Persyaratan Penunjukkan Dokter Pemeriksa
Persyaratan Penunjukkan Dokter Pemeriksa
Pemohon,
Materai 6000
1
DKK2
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Perusahaan / Instansi :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :
Ijin Dokter : No
Ijin Praktek : No
Menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :
Perusahaan / Instansi :
Alamat :
…………………………..20.....
Pimpinan Perusahaan / Instansi
……………………
2
DKK3
SURAT – PERNYATAAN
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.I.D :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :
………………………..20....
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
3
Lampiran 5 : Alur Penerbitan SKP Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja