DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK
Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan
PENINGKATAN MUTU a. Panduan/Pedoman Peningkatan mutu &
& KESELAMATAN Keselamatan Pasien RS/Quality Plan
PASIEN b. Panduan pencatatan, pelaporan dan
analisa Insiden Keselamatan Pasen
(termasuk RCA dan FMEA)
c. Panduan clinical Pathway
d. SK Dir Penetapan prioritas kegiatan
PMKP
e. Program diklat PMKP untuk Direksi,
para pimpinan RS, Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien, Penanggung
jawab Pengumpul Data
Program PMKP
SPO
 SPO perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi dan
informasi/sosialisasi program
PMKP
 SPO pencatatan dan pelaporan
indikator mutu klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien
 SPO analisa dan validasi data
indikator mutu
 SPO validasi data yang
disampaikan ke publik/web site
Dan lain-lain/Hasil Kegiatan
 Bukti kegiatan Komite Mutu &
Keselamatan Pasien -> Notulen
rapat, penyebaran informasi hasil
kegiatan, dll
 Bukti penyediaan alat/ teknologi
untuk pengelolaan data
 Bukti diklat PMKP untuk Direksi,
para pimpinan RS, Komite Mutu &
Keselamatan Pasien, Penanggung
Jawab Pengumpul Data
 Form isian implementasi clinical
pathway
 Hasil isian form clinical pathway
 Hasil audit clinical pathway
 Kumpulan profil indikator area
klinis, international library,
manajerial dan sasaran keselamatan
pasien
 Formulir pencatatan dan pelaporan
indikator area klinis, manajerial dan
keselamatan pasien (formulir
pencatatan harian, rekapitulasi
bulanan, dl)
 Hasil pencatatan, pelaporan, analisa,
validasi dan rencana tindak lanjut
dari indikator area klinis, manajerial
& sasaran keselamatan pasien
 Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
 Hasil analisa RCA untuk kejadian
sentinel dan rencana tindak lanjutnya
 Laporan bulanan KTD & KNC
 Laporan analisa KTD & KNC serta
hasil grading risiko dan rencana
 tindak lanjutnya
 Laporan PMKP ke pemilik
 Hasil FMEA dan rencana tindak
lanjut.

a. Pembentukan panitia PPI (SK Direktur)  SPO pencatatan & pelaporan hasil  Asesmen risiko infeksi (Infection
b. Penetapan IPCN dan IPCLN surveilance serta analisa datanya. Control Risk Assessmen)
c. Program PPI (untuk pasien dan staf)  SPO pembersihan, desinfektan dan  sertifikat pelatihan PPI
d. Panduan PPI sterilisasi peralatan di tempat  Laporan hasil pemetaan kuman
 Identifikasi risiko infeksi/Risk sterilisasi sentral dan di luar sentral dan resistensi antibiotika
Assessment  SPO pembuangan sampah  Hasil pemeriksaan air termasuk air
 Identifikasi peralatan yang infeksius, darah dan kompnen hemodialisa
kadaluwarsa darah  Laporan kultur kuman, analisa
 Peralatan dan material single-use  SPO pengelolaan benda tajam dan outbreak
yang direuse jarum  check list pemakaian alat
 Pembuangan benda tajam dan jarum  SPO cuci tangan
 Bila tidak ada incinerator maka
 Pengelolaan sampah infectius,  SPO pembersihan dan sterilisasi
ada MoU dengan RS/pemilik
PENCEGAHAN & cairan tubuh, pembuangan darah alat single use yang di reuse
incinerator
PENGENDALIAN dan komponen darah  Hasil pengawasan oleh IPCN
INFEKSI  Isolasi Pasien
 Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
 Hand hygiene
 Surveilance dan Investigasi outbreak
 Penggunaan APD
 analisa dampak risiko pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
 Orientasi pegawai baru
 Edukasi PPI untuk pegawai
 Edukasi PPI untuk pasien
 a. SK SOTK  SPO pengadaan alat & obat RS  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  SPO penilaian kinerja unit  Dokumen perjanjian kontrak
c. SK pendelegasian kewenangan pelayanan dan kinerja perorangan  Persyaratan jabatan dan dokumen
d. Hospital by laws  SPO perencanaan SDM, obat, pendukung
e. SK direktur & pejabat struktural bahan habis pakai (termasuk form  Laporan bulanan kpd dewan
lainnya usulannya) pengawas
f. Panduan untuk setiap instalasi  SPO penanganan etik  Dokumen bukti proses penetapan
(organisasi, standar ruangan, fasilitas,  SPO pengelolaan komplain misi RS
SDM dan sumber daya khusus lainnya)  SPO penagihan biaya pelayanan  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
g. Panduan Etik (khususnya untuk dilema  SPO monitoring kontrak dengan tokoh masyarakat
etik)  Undangan rapat dinkes
h. Penilaian kinerja unit kerja  Rapat & notulen rapat dengan
TATA KELOLA,
i. Penilaian kinerja pemangku kepentingan
KEPEMIMPINAN &
profesional/perorangan  Profil RS dan brosur RS serta
PENGARAHAN
j. Struktur organisasi RS & unit kerja dokumen bukti
k. SK etika pegawai RS  Bukti dokumen pengadaan fasilitas
l. SK panitia etik RS RS dan daftar alat & obat standar
m. SK ijin RS  Daftar dokter kerjasama
n. Ketetapan Hak pasien dan Kode Etik  Komite Medis dalam dokumen
RS kontrak terkait pelayanan klinis
o. Panduan rekruitmen, retensi dan diklat  Para manajer dalam dokumen
pegawai kontrak terkait pelayanan klinis
p. Panduan kredensial tenaga kedokteran  Audit kinerja
(bukan dari RS) untuk tenaga yang  Laporan indikator mutu
akan pindah dan yang akan masuk
menjadi pegawai RS
  hasil pemeriksaan fasilitas fisik
 SPO identifikasi staf,pengunjung,  Daftar inventaris B3
pedagang & semua area yang  Pemberitahuan larangan merokok
berisiko keamanannya (stiker,banner,dll)
 SPO identifikasi fasilitas fisik  Daftar inventaris
 SPO identifikasi B3  Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
 SPO penanganan B3  Berita acara penarikan/recalls alat
 SPO penyimpanan B3  Daftar area berisiko terjadi
 SPO penggunaan B3 gangguan air & listrik
 SPO pemasangan label B3  Daftar sumber ( air minum &
 SPO pelaporan & investigasi dari listrik) alternatif
Panduan MFK :
tumpahan, paparan & insiden  Bukti pemeliharaan air minum,
a. Keselamatan dan keamanan
lainnya listrik, ventilasi, gas medis dan
b. Bahan beracun dan berbahaya
 SPO pembuangan limbah sistem kunci
c. Manajemen emergensi
berbahaya  Daftar hadir, pre dan post test
d. Pengamaan Kebakaran
 SPO penggunaan APD
e. Peralatan Medis
MANAJEMEN  SPO penanggulangan kebakaran &
f. Sistem utilitas
FASILITAS & bencana
KESELAMATAN  SPO penarikan kembali alat medis
Panduan penggunaan APD (lihat juga PPI)
(recall)
Kebijakan Larangan merokok di RS
 SPO pengadaan alat medis
Prgram diklat MFK
 SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
 SPO penarikan alat
 SPO identifikasi area berisiko
terjadi gangguan air & listrik
 SPO penggunaan sumber (air
minum && listrik alternatif)
 SPO identifikasi ventilasi
 SPO identifikasi gas medis
 SPO identifikasi sistem
kunci/utama
 SPO pemeliharaan air minum,
listrik, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci