Trismus

Pendahuluan

• TRISMUS adalah hambatan bukaan mulut yang berat, dimana merupakan problem
yang sering dihadapi dan menjadi tantangan bagi seorang dokter gigi.
• Hal ini sangat penting dimana dokter gigi dituntut untuk familiar dengan dd dari
keterbatasan bukaan mulut ini.
• Perawatan trismus sendiri bisa jadi sangat mudah atau bahkan komplek. Hal ini
penting mengingat banyak hal yang bisa berpotensi menjadi penyebab adanya trismus.
• Trismus dapat menyebabkan gangguan makan, penurunan kebersihan mulut, juga
kesulitan aksen untuk perawatan gigi serta berpengaruh pada kemampuan bicara dan
penampilan secara estetik wajah

Apa itu trimus?

• Trismus diggambarkan sebagai distribusi motorik dari saraf trigeminus, secara spesifik
ditandai kekakuan otot pengunyahan, dengan manifestasi adanya kesulitan membuka
mulut
• Nama lain: Lockjaw (rahang terkunci), adalah kondisi nyeri dimana otot pengunyahan
menjadi kontraksi dan kadang kala meradang, tidak bisa buka mulut secara penuh
• Pada umumnya, kemampuan membuka mulut maksimal adalah lebih dari 35 mm atau
lebih besar sedikit dari dua jari.
• Ketika kemampuan pergerakan mulut berkurang, banyak masalah yang timbul.
Termasuk pengunyahan dan menelan, kebersihan mulut dan kesulitan bicara juga

Trismus berbeda dan bukan tetanus

• Tetanus adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Clostriduium tetani. Pencegahan
bisa dilakunkan dengan pemberian vaksinasi, merupakan kasus langka di USA
• Namun demikian. Ketika terjadi tetanus, semua otot dapat mengalami kontraksi dan
menyakitkan
• Perlu dicatat, ketika terjadi disekitar leher kepala, itulah yang akan menyebabkan
trismus.
Berapakah normal bukaan mulut ?

• Variasi normal: antara 40 – 60 mm, meski kebanyakan membatasi minimal 35 mm

• Jika dengan indek lebar jari 17 -19 mm maka panjang 2 jari adalah 40 mm dan 3 jari
54 – 57 mm

• Evidensi jika berpengaruh, dimana pada umumnya laki-laki dapat membuka mulut
lebih lebar
• Gerakan ke lateral anatar 8 – 12 mm

• Sangat penting bagi seorang dokter gigi mengetahui dd dari trismus,

• Kemampuan yang baik akan hal ini membantu dokter gigi segera merujuk ke spesialis
yang lebih tepat
Etiologi

1. Etiologi dapat diklasifikasikan menjadi ekstraartikular dan intraarticular

2. Infeksi
3. Trauma
4. Post anastetik
5. Terapi obat
6. Radioterapi dan kemoterapi
7. Fraktur mandibula

Infeksi

Dental infection dapat berhubungan dengan terbatasnya pembukaan rahang, baik

odontogenic maupun non odontogenic nature

- Odontogenic infection → memiliki 3 asal: pulpa, periodontal, dan pericoronal.

Penyebab yang paling sering adalah pertumbuhan dari M3 RB
- Non odontogenic infection → tonsilutus, tetanus, meningitis, parotid abcess, dan abses
otak

Berkaitan dengan prosedur dental

- Oral surgival → ekstraksi gigi dapat menyebabkan trismus oleh karena inflamasi dari
otot mastikasi atau trauma lansung (direct) pada TMJ
- Another common cause → mandibular block, dapat bertahan 2-5 hari setelahnya.
Biasanya dikarenakan posisi yang kurang akurat dari jarum ketika melakukan inverior
nerve block

TMJ Disorder

- Tertutup akut (acute closed) → kondisi terkunci dapat terjadi ketika meniscus dislokasi
anteromedial ke kondilus. Pasien biasanya memiliki riwayat paroxysmal clicking dan
ketidaknyamanan.

Tumor dan oral malignan

- Primary atau metastatic pada regio epipharingeal, kelenjar parotid, rahang atau TMJ
- Rarely, trismus dengan gejala dari nasopharyngeal atau tumor infratemporal atau
fibrosis dari pemasangan temporalis tendon, sehingga pergerakan rahang terbatas.

Terapi obat

- Sebagai efek sekunder: succinyl choline, phenothiazines dan tricyclic antidepressant

- Trismus dapat dilihat sebagai efek samping ekstrapiramidal dari metoclopramide,
phenothiazine dan obat-obatan lainnya.

Penyebab yang paling sering

1. Trauma
2. Oral surgery
3. Temporomandibular joint disorder (TMJD)
4. Radiasi dari kanker kepala leher
Kasus kongenital

- Dilaporkan trismus sebagai akibat hipertropi prosesus coromnoid yang melibatkan tepi
anteromedial dari zygomatic arch

- Trismus pseudo-camptodactily syndrome merupakan kombinasi yang jarang dari

abnotrmalitas hand, foot and mouth dan trismus.

Gejala

1. Mulut yang tidak sepenuhnya terbuka - menyebabkan kesulitan pembukaan - adalah

ciri khas trismus.

Gejala lain mungkin termasuk:

2. Rasa sakit di rahang, bahkan tanpa gerakan

3. Kesulitan atau tidak nyaman melakukan aktivitas yang melibatkan membuka mulut
lebar-lebar (hal-hal seperti menyikat gigi atau menggigit apel)
4. Ketidakmampuan untuk mengunyah atau menelan makanan tertentu
5. Kram di rahang

Cara diagnosis

1. Dokter Anda terlebih dahulu akan melakukan pemeriksaan medis menyeluruh,

khususnya mencari tanda-tanda kanker mulut, kelainan tulang dan sendi, atau
jaringan abnormal lainnya di rahang Anda yang dapat menyebabkan trismus.
2. ukur seberapa lebar mulut yang terbuka
3. tanyakan tentang perawatan atau prosedur gigi terkini
4. tanyakan tentang kemungkinan cedera pada rahang Anda - misalnya, jika Anda
tertabrak rahang selama kecelakaan olahraga atau mobil
5. tanyakan tentang riwayat operasi sebelumnya atau terapi radiasi ke kepala dan leher
6. memesan studi pencitraan seperti CT scan atau MRI scan untuk membantu menentukan
apakah trismus Anda berasal dari masalah dengan sendi atau jaringan Anda

Differential diagnosis

1. Pendekatan sistemik menggunakan proses yang disiplin dan terorganisir lebih

cenderung menghasilkan diagnosis yang akurat.
2. Untuk mendiagnosis trismus, dokter harus dapat menentukan penyebabnya dari
berbagai kemungkinan.
3. Anamnesis dan pemeriksaan klinis menyeluruh harus diambil dan radiografi yang tepat
harus diambil untuk sampai pada diagnosis yang pasti.

Pilihan perawatan

Trismus lebih umum bersifat sementara daripada permanen. Tetapi semakin dini Anda
memulai pengobatan, semakin baik peluang untuk pemulihan yang lebih besar. Beberapa
opsi perawatan yaitu:

1. Penggunaan jaw-stretching device / perangkat peregangan rahang. Perangkat ini pas

di antara rahang atas dan bawah. Seorang ahli terapi fisik akan memberi tahu Anda
 peregangan mana yang harus dilakukan dan seberapa sering. Studi menunjukkan
perangkat dapat membantu meningkatkan pembukaan mulut 5 hingga 10 mm.
2. Pengobatan. Dokter Anda dapat merekomendasikan atau meresepkan pelemas otot,
pereda nyeri, atau obat anti-inflamasi. Dalam sebuah penelitian, mereka yang memiliki
prednisolon antiinflamasi (glukokortikosteroid) dan diklofenak (obat antiinflamasi
nonsteroid) yang disuntikkan secara intramuskuler setelah pencabutan gigi bungsu
memiliki trismus yang lebih sedikit daripada yang diberikan prednisolon saja.
3. Terapi fisik yang melibatkan pemijatan dan peregangan rahang.
4. Perubahan ke diet makanan lunak yang dominan sampai gejalanya membaik.

