HUBUNGAN JUMLAH TROMBOSIT DAN NEUTROFIL

DENGAN GAMBARAN KELAINAN KULIT PADA PASIEN

LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA) DAN LEUKEMIA
MIELOSITIK AKUT (LMA) ANAK

Tesis

EVA HARIANI
NIM:
137041145

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA MEDAN
2018

Universitas Sumatera Utara

HUBUNGAN JUMLAH TROMBOSIT DAN NEUTROFIL DENGAN
GAMBARAN KELAINAN KULIT PADA PASIEN LEUKEMIA
LIMFOSITIK AKUT (LLA) DAN LEUKEMIA MIELOSITIK
AKUT (LMA) ANAK

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh

gelar Magister Kedokteran Klinik dalam
Program Magister Kedokteran Klinik Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin

Oleh

EVA HARIANI
NIM:
137041145

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA MEDAN
2018
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : Eva Hariani

NIM 137041145
Tanda Tangan:
 LENOBARPENCESARAN

Judul Tesé : Hubungan Jumlah Tiombosit dan Neutrofil Dengan

Gambaran Kelainan Kulit Pada Pasien Leukemia Limfositik

Akut (LLA)

Dan leukemia Mielositib Akut (LMA) Anak

: Eva Hariani

Nomor Induk : 137041145

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik

BiAmg : Ilmu Kesehatan Kuiit dan Kelamin

Menyctujui:

Peoibii bing I Pembimbing II

drSñWsAmAPomsmxS MNSDV dr. Remendu SireRnr SpKKJTNSDV

MP.96l228l 0329W NIP. 19610914 198iKl2 2 001

De

Dr. dr. Rodinb RsbmaLqbia ñ€Ksd NIP. 19760417 201 2 002

drAld SMrsdB R*xA
MIP.19460524199203 1#42

Tanggal Lulus : 26 November 2018

 Hubungan Jumlah Trombosit dan Neutrofil Dengan Gambaran Kelainan
Kulit Pada Pasien Leukemia Limfositik Akut (LLA) dan Leukemia
Mielositik Akut (LMA) Anak
Eva Hariani, Remenda Siregar, Sri Wahyuni
Purnama Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara RSUP Haji Adam Malik Medan, Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang: Leukemia akut merupakan penyakit keganasan sel punca
hematopoietik yang ditandai proliferasi abnormal sel immatur dan sel leukemik
yang menekan produksi sel-sel darah normal dan menginfiltrasi secara difus ke
organ lain termasuk kulit. Kelainan hemostasis yang dapat terjadi pada leukemia
akut dapat berupa trombositopenia dan neutropenia. Bentuk kelainan kulit pada
leukemia sangat beragam, yang dapat diakibatkan oleh patogenesis leukemia itu
sendiri atau kondisi lain yang berhubungan misalnya pengobatan. Penyebab jelas
kelainan kulit ini tidak selalu diketahui, karena banyaknya faktor yang dapat
menjadi penyebab.
Tujuan: Menganalisis hubungan antara jumlah trombosit dan neutrofil dengan
kelainan kulit pada pasien leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia
mielositik akut (LMA) anak.
Pasien dan metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional
dengan rancangan potong lintang terhadap 51 orang anak yang telah didiagnosis
leukemia akut (LLA dan LMA) di rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan
periode April - September 2018. Subyek penelitian menjalani anamnesis,
pemeriksaan dermatologis dan pencatatan hasil laboratorium trombosit dan
neutrofil.
Hasil: Distribusi sampel menurut usia terbanyak pada kelompok usia 0 – 5 tahun
yaitu 20 orang (39,2%), dan menurut jenis kelamin terbanyak adalah perempuan
yaitu 26 orang (51,0%). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah
trombosit dan neutrofil dengan kejadian kelainan kulit pada leukemia akut anak
dengan masing-masing nilai p yaitu 0,692 dan 0,814. Tidak terdapat hubungan
yang bermakna antara jumlah trombosit dan neutrofil dengan kejadian kelainan
kulit pada leukemia akut anak dengan nilai masing-masing nilai p yaitu 0,490 dan
0,803.
Kesimpulan: Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah trombosit
dan neutrofil pasien leukemia akut anak dengan kelainan kulit.
Kata kunci: leukemia akut, trombosit, neutrofil, kelainan kulit

Universitas Sumatera Utara

 Association Between Thrombocyte And Neutrophyl Count With Cutaneous
Manifestations In Children With Acute Lymphocytic Leukemia And Acute
Myelocytic Leukemia.
Eva Hariani, Remenda Siregar, Sri Wahyuni Purnama
Dermatology and Venereology Departement/SMF
Faculty of Medicine Universitas Sumatera Utara
H. Adam Malik General Hospital Medan

ABSTRACT
Background: Acute leukemia is a hematopoietic stem cell malignant disease,
with abnormal proliferation of leukemic and immature cells that suppress the
production of normal blood cell and extensively invade peripheral tissues organs
including skin. Homeostatic abnormalities that occur in leukemia e.g.
thrombocytopenia and neutropenia. Various cutaneous manifestations can be
observed in leukemia, resulting from malignant process or other condition such as
medication. Etiology is usually unkown, because many factors are responsible for
this cutaneous manifestations.
Objective: To determine association between thrombocyte and neutrophyl count
with cutaneous manifestations in children with Acute Lymphocytic Leukemia and
Acute Myelocytic Leukemia.
Patients and method: This is an observational analytical cross sectional study
involving 51 children with acute leukemia (ALL and AML) were hospitalized in
RSUP H. Adam Malik Medan during April – September 2018. Interview,
dermatology examination and recording thrombocyte and neutrophil count were
performed to the subjects.
Result: Children with Acute Leukemia in this study most of them were girls
(51.0%), age between 0 – 5 years old (39.2%). There was no significant
differences between thrombocyte and neutrophyl count with cutaneous
manifestations in children with acute leukemia (p value 0.692 and 0.814). There
was no significant association between thrombocyte and neutrophyl count with
cutaneous manifestations in children with acute leukemia (p value 0.490 and
0.803).
Conclusion: There is no significant association between thrombocyte and
neutrophyl count with cutaneous manifestations in children with acute leukemia.
Keywords: acute leukemia, thrombocyte, neutrophyl, cutaneous manifestation
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
seluruh rangkaian penyusunan tesis yang berjudul “Hubungan Jumlah Trombosit
Dan Neutrofil Dengan Gambaran Kelainan Kulit Pada Pasien Leukemia
Limfositik Akut (LLA) Dan Leukemia Mielositik Akut (LMA) Anak” sebagai
salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik dalam
bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam menjalani pendidikan magister dan penyelesaian tesis ini, banyak
pihak yang telah membantu memberikan saran, kritik yang membangun dan
memberikan dorongan kepada saya. Oleh karena itu, pada kesempatan ini, penulis
ingin menyampaikan rasa terima kasih dan perhargaan yang setinggi-tingginya
kepada:
1. Yang terhormat dr. Sri Wahyuni Purnama, SpKK(K), FINSDV, FAADV
selaku pembimbing utama penulis, yang telah bersedia meluangkan waktu,
pikiran dan tenaga serta dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan,
masukan dan koreksi serta dorongan semangat kepada penulis selama
penulisan tesis ini.
2. Yang terhormat dr. Remenda Siregar, SpKK, FINSDV selaku pembimbing
kedua penulis yang telah berkenan meluangkan waktu, pikiran dan tenaga
serta dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan, masukan dan koreksi
serta dorongan semangat kepada penulis selama penulisan tesis ini.
3. Yang terhormat Dr. dr. Nelva K. Jusuf, SpKK(K), FINSDV, FAADV selaku
Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, yang telah
memberikan bimbingan dan motivasi selama menjalani pendidikan di
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
4. Yang terhormat Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, SpKK, FINSDV, FAADV
selaku Ketua Program Studi Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
 yang telah memberikan semangat kerja keras dan nasehat selama menjalani di
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
5. Yang terhormat dr. Putri Chairani Eyanoer, MS, Epi, Ph.D selaku
pembimbing statistik yang telah banyak membantu saya dalam metodologi
penelitian, memberikan arahan dan koreksinya pada tesis ini.
6. Yang terhormat dr. Kristo A. Nababan, SpKK(K), MKed(DV), FAADV,
FINSDV, dr. Ramona D. Lubis, SpKK, MKed(KK), FINSDV dan dr. Nova
Zairina, Mked(DV), SpDV sebagai anggota tim penguji yang telah
memberikan bimbingan, masukan dan koreksi pada tesis ini.
7. Yang terhormat para Guru Besar Prof.Dr.dr.Irma D. Roesyanto Mahadi,
SpKK(K), FINSDV, FAADV,Alm. Prof. dr. Mansur Nasution, SpKK(K) serta
seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK
USU, RSUP. H. Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan, yang tidak
dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah membantu dan membimbing saya
selama mengikuti pendidikan magister ini.
8. Yang terhormat Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), SpM(K)
sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik yang telah
memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister
Kedokteran Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
9. Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung
Sitepu, SH, MHum yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
dapat melaksanakan studi pada Universitas yang Bapak pimpin.
10. Yang terhormat Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, SpS(K), yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran
Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
11. Yang terhormat Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, RSU Universitas
Sumatera Utara, dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan
 kesempatan dan fasilitas kepada saya selama menjalani pendidikan magister
ini.
12. Yang terhormat Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak beserta staf yang
telah membantu berjalannya penelitian ini.
13. Yang terhormat seluruh subyek yang terlibat dalam penelitian ini, serta
seluruh pasien yang telah membantu penulis memperoleh ilmu dan
kesempatan belajar dibidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.
14. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin, baik di RSU Universitas Sumatera Utara, RSUP. H. Adam
Malik Medan, dan RSUD Dr. Pirngadi Medan atas bantuan, dukungan, dan
kerjasama yang baik selama ini.
15. Ibunda tercinta (Almh) Hj. Milfah Hanim, tidak ada kata yang mampu
menggantikan rasa terima kasih saya atas semua pengorbanan, jerih payah dan
sayang mama untuk saya selama hidup mama, saat ini hanya doa yang dapat
saya panjatkan semoga mama mendapat tempat sebaik-baiknya di sisi Allah
SWT. Ayahanda tercinta dr. H. Muzahar, DMM, SpPK(K), tidak ada kata
yang mampu menggantikan rasa terimakasih saya atas semua pengorbanan,
jerih payah, doa, motivasi dan kasih sayang papa untuk saya selama ini,
khususnya dalam proses saya menempuh pendidikan ini semoga suatu saat
saya dapat membalas semua kebaikan papa tetapi saat ini saya hanya dapat
mempersembahkan gelar ini untuk papa dan doa semoga papa selalu dalam
lindungan Allah SWT. Semoga Allah SWT membalas segalanya.
16. Yang tercinta bapak dan ibu mertua saya, dr. H. Soekimin, SpPA(K) dan dr.
Hj. Saadah atas doa dan dukungan yang telah diberikan kepada saya, kiranya
hanya Allah SWT yang dapat membalas segalanya.
17. Yang tercinta dan terkasih, imam, sahabat seumur hidup, suami saya dr.
Bambang Prayugo, SpB, FICS terima kasih yang setulus-tulusnya atas segala
pengorbanan, kesabaran dan pengertiannya serta untuk selalu memberikan
dukungan, doa, semangat, bantuan disetiap saat hingga saya dapat
menyelesaikan pendidikan ini. Semoga semua yang telah dilakukan senantiasa
dibalas dengan surga oleh Allah SWT.
18. Yang tercinta anak-anak saya, Farah Alya Aziza, Naira Azzahra dan M. Malik
Putra yang selalu memberikan pengorbanan tiada tara, cinta, kasih sayang,
kesabaran dan doa untuk mama dan senantiasa menjadi pendorong semangat
mama untuk menyelesaikan pendidikan ini.
19. Sahabat seperjuangan saya, dr. R. Nurhayati, MKed(DV), SpDV, dr. Vira I
Damanik, Mked(DV), SpDV, dr. Febrina Tritama Kurniasih dan dr. Silvia
Christie Sinuhaji terima kasih atas untuk kerjasama, kebersamaan, waktu dan
kenangan yang tidak akan pernah terlupakan selama menjalani pendidikan ini.
20. Semua teman-teman PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama dr. Farica Amanda, dr
Nadya Inasya, dr. Ria Sylviana Pane, M.Ked(DV), Sp.DV, dr. Riana Nova E
Pangaribuan, dr. Rabiah Gemala, dan semua teman-teman PPDS yang tidak
dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan, dukungan,
dan kerjasama kepada saya selama menyelesaikan tesis ini, saya ucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya.

Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan tesis ini. Kiranya tesis ini dapat memberikan manfaat bagi kita
semua.
Akhir kata, dengan penuh kerendahan hati, izinkanlah saya untuk
menyampaikan permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan,
kekhilafan dan kekurangan yang telah saya lakukan selama proses penyusunan
tesis dan selama saya menjalani pendidikan. Semoga segala bantuan, dorongan
dan petunjuk yang telah diberikan kepada saya selama menjalani pendidikan,
kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.

Medan, Desember 2018

Penulis

Eva Hariani
 DAFTAR ISI

ABTRAK.......................................................................................................i
ABSTRACT...................................................................................................ii
KATA PENGANTAR…...............................................................................iii
DAFTAR ISI…..............................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR….................................................................................x
DAFTAR TABEL..........................................................................................xi
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................xii
DAFTAR SINGKATAN...............................................................................xiii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang….........................................................................1
1.2 Rumusan Masalah…....................................................................6
1.3 Tujuan Penelitian….....................................................................6
1.3.1 Tujuan umum................................................................6
1.3.2 Tujuan khusus...............................................................6
1.4 Manfaat Penelitian…...................................................................7

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi.........................................................................................8
2.2 Epidemiologi................................................................................8
2.3 Etiologi dan Faktor Risiko...........................................................9
2.4 Diagnosis......................................................................................12
2.5 Klasifikasi Leukemia Akut..........................................................14
2.4.1 Leukemia Mielositik Akut (LMA.................................15
2.4.2 Leukemia Limfositik Akut (LLA)…............................16
2.4.3 Leukemia Akut ambiguous lineage..............................18
2.6 Profil Hematologi (Trombosit dan Neutrofil) Pada Leukemia....18
2.7 Pengobatan Leukemia..................................................................19
2.8 Manifestasi kulit pada leukemia..................................................20
2.8.1 Manifestasi Kulit Spesifik (Leukemia Kutis)...............20
2.8.2 Manifestasi Kulit Non Spesifik.....................................22
2.8.3 Reaksi id.......................................................................28
2.9 Kerangka Teori............................................................................30
2.10 Kerangka Konsep…...................................................................31
2.11 Hipotesis Penelitian…...............................................................31
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian…...............................................................32
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian…..................................................32
3.2.1 Waktu Penelitian….......................................................32
3.2.2 Tempat Penelitian….....................................................32
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian…...............................................32
3.3.1 Populasi target...............................................................32
3.3.2 Populasi terjangkau…...................................................32
3.3.3 Sampel penelitian…......................................................33
3.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi.........................................................33
3.4.1 Kriteria inklusi..............................................................33
3.4.2 Kriteria eksklusi............................................................33
3.5 Besar Sampel...............................................................................33
3.6 Cara Pengambilan Sampel Penelitian…......................................34
3.7 Identifikasi Variabel....................................................................34
3.8 Definisi Operasional....................................................................34
3.9 Cara Kerja....................................................................................36
3.10 Kerangka Operasional................................................................37
3.11 Pengolahan Data........................................................................37
3.12 Etika Penelitian…......................................................................38

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Karakterisik Subjek Penelitian….................................................39
4.1.1 Karakteristik berdasarkan kelompok usia...................39
4.1.2 Karakteristik berdasarkan jenis kelamin…...................41
4.2 Jumlah Trombosit Pada Pasien Leukemia Akut (LLA dan
LMA) anak dengan dan tanpa kelainan kulit...............................43
4.3 Jumlah Neutrofil Pada Pasien Leukemia Akut (LLA dan
LMA) anak dengan dan tanpa kelainan kulit..............................47
4.4 Kelainan Kulit Pada Pasien Leukemia Limfositik Akut
(LLA) dan Leukemia mielositik Akut (LMA) Anak...................50

