KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan No. 37 - Kampus Bumi Tegalboto Kotak Pos 159 Jember
Telp. (0331) 330224, 333147, 334267 Fax: (0331) 339029, 337422
Laman : www.unej.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :

Menyatakan yang sebenarnya bahwa saya :

1. Berstatus aktif kuliah di semester gasal Tahun Akademik 2021/2022.
2. Tidak sedang menerima ataupun tidak sedang mendaftar beasiswa lain di
semester gasal Tahun Akademik 2021/2022.
3. Orang tua/penanggung jawab biaya kuliah mengalami kendala finansial karena
terdampak pandemi COVID-19 sehingga kesulitan untuk membayar UKT pada
semester gasal Tahun Akademik 2021/2022.
a

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan untuk mendaftar

Program Bantuan UKT pada semester gasal 2021/2022, dan apabila saya
melanggar ketentuan di atas saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagamana mestinya.

…………., ……………………

Materai
Rp 10.000,-

NIM