Sementara itu, praktisi harus meresepkan yang berikut:

a. terapi panas
➔ Terapi panas terdiri dari menempatkan handuk panas lembab di daerah yang
terkena selama 15-20 menit setiap jam
b. analgesik
c. diet lunak
d. relaksan otot
e. untuk mengelola fase awal dari kejang otot.

Perawatan untuk trismus harus diarahkan untuk menghilangkan penyebabnya. Penilaian

diagnostik harus dilakukan sebelum jenis terapi apa pun diterapkan.

- Trismus bisa terasa sakit, biasanya bersifat sementara dan berespons baik terhadap
pengobatan maupun terapi fisik.
- Jika Anda menjalani pembedahan gigi atau radiasi atau pembedahan untuk kanker
kepala atau leher, bicarakan dengan dokter Anda tentang cara-cara untuk mengurangi
risiko mengembangkan kondisi Anda.
- Semakin dini Anda menerima pengobatan, semakin baik hasilnya, jadi jangan ragu
untuk segera mencari bantuan jika Anda melihat gejala trismus.

Mengelola trismus di rumah

- Bersama dengan intervensi medis, ada hal-hal yang dapat dilakukan di rumah untuk
membantu meringankan trismus dan mencegahnya memburuk, dua atau tiga kali
sepanjang hari.
- Pijat. Temukan area rahang yang menyakitkan dan, gerakkan jari dalam gerakan
memutar, pijat area tersebut selama sekitar 30 detik.
- Gerakkan rahang kiri ke kanan, tahan selama beberapa detik, lalu gerakkan ke kanan
ke kiri.
- Gerakkan rahang dengan gerakan memutar. Buat 5 lingkaran ke kiri, dan 5 ke kanan.
- Buka mulut selebar mungkin, tahan posisi ini untuk meregangkannya selama beberapa
detik.
- Regangkan leher. Selipkan dagu ke dada dan tahan selama 30 detik, lalu bawa kepala
kembali dan tahan selama 30 detik. Demikian pula, gerakkan kepala ke kiri dan
kemudian ke kanan. Akhirnya, gerakkan kepala dengan gerakan memutar.
- Hindari mengepal rahang tertutup atau menggiling gigi bersama.
Kesimpulan

- Trismus adalah komplikasi umum dari perawatan gigi.

- Dalam banyak hal, sebagian besar tidak berbahaya, tetapi bisa menimbulkan banyak
kendala bagi pasien, termasuk perintah sosial yang dapat menyebabkan kecemasan
dan bahaya.
 Class II Malocclusion

Definisi dental

- Maloklusi molar Klas II adalah relasi antara M1 atas dan bawah dengan cusps
mesiolabial dari M1 atas beroklusi secara mesial dengan groove mesiolabial dari M1
bawah
- Masalah orthodontis

Klasifikasi

a. Klas II – uni atau bilateral (subdivisi)

 b. Klas II – divisi 1 (overjet)
o Proklinasi dari insisal rahang atas
o Pertambahan overjet
o Insisal Klas II
o Dapat memiliki:
a. Normal overbite → anterior open bite, anterior deep bite, memiliki divisi 1
sekaligus divisi 2 dan memiliki posterior uni maupun bilateral.

c. Klas II – divisi 2 (overbite)

o Retroklinasi dari insisal rahang atas
o Overjet normal
o Pertambahan overbite

o Retroklinasi dari 11 dan 21 dengan proklinasi 12 dan 22

o Deep bite anterior → selalu

d. Klas II – divisi 2, tipe “deck biss” (overbite dan crowding)

e. Klass II kamuflase pada Klas I (mandibula posisi maju)

Maloklusi molar klas II sangat sarang terjadi karena molar rahang bawah yang bergerak ke
distal secara spontan. Biasanya terjadi karena pergerakan mesial, mersioversi, atau rotasi
mesial dari molar rahang atas. Menurut diskrepansi dento-alveolar, maloklusi klas II dapat
normal, dengan crowding, atau dengan spacing.
Skeletal Klas II

 Karakteristik utama dari maloklusi adalah pertambahan kecembungan / convexity

(Ricketts) atau pertambahan sudut ANB (Steiner)
 Permasalahan orthopedic (ketika periode pertumbuhan) atau surgical (setelah periode
pertumbuhan selesai)
 Pada kasus sedang (mild), kompensasi atau kamuflase bisa terjadi.