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan..................................................................................55
5.2 Saran............................................................................................56

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................57
LAMPIRAN 1................................................................................................63
LAMPIRAN 2................................................................................................65
LAMPIRAN 3................................................................................................66
LAMPIRAN 4................................................................................................69
LAMPIRAN 5................................................................................................71
LAMPIRAN 6................................................................................................73
LAMPIRAN 7................................................................................................77
LAMPIRAN 8................................................................................................78
 DAFTAR GAMBAR

No. Judul Halaman

Gambar 2.1 Apusan aspirasi sumsum tulang AML...................................16

Gambar 2.2 Morfologi sel blas pada LLA.................................................17
Gambar 2.3 Kerangka teori........................................................................29
Gambar 2.4 Kerangka konsep....................................................................30
Gambar 3.1 Kerangka operasional.............................................................36

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR TABEL

No. Judul Halaman

Tabel 4.1 Distribusi subjek penelitian berdasarkan kelompok usia.......39

Tabel 4.2 Nilai rerata usia berdasarkan tipe leukemia...........................39
Tabel 4.3 Distribusi jenis kelamin subjek penelitian berdasarkan
tipe leukemia..........................................................................41
Tabel 4.4 Perbedaan jumlah trombosit pada leukemia akut anak
dengan kelainan kulit dan tanpa kelainan kulit..........43
Tabel 4.5 Hubungan jumlah trombosit pasien leukemia akut anak
dengan kelainan kulit.............................................................45
Tabel 4.6 Perbedaan jumlah neutrofil pada leukemia akut anak
dengan kelainan kulit dan tanpa kelainan kuit.......................47
Tabel 4.7 Hubungan jumlah neutrofil pasien leukemia akut anak
dengan kelainan kulit..................................................48
Tabel 4.8 Distribusi kelainan kulit berdasarkan tipe leukemia..............50
Tabel 4.9 Kelainan-kelainan kulit pada leukemia akut (LLA
dan LMA)…...........................................................................52

xi

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR LAMPIRAN

No. Lampiran Halaman

Lampiran 1 : Naskah Penjelasan...............................................................63

Lampiran 2 : Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan..............................65
Lampiran 3 : Status Penelitian...................................................................66
Lampiran 4 : Surat Persetujuan dan Izin Penelitian…..............................69
Lampiran 5 : Daftar Subyek Penelitian….................................................71
Lampiran 6 : Hasil Uji Statistik.................................................................73
Lampiran 7 : Foto Sampel Penelitian…....................................................77
Lampiran 8 : Daftar Riwayat Hidup…......................................................78

xii

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR SINGKATAN

AML1 : Acute Myeloid Leukemia 1 Protein

ANC : Absolute Nuetrophil Count
ATLL : Adult T Cell Leukemia/lymphoma
CNS : Central Nervus System
CSF : Cerebrospinal Fluid
HSV : Herpes Simplex Virus
HTLV1 : Human T-Cell Lymphotropic Virus 1
ICD-O : International Classification of Diseases for Oncology
IKA : Ilmu Kesehatan Anak
LL : Limfositik Limfoma
LLA : Leukemia Limfositik Akut
LMA : Leukemia Mielositik Akut
LMK : Leukemia Mielositik Kronis
MDR : Multi Drug Resistent
MDS : Myeloplastic Syndrome
MPO : Mieloperoksidase
MLL : Mixed Lineage Leukemia
NAD(P)H : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate
NQO1 : Quinone Oxireductase
PML-RARA : Promyelocytic Leukemia – Retinoid Acid Receptor Alpha
RINDU : Rawat Inap Terpadu
RS : Rumah Sakit
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
SD : Standar Deviasi
SMF : Staf Medik Fungsional
SEER : Surveillance, Epidemiology, and End Result
WHO : World Health Organization

xiii

Universitas Sumatera Utara

 BAB 1

PENDAHULUA

1.1 Latar Belakang

Indonesia sebagai negara berkembang mengalami banyak perubahan

termasuk transisi epidemiologi pola penyakit. Sebelum masalah penyakit menular

dapat diselesaikan, penyakit tidak menular sudah banyak bermunculan termasuk

kanker. Kanker merupakan masalah kesehatan yang umum di dunia pada saat ini,

dan bertanggung jawab atas lebih dari 10% kematian di seluruh dunia. Salah

satunya adalah kanker darah atau leukemia.1

Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya

akumulasi leukosit abnormal dalam sumsum tulang dan sel darah. Sel-sel

abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala karena kegagalan sumsum tulang

(yaitu anemia, neutropenia, trombositopenia) dan infiltrasi organ (misalnya hati,

limpa, kelenjar getah bening, meningens, otak, kulit, ginggiva dan testis).

Leukemia merupakan suatu penyakit yang dikenal dengan adanya proliferasi

neoplastik dari sel-sel organ hemopoetik, yang terjadi sebagai akibat mutasi

somatik sel punca yang akan membentuk suatu kelompok sel leukemia.2

Leukemia merupakan jenis kanker yang paling banyak ditemukan pada

anak yaitu 30% dari semua insidensi kanker pada anak dibawah umur 15 tahun

pada negara industri. Yayasan Onkologi Anak Indonesia tahun 2009 menyatakan,

sebanyak 30% hingga 40% dari insidensi kanker pada anak merupakan pasien

leukemia atau kanker darah yaitu sekitar 3.850 anak.3,4

Universitas Sumatera Utara

1

Universitas Sumatera Utara

 2

Pada populasi anak yang terjadi pada umumnya adalah leukemia akut

yaitu Leukemia Limfositik Akut (LLA) dan Leukemia Mielositik Akut (LMA)

dimana Leukemia Limfositik Akut (LLA) pada anak 5 kali lebih sering terjadi

dibandingkan dengan Leukemia Mielositik Akut (LMA). Data yang diperoleh dari

penelitian Simamora (2009) menyatakan, dari tahun 2004 sampai 2009 terdapat

162 anak yang merupakan pasien leukemia yang rawat inap di Rumah Sakit

Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, dimana 141 anak adalah pasien Leukemia

Limfositik Akut (LLA) dan 4 anak adalah pasien Leukemia Mielositik Kronis

(LMK).5,6

Gejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk

menegakkan diagnosis leukemia akut. Pada pemeriksaan darah lengkap

didapatkan anemia, kelainan jumlah (leukositosis), hitung jenis leukosit

(neutropenia) dan trombositopenia. Gejala klinis yang sering ditemukan yaitu

demam, lemah, letih dan pucat. Anemia dapat menyebabkan pucat, mudah lelah,

takikardi dan dispnea. Neutropenia menyebabkan demam, ulserasi mukosa bukal

serta infeksi. Sedangkan trombositopenia dapat menyebabkan infeksi, purpura,

mudah memar dan perdarahan lainnya. Menurut Lanzskowsky, 92% pasien LLA

mempunyai kadar trombosit dibawah normal. Jumlah trombosit dapat

menggambarkan luas dari infiltrasi sel leukemik pada sumsum tulang.2,7

Pada tahun 1876, Biesiadecki pertama kali melaporkan seorang pasien

leukemia kutis, dan pada tahun 1889, Ebstein membuat laporan yang baik

mengenai gambaran manifestasi klinis mukosa dan kulit pada leukemia akut.

Manifestasi klinis kulit pada leukemia diklasifikasikan menjadi dua kelompok

Universitas Sumatera Utara

yaitu erupsi kulit non spesifik dan erupsi kulit spesifik (leukemia kutis). Lesi kulit

seperti makula, papul, nodul, plak dan tumor, termasuk kloroma, dapat

dipertimbangkan sebagai kelainan erupsi kulit spesifik pada leukemia, bila

gambaran histopatologis dari biopsi kulit menemukan adanya infiltasi sel-sel

leukemia dari korium superfisial sampai lapisan lemak subkutan. Yang termasuk

erupsi kulit non spesifik antara lain, pruritus, prurigo, purpura, herpes zoster,

herpes simpleks diseminata, lesi menyerupai eritema multiforme, lesi papulo-

vesikel, nodul subkutan, ptekie, urtikaria, eritroderma, hiperpigmentasi, pioderma,

infeksi jamur, vaskulitis leukositosis, sindroma Sweet, pioderma gangrenosum dan

ektima gangrenosum. Pada erupsi kulit non spesifik, secara mikroskopis tidak

ditemukan adanya infiltrasi sel leukemia pada spesimen jaringan.8,9

Kedua kelompok erupsi kulit leukemia tersebut kadang-kadang dapat

bergabung menjadi satu yang disebut dengan reaksi “id” atau leukemid. Reaksi

leukemid secara klinis terlihat mirip dengan erupsi kulit non spesifik, dan secara

histopatologis menyerupai erupsi kulit leukemia spesifik. Walaupun biasanya

erupsi kulit pada leukemia terlihat setelah diagnosis leukemia ditegakkan, namun

beberapa literatur melaporkan beberapa kasus leukemia yang ditegakkan

berdasarkan manifestasi kulitnya. Keterlibatan kulit dapat menjadi gejala awal

pada penyakit-penyakit kelainan darah pada anak-anak termasuk leukemia.8,10

Hasil penelitian oleh Millot et al menggambarkan lesi kulit pada pasien

Leukemia Limfositik Akut (LLA) dan Limfositik Limfoma (LL) anak usia kurang

dari 15 tahun, berupa papul atau nodul berwarna coklat kemerahan sampai dengan

keunguan tanpa dijumpai ekskoriasi atau ulserasi yang simptomatis. Ukuran lesi
antara 0,5 cm – 6,5 cm dimana lokasi lesi yang paling sering dijumpai adalah

kepala. Mercheti et al melalui suatu penelitian retrospektif pada pasien Adult T-

Cell Leukemia/Lymphoma (ATLL) menemukan lesi kulit berupa nodulotumor

(35%), multipapular (24%), plak (24%), makula (12%) dan eritroderma (6%) dan

setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan biopsi kulit, dijumpai kelainan kulit

paling banyak adalah mikosis fungoides yaitu sebanyak 47%.10,11

Pasien-pasien keganasan umumnya lebih rentan terhadap infeksi baik

jamur, virus maupun bakteri. Pada pasien leukemia infeksi jamur biasanya terjadi

akibat neutropenia yang berat dan lama. Menurut Mays et al pada pasien-pasien

keganasan infeksi dermatofita dan kandidiasis superfisialis memiliki gambaran

klinis yang sama dengan individu imunokompeten. Penyebab yang paling sering

dijumpai antara lain Aspergillus, Fusarium, Mucor, dan Rhizopus spp. Sedangkan

infeksi virus pada pasien keganasan, paling sering disebabkan oleh virus varisela

zoster yaitu herpes zoster. Infeksi virus varisela zoster pada pasien keganasan

termasuk yang mendapatkan kemoterapi dan terapi radiasi intensif umumnya

dalam bentuk yang lebih berat. Infeksi bakteri pada anak-anak imunokompromais

dapat disebabkan bakteri yang tidak umum. Penelitian oleh Adderson et al

menemukan spesies Corynebacterium striatum, C. amycolatum dan spesies

Microbacterium dari isolasi infeksi kulit dan jaringan ikat pada anak-anak yang

sedang menjalani pengobatan kanker.12-14

Pruritus yang berhubungan dengan leukemia mielositik pertama kali

diamati oleh Dubreuilh pada tahun 1905. Sedangkan lesi spesifik yang paling

sering ditemukan pada leukemia mielositik berupa tumor, yang jarang mengalami
regresi spontan ataupun mengalami ulserasi. Menurut penelitian retrospektif oleh

Boccara et al, adanya keterlibatan kulit pada pasien leukemia paling sering

ditemukan pada leukemia akut dengan patogenesis yang belum diketahui.2,11

Selain itu manifestasi kelainan kulit pada leukemia dapat sebagai akibat

dari obat-obatan yang digunakan. Kemoterapi sendiri dapat mempengaruhi

seluruh struktur kulit. Efek samping obat-obatan antineoplasma kemoterapi pada

kulit yang paling umum ditemukan adalah hiperpigmentasi, sedangkan pada

adneksa paling umum ditemukan adalah alopesia.15

Sampai saat ini literatur mengenai manifestasi kulit pada leukemia masih

sedikit, dan penelitian mengenai hubungan gangguan hematopoiesis pada

leukemia dengan menifestasi kelainan kulit pada leukemia akut terutama pada

anak usia kurang dari 15 tahun jarang dilakukan. Sehingga peneliti ingin

mengetahui mengenai bagaimana hubungan jumlah trombosit dan neutrofil

dengan gambaran kelainan kulit pada pasien leukemia akut anak. Penelitian ini

juga penting sebagai langkah awal untuk melanjutkaan penelitian terhadap faktor

yang berhubungan dengan kelainan kulit pada pasien anak dengan leukemia

limfositik akut (LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA). Rumah Sakit Umum

Pusat Haji Adam Malik Medan menjadi rumah sakit yang tepat untuk melakukan

penelitian karena Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan merupakan

rumah sakit rujukan tertinggi di Sumatera.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah jumlah trombosit dan neutrofil berhubungan dengan kelainan kulit

pada pasien leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia mielositik akut

(LMA) anak?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Menganalisis hubungan antara jumlah trombosit dan neutrofil dengan

kelainan kulit pada pasien leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia

mielositik akut (LMA) anak.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui jumlah trombosit pada pasien leukemia limfositik akut

(LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA) anak dengan kelainan kulit

dan tanpa kelainan kulit.

2. Mengetahui jumlah neutrofil pada pasien leukemia limfositik akut

(LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA) anak dengan kelainan kulit

dan tanpa kelainan kulit.

3. Mengetahui kelainan-kelainan kulit pada pasien leukemia limfositik akut

(LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA) anak.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Institusi Pendidikan

Hasil penelitian ini dapat menambah khasanah pengetahuan mengenai

hubungan antara jumlah trombosit dan neutrofil dengan kelainan kulit

pada pasien leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia mielositik akut

(LMA) anak.

1.4.2 Institusi Kesehatan

Dapat lebih memahami peranan trombosit dan neutrofil pada kelainan

kulit pasien leukemia dan meningkatkan pelayanan kesehatan kulit

terhadap pasien anak dengan leukemia akut (LLA dan LMA).

1.4.3 Masyarakat

Hasil penelitian ini dapat menjadi informasi agar masyarakat mengetahui

adanya kelainan kulit pada pasien anak dengan leukemia akut (LLA dan

LMA) dan segera mencari pertolongan dokter.

1.4.4 Pengembangan Penelitian

Hasil penelitian ini dapat menjadi data pendukung untuk penelitian

selanjutnya.
 8

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah “Leukemia” pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun

1845, untuk menggambarkan suatu sindroma dengan gejala khas splenomegali

dan adanya peningkatan jumlah sel darah putih (leukosit). Leukemia atau kanker

darah merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang

ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel

abnormal dalam darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel

leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak

terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal. Keganasan hematologik ini

adalah akibat dari proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada

berbagai tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif

kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia

beredar secara sistemik.8,9,16

Leukemia ditandai dengan adanya sel darah putih yang immature pada

darah tepi dan infiltrasinya secara difus ke sumsum tulang, hepar, limpa, kelenjar

getah bening, dan organ lain termasuk kulit.8

2.2 Epidemiologi

Leukemia merupakan keganasan yang paling sering ditemukan pada anak-

anak dibawah usia 15 tahun dengan insidensi rata-rata 4 – 4,5

8 Universitas Sumatera Utara

 9

kasus/tahun/100.000 anak. Di negara berkembang leukemia akut lebih tinggi

ditemukan pada anak kulit putih dibandingkan kulit hitam. Perbandingan jenis

kelamin laki-laki dan perempuan adalah 1,15 untuk leukemia limfoblastik akut

(LLA) dan mendekati 1 untuk leukemia mieloblastik akut (LMA). Puncak usia

leukemia akut pada anak memiliki rentang waktu yang bervariasi. Puncak

insidensi leukemia akut terjadi pada usia 2 – 5 tahun.2,16

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Leukemia memiliki etiologi yang kompleks, yang melibatkan interaksi

antara lingkungan, genetik, dan faktor risiko lain. Penyakit ini tidak memiliki

etiologi tunggal ataupun mekanisme khusus sebagai penyebabnya.17-20

Bukti klinis saat ini menunjukkan bahwa leukemia diakibatkan oleh

perubahan kromosom dan mutasi yang mengganggu proses normal dimana

limfoid atau sel progenitor mieloid berdiferensiasi dan menua. Pemicu yang

mendasari untuk kerusakan molekul dapat diwariskan selama kehamilan dan

mungkin berkembang selama bayi dan anak-anak. Proses translokasi ini

meupakan ciri khas kelainan genetik pada leukemia. Banyak pasien leukemia

memiliki satu translokasi kromosom yang seringkali menjadi satu-satunya

penyimpangan genetik yang dapat diamati. Untuk saat ini, penetapan beberapa

kelainan kromosom yang berasal dari prenatal, termasuk t(12;21) TEL-AML1,

11q23 MLL-AF4, t(8;21) AML1-ETO, t(15;17) PML-RARA, dan inv(16) CPFB-

MYH11.17,21

Berikut ini beberapa faktor risiko pada leukemia anak:

Universitas Sumatera Utara

a. Paparan pekerjaan orang tua

Melalui beberapa dekade penelitian, peranan paparan dalam pekerjaan orang

tua dalam perkembangan leukemia anak masih belum jelas. Paparan bahan

kimia dari pekerjaan orang tua, terutama ayah, awalnya diduga sebagai

penyebab leukemia anak. Beberapa penelitian juga menjelaskan bahwa

paparan dari pekerjaan orang tua terhadap pelarut, pestisida, logam, cat atau

plastik dapat meningkatkan risiko, namun penemuan ini belum memberikan

hasil yang konsisten. 17,21

b. Polusi udara

Beberapa bahan polutan udara yang berbahaya telah terbukti dapat

menyebabkan kanker atau efek lain yang membahayakan kesehatan manusia.

Misalnya benzene, butadiene dan nitrogen dioksida. Penelitian mengenai

hubungan antara risiko kejadian leukemia anak dengan ayah ataupun ibu yang

merokok pasif belum memberikan hasil yang konsisten. Benzene telah

dinyatakan memiliki pengaruh yang signifikan sebagai etiologi leukemia pada

anak, dimana benzene menyebabkan Leukemia Mielositik Akut (LMA)

sampai dengan 16%.17,18,22

c. Paparan bahan kimia lainnya

Paparan beberapa agen kimia seperti pelarut dalam rumah tangga dan pestisida

dihubungkan dengan leukemia pada anak. Beberapa hasil penelitian

menemukan hubungan positif antara paparan dengan cat, produk yang

mengandung petroleum, pelarut, pestisida dan logam. 17,21

d. Radiasi

Stewart et al pertama kali melaporkan hubungan antara paparan radiasi dari

alat diagnostik radiografi terhadap janin dalam kandungan dengan kanker

pada anak. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa paparan radiasi

selama kehamilan dapat meningkatkan risiko leukemia anak dan kanker

lainnya sebesar 40%. Namun beberapa penelitian yang mengevaluasi efek

paparan radiasi setelah kelahiran terhadap leukemia anak belum memberikan

hasil yang konsisten. 17,21

e. Faktor diet

Daging yang mengandung prekursor N-nitroso dimana kandungan ini pada

lingkungan yang asam dapat dikonversi menjadi N-nitroso yang bersifat

karsinogenik. Bahan ini telah dihipotesiskan dapat meningkatkan risiko

leukemia anak apabila dikonsumsi ibu selama kehamilan ataupun dikonsumsi

anak pada awal kehidupan.17

f. Kerentanan genetik

Predisposisi faktor genetik terhadap kanker beragam, mulai dari polimorfisme

genetik yang sangat penetran sampai yang kurang penetran telah terbukti

mempengaruhi kerentanan seseorang mengalami kanker. Penelitian mengenai

kerentanan gen terhadap enzim yang berperan penting dalam metabolisme

xenobiotik dan membran transport juga telah dibuktikan berhubungan dengan

peningkatan risiko leukemia anak. Selain itu polimorfisme gen yang

mengkode NAD(P)H quinon oksireduktase 1 (NQO1) dan mieloperoksidase

(MPO), gen resisten obat (MDR1) juga telah terbukti berperan pada kejadian
 leukemia anak. Risiko leukemia anak meningkat pada kembar identik dan

saudara sekandung. Angka kejadian keukemia juga lebih tinggi pada

gangguan kromosom seperti Trysomi 21 (Down syndrome), sindroma Bloom

dan anemia Fanconi.9,17,22-24

g. Infeksi

Pada awal abad ke 19, muncul teori yang mendukung bahwa agen infeksi

terlibat dalam proses onkogenis leukemia pada anak. Alasan utamanya karena

puncak usia terjadinya leukemia pada anak bersamaan dengan puncak

kejadian infeksi pada anak yaitu pada usia 2-5 tahun. Selain itu, penemuan

virus Human T-Cell Lymphotropic 1 (HTLV1) sebagai penyebab T-Cell

Leukemia/lymphoma pada dewasa memdukung hipotesis bahwa leukemia

pada anak mungkin dapat disebabkan oleh infeksi virus.18,21

2.4 Diagnosis

Hepatosplenomegali, hidrops fetalis dan polihidramnion adalah tanda awal

leukemia yang dapat dideteksi melalui ultrasonografi antenatal. Pemeriksaan yang

lebih baik dapat dilakukan dengan fetoskopi dan pemeriksaan darah umbilikalis.

Sel-sel leukemia dapat diidentifikasi dari apusan darah umbilikalis dengan

pewarnaan Wright-Giemsa.25-27

Gejala klinis leukemia sangat bervariasi. Pada leukemia sering ditemukan

perjalanan penyakit yang cepat sekali memburuk, namun hal ini juga sulit

diprediksi. Pada beberapa bayi dengan leukemia gejala klinis ditemukan segera

setelah lahir dan tidak lama kemudia berakhir dengan kematian, dan pada bayi-
bayi leukemia lainnya lahir dalam kondisi normal namun gejala klinis atau

gangguan hematologinya muncul kemudian.16,25

Gejala klinis leukemia akut yang sering ditemukan yaitu demam, lemah,

letih dan pucat. Efek hematologi sebagai pengaruh dari invasi sel leukemik pada

sumsum tulang juga dapat menimbulkan gejala klinis pada pasien leukemia akut.

Kondisi anemia menimbulkan gejala pucat, mudah lelah, takikardi, dispnea dan

kadang-kadang dapat menyebabkan Congestive Heart Failure. Neutropenia

menyebabkan gejala demam, ulserasi mukosa bukal serta infeksi.

Trombositopenia menyebabkan ptekie, purpura dan mudah memar, perdarahan

dari membran mukosa dan perdarahan organ dalam (contoh perdarahan

intrakranial). Sedangkan manifestasi klinis yang dapat timbul dari invasi sistem

limfoid antara lain limfadenopati, splenomegali dan hepatomegali.7,28

Gejala klinis leukemia akut pada kulit umumnya ditemukan pada

neonatus. Selain dijumpai tanda-tanda perdarahan pada neonatus, dapat pula

ditemukan makulopapular pada kulit yang mengalami infiltrasi sehingga berwarna

merah gelap. Infiltrasi nodul pada kulit (leukemia kutis, bayi “blueberry muffin”)

dan hepatosplenomegali adalah gambaran khas leukemia pada neonatus terutama

leukemia mielositik akut. Nodul kulit dengan warna bervariasi, mulai dari warna

kebiruan, ungu, coklat sampai merah, ditemukan pada bayi-bayi yang lahir

meninggal dengan penyakit ini, dan merupakan tanda pada setengah dari neonatus

dengan leukemia terutama leukemia mielositik akut. Leukemia kutis bisa saja

menjadi tanda awal menifestasi klinis leukemia dan mungkin saja mendahului

gejala klinis leukemia lainnya paling tidak empat bulan sebelumnya. Manifestasi
kulit lain pada leukemia, bisa ditemukan ptekie multipel, ekimosis yang

berhubungan dengan trombositopenia.25

Pada kelompok pasien leukemia yang berada pada usia neonatus akhir atau

bayi, gejala dan tanda klinis leukemia lebih samar; misalnya bayi mungkin

mengalami gejala demam, palor, letargi, hepatosplenomegali, kecenderungan

perdarahan, diare, atau secara umum “gagal tumbuh” yang lebih ringan. Sepsis

dan perdarahan merupakan penyebab umum kematian pada leukemia, sama

halnya dengan pengamatan pada anak yang berusia lebih tua.25

Pemeriksaan apusan darah tepi juga dilakukan untuk melihat morfologi

dari sel darah. Pada pasien dengan leukemia, akan ditemukan sel darah putih yang

sangat banyak dibandingkan sel darah merah dan platelet yang sedikit. Aspirasi

sumsum tulang dan biopsi dilakukan secara bersamaan. Aspirasi sumsum tulang

dan biopsi ini dilakukan untuk mendiagnosis leukemia dan diulangi kembali untuk

melihat respon dari pengobatan. Aspirasi sumsum tulang merupakan “gold

standard” dari diagnosis leukemia. Lumbal pungsi dilakukan untuk melihat

apakah ada sel leukemia pada CSF. Pada anak dengan leukemia, lumbal pungsi

dilakukan sebagai terapi metastasis ke CNS untuk kemoterapi. Biopsi kelenjar

limfe penting untuk mendiagnosis limfoma. Pada anak dengan leukemia hal ini

jarang dilakukan.16,26,27

2.5 Klasifikasi Leukemia Akut

Berdasarkan morfologi sel, sitologi, immunophenotype, genetik dan

gambaran klinis WHO mengklasifikasikan leukemia akut menjadi Acute Myeloid

Leukemia (AML), Acute Lymphoblastic leukemia/lymphoma (ALL/L) dan Acute

Leukemia of ambiguous lineage. Klasifikasi ini juga sejalan dengan penamaan

untuk leukemia akut berdasarkan International Classification of Diseases for

Oncology (ICD-O-3) yang digunakan dalam program Surveillance, Epidemiology

and End Result (SEER) untuk diagnosis kanker. 29-32

2.5.1. Leukemia Mielositik Akut (LMA)

LMA merupakan leukemia yang ditandai dengan adanya infiltrasi sel-sel

abnormal dari sistem hematopoietik ke sumsum tulang, darah dan organ lainnya.

LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. LMA

mencapai 15-20% dari semua leukemia pada anak. 17,33

Berdasarkan analisis sitogenetik, isoenzim dan fenotip sel disimpulkan

bahwa transformasi sel pada LMA dapat terjadi di berbagai tempat pada jalur

perkembangan sel induk. Dengan demikian ekspresinya berupa perkembangan

gugus sel tertentu (clone) dengan akibat dapat terjadi berbagai jenis sel leukemia.

Misalnya transformasi leukemia terjadi pada sel induk pluripoten, yang akan

mengenai eritrosit dan trombosit, atau terjadi pada gugus sel induk yang

mengarah pada granulositopoiesis atau monositopoiesis. 16,27,32

LMA kadang-kadang diawali dengan prolonged leukemia, biasanya

ditunjukkan adanya kekurangan produksi sel darah yang normal sehingga terjadi

anemia refrakter, neutropenia atau trombositopenia. Pemeriksaan sumsum tulang

tidak menunjukkan leukemia, tetapi ada perubahan morfologi yang jelas. Kondisi

ini sering mengarah pada sindroma mieloplastik (MDS). Biasanya sumsum tulang
menujukkan hiperseluler, kadang-kadang hipoplastik yang kemudian berkembang

menjadi leukemia akut. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan adanya anemia,

trombositopenia dan leukositosis. Kadar hemoglobin sekitar 7,0 sampai 8,5 g/dL,

jumlah trombosit umumnya < 50.000/uL dan jumlah leukositnya sekitar

24.000/uL. Sekitar 20% pasien jumlah leukositnya > 100.000/uL.16,27,33

Gambar 2.1. Apusan aspirasi sumsum tulang LMA dengan pewarnaan

Wright Giemsa, menunjukkan sel-sel blas dan mielosit dengan orange
Hoff.
Dikutip sesuai aslinya menurut kepustakaan no. 27

2.5.2. Leukemia Limfositik Akut (LLA)

Leukemia limfoblastik akut (LLA) atau disebut juga dengan leukemia

limfositik akut, adalah neoplasma ganas dari sel-sel prekursor limfosit, atau

limfoblas. Di Amerika Serikat, LLA merupakan jenis kanker yang umum

ditemukan pada anak dan kanker yang paling sering menyebabkan kematian

sebelum anak memasuki usia 20 tahun.34-36

LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi

dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoietik yang mengakibatkan

organomegali (pembesaran organ dalam) dan kegagalan organ. Gejala LLA antara
lain memar atau perdarahan akibat trombositopenia, pucat dan lesu akibat anemia,

dan terjadinya infeksi akibat neutropenia. Pada anak bisa ditemukan gejala sulit

berjalan akibat nyeri tulang. Limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali lebih

sering ditemukan ketimbang pada LMA. Infiltasi sel-sel leukemia bisa ditemukan

pada hati, limfa, kelenjar getah bening dan miastinum. Walaupun semua sistem

organ dapat terlibat, ketika sel-sel leukemia masuk ke peredaran darah perifer,

kelenjar getah bening, limfa, hati, sistem saraf pusat dan kulit, merupakan tempat

yang paling sering dapat dikenali secara klinis .16,34,35,37

Pengenalan morfologi dan fenotip limfoblas pada apusan darah dan

sumsum tulang merupakan hal yang penting dalam penegakan diagnosis LLA.

Pada kebanyakan kasus apusan darah tepi dan sumsum tulang menunjukkan

gambaran hiperselular, walaupun bisa terjadi pansitopenia dan hiposelular.

Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfositik akut menunjukkan bahwa

sebagian besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas

dari setiap pasien. Hal ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia itu

berasal dari sel tunggal.16,37

 Gambar 2.2. Morfologi sel blas pada LLA. (A,B,D) gambaran sel blas pada beberapa derajat LLA, (C) gam
Dikutip sesuai aslinya menurut kepustakaan no. 38

2.5.3. Leukemia Akut Ambiguous Lineage

Leukemia yang termasuk dalam kelompok ini adalah leukemia yang tidak

khas atau leukemia yang tidak bisa dikelompokkan kedalam dua kelompok

tersebut diatas, atau leukemia bentuk kombinasi. Lebih lanjut leukemia

unknown/ambigous lineage diklasifikasikan kedalam leukemia subtipe sel B atau

sel T berdasarkan imunofenotipnya. Leukemia akut undifferentiated dan leukemia

biphenotypic akut dimasukkan juga dalam kelompok ini.31,32

2.6 Profil Hematologi (Trombosit dan Neutrofil) Pada Leukemia

Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari

sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi

adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Pada pemeriksaan darah lengkap pasien
leukemia didapatkan anemia, kelainan jumlah hitung jenis leukosit dan

trombositopenia.2

Neutrofil merupakan 60-70% dari leukosit yang beredar dan memiliki

diameter 12-15m, dengan inti yang terdiri atas 2-5 lobus. Neutrofil berfungsi

memfagositosis bakteri dan partikel kecil lainnya. Neutrofil memiliki peranan

penting dalam reaksi inflamasi akut. Hubungan antara keganasan dan inflamasi

pertama kali diutarakan oleh Rudolf Virchow pada awal tahun 1863.7,28

Trombosit atau platelet merupakan fragmen sel yang menyerupai cakram

(0,5-3 m) yang disintesis di sumsum tulang dan distimulasi oleh hormon

trombopoietin. Platelet berfungsi dalam proses pembekuan darah dengan cara

menempel pada lesi dinding pembuluh darah dan memproduksi faktor-faktor yang

berperan dalam proses pembekuan darah. Berkurangnya produksi platelet atau

berlebihnya penghancuran platelet dapat menyebabkan trombositopenia.7

Pada pasien leukemia sumsum tulang memproduksi sel-sel darah putih

yang abnormal yang disebut sel leukemia atau sel blast leukemia. Sel-sel

abnormal ini tidak dapat memproduksi sel-sel darah putih yang normal. Sel-sel

darah ini terus membelah diri sehingga lebih banyak lagi sel-sel leukemia yang

dihasilkan. Sel-sel leukemia yang ada menghancurkan sel-sel normal yang

terdapat di sumsum tulang sehingga menyebabkan penurunan sel darah merah, sel

darah putih, dan trombosit.2,28

2.7 Pengobatan Leukemia

Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif

meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan

komplikasi, misalnya pemberian transfusi darah, antibiotik, antijamur, nutrisi

yang baik dan pendekatan psikososial. Penatalaksanaan kuratif untuk leukemia

adalah kemoterapi dan terapi radiasi. Obat kemoterapi yang diberikan sesuai

protokol terapi yang berdasarkan tipe leukemianya. Kemoterapi yang sering

diberikan adalah tipe kemoterapi induksi dan konsolidasi serta beberapa jenis obat

kemoterapi yan digabungkan. Terapi radiasi biasanya hanya bersifat paliatif.15,39

Kualitas remisi harus diperbaiki dengan terapi konsolidasi intensif.

