhi
cara pencegahan, dan diit yang tepat) program terapi yang diberikan
O:
 TD : 150/90 mmHg
 Klien dapat menjelaskan kembali tentang
hipertensi (tanda dan gejala, komplikasi, dan
diit yang tepat)

A: Masalah teratasi sebagian, yaitu klien

memahami kondisi hipertensinya dan sebagian
informasi tentang hipertensi

P: lanjutkan intervensi:
1. Monitor tekanan darah klien
2. Motivasi klien untuk merubah pola hidup
yang kurang sehat
3. Jum’at 1. Informasikan status kesehatan yang sedang dialami S:
9-11-2012 klien  Klien mengatakan merasa senang mendapat
2. Motivasi klien dalam mengurangi kebiasaan perhatian dari perawat
merokoknya  Klien mengatakan sudah mengurangi kebiasaan
3. Evaluasi perubahan kebiasan klien berhubungan merokoknya menjadi 1 x sehari, meminum obat TIM

26
dengan penyelesaian masalah kesehatannya. secara teratur, dan makan-makanan rendah
garam
O:
 Klien tampak nyaman saat berbincang dengan
perawat
 Klien kooperatif saat diajak berbincang-bincang
 Klien tampak antusias akan keinginannya untuk
merubah pola hidupnya yang kurang sehat
A:
Masalah teratasi sepenuhnya

P: lanjutkan intervensi:
1. Informasikan status kesehatan yang
sedang dialami klien
2. Motivasi klien dalam mengurangi
kebiasaan merokoknya
3. Evaluasi perubahan kebiasan klien
berhubungan dengan penyelesaian masalah
kesehatannya.

27