Perawatan Maloklusi Klas II Divisi 1

Maloklusi klas II divisi 1 umum diindikasikan untuk pemakaian alat removable. Kasus
ini penting untuk diseleksi dengan hati-hati. Alat removable tidak baik untuk digunakan pada
kasus maloklusi klas II divisi 1 yang berat, terutama dengan pola skeletal.

Seleksi Kasus

1. Bertambah besarnya overjet karena proklinasi insisivus atas dan bukan karena gerakan
bodily ke depan. Menegakkan insisivus atas yang telah normal hanya dapat dilakukan
tilting ke lingual beberapa derajat saja sebaliknya insisivus yang proklinasi dapat
dilakukan tilting lebih besar ke lingual.

2. Posisi gigi individual seperti alat removable dapat memanage gerakan gigi yang
diperlukan. Harus diingat bahwa malposisi apical, rotasi atau inklinasi gigi caninus
yang tidak diharapkan adalah kontra indikasi
3. Lengkung bawah seharusnya mendapat perawatan yang sederhana atau sama sekali
tidak dirawat lengkung bawah yang sudah baik tidak dirawat, atau dirawat dengan
ekstraksi saja jika derajat crowding dan inklinasi gigi memungkinkan. Penggunaan alat
cekat mungkin membantu walaupun beberapa operator berpendapat bahwa
merupakan indikasi pemakaian alat cekat pada kedua lengkung.
Ruang Yang Diperlukan

Lengkung bawah mungkin memerlukan ekstraksi karena adanya crowding. Lengkung atas
juga perlu dikurangi crowdingnya dan tambahan ruang yang didapat untuk mengakomodasi
gigi depan jika overjet berkurang.

Penilaian Kasus

Kita telah menetapkan tipe hubungan insisivus yang merespon perawatan dengan alat
removable. Harus diingat bahwa luasnya variasi maloklusi klas II divisi 1 dapat terjadi dengan
hubungan tersebut dan gambaran maloklusi ini akan menentukan rencana perawatan.

A. Lengkung atas dengan ruang yang cukup

Pada beberapa kasus klas II divisi 1 gigi molar dapat mempunyai hubungan klas I
dengan lengkung bawah tidak crowded dan besarnya overjet dikarenakan proklinasi dan
adanya ruang pada gigi anterior atas. Hal ini dapat disertai dengan atau tanpa overbite
yang besar. Kemungkinan dapat menggunakan alat removable tanpa ekstraksi pada
perawatan kasus ini. Extra oral anchorage dapat digunakan untuk mencegah terjadinya
anchor loss.

B. Lengkung atas dengan ruang yang minimal.

Keadaan ini biasanya diikuti oleh lengkung bawah yang baik, tetapi ada pergeseran
kedepan dari satu atau dua segmen bukal atas. Kekurangan ruang akan ada baik pada
overjet yang besar maupun kombinasi overjet yang kecil dengan gigi-gigi yang tak teratur.
Perawatan melibatkan pemakaian gaya extra oral untuk mengoreksi hubungan molar
menjadi klas I diikuti dengan pemakaian alat removable untuk mengurangi overjet dan
mengatur gigi anterior. Koreksi hubungan molar dapat dilakukan dengan penambahan
ekstraksi molar 2 atas. Bila ada crowding unilateral pemakaian screw dapat membantu
gaya extra oral dapat digunakan. Pendekatan ini mirip pada kasus klas I dengan
hubungan insisivus yang normal tetapi terjadi crowding pada kaninus atas dikarenakan
gerakan kedepan dari segmen bukal atas.