Metode terapi konsolidasi antara lain kemoterapi sendiri, transplantasi sumsum

tulang autologus atau transplantasi alogenik.15,39

2.8 Manifestasi Kulit Pada Leukemia

Pemeriksaan dermatologi pada pasien-pasien keganasan diperlukan karena

adanya potensi infeksi, metastase atau infiltrasi sel kanker pada kulit dan

penggunaan kemoterapi multidrug.40

Manifestasi kelainan kulit pada leukemia dikelompokkan menjadi erupsi

kulit spesifik dan non spesifik. Walaupun kelainan kulit ini biasanya ditemukan

setelah diagnosis leukemia ditegakkan, beberapa laporan kasus menunjukkan

bahwa diagnosis leukemia ada yang ditegakkan berdasarkan manifestasi kelainan

kulitnya. Menurut Braverman (1981) leukemia kutis ditemukan 10% – 50%

pasien leukemia monositik, dan 6% - 20% pasien leukemia limfositik dan

mielositik. Sedangkan manifestasi kelainan kulit non spesifik pada leukemia dapat

ditemukan pada semua tipe leukemia.8,10

Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap erupsi kulit pada leukemia

belum diketahui dengan pasti, sebagaimana apa yang menyebabkan infiltrasi sel-

sel leukemia berada pada area tertentu di kulit. Telah dikemukakan sebelumnya

bahwa pada pasien leukemia, sel-sel leukemia mungkin bermigrasi ke area

tertentu sebagai respon sekunder terhadap beberapa stimulus patogenik. Menurut

Bluefarb, sel-sel leukemia ditemukan pada area yang sebelumnya mengalami

cedera atau inflamasi. Hal ini didasarkan pada pengamatannya pada 8% kasus

leukemia limfositik kronis dengan tumor kulit.10,21

2.8.1 Manifestasi Kulit Spesifik (Leukemia Kutis).

Leukemia kutis merupakan manifestasi ekstra medularis dari leukemia.

Lesi biasanya berbentuk papul, nodul ataupun plak, berukuran kecil dan berwarna

merah, biru atau ungu. Manifestasi klinis yang jarang ditemukan berupa satu jenis

lesi makula eritematosa, lepuh atau ulserasi, ataupun kombinasi ketiganya. Papul

atau nodul dapat bergabung membentuk plak yang teraba jelas. Plak sering

ditemukan di wajah, dengan ciri khas lesi berwarna keunguan dan kemerahan,

indurasi, berskuama dan gatal.41

Kloroma (sarkoma granulositik) merupakan lesi khas leukemia mielositik

akut, leukemia mielositik kronis stadium akhir dan kadang-kadang sebagai tanda

yang mendahului penyakit tersebut selama satu tahun sebelumnya. Selain itu,
pada literatur mengenai leukemia kutis pernah pula dilaporkan lesi erupsi yang

menyerupai lupus eritematosus, liken planus, dan bula hemoragik.8,42

Penegakan diagnosis leukemia kutis berdasarkan pemeriksaan

histopatologis dengan ditemukannya infiltrasi sel-sel leukemia. Walaupun sel-sel

leukemia ini juga dapat ditemukan pada kelainan kulit non spesifik leukemia dan

penyakit kulit lain. Sel-sel leukemia pernah ditemukan pada lesi herpes simpleks,

psoriasis vulgaris dan beberapa keganasan kulit.43

2.8.2 Manifestasi Kulit Non Spesifik.

Manifestasi kulit non spesifik merupakan kelainan kulit yang lebih sering

ditemukan pada leukemia. Kelainan kulit ini berhubungan dengan leukemia baik

oleh karena abnormalitas dari hematopoiesis ataupun tanda keganasan pada kulit.

Misalnya trombositopenia dapat menimbulkan kelainan kulit hemoragik, antara

lain purpura trombositopenik; granulositopoiesis yang tidak adekuat dapat

menyebabkan individu mudah terjangkit infeksi oportunistik, infeksi yang berat

seperti herpes zoster generalisata, furunkulosis dan abses fungal. Kelainan kulit

paraneoplastik termasuk pioderma gangrenosum, sindroma Sweet dan perubahan

kulit yang menyerupai gigitan serangga.41

Berikut beberapa manifestasi kulit non spesifik yang dapat ditemukan

pada pasien leukemia akut (LLA dan LMA):

a. Palor dan purpura

Manifestasi klinis kulit yang paling sering ditemukan pada leukemia

adalah palor dan purpura. Palor umumnya ditemukan pada leukemia yang
 berat. Trombositopenia yang berat pada leukemia limfositik biasanya

berhubungan dengan purpura yang berat dan luas.6,9

b. Lesi mukosa mulut

Pembengkakan pada gusi dan membran mukosa mulut yang mengalami

ulserasi dan nekrosis khususnya ditemukan pada leukemia monositik akut.

Namun lesi pada mukosa mulut hampir tidak pernah ditemukan pada

leukemia mielositik akut dan leukemia limfositik akut.9,42

c. Eritema multiforme

Eritema multiforme dapat ditemukan sebagai gejala awal leukemia, namun

umumnya kelainan kulit ini terlihat selama pasien leukemia menjalani

kemoterapi atau terapi radiasi.8,41

d. Papul menyerupai prurigo

Lesi bentuk papul yang gatal biasanya ditemukan pada regio pretibialis,

yang selanjutnya dapat meluas menjadi generalisata. Jordan dan

Schamschin melaporkan lesi seperti ini umumnya ditemukan pada

leukemia tipe leukemia limfositik kronis.6,8,43

e. Herpes zoster

Tingginya kejadian herpes zoster pada pasien leukemia kemungkinan

besar oleh karena gangguan mekanisme daya tahan tubuh, terutama sel T.

Selain itu, pemberian agen imuno supresif dan terapi radiasi terhadap

pasien leukemia, mungkin menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya

herpes zoster. Herpes zoster muncul pada 25% anak yang menderita

leukemia limfoblastik akut (LLA).44-46

f. Herpes simpleks

Virus herpes simpleks (HSV) tipe 1 dan 2 umumnya merupakan penyebab

lesi mukokutaneus pada pasien dengan keganasan hematologi. Lesi HSV

pada pasien leukemia menyebabkan reaktivasi virus laten, dan infeksi

primer jarang ditemukan. Herpes simpleks diseminata atau generalisata

pada leukemia umumnya memiliki ciri khas lesi erupsi vesikulopustular

yang berkelompok dengan dasar eritematosa pada batas mukosa dan kulit

yang selanjutnya vesikel dan pustul akan menyebar ke seluruh tubuh.8,45

g. Infeksi bakteri dan jamur

Pasien leukemia sangat mudah terkena infeksi terutama pasien leukemia

akut. Area yang paling sering terkena infeksi bakteri ataupun jamur adalah

sekitar mulut, tenggorokan dan rektum. Pada pasien leukemia infeksi

jamur biasanya terjadi akibat neutropenia yang berat dan lama. Menurut

Mays et al pada pasien-pasien keganasan infeksi dermatofita dan

kandidiasis superfisialis memiliki gambaran klinis yang sama dengan

individu imunokompeten. Penyebab yang paling sering dijumpai antara

lain Aspergillus, Fusarium, Mucor, dan Rhizopus spp. Infeksi bakteri pada

anak-anak imunokompromais dapat disebabkan bakteri yang tidak umum.

Penelitian oleh Adderson et al menemukan spesies Corynebacterium

striatum, C. amycolatum dan spesies Microbacterium dari isolasi infeksi

kulit dan jaringan ikat pada anak-anak yang sedang menjalani pengobatan

8,12-14,46,47
kanker.
 h. Eritroderma

Eritroderma dihubungkan dengan beberapa kelainan hematologi termasuk

leukemia, seperti leukemia mielositik akut, leukemia limfositik kronis dan

adult T cell leukemia. Eritroderma yang diikuti dengan limfadenopati dan

pembesaran organ biasanya dihubungkan dengan keganasan atau

hipersensitifitas terhadap obat. Walaupun beberapa literatur belum bisa

membuktikan eritroderma terjadi sekunder akibat leukemia.46,47

i. Pruritus

Pruritus kronis dapat menjadi pertanda adanya suatu keganasan. Pernah

dilaporkan kasus granuloma anulare generalisata yang sangat gatal sebagai

tanda awal dari leukemia mielositik kronis.8,10

j. Urtikaria

Sebuah laporan kasus pasien leukemia limfositik akut anak usia 10 tahun

menggambarkan adanya lesi plak urtikaria hiperpigmentasi dan

eritematosa pada kedua lutut dan dorsum pedis. Urtikaria kronis dan

edema angioneurotik pernah ditemukan pada seluruh tipe leukemia.44,46,47

k. Hiperpigmentasi

Hiperpigmentasi dapat juga ditemukan pada pasien leukemia, dengan ciri

khas perubahan warna coklat keabuan. Gangguan pigmentasi mungkin

diakibatkan peningkatan aktifitas enzim tirosinase pada leukemia.10,44

Erupsi kulit pada leukemia dapat juga diakibatkan oleh agen kemoterapi

dan kondisi imunosupresi yang berat. Berikut beberapa manifestasi kulit non
spesifik pada pasien leukemia akut (LLA dan LMA), yang dapat disebabkan agen

kemoterapi dan terapi radiasi:40,48

a. Mukositis

Mukositis terjadi pada 10 – 40% pasien yang mendapatkan kemoterapi.

Mukositis yang berkaitan dengan kemoterapi memiliki ciri khas lesi

eritema yang berkaitan dengan dosis dan memiliki sensasi terbakar.

Eritema dan sensasi terbakar ini diawali dengan erosi atau ulserasi pada

bibir dan orofaring satu sampai lima hari sebelumnya. Agen kemoterapi

yang berkaitan dengan mukositis antara lain siklofosfamid, metotreksat,

fluorourasil. 40,48

b. Alopesia

Sel-sel bulbus rambut membelah dengan cepat, dan juga sensitif terhadap

agen sitotoksik. Kerentanan ini terutama pada fase anagen. Alopesia yang

diakibatkan kemoterapi biasanya muncul setalah 2 – 4 minggu terapi

inisial dimulai. Alopesia biasanya reversibel setelah kemoterapi

dihentikan, namun pertumbuhan rambut sesudah itu dapat berubah baik

tekstur maupun warnanya.40,48

c. Hiperpigmentasi

Hiperpigmentasi kulit berhubungan dengan beberapa agen kemoterapi,

termasuk doksorubisin sebagai salah satu terapi untuk leukemia akut.

Dapat terjadi perubahan siklus pigmen rambut pada anak-anak penderita

leukemia yang mendapat terapi metotreksat, dengan ditemukannya “flag

sign”. Patogenesis hiperpigmentasi ini bervariasi tergantung agen

 penyebabnya. Peningkatan melanin pasca inflamasi yang disebabkan

pruritus ditemukan pada pasien yang mendapatkan terapi bleomisin.

Secara umum hiperpigmentasi muncul pada bulan pertama sampai bulan

keenam setelah mendapatkan kemoterapi, dan menetap selama enam bulan

sampai satu tahun setelah pengobatan dihentikan.40,48

d. Hipersensitifitas

Reaksi hipersensitifitas ditemukan sebagai efek samping dari beberapa

agen kemoterapi. Diagnosis biasanya berdasarkan onset waktunya, dengan

manifestasi yang bervariasi antara lain urtikaria, dermatitis generalisata,

angioedema, anafilaksis, fixed drug eruption, vaskulitis, nekrolisis

epidermal toksik dan eritema multiforme. Beberapa agen kemoterapi yang

berhubungan dengan reaksi hipersensitifitas antara lain azathioprin,

bleomisin, doksorubisin, dan metotreksat.40,48

e. Eritema

Eritema akral disebut juga sindroma hand-foot, eritrodisestesia palmar-

plantar dan eritema toksik pada telapak tangan dan kaki. Secara klinis

biasanya berbentuk makula eritematosa berbatas tegas, disertai nyeri pada

telapak tangan dan kaki serta dapat meluas ke punggung kaki maupun

tangan. Flower dan Waltzer melaporkan pengobatan dengan sitarabin

dapat menyebabkan eritema akral dengan varian yang disertai bula,

sedangkan eritema akral yang disebabkan doksorubisin dan/atau

fluorourasil biasanya dengan varian non bulosa. Reaksi ini muncul 2 – 3

minggu setelah pemberian kemoterapi. Pathogenesis terjadinya eritema

 akral diduga akibat konsentrasi obat pada kelenjar keringat. Karakteristik

manifestasi kulit ini yaitu dapat sembuh sendiri dan menyembuh dengan

meninggalkan dekskuamasi dan hiperpigmentasi.48,49

f. Reaksi terhadap radiasi

Beberapa bentuk reaksi terhadap radiasi antara lain fotosensitifitas,

peningkatan radiasi, radiation recall dan reaktifasi setelah paparan sinar

ultraviolet. Reaksi radiasi dapat muncul beberapa tahun setelah pemberian

terapi radiasi, dengan mekanisme yang belum diketahui dengan pasti.48

g. Sindroma Sweet

Sindroma Sweet atau acute febrile neutrophilic dermatosis, ditandai

dengan demam, leukositosis dengan neutrofilia dan lesi kulit plak eritema

pada wajah dan ekstremitas. Sindroma ini dikaitkan dengan keganasan

darah, tumor padat, penyakit imunologi dan inflamasi. Pada pasien kanker,

sindroma Sweet umumnya terlihat pada kasus keganasan myeloid, dan

pada kebanyakan kasus sindroma Sweet mendahului atau bersamaan

dengan diagnosis leukemia atau muncul selama pemberian all trans

retinoid acid (ATRA) pada leukemia promielositik akut.15,50

2.8.3 Reaksi id

Reaksi “id” atau leukemid maksudnya adalah manifestasi kulit spesifik

dan non spesifik yang kadang-kadang secara tidak disadari bergabung menjadi

satu. Reaksi leukemid secara klinis mirip dengan erupsi kulit non spesifik dan

secara histopatologi menyerupai erupsi kulit leukemia yang spesifik. Beberapa

penelitian menemukan bentuk reaksi id pada leukemia. Chan menemukan reaksi

id pada leukemia mielositik berupa reaksi id panikulitis, dengan bentuk klinis

nodul subkutan dan plak eritematosa yang disertai nyeri.6,51,52

 2.9 Kerangka Teori
Faktor Risiko
Paparan Pekerjaan Orangtua
Polusi Udara Bahan Kimia Genetik Radiasi
Diet Infeksi Klasifikasi
2.9 Kerangka teori LLA LMA

LEUKEMIA
Gangguan Hematopoiesis
Trombositopenia Neutropenia Leukopenia - Lekositosis
Pengobatan
Kemoterapi Radiasi BMT
Kombinasi

GEJALAKLINIS
Hepar Limpa
Hepatomegali Splenomegali KULIT

KGB
Limfadenopati

Non Spesifik

Spesifik Reaksi id/ Leukemid

Papul Nodul Plak Kloroma Akibat Pengobatan Gangguan Hematologi Panikulitis
Mukositis Alopesia Hiperpigmentasi Hipersensitifitas Eritema
Reaksi terhadap radiasi Sindroma SweetPalor Purpura
Lesi mukosa mulut Eritema multiforme Infeksi jamur, virus,
bakteri Eritroderma Pruritus Urtikaria

Gambar 2.3. Diagram Kerangka Teori

2.10 Kerangka konsep

- Jumlah trombosit Kelainan kulit

pada leukemia
- Jumlah neutrofil akut anak (LLA
dan LMA)

- Palor
- Purpura
- Lesi mukosa mulut
- Eritema multiforme
- Infeksi jamur,
virus, bakteri
- Eritroderma
- Pruritus
- Urtikaria
- Hiperpigmentasi
- Alopesia
- Mukositis
- Hipersensitifitas
- Reaksi terhadap
radiasi
- Sindroma Sweet

Gambar 2.4. Diagram Kerangka konsep

2.11 Hipotesis Penelitian

Terdapat hubungan antara jumlah trombosit dan neutrofil dengan

manifestasi kelainan kulit pada leukemia akut anak.

 32

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan rancangan

potong lintang (cross sectional).

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

3.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan mulai bulan April 2018 sampai September

2018.

3.2.2 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di ruang Rawat Inap Terpadu B4 SMF Ilmu

Kesehatan Anak dan SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP

H. Adam Malik, Medan.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi target

Pasien anak dengan leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia

mielositik akut (LMA) di RSUP H. Adam Malik Medan.

3.3.2 Populasi terjangkau

Pasien anak dengan diagnosis leukemia limfositik akut (LLA) dan

leukemia mielositik akut (LMA) yang dirawat di Rindu B4 SMF Ilmu

32
Universitas Sumatera Utara
 33

Kesehatan Anak RSUP H. Adam Malik pada bulan April 2018 hingga

September 2018.

3.3.3 Sampel penelitian

Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1 Kriteria inklusi:

1. Pasien yang telah didiagnosis leukemia limfositik akut (LLA) dan

leukemia mielositik akut (LMA).

2. Usia 0-18 tahun.

3. Telah menjalani pemeriksaan darah lengkap.

3.4.2 Kriteria eksklusi :

1. Pasien leukemia limfositik akut (LLA) atau leukemia mielositik

akut (LMA) anak yang hasil pemeriksaan darah tidak terdapat

jumlah trombosit dan neutrofil.

2. Tidak bersedia ikut penelitian.

3.5 Besar Sampel

Untuk menghitung besar sampel maka digunakan rumus:

N
Rumus : n
1 Ne2

Universitas Sumatera Utara

Dimana

N : proporsi anak yang menderita leukemia akut53

e : presisi

Maka sampel minimal untuk penelitian ini adalah 48 orang

3.6 Cara Pengambilan Sampel Penelitian

Sampel penelitian diambil dengan teknik non probability sampling yaitu

consecutive sampling. Data yang akan digunakan adalah data sekunder dari

rekam medis.

3.7 Identifikasi Variabel

3.7.1 Variabel bebas : jumlah trombosit dan neutrofil.

3.7.2 Variabel terikat : kelainan kulit pada pasien leukemia akut (LLA dan

LMA) anak.

3.8 Definisi Operasional

3.8.1 Usia

Dihitung berdasarkan tanggal lahir, bulan dan tahun sesuai dengan

rekam medis, apabila lebih dari 6 bulan dilakukan pembulatan ke

atas dan apabila lebih kecil dari 6 bulan dilakukan pembulatan ke

bawah.

Alat ukur : rekam medis.

Hasil ukur : kelompok usia 0 - 5 tahun, 6 – 10 tahun, 11 –

 15 tahun dan 16 – 18 tahun.

Skala ukur : ordinal.

3.8.2 Jumlah trombosit

Adalah jumlah platelet dalam darah dari hasil pemeriksaan darah

lengkap.

Alat ukur : alat automatic cell counting Sysmex XT 2000i.

Hasil ukur : klasifikasi berdasarkan hasil laboratorium yaitu

trombosit normal (170x103/L - 550x103/L),

trombositopenia (<170x103/L) dan trombositosis

(>550x103/L).54

Skala ukur : ordinal.

3.8.3 Jumlah neutrofil

Adalah jumlah hitung jenis neutrofil absolut pada aliran darah perifer.

Alat Ukur : alat automatic cell counting Sysmex XT 2000i.

Hasil Ukur : klasifikasi berdasarkan hasil laboratorium yaitu

neutrofil normal (1 – 8 x103/L), neutropenia (<1

x103/L), neutrofilia (> 8 x103/L).54

Skala ukur : ordinal.

3.8.4 Kelainan kulit

Adalah semua bentuk lesi primer atau sekunder yang dijumpai pada

pasien anak dengan leukemia akut (LLA dan LMA).

Alat ukur : anamnesis, pemeriksaan fisik dan dermatologis.

Hasil ukur : kelainan kulit (palor, purpura, lesi mukosa mulut,

 eritema multiforme, infeksi jamur, virus, bakteri,

eritroderma, pruritus, urtikaria, hiperpigmentasi,

alopesia, mukositis, hipersensitifitas, reaksi

terhadap radiasi, Sindroma Sweet)

Skala ukur : nominal.

3.9 Cara Kerja

1. Penandatanganan informed concent oleh orang tua dan/atau wali

pasien yang mencakup kesediaan pasien untuk menjalani anamnesis,

pemeriksaan dermatologis setelah diberi penjelasan.

2. Pencatatan data dilakukan oleh peneliti di Rindu B4 SMF IKA RSUP

H. Adam Malik Medan.

3. Pencatatan data meliputi identitas penderita, anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan dermatologis, jumlah trombosit dan neutrofil.

4. Diagnosis kelainan kulit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan klinis oleh peneliti dengan pembimbing.

3.10 Kerangka Operasional

Pasien anak dengan leukemia akut (LLA dan

LMA) yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi

Pencatatan Data Dasar

Anamnesis, Pemeriksaan klinis dan

Dermatologis

Pencatatan Jumlah Trombosit dan Neutrofil

Tabulasi dan Analisis Data

Gambar 3.1. Kerangka operasional

3.11 Pengolahan Data

Karakteristik subyek penelitian (usia dan jenis kelamin) akan dianalisis

secara deskriptif. Kemudian dilanjutkan dengan analisis inferensial yaitu

uji Chi Square. Jika uji Chi Square tidak memenuhi syarat maka akan

digunakan uji Kolmogorov Smirnov. Untuk melihat hubungan antara

jumlah trombosit dan neutrofil dengan kelainan pada kulit digunakan uji

Mann Whitney. Hasil dinyatakan signifikan dengan nilai kebermaknaan

<0,05. Seluruh hasil akan ditampilkan dalam bentuk tabel distribusi

frekuensi.
3.12 Etika Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan setelah mendapat izin dari Komisi Etik

Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan nomor:

90/TGL/KEPK FK USU – RSUP HAM/2018; dan surat izin penelitian dari

Direktorat SDM dan Pendidikan Instalasi Penelitian dan Pengembangan

RSUP H. Adam Malik Medan dengan nomor: LB.02.03/II.4/391/2018.

 39

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan pada 51 orang pasien anak

dengan leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA).

Seluruh subyek penelitian telah menjalani anamnesis, pemeriksaan dermatologi

dan pencatatan data laboratorium jumlah trombosit dan neutrofil. Data-data yang

terkumpul kemudian dimasukkan sebagai variabel dan diolah secara statistik.

4.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Karakteristik subyek dalam penelitian ini ditampilkan berdasarkan

distribusi kelopok usia, jenis kelamin dan kelainan kulit berdasarkan tipe

leukemia akut (LLA dan LMA).

4.1.1 Karakteristik berdasarkan kelompok usia

Tabel 4.1 Distribusi subyek penelitian berdasarkan kelompok usia

Tipe Leukemia
Usia (tahun)
LLA LMA Total
n % n % n %
0-5 20 44,4 0 0 20 39,2
6 - 10 13 28,9 3 50,0 16 31,4
11 - 15 12 26,7 3 50,0 15 29,4
16 – 18 0 0 0 0 0 0
Total 45 100,0 6 100,0 51 100,0

Tabel 4.2 Nilai rerata usia berdasarkan tipe leukemia

Mean Median SD Min Max
LLA 6,87 6,00 4,43 1,00 15,00
LMA 10,50 10,50 2,07 7,00 13,00

39
Universitas Sumatera Utara
 40

Berdasarkan tabel 4.1 dapat dilihat bahwa usia pasien anak dengan

leukemia akut terbanyak pada kelompok usia 0 - 5 tahun yaitu sebanyak 20 orang

(39,2%). Dan berdasarkan tipe leukemianya, pasien anak dengan LLA terbanyak

pada kelompok usia 0 - 5 tahun yaitu 20 orang (44,4%) dan pasien anak dengan

LMA pada kelompok usia 6 - 10 tahun sama banyak dengan kelompok usia 11 –

15 tahun yaitu masing-masing 3 orang (50%). Pada tabel 4.2 dapat dilihat bahwa

rerata usia pasien ALL anak adalah 6,87 tahun dengan usia termuda adalah 1

tahun dan usia tertua adalah 15 tahun, sedangkan pasien LMA anak rerata usianya

adalah 10,50 tahun dengan usia termuda adalah 7 tahun dan usia tertua adalah 13

tahun.

Leukemia merupakan jenis kanker yang paling banyak ditemukan pada

anak dibawah usia 15 tahun. Pada kelompok usia ini LLA ditemukan 5 kali lebih

banyak dibanding LMA. Hal ini disebabkan LLA lebih sering terjadi pada tahun

pertama kehidupan sedangkan LMA lebih sering terjadi pada orang dewasa. Di

Inggris 42,8% pasien LMA berusia lebih dari 65 tahun dan jarang ditemukan

berusia kurang dari 40 tahun.55 Puncak kejadian LLA pada usia 2 – 5 tahun,

kemungkinan disebabkan pengaruh lingkungan yang belum diketahui.2 Menurut

Simamora, penderita leukemia di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2004 -

2007 terbanyak pada kelompok usia < 15 tahun (70,4%). Pada penelitian

Sulastriana di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011 sampai 2012, anak yang

menderita leukemia akut dengan jenis LLA terbesar pada usia 0-4 tahun dengan

proporsi 50 orang (36,8%) dan terendah usia 10-14 tahun dengan proporsi 40

orang (29,4%). Anak yang menderita leukemia akut dengan jenis LMA lebih

Universitas Sumatera Utara

besar pada usia 0-4 tahun yaitu 14 orang (36,8%) dan yang lebih kecil pada usia

10-14 tahun dengan proporsi 11 orang (28,9%).53 Sejalan dengan penelitian oleh

Petridou et al pada tahun 2010 yang mendapatkan bahwa anak penderita leukemia

lebih kecil pada usia > 10 tahun yaitu 229 orang (18,8%) di Yunani; 171 orang

(25,3%) di Bulgaria; 62 orang (19,2%) di Turki dan 84 orang (20,8%) di

Moskow.56

Leukemia akut pada anak mencapai 97% dari semua leukemia pada anak.

Ditinjau dari usia, menurut penelitian Pinontoan et al yang merujuk pada data

rekam medik RSUP Prof.dr.R.D. Kandou sepanjang tahun 2008-2012; jumlah

penderita LLA yang berusia enam bulan sampai enam tahun sama jumlahnya

dengan penderita yang berusia tujuh tahun sampai 13 tahun sebanyak 22 orang

(50%).28 Sedangkan menurut penelitian Widiaskara et al selama tahun 2009

ditemukan usia pasien anak yang menderita leukemia akut berkisar antara empat

bulan hingga 15 tahun, dan terbanyak pada rentang usia 2 – 5 tahun.57

4.1.2 Karakteristik berdasarkan jenis kelamin

Tabel 4.3 Distribusi jenis kelamin subyek penelitian berdasarkan tipe

leukemia

Jenis Tipe Leukemia

Kelamin LLA LMA Total
n % n % n %
Laki-laki 21 46,7 4 66,7 25 49,0
Perempuan 24 53,3 2 33,3 26 51,0
Total 45 100,0 6 100,0 51 100,0
 Dari tabel 4.3 pada penelitian ini didapatkan bahwa berdasarkan jenis

kelamin penderita leukemia akut anak, jenis kelamin perempuan berjumlah lebih

banyak dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki, yaitu perempuan sebanyak

26 orang (51,0%), dan laki-laki sebanyak 25 orang (49,0%). Dan jenis kelamin

subyek berdasarkan tipe leukemia, didapatkan bahwa penderita LLA lebih banyak

berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 24 orang (53,3%) sedangkan

penderita LMA lebih banyak berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak empat

orang (66,7%).

Angka kejadian leukemia pada anak di beberapa negara sedikit lebih tinggi

pada laki-laki dibandingkan perempuan. Data dari SEER (Surveillance,

Epidemiology and End Result) pada usia 1-4 tahun, angka kejadian leukemia pada

anak laki-laki 0,9/1000 orang, sedikit lebih tinggi dari anak perempuan yaitu

0,8/1000 orang.55 Beberapa penelitian melaporkan bahwa proporsi pasien laki-laki

lebih besar dari pada perempuan, terutama terjadi setelah usia pertama kehidupan.

Proporsi tersebut menjadi lebih dominan pada usia 6-15 tahun. Pada keseluruhan

kelompok umur, perbandingan laki-laki dan wanita pada LLA adalah 1,15.57

Antara lain, penelitian oleh Dores et al, mendapatkan bahwa penderita leukemia

akut lebih banyak berjenis kelamin laki-laki. Dan berdasarkan tipe leukemianya,

Dores et al mendapatkan bahwa baik pada LLA maupun pada LMA ditemukan

lebih banyak pasien berjenis kelamin laki-laki, dengan perbandingan laki-laki dan

perempuan pada LMA 1,48 dan pada LLA 1,14.31,58 Penelitian Snodgrass et al juga

mendapatkan bahwa penderita LLA lebih banyak berjenis kelamin laki-laki

dibandingkan berjenis kelamin perempuan dengan perbandingan1,59.59 Bahkan

 menurut penelitian Tehuteru di RS. Kanker Dharmais, 43 orang anak dari total 72

kasus leukemia limfoblastik akut berjenis kelamin laki-laki dengan nilai rasio

antara laki-laki : perempuan adalah 1 : 6.60

Penelitian lain yang pernah dilakukan di RSUP. H. Adam Malik antara

lain oleh Sulastriana et al mendapatkan anak yang menderita leukemia akut

dengan tipe LLA lebih besar terjadi pada laki-laki dengan proporsi 73 orang

(53,7%) dan lebih kecil terjadi pada perempuan dengan proporsi 63 orang

(46,3%). Anak yang menderita leukemia akut dengan tipe LMA memiliki

perbandingan yang sama antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan, masing-

masing proporsinya 19 orang (50%).53 Dan penelitian oleh Stephanie

mendapatkan anak yang menderita LLA berjenis kelamin laki-laki sebanyak 28

orang (54,9%) dan perempuan 23 orang (45,1%).61

4.2 Jumlah trombosit pada pasien leukemia akut (LLA dan LMA) anak

dengan kelainan kulit dan tanpa kelainan kulit

Tabel 4.4 Perbedaan jumlah trombosit pada leukemia akut anak dengan

kelainan kulit dan tanpa kelainan kulit

Kelainan
Mean Median SD Min Max p
kulit
Ada 157.952,00 78.000,00 158.091,77 4.000,00 408.000,00
0,692
Tidak ada 113.538,46 68.500,00 106.795,59 4.000,00 363.000,00

Dari Tabel 4.4 didapatkan jumlah rata-rata trombosit pada kelompok

leukemia akut anak dengan kelainan kulit lebih tinggi, yaitu sebesar 157.957,00 +
158.091,77 /L bila dibandingkan dengan kelompok leukemia akut anak tanpa

kelainan kulit yaitu sebesar 113.538,46 + 106.795,59 /L. Berdasarkan hasil uji

hipotesis dengan menggunakan uji Mann Whitney didapatkan nilai p = 0,692

yang menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah

trombosit dengan kejadian kelainan kulit pada leukemia akut anak. Dari tabel 4.4

didapatkan juga bahwa jumlah trombosit minimal pada kedua kelompok leukemia

akut anak baik dengan kelainan kulit maupun tanpa kelainan kulit, memiliki nilai

yang sama yaitu 4.000/L. Jumlah trombosit maksimal pada kelompok leukemia

akut anak dengan kelainan kulit lebih tinggi yaitu 408.000/L dan kelompok

leukemia akut anak tanpa kelainan kulit yaitu sebesar 363.000/L.

Kelainan homeostasis yang dapat terjadi pada leukemia akut berupa

trombositopenia, disfungsi trombosit, defek protein koagulasi atau trombosis.

Salah satu manifestasi klinis leukemia akibat gangguan hemostasis adalah

perdarahan. Menurut Rofinda manifestasi perdarahan yang paling sering

ditemukan adalah perdarahan pada kulit berupa ptekie, purpura atau ekimosis

yaitu terjadi pada 40-70% penderita leukemia akut pada saat didiagnosis. 62

Penelitian oleh Simbolon et al pada pasien anak dengan LLA mendapatkan bahwa

jumlah trombosit minimal kelompok usia 1 – 9 tahun adalah 1000/L dan jumlah

trombosit maksimal 247.000/L sedangkan jumlah trombosit minimal kelompok

usia > 10 tahun adalah 3.000/L dan jumlah trombosit maksimal 146.000/L.63

Pada penelitian Widiaskara et al gejala klinis berupa perdarahan pada anak

dengan LLA muncul bila trombosit <50.000/L, walaupun perdarahan dapat pula

timbul pada trombosit >50.000/L (pada 2 pasien).57

 Penelitian Agis et al mendapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan

signifikan antara jumlah trombosit pasien LMA dengan leukemia kutis dengan

pasien LMA tanpa leukemia kutis. Nilai tengah trombosit pada kelompok pasien

LMA dengan leukemia kutis adalah 51.000/L dan nilai tengah trombosit pada

kelompok pasien LMA tanpa leukemia kutis adalah 44.000/L.47

Tabel 4.5 Hubungan jumlah trombosit pasien leukemia akut anak dengan

kelainan kulit

Kelainan Kulit
Trombosit p
Ada Tidak ada Total
Trombositopenia 15 45,5% 18 54,5% 33 100,0%
Normal 10 55,6% 8 44,4% 18 100,0% 0,490
Trombositosis 0 0% 0 0% 0 100,0%

Pada tabel 4.5 didapatkan bahwa pada kedua kelompok pasien leukemia

akut anak dengan kelainan kulit dan tanpa kelainan kulit, lebih banyak memiliki

trombosit <170.000/L (trombositopenia). Dari 33 orang yang termasuk

trombositopenia, 15 orang (45,5%) mengalami kelainan kulit dan 18 orang

(54,5%) tidak ditemukan adanya kelainan kulit. Dari 18 orang dengan jumlah

trombosit normal, 10 orang (55,6%) mengalami kelainan kulit dan 8 orang

(44,4%) tidak ditemukan adanya kelainan kulit. Dan tidak ditemukan nilai

trombosit >550.000/L (trombositosis). Berdasarkan hasil uji hipotesis dengan

menggunakan uji Kolmogorov Smirnov didapatkan nilai p = 0,490 yang

menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah trombosit

dengan kejadian kelainan kulit pada leukemia akut anak.

 Leukemia akut merupakan penyakit keganasan pada sel punca

hematopoietik, dengan proliferasi abnormal dari sel-sel leukemik dan sel-sel

imatur yang menekan produksi sel-sel darah normal dan menginvasi beberapa

jaringan termasuk kulit. Salah satu komplikasi dari leukemia akut adalah

perdarahan. Menurut Qian et al penyebab perdarahan yang paling sering pada

leukemia akut adalah berkurangnya jumlah dan disfungsi platelet (trombosit). 64

Menurut Foss et al, perubahan jumlah trombosit ditemukan pada beberapa bentuk

keganasan termasuk beberapa tipe leukemia akut. Dimana sel-sel leukemia dan

trombosit saling mempengaruhi gambarannya satu sama lain. 65 Kondisi

trombositopenia pada leukemia akut dapat bermanifestasi epistaksis atau

perdarahan kulit, seperti purpura. Purpura dapat diklasifikasikan menjadi ptekie,

ekimosis atau hematoma berdasarkan pada ukuran, bentuk dan dalamnya

ekstravasasi darah.66 Menurut penelitian Agis et al mendapatkan bahwa tidak

terdapat perbedaan signifikan antara jumlah trombosit pasien LMA yang

mengalami leukemia kutis dengan pasien LMA tanpa leukemia kutis.47

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian oleh Ahadillah yang

mendapatkan bahwa pada leukemia akut anak paling banyak mengalami

trombositopenia yaitu 20 orang (55,6%), sedangkan 15 orang (41,7%) dengan

jumlah trombosit normal dan satu orang (2,8%) mengalami trombositosis.67

Penelitian Psaila et al pada pasien LMA dengan trombositopenia, mendapatkan

bahwa manifestasi perdarahan kulit dan oral paling banyak ditemukan

dibandingkan lokasi lain yaitu sebanyak 14 orang (70%) dengan jumlah rata-rata

trombosit sebesar 20.938 ± 3.729/L.68

4.3 Jumlah neutrofil pada pasien leukemia akut (LLA dan LMA) anak dengan

kelainan kulit dan tanpa kelainan kulit

Tabel 4.6 Perbedaan jumlah neutrofil pasien leukemia akut anak dengan

kelainan kulit dan tanpa kelainan kulit.

Kelainan kulit Mean Median SD Min Max p

Ada 4,17 2,14 6,75 0,05 30,11
0,814
Tidak ada 8,30 1,11 23,25 0,04 118,71

Dari tabel 4.6 didapatkan jumlah rata-rata neutrofil pada kelompok

leukemia akut anak tanpa kelainan kulit lebih tinggi, yaitu sebesar 8,30 + 23,25

x103/L bila dibandingkan dengan kelompok leukemia akut anak dengan kelainan

kulit yaitu sebesar 4,17 + 6,75 x103/L. Berdasarkan hasil uji hipotesis dengan

menggunakan uji Mann Whitney didapatkan nilai p = 0,814 yang menunjukkan

tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah neutrofil dengan kejadian

kelainan kulit pada leukemia akut anak. Pada penelitian ini didapatkan juga bahwa

jumlah neutrofil minimal pada kelompok leukemia akut anak dengan kelainan

kulit yaitu 0,05 x103/L dan nilai maksimalnya 30,11 x103/L, sedangkan pada

kelompok leukemia akut anak tanpa kelainan kulit nilai neutrofil minimal yaitu

0,04 x103/L dan nilai neutrofil maksimal 118,71 x103/L.

Pada leukemia terutama leukemia limfoblastik, terdapat pertumbuhan sel-

sel sumsum tulang yang berlebihan dan tidak terkontrol, menyebabkan kegagalan

produksi sel-sel normal yang mengakibatkan berkurangnya sel-sel darah merah

(anemia), trombosit (trombositopenia) dan sel-sel darah putih selain limfosit

(terutama neutrofil atau neutropenia).33 Kondisi neutropenia pada pasien-pasien

keganasan ataupun yang sedang menjalani kemoterapi dapat mengakibatkan

demam, ulserasi mukosa mulut serta mudah terjadi infeksi.7,70 Pada penelitian ini

kami hanya menilai ada tidaknya infeksi pada kulit dan mukosa. Menurut

penelitian Bakhshi et al lokasi infeksi terbanyak pada pasien anak dengan

leukemia limfoblastik akut adalah paru-paru, HEENT (head, ear, eyes, nose,

throat), saluran cerna, darah saluran kemih, cellulitis dan kulit.71

Penelitian oleh Yilmaz et al pada 82 kasus leukemia akut pada anak

mendapatkan nilai ANC (Absolute Neutrophil Count) rata-rata adalah 312 ± 267

mm3, berdasarkan tipe leukemianya didapatkan nilai rata-rata ANC pada LLA 247

± 287 mm3 dan pada LMA 331 ± 262 mm3.69 Pada penelitian Kazmi et al

didapatkan nilai tengah neutrofil pada pasien-pasien LMA dengan sindroma

Sweet adalah 0,8 x103/L dengan nilai minimal 0,1 x103/L dan nilai maksimal 45

x103/L.50

Tabel 4.7 Hubungan jumlah neutrofil pasien leukemia akut anak dengan

kelainan kulit

Kelainan Kulit
Neutrofil Ada Tidak ada Total p
Neutropenia 8 38,1% 13 61,9% 21 100,0%
Normal 14 63,6% 8 36,4% 22 100,0% 0,803
Neutrofilia 3 37,5% 5 62,5% 8 100,0%

Pada tabel 4.7 didapatkan bahwa pada pasien leukemia akut anak dengan

kelainan kulit lebih banyak memiliki jumlah neutrofil normal yaitu 14 orang

(63,6%) dan pasien leukemia akut anak tanpa kelainan kulit, lebih banyak

memiliki neutrofil <1,0x103/L (neutropenia) yaitu 13 orang (61,9%).

Berdasarkan hasil uji hipotesis dengan menggunakan uji Kolmogorov Smirnov

didapatkan nilai p = 0,803 yang menunjukkan tidak terdapat hubungan yang

bermakna antara jumlah neutrofil dengan kejadian kelainan kulit pada leukemia

akut anak.

Neutrofil mempunyai peranan penting dalam reaksi inflamasi akut.

Semakin rendah jumlah neutrofil absolut maka semakin tinggi risiko seseorang

untuk terkena infeksi. Pada saat didiagnosis pasien leukemia akut memiliki gejala-

gejala yang tidak spesifik. Demam akibat leukemia akut itu sendiri ataupun akibat

adanya infeksi dihubungkan dengan kondisi neutropenia.66,70 Penelitian oleh

Bakhshi et al pada 268 penderita leukemia limfoblastik akut dengan neutropenia

mendapatkan bahwa 24 orang (5,4% ) mengalami infeksi pada kulit dan jaringan

ikat.71 Geyer et al melaporkan infeksi jamur yang luas pada lidah dan abses

perirektal pada pasien LMA dengan neutropenia. 66 Penelitian oleh Ahadillah

mendapatkan lebih banyak pasien LLA anak yang memiliki profil hematologi

neutropenia yaitu 19 orang (52,8%).67

Menurut penelitian Kazmi et al, dari seluruh penderita LMA yang

mengalami sindroma Sweet 11 orang (52%) dikelompokkan neutropenia dan 2

orang (10%) termasuk kelompok neutrofilia. 50 Menurut Yilmaz et al, pada pasien

leukemia akut dengan neutropenia didapatkan infeksi terbanyak adalah mukositis

(15,5%) diikuti kulit dan jaringat ikat (12,6%).69

 4.4 Kelainan kulit pada pasien leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia

mielositik akut (LMA) anak.

Tabel 4.8 Distribusi kelainan kulit berdasarkan tipe leukemia

Kelainan Kulit Tipe Leukemia

LLA LMA Total
n % n % n %
Ada 23 51,1 2 33,3 25 49,0
Tidak ada 22 48,9 4 66,7 26 51,0
Total 45 100,0 6 100,0 51 100,0

Berdasarkan tabel 4.8 distribusi frekuensi anak penderita leukemia akut

lebih banyak tidak mengalami kelainan kulit yaitu 26 orang (51%), dan yang

mengalami kelainan kulit sebanyak 25 orang (49%). Berdasarkan tipe leukemia

akut, anak penderita LLA lebih banyak mengalami kelainan kulit yaitu sebanyak

23 orang (51,1%), sedangkan anak penderita LMA lebih banyak yang tidak

mengalami kelainan kulit yaitu sebanyak 4 orang (66,7%).

Komplikasi kelainan kulit biasa ditemukan pada pasien leukemia.

Penyebab jelas kelainan kulit ini tidak selalu diketahui, karena banyaknya faktor

yang dapat menjadi penyebab. Bentuk kelainan kulit pada leukemia sangat

beragam, yang dapat diakibatkan oleh patogenesis leukemia itu sendiri atau

kondisi lain yang berhubungan misalnya pengobatan. 58 Menurut penelitian

Wolley et al, terdapat peningkatan status gizi secara bermakna pada anak dengan

leukemia limfositik akut selama pengobatan, hal ini diduga sebagai salah satu

penyebab berkurangnya gejala klinis pada pasien leukemia yang telah

mendapatkan pengobatan.72 Efek samping kemoterapi dapat terjadi akut dan

jangka panjang. Pasien biasanya mudah mengalami infeksi selama fase induksi.
Namun pada penelitian Ariawati et al hanya ditemukan 2 orang yang mengalami

infeksi.73

Gambaran klinis yang dapat ditemukan pada leukemia akut antara lain

perdarahan kulit, infeksi dan gejala akibat infiltrasi sel leukemik pada kulit.

Penelitian oleh Widiaskara et al pada pasien anak dengan leukemia limfoblastik

akut mendapatkan 28 orang (34,1%) memiliki kelainan kulit.57 Menurut Agis et

al, lesi kulit spesifik pada LMA ditemukan hanya 14 orang (2,9 - 3,7%).47

Menurut Penelitian oleh Sepp et al lesi kulit pada seluruh tipe leukemia akut

sering tidak spesifik, yaitu pruritus, purpura, beberapa reaksi intoleransi dan

infeksi. 50% pasien leukemia akut tipe LMA yang memiliki lesi kulit

menunjukkan prognosis yang buruk.74

 Tabel 4.9 Kelainan - kelaianan kulit pada pasien leukemia akut (LLA dan

LMA) anak

Tipe Leukemia
Kelainan Kulit LLA LMA Total
n % n % n %
Purpura 9 30,0 2 50 11 32,4
Alopesia 5 16,7 0 0 5 14,7
Pitiriasis alba 2 6,7 0 0 2 5,9
Prurigo 2 6,7 0 0 2 5,9
Akne 2 6,7 0 0 2 5,9
Miliaria 2 6,7 0 0 2 5,9
Hiperpigmentasi 2 6,7 1 25 2 5,9
Striae 1 3,3 0 0 1 2,9
Dermatitis atopi 1 3,3 0 0 1 2,9
Ekimosis 0 0 1 25 1 2,9
Insect bite 1 3,3 0 0 1 2,9
Xerosis kutis 1 3,3 0 0 1 2,9
Intertrigo 1 3,3 0 0 1 2,9
Cheilitis 1 3,3 0 0 1 2,9

Menurut tabel 4.9 pada penelitian ini kelainan kulit yang paling banyak

ditemukan pada kedua tipe leukemia akut adalah purpura yaitu 11 orang (32,4%)

dan selanjutnya adalah alopesia sebanyak 5 orang (16,7%). Manifestasi kelainan

kulit pada leukemia sangat luas, angka kejadian dan histopatologinya juga

beragam bergantung tipe leukemianya. Kegagalan sumsum tulang lebih banyak

menyebabkan kelainan kulit non spesifik termasuk ptekie, purpura, ekimosis dan
20
infeksi kulit. Gejala kelainan kulit pada leukemia dibagi menjadi kelainan kulit

spesifik dan non spesifik berdasarkan kriteria klinis dan histopatologisnya. Namun
penelitian ini tidak membedakan apakah kelainan kulit yang ditemukan termasuk

kelainan kulit spesifik atau non spesifik. Kelainan kulit non spesifik pada

leukemia biasanya diakibatkan abnormalitas sistem hematopoiesis atau akibat

timbulnya kelainan kulit yang berhubungan dengan kondisi keganasan. Kondisi

trombositopenia dapat mengakibatkan peningkatan kelainan kulit hemoragik

seperti thrombocytopenic purpura. Granulositopoiesis dapat mengakibatkan

peningkatan risiko infeksi oportunistik, misalnya herpes zoster, furunkulosis dan

abses fungal. Sedangkan kelainan kulit paraneoplastik yang dapat muncul antara

lain pioderma gangrenosum, sindroma Sweet dan perubahan kulit menyerupai

gigitan binatang.6,41

Penelitian oleh Widiaskara et al pada pasien anak dengan leukemia

limfoblastik akut mendapatkan 28 orang (34,1%) mengelukan kelainan kulit

berupa ptekie/purpura.57 Penelitian oleh Bakhshi et al pada 222 orang anak dengan

leukemia limfoblastik akut, mendapatkan hanya 3 orang (1,4%) pasien yang

mengalami kelainan kulit berupa infeksi kulit. 71 Menurut Costello et al, kelainan

kulit non spesifik pada leukemia antara lain pruritus, prurigo, urtikaria, lesi kulit

menyerupai eritema multiforme, lesi papulovesikel, nodul subkutan, ptekie dan

perdarahan kulit lainnya.8

Efek samping obat-obatan antineoplasma kemoterapi pada kulit yang

paling umum ditemukan adalah hiperpigmentasi, sedangkan pada adneksa paling

umum ditemukan adalah alopesia.15 Penelitian yang dilakukan oleh Koppel et al

mengenai reaksi kulit terhadap kemoterapi kelainan kulit yang didapati adalah
mukositis, alopesia, reaksi hipersensitivitas, hiperpigmentasi, folikulitis dan

onikodistrofi.48
 55

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Telah dilakukan penelitian mengenai hubungan antara jumlah

trombosit dan neutrofil dengan kelainan kulit pada pasien leukemia

limfositik akut (LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA) anak, dengan

kesimpulan sebagai berikut:

1. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah trombosit dan

neutrofil pasien leukemia limfositik akut (LLA) dan leukemia

mielositik akut (LMA) anak dengan kelainan kulit dan tanpa kelainan

kulit.

2. Rerata jumlah trombosit pada leukemia akut anak dengan kelainan kulit

lebih tinggi dibandingkan dengan leukemia akut anak tanpa kelainan

kulit.

3. Rerata jumlah neutrofil pada leukemia akut anak dengan kelainan kulit

lebih rendah dibandingan dengan leukemia akut anak tanpa kelainan

kulit.

4. Kelainan kulit yang ditemukan adalah purpura, ekimosis, alopesia,

hiperpimentasi, pitiriasis alba, xerosis kutis, striae, prurigo, akne,

miliaria, dermatitis atopi, insect bite, intertrigo dan cheilitis.

5. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan usia yang terbanyak adalah

kelompok usia 0 – 5 tahun sebanyak 20 orang (39,2%), dan berdasarkan

jenis kelamin yang terbanyak adalah perempuan yaitu 26 orang (51%).

55

Universitas Sumatera Utara

 56

5.2 Saran

1. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan melakukan pemeriksaan yang

lebih lengkap, misalnya biopsi kulit pada kelainan kulit tertentu untuk

mengetahui apakah kelainan kulit yang ditemukan pada leukemia

termasuk kelainan kulit spesifik atau non spesifik.

2. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan melakukan penelitian yang

bersifat multicenter dengan subyek penelitian yang lebih banyak.

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezylu AM, Look PFAV. WHO Analysis
of Causes of Maternal Death: A Systemic Review. Lancet 2006; 367:1066-
74.
2. Permono B, Ugrasena IDG. Leukemia Akut. In: Permono B, Sutaryo,
Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, editors. Buku Ajar
Hematologi-onkologi Anak. 4th edition. Badan penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia; 2012.p.236-47.
3. Gatot HD, Widiastuti E, Enggar S. Yayasan Onkologi Anak Indonesia.
International Childhood Cancer Day 2009. Buletin Onkologi Anak
Indonesia 2009; November:4-5.
4. Belson M, Kingsley B, Holmes A. Risk Factors For Acute Leukemia In
Children: A Review. Environment Health Perspect 2007; 115(1):138-45.
5. Simamora I. Karakteristik Penderita Leukemia Rawat Inap di RSUP H.
Adam Malik Medan Tahun 2004-2007 [skripsi]. Medan: Universittas
Sumatera Utara; 2009.
6. Grunwald MR, McDonnel MH, Induru R, Gerber JM. Cutaneous
Manifestations in Leukemia Patients. Journal Seminars in Oncology
2016;43(3):359-65. DOI: 10.1053/j.seminoncol.2016.02.020
7. Lanzkowsky P. Leukemias. In: Lanzkowsky, editor. Manual of Pediatric
Hematology and Oncology. United states Elsevier; 2011.p.546-77.
8. Costello MJ, Canizares O, Montague M, Buncke CM. Cutaneous
Manifestations of Myelogenous Leukemia. AMA archives of dermatology
2015:605-13.
9. Archer NM, Vrooman LM. Leukemia and Lymphoma. In: Rahbar R,
Galindo CR, Meara JG, Smith ER, Atayde AR, editors. Pediatric Head and
Neck Tumor. Springer New York; 2014.p.211-9.
10. Marchetti MA, Pulitzer MP, Myskowski PL, Dusza AW, Lunning MA,
Horwitz SM, Moskowitz AJ, et al. Cutaneous Manifestations of Human T-
cell Lymphotrophic Virus Type-1-associated Adult T-cell
Leukemia/Lymphoma: A Single-center, Retrospective Study. Journal of
American academy of dermatology 2014:1-9.
DOI:10.1016/j.jaad.2014.10.006.
11. Boccara O, Blanche S, Prost YD, Brousse N, Bodemer C, Fraitag S.
Cutaneous Hematologic Disorder in Children. Pediatr Blood Cancer
2012;58:226-32.
12. Mays SR, Bogle MA, Bodey GP. Cuteneous fungal infections in the
oncology patient. American journal of clinical dermatology 2006; 7(1): 31-
43.
13. Tyring S, Belanger R, Bezwoda W, Ljungman P, Bown R, Saltznan RL.
Famciclovir versus acyclovir for the treatment of localized dermatomal
ferpes zoster in immunocompromised patients. Journal Cancer Investigation
2001; 19(1): 13-22.
14. Addreson EE, Boudreaux JW, Hayden RT. Infection caused by coryneform
bacteria in pediatric oncology pastients. The pediatric infectious disease
journal 2008; 27(2): 136-41.
15. Guillot B, Bessis D, Dereure O. Mucocutaneous side effects of
antineoplastic chemotherapy. Expert Opinion Drug Saf. 2004; 3(6): 579-87.
16. Buffler PA, Kwan ML, Reynolds P, Urayana KY. Environmental
carcinogenesis: Environmental and Genetic Risk Factors for Childhood
Leukemia: Appraising the Evidence. Cancer Investigation 2005;1:60-75.
DOI: 10.1081.CNV-200046402.
17. Graves M. Infection, Immune Responses And The Aetiology Of Childhood
Leukaemia. Nature Reviews Cancer 2006;6:193-203.
18. Carrol W, Bhatla T. Acute Lympphoblastic Leukemia. In: Lanzkowsky P.
Lipton JM, Fish JD, editors. Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology
and Oncology. 6th edition. London: Elsevier; 2016.p.367-89.
19. Redner A, Kessel R. Acute Myeloid Leukemia. In: Lanzkowsky P. Lipton
JM, Fish JD, editors. Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and
Oncology. 6th edition. London: Elsevier; 2016.p.390-406
20. Watson KMT, Mufti G, Salisbury JR, duVivier AWP, Creamer D. Spectrum
of Clinical Presentation, Treatment and Prognosis in a Series of Eight
Patients with Leukemia Cutis. Clinical and Experimental Dermatology
2006;31:218-21. DOI: 10.1111/j.1365-2230.2005.02022.x.
21. Creutzig U, Kutny M, Schlenk RF. Acute Myelogenous Leukemia. In:
Bleyer A, editors. Cancer in Adolescents and Young Adults, Pediatrics
Oncology. Hannover: Springer International Publishing; 2017.p.135-49.
DOI: 10.1007/978-3-319-33679-4_6.
22. Oliveira MSP, Koifman S, Vasconcelos GM, Emerenciano GM, Novaes
CDO. Development and perspective of current Brazilian Studies on The
Epidemiology of Childhood Leukemia. Elsevier jurnal of Blood Cells,
Molecules and Diseases 2009;42:121-5.
23. Metayer C, Milne E, Clavel J, Rivard CI, Petridou E, Taylor M, et al. The
Childhood Leukemia International Consortium. Elsevier The International
of Cancer Epidemiology, Detection and Prevention 2013;523:1-12. DOI:
10.1016/j.canep.2012.12.011
24. Isaacs H. Review: Fetal and Neonatal Leukemia. Journal of Pediatric
Hematology/Oncology 2003;25(5):348-61.
25. Lee JP, Birnstein E, Masiello D, Yang D, Yang AS. Gender and Ethnic
Differences in Chronic Myelogenous Leukemia Prognosis and Treatment
Response: A Single Institution Retrospective Study. Journal of Hematology
and Oncology 2009;2(30):1-8.
26. Head D, Thompson MA. Diagnosis and Classification of The Acute
Myeloid Leukemias (With Discussion of The Role of The Myeloidysplastic
Syndromes in AML Pathogenesis). In: Estey AH, Faderl SH, Kantarjian
HM, editors. Hematologic Malignancies: Acute Leukemias. Springer Berlin
Heidelberg New York; 2008.p.21-46.
27. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Beau MML, et al.
The 2016 revision to the World Health Organization (WHO) Clasification of
 Myeloid Neoplasms and Acute Leukemia. American Society of Hematology
2016;1:1-45. DOI: 10.1162/blood-2016-03-643544.
28. Pinontoan E, Mantik M, Rampengan N. Pengaruh Kemoterapi Terhadap
Profil Hematologi Pada Penderita Leukemia Limfoblastik Akut. Journal E
Clinic 2013; 1(2):1-6.
29. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ Porwit A, et
al. The 2008 revision to the World Health Organization (WHO)
Clasification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemia: Rationale and
Important Changes. Blood Journal 2009;11(5):937-51.DOI:10.1182/blood-
2009-03-209262.
30. Foucher ES, Stiller C, Lacour B, Kaatsch P. International Classification of
Childhood Cancer Third Edition. Wiley journal American Cancer Society
2005;103(7):1457-67. DOI: 10.1002/cncr.20910.
31. Dores GM, Devesa SS, Curtis RE, Linet MS, Morton LM. Acute Leukemia
Incidence and Patient Survival Among Children and Adults in The United
States, 2001-2007. Blood Journal 2011;1:1-33. DOI:10.1182/blood-2011-
040347872.
32. Dohner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute Myeloid Leukemia. New
England Journal of Medicine 2015;373:1136-52. DOI: 10.1056/NEJMra
1406184.
33. Wartenberg D, Groves FD, Adelman AS. Acute Lymphoblastic Leukemia:
Epidemiology and Etiology. In: Estey AH, Faderl SH, Kantarjian HM,
editors. Hematologic Malignancies: Acute Leukemias. Springer Berlin
Heidelberg New York; 2008.p.77-93.
34. Hunger SP, Mullighan CG. Acute Lymphoblastic Leukemia in Children.
New England Journal of Medicine 2015;373:1541-52. DOI:
10.1056/NEJMra 1400972.
35. Bhojwani D, Yang JJ, Pui CH. Biology of Childhood Acute Lymphoblastic
Leukemia. Pediatr Clin North Am 2015; 62(1): 47-60. DOI:
10.1016/j.pcl.2014.09.004.
36. Larson RA, Anastasi J. Acute Lymphoblastic Leukemia: Clinical
Presentation, Diagnosis and Classification. In: Estey AH, Faderl SH,
Kantarjian HM, editors. Hematologic Malignancies: Acute Leukemias.
Springer Berlin Heidelberg New York; 2008.p.109-18.
37. Albitar M, Giles FJ, Kantarjian. Diagnosis of Acute Lymphoblastic
Leukemia. In: Estey AH, Faderl SH, Kantarjian HM, editors. Hematologic
Malignancies: Acute Leukemias. Springer Berlin Heidelberg New York;
2008.p.119-30.
38. Mathew RA, Bennet JM, Liu JJ, Komrokji RS, Lancet JE, Naghashpour M,
Messina JL, et al. Cutaneous Manifestations in CMML: Indication of
Disease Acceleration or Transformation to AML nad Review of The
Literature. Leukemia Research 2012;36:72-80. DOI:
10.1016/j.leukres.2011.05.003.
39. Annesley CE, Brown P. Novel Agents for The Treatment of Childhood
Acute Leukemia. Therapeutic Advances in Hematology 2015; 6(2): 61-79.
40. Huang V, Anadkat. Dermatologic Manifestations of Cytotoxic Therapy.
Wiley Periodicals Inc. Dermatologic Therapy 2011; 2011: 401-10.
41. Wagner G, Fenchel K, Back W, Schulz A, Sachse MM. Leukemia Cutis –
Epidemiology, Clinical Presentation, and Differential Diagnoses. JDDG.
2012;10:27-36. DOI: 10.1111/j.1610-0387.2011.07842.x.
42. Plaza JA, Confere NI, Gibson LE, Colgan M, Davis DMR, Pittelkow MR,
Colgan J. Unusual Cutaneous Manifestations of B-cell Chronic Lymphocitic
Leukemia. American Academy of Dermatology 2009; 60(5): 772-80. DOI:
10.1016/j.jaad.200812.047.
43. Hurley MY, Ghahramani GK, Frisch S, Armbrecht ES, Lind AC, Nguyen
TT et al. Cutaneous Myeloid Sarcoma: Natural History and Biology of An
Uncommon Manifestation of Acute Myeloid Leukemia. Acta dermato
Venereologica 2013; 93: 319-24. DOI: 10.2340/00015555-1458.
44. Karalis A, Tischkowitz M, Millington GWM. Dermatological
Manifestations of Inherited Cancer Syndromes in Children. British
Association of Dermatologists 2011; 164:245-56. DOI: 10.1111/j.1365-
2133.2010.10100.x.
45. Styczynski J, Reusser P, Einsele H, Camara RDL, Cordonnier C, Ward KN,
Ljungman P, Engelhard D. Management of HSV, VZV and EBV infections
in patients with hematological malignancies and after SCT: Guidelines from
the second European Conference on Infection in Leukemia. Bone marrow
transplantation 2009; 43: 757-70.
46. AlHerz W, Nanda A. Skin manifestations in primary immunodeficient
children. Pediatric dermatology 2011; 28(5): 494-501.
47. Agis H, Weltermann A, Fonatsch C, Haas O, Mitterbauer G, Mullauer L et
al. A Comparative Study on Dermographic, Hematological, and Cytogenetic
Findings and Prognosis in Acute Myeloid Leukemia With and Without
Leukemia Cutis. Ann Hematol 2002; 81:90-5. DOI: 10.1007/s00277-
001412-9.
48. Koppel RA, Boh EE. Cutaneous Reactions to Chemotherapeutic Agents.
The American Journal of The Medical Sciences 2001; 321(5): 327-35.
49. Dean M, Eric C, Mary E, Nancy E. Bullous Acral Erythema Secondary to
High Dose Methotrexate. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 2002;
24(3): 240.
50. Kazmi SM, Pemmaraju N, Patel KP, Cohen PR, Daver N, Tran KM, et al.
Characteristics of Sweet Syndrome in Patients With Acute Myeloid
Leukemia. Clinical lymphoma, Myeloma and Leukemia 2015; 15(6): 358-
63. DOI: 10.1016/j.clml.2014.12.00
51. Chan MP. Neutrophilic Panniculitis, Algoritmic Approach to a
Heterogenous Group of Disorders. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 1337-
43.
52. Chan MP, Duncan LM, Nazarian RM. Subcutaneous Sweet Syndrome in
The Setting of Myeloid Disorders: A Case series and Review of The
Literature. Journal of American Academy of Dermatology 2013; 68(6):
1006-15.
53. Sulastriana, Muda S, Jemadi. Karakteristik anak yang menderita leukemia
akut rawat inap di RSUP H. Adam Malik tahun 2011-2012 [skripsi] Medan:
Universitas Sumatera Utara; 2014.
54. Bates I. Reference Ranges and Normal Values. In: Bain BJ, Bates I, Laftan
MA, editors. Dacie and Lewis Practical Haematology. Twelfth edition.
Elsevier London; 2017.p.8-17.
55. Deshjer B, Lubbert M. Acute Myeloid Leukemia: Epidemiology and
Etiology. In: Estey AH, Faderl SH, Kantarjian HM, editors. Hematologic
Malignancies: Acute Leukemias. Springer Berlin Heidelberg New York;
2008.p.47-55.
56. Petridou ET, Dimitrova N, Eser S, Kachanov D, Karakilinc H,
Varfolomeeva H, Belechri M, et al. Childhood Leukemia and Lymphoma:
Time and Factors Affecting Survival in Five Southern and Easthern
European Cancer Registries. Cancer Causes Control 2013; 24: 1111-1118.
DOI: 10.1007/s10552-013-0188-y.
57. Widiaskara IM, Permono P, Ugrasena IDG, Ratwita M. Luaran Pengobatan
Fase Induksi Pasien Leukemia Limfoblastik Akut pada Anak di Rumah
Sakit Umum Dr. Sutomo Surabaya. Sari Pediatri 2010; 12(2): 128-134.
58. Dores GM, Devesa SS, Curtis RE, Linet MS, Morton LM. Acute Leukemia
Incidence and Patient Survival Among Children and Adults In The United
States, 2001-2007. Blood Journal 2012; 119(1): 34-43.
59. Snodgrass R, Nguyen LT, Guo M, Vaska M, Nugler C, Kolvear FR.
Incidence of Acute Lymphocytic Leukemia in Calgary, Alberta, Canada: A
Retrospective Cohort Study. BMC Research Notes 2018; 11(104): 1-4.
60. Tehuteru ES. Gambaran Tingkat Remisi pada Leukemia Limfoblastik Akut
setelah Fase Induksi di Bangsal Kanker Anak RS Kanker “Dharmais”.
Indonesian Journal of Cancer 2011; 5(4): 159-162.
61. Stephanie. Hubungan Status Hematologi Sebagai Faktor Prognostik dengan
Masa Remisi pada Pasien Anak Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di
RSUP H. Adam Malik tahun 2009-2014 [skripsi] Medan: Universitas
Sumatera Utara; 2015.
62. Rofinda ZD. Kelainan Hemostasis pada Leukemia. Jurnal Kesehatan
Andalas 2012; 1(2): 68-74.
63. Simbolon O, Yulistiani, Ugrasena IDG, Qibtiyah M. Analysis of Induction
Phase Glucocorticoid Use on Adrenal Supression in Pediatris Patients With
Acute Lymphoblastic Leukemia. Folia Medica Indonesiana 2016; 52: 7-13.
64. Qian Xu, Jun LW. Platelet Changes in Acute Leukemia. Cell Biochem
Biophys Springer 2013; 1-7. DOI: 10.1007/S12013-013-9648-y.
65. Foss B, Bruserud O. Platelet Function and Clinical Effects in Acute
Myelogenous Leukemia. Thrombosis and Haemostasis 2008; 99(1): 27-37.
DOI: 10.1160/TH07-04-0240
66. Geyer JT, Lee S. Acute Leukemia. In: Wekster BB, Schecter GP, Ely SA,
editors. Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology. Second edition. Wolter
Klumer New York; 2018.p.334-434.
67. Ahadillah TN. Perbandingan Profil Hematologi pada Pasien Anak Leukemia
Limfoblastik Akut (LLA) Sebelum dan Sesudah Fase Induksi Kemoterapi di
 RSUP H. Adam Malik Maret 2011 – Maret 2015 [skripsi] Medan:
Universitas Sumatera Utara; 2016.
68. Psaila B, Bussel JB, Frelinger AL, Babula B, Linden MD, Li Y, Barnard
MR et al. Differences in platelet function in patients with acute myeloid
leukemia and myelodysplasia compared to equally thrombocytopenic
patients with immune thrombocytopenia. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011; 9: 2302 – 2310. DOI: 10.1111/j.1538-
7836.2011.04506.x
69. Yilmaz S, Oren H, Demircioglu F, Irken G. Assesment of Febrile
Neutropenia Episodes in Children with Acute Leukemia Treated with BFM
Protocols. Pediatric Hematology and Oncology 2008; 25: 195 – 204. DOI :
10.1080/08880010801938231
70. Bansal D, Totadri S, Pandhi BS. Common Hematological Disorders in
Children. Indian Journal Pediatrics 2013; 81(1): 41-50. DOI:
10.1007/s12098-013-1159-8
71. Bakhshi S, Padmanjali KS, Arya LS. Infection in Childhood Acute
Lymphoblastic Leukemia: An Analysis of 222 Febrile Neutropenic
Episodes. Pediatric Hematology and Oncology 2008; 25: 385 – 392. DOI :
10.1080/ 08880010802106564
72. Wolley NGA, Gunawan S, Warouw SM. Perubahan Status Gizi Anak
dengan Leukemia Limfobastik Akut Selama Pengobatan. Jornal e-Clinic
2016; 4(1): 1 – 8.
73. Ariawati K, Windiastuti E, Gatot D. Toksisitas Kemoterapi Leukemia
Limfoblastikm Akut Pada Fase Induksi dan Profilaksis Sususnan Saraf Pusat
dengan Metotreksat 1 gram. Sari Pediatri 2007; 9(4): 252 – 8.
74. Sepp N, Radaszkiewicz, Meijer CJLM, Smolle J, Seewann, Fritsch P, Kerl
H. Specific Skin Manifestation in Acute Leukemia with Monocytic
Differentition. A Morphologic and Immunohistochemical Study of 11
Cases. Cancer journal 1993; 71(1): 124 – 132.
LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/

ORANGTUA/ WALI PASIEN

Selamat pagi/siang,

Perkenalkan nama saya dr. Eva Hariani. Saat ini saya sedang menjalani

Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan

Magister Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul

“Hubungan Jumlah Trombosit Dan Neutrofil Dengan Gambaran Kelainan Kulit

Pada Pasien Leukemia Limfositik Akut (LLA) Dan Leukemia Mielositik Akut

(LMA) Anak”

Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui hubungan antara

jumlah trombosit dan neutrofil dengan kelainan kulit pada pasien leukemia

limfositik akut (LLA) dan leukemia mielositik akut (LMA) anak.

Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi pemahaman

kepada masyarakat mengenai adanya manifestasi kelainan kulit pada anak dengan

leukemia akut dan sebagai masukan bagi petugas kesehatan agar dapat

meningkatkan pelayanan kesehatan kulit terhadap pasien anak dengan leukemia.

Penelitian ini akan saya lakukan pada pasien leukemia akut (LLA dan

LMA) anak dengan kelainan kulit yang sebelumnya telah ditegakkan

diagnosisnya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan dermatologis terhadap

pasien dan telah didokumentasikan.

Jika Bapak/Ibu bersedia anak Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini,

maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu selaku orang tuanya

untuk mengetahui identitas pribadi anak Bapak/Ibu secara lebih lengkap, keadaan

kesehatan secara umum dan keadaan ruam kulit pasien.

Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.

Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan

mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

Keikutsertaan Bapak/Ibu/Adik dalam penelitian ini adalah bersifat

sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak

diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya penelitian,

Bapak/Ibu/Adik merasa keberatan untuk melanjutkan keikutsertaannya,

Bapak/Ibu/Adik berhak untuk mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Adik

bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir

persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih

lanjut dapat menghubungi saya.

Terima kasih.

Medan, 2018

Peneliti

(dr. Eva Hariani)

LAMPIRAN 2.

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Selaku orang tua/wali dari:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam

penelitian dan mengikuti prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan

sebelumnya. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini,

maka saya tidak akan dituntut apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila

diperlukan.

Medan, 2018

Peserta penelitian/Wali

( )
LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan :

Nomor unit penelitian

: Nomor catatan medik

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Nomor telpon :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa

3. Melayu 4. Minangkabau

5. Tionghoa 6. Lainnya

Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan

3. Kristen Katolik 4. Hindu

5. Budha

Pendidikan : 1.Belum sekolah

2. SD/ sederajat

3. SMP/ sederajat
ANAMNESIS

Keluhan utama :

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga yang menderita penyakit kulit yang sama :

Dijumpai* : ( ) Ayah ( ) Ibu

( ) Saudara kandung, yaitu : ( ) abang / kakak

( ) adik

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat alergi obat :

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisata

Keadaan umum :

Gizi : Berat badan :

Tinggi Badan :

Tanda vital: Tekanan darah :

Frekuensi nadi :

Suhu :

Frekuensi pernapasan :

Keadaan spesifik

Kepala :

Leher :
Toraks :

Abdomen :

Genitalia :

Ekstremitas :

Status

dermatologikus

Lokalisasi :

PEMERIKSAAN LABORATORlUM:

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS

• Quo ad vitam

• Quo ad functionam

• Quo ad sanationam

Keterangan:

*Beri tanda √ jika dijumpai

LAMPIRAN 4

SURAT PERSETUJUAN DAN IZIN PENELITIAN

Surat Persetujuan Penelitian Dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

Surat Izin Penelitian Dari Direktorat SDM dan Pendidikan Instalasi Penelitian dan

Pengembangan RSUP H. Adam Malik Medan

 LAMPIRAN 5

DAFTAR SUBYEK PENELITIAN

Jenis Trombosit Neutrofil Kelainan Tipe

No. Nama Usia
Kelamin (/L) (X103/L) Kulit Leukemia
1 T 9 Perempuan 299000 4,26 Miliaria LLA
2 N 11 Perempuan 6000 0,05 Purpura + acne LLA
3 TAT 8 Perempuan 53000 0,4 LLA
4 LN 7 Perempuan 370000 8,85 Pitiriasis Alba LLA
Striae +
5 CAS 11 Laki-laki 392000 5,72 LLA
alopesia
6 RAB 2 Perempuan 401000 1,40 Dermatitis atopi LLA
7 MHS 6 Perempuan 31000 0,07 Purpura LLA
8 RS 10 Laki-laki 328000 2,14 Alopesia LLA
9 MA 7 Laki-laki 230000 19,49 LLA
Purpura +
10 I 10 Perempuan 232000 1,32 LMA
echimosis
Prurigo + LLA
11 C 6 Perempuan 370000 2,15
alopesia
12 F 3 Perempuan 299000 2,19 LLA
13 A 14 Laki-laki 73000 0,04 LLA
14 MAB 5 Laki-laki 15000 3,50 Insect bite LLA
15 H 14 Perempuan 89800 2,20 Alopesia LLA
16 MA 2 Laki-laki 167000 1,02 Xerosis cutis LLA
17 JNS 11 Laki-laki 11000 0,47 Hiperpimentasi LLA
18 MZ 1 Perempuan 32000 7,53 Intertrigo LLA
19 HC 13 Laki-laki 24000 18,96 Hiperpimentasi LMA
20 JS 11 Laki-laki 38000 6,63 LMA
21 MK 1 Perempuan 4000 0,77 Pitiriasis Alba LLA
22 HY 4 Perempuan 78000 2,95 Cheilitis LLA
Xerosis cutis + LLA
23 RML 15 Laki-laki 290000 5,21
hiperpigmentasi
24 OR 12 Laki-laki 9000 0,67 LLA
25 BDA 15 Laki-laki 14000 4,00 LLA
26 DR 4 Laki-laki 7000 0,17 Purpura LLA
27 NZ 2 Laki-laki 97000 0,67 LLA
28 SS 3 Perempuan 33000 0,11 LLA
29 MJ 10 Laki-laki 64000 0,18 LLA
30 DZN 7 Perempuan 26000 2,20 LMA
31 CS 12 Laki-laki 291000 2,94 Alopesia + acne LLA
32 R 2 Perempuan 241000 0,71 LLA
33 AP 12 Laki-laki 11000 0,36 LMA
34 MN 14 Laki-laki 363000 2,59 LLA
35 RA 2 Laki-laki 240000 5,18 LLA
36 EH 11 Laki-laki 73000 0,5 LMA
37 MM 9 Perempuan 282000 21,92 LLA
Miliaria + LLA
38 OP 8 Laki-laki 54000 0,08
purpura
39 TDS 5 Perempuan 408000 1,47 Prurigo LLA
40 AS 1 Perempuan 34000 30,11 Purpura LLA
41 RS 1 Perempuan 61000 0,93 LLA
42 RR 5 Perempuan 4000 0,06 LLA
43 JS 11 Laki-laki 120000 4,86 LLA
44 RN 5 Perempuan 9000 0,68 Purpura LLA
45 VA 14 Perempuan 40000 118,71 LLA
46 KQ 1 Perempuan 221000 11,40 LLA
47 NR 3 Perempuan 30000 0,78 LLA
48 AO 6 Laki-laki 122000 1,29 LLA
49 KS 6 Laki-laki 6000 0,30 Hematom LLA
50 TA 4 Perempuan 189000 9,76 LLA
51 MI 1 Laki-laki 19000 0,34 LLA
LAMPIRAN 6

HASIL UJI STATISTIK

kelainankulit
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid ada 25 49.0 49.0 49.0
tidak ada 26 51.0 51.0 100.0
Total 51 100.0 100.0

Tipe leukemia
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid ALL 45 88.2 88.2 88.2
AML 6 11.8 11.8 100.0
Total 51 100.0 100.0

jeniskelamin
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki 25 49.0 49.0 49.0
perempuan 26 51.0 51.0 100.0
Total 51 100.0 100.0

kelainankulit * tipe Crosstabulation

tipe
ALL AML Total
kelainankulit ada Count 23 2 25
% within tipe 51.1% 33.3% 49.0%
tidak ada Count 22 4 26
% within tipe 48.9% 66.7% 51.0%
Total Count 45 6 51
% within tipe 100.0% 100.0% 100.0%
 Descriptives
tipe Statistic Std. Error
usia ALL Mean 6.8667 .66104
95% Confidence Interval for Lower Bound 5.5344
Mean 8.1989
Upper Bound
5% Trimmed Mean 6.7469
Median 6.0000
Variance 19.664
Std. Deviation 4.43437
Minimum 1.00
Maximum 15.00
Range 14.00
Interquartile Range 8.00
Skewness .356 .354
Kurtosis -1.090 .695
AML Mean 10.5000 .84656
95% Confidence Interval for Lower Bound 8.3238
Mean 12.6762
Upper Bound
5% Trimmed Mean 10.5556
Median 10.5000
Variance 4.300
Std. Deviation 2.07364
Minimum 7.00
Maximum 13.00
Range 6.00
Interquartile Range 3.00
Skewness -.807 .845
Kurtosis 1.109 1.741
 jeniskelamin * tipe Crosstabulation
tipe
ALL AML Total
jeniskelamin laki-laki Count 21 4 25
% within tipe 46.7% 66.7% 49.0%
perempuan Count 24 2 26
% within tipe 53.3% 33.3% 51.0%
Total Count 45 6 51
% within tipe 100.0% 100.0% 100.0%

trombosit_grp2 * kelainankulit Crosstabulation

kelainankulit
ada tidak ada Total
trombosit_grp2 1.00 Count 15 18 33
% within trombosit_grp2 45.5% 54.5% 100.0%
2.00 Count 10 8 18
% within trombosit_grp2 55.6% 44.4% 100.0%
Total Count 25 26 51
% within trombosit_grp2 49.0% 51.0% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square .476a 1 .490
Continuity Correctionb .157 1 .692
Likelihood Ratio .476 1 .490
Fisher's Exact Test .565 .346
Linear-by-Linear Association
.466 1 .495
N of Valid Cases 51
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.82.
b. Computed only for a 2x2 table

Crosstab

kelainankulit
ada tidak ada Total
neutrofil_grp neutropenia Count 8 13 21
% within neutrofil_grp 38.1% 61.9% 100.0%
Normal Count 14 8 22
% within neutrofil_grp 63.6% 36.4% 100.0%
neutrofilia Count 3 5 8
% within neutrofil_grp 37.5% 62.5% 100.0%
Total Count 25 26 51
% within neutrofil_grp 49.0% 51.0% 100.0%

Test Statisticsa

neutrofil_grp trombosit_grp
Absolute .180 .000
Positive .180 .000
Negative -.072 .000
Kolmogorov-Smirnov Z .643 .000
Asymp. Sig. (2-tailed) .803 1.000
a. Grouping Variable: kelainankulit

Test Statisticsa

trombosit neutrofil
Mann-Whitney U 304.000 312.500
Wilcoxon W 655.000 663.500
Z -.396 -.236
Asymp. Sig. (2-tailed) .692 .814
a. Grouping Variable: kelainankulit
LAMPIRAN 7

Foto Sampel Penelitian

LAMPIRAN 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

1. Nama : dr. Eva Hariani

2. Tempat & Tanggal lahir : Medan, 2 Februari 1980
3. Usia : 38 Tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : Sarjana Kedokteran
7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Jl. Rahmadsyah No. 416-C Medan
10. Telepon/HP : 0853-6104-5222

Pendidikan Formal

1. SD : SD Negeri No.060808, Medan

2. SMP : SMP Negeri 3, Medan
3. SLTA : SMA Negeri 1, Medan
4. S1 : Universitas Sumatera Utara, Medan
5. Profesi : Pegawai Negeri Sipil