C. Lengkung atas yang memerlukan pencabutan

Bila lengkung atas memerlukan ruang yang banyak tetapi lengkung bawah gigi teratur
baik perlu dipikirkan pencabutan premolar atas. Percobaan untuk mengoreksi molar
menjadi klas I akan melibatkan gerakan gigi, dan lebih baik dibuat dengan molar dalam
hubungan tetap klas II. Hal ini dapat dicapai dengan membiarkan terjadi anchor loss
selama perawatan dan membiarkan gerakan kedepan dari molar atas. Bila molar klas II
 ada pada awal perawatan gaya extra oral perlu digunakan menambah pencegahan
gerakan kedepan selama reduksi overjet
D. Crowding atas dan bawah dengan molar nyaris klas I
Bila kedua lengkung crowded dan lengkung bawah nampak harus diikuti dengan
pencabutan maka pencabutan pada tiap lengkung harus dilakukan. Kemungkinan pada
kasus ini hubungan molar adalah klas II divisi 1 dan memerlukan perawatan ortodontik.
Mekanisme yang dipilih didasarkan pada hubungan molar dan derajat crowding. Pada
crowding yang ringan dan hubungan molar klas I pemakaian alat removable saja
dimungkinkan, tetapi bila molar atas menjadi klas II gaya extra oral perlu digunakan
mencegah gerakan ke mesial. Pada lengkung bawah molar dibiarkan bergerak kemesial
selama pengaturan gigi anterior ke ruang bekas ekstraksi, sehingga akan membantu
mengkoreksi hubungan molar
E. Crowding atas dan bawah dengan molar nyaris klas II
Maloklusi ini berat dengan kesulitan yang spesifik dan penting untuk diketahui.
Ekstraksi pada tiap kwadran mungkin akan memberi ruang yang cukup pada lengkung
bawah tetapi tidak selalu cukup untuk lengkung atas. Gerakan ke distal dari molar atas
perlu dilakukan untuk mendapatkan ruang ekstra guna mereduksi overjet dan mengurangi
crowding. Jika lengkung bawah crowding gerakan mesial dari molar hanya dapat
dilakukan sedikit saja dan hal ini tidak akan memberikan kontribusi terhadap koreksi
hubungan molar. Jika ruang yang ada sangat sedikit pemakaian fixed space maintainer
dianjurkan. Koreksi hubungan molar dianjurkan menggunakan gaya extra oral yang
diikuti dengan pemakaian alat untuk mengoreksi hubungan insisivus
F. Crowding yang berat
Beberapa pasien menunjukkan adanya crowding atas dengan derajat yang tinggi
sehingga memerlukan ekstraksi lebih dari dua gigi. Hal ini disebabkan karena hilang awal
dari gigi susu. Gigi yang harus diekstraksi selain gigi premolar pada lengkung atas adalah
gigi molar pada kedua sisi. Hal ini akan menimbulkan komplikasi pada mekanis
perawatan sehingga perawatan dianjurkan menggunakan alat cekat. Meskipun hal ini
jarang terjadi pada lengkung bawah, tetapi jika terjadi dianjurkan juga untuk
menggunakan alat cekat
G. Karies pada molar satu permanen
Keadaan yang buruk pada molar permanen akan menimbulkan problem yang spesial
pada perawatan maloklusi klas II divisi 1. Jika hal ini ada maka perawatannya dianjurkan
melakukan ekstraksi pada lengkung bawah , tetapi untuk lengkung atas ditunggu sampai
molar dua dapat dipasangi klamer. Jika ruang yang diperlukan tidak banyak ekstraksi
 molar satu atas kemungkinan akan cukup untuk mengkoreksi maloklusi Sayangnya
adanya karies menyebabkan gigi molar satu harus dicabut sebelum dilakukan perawatan
ortodontikk. Jika hal ini terjadi maka akan terjadi gerakan migrasi ke mesial dari gigi
molar dua sehingga akan terjadi kekurangan ruang, padahal ruang diperlukan untuk
mereduksi overjet. Hal ini dapat dilakukan dengan gerakan ke distal dari segmen bukal
dengan gaya ekstra oral, atau alternatif dengan ekstraksi 2 gigi premolar dengan
tambahan gigi molar satu yang sudah terlanjur diekstraksi. Keputusan harus didasarkan
pada derajat keparahan crowding pada waktu pemeriksaan bersama-sama dengan
faktor-faktor lain seperti kooperatifnya pasien akan pemakaian alat extra oral

Tujuan perawatan

Tujuan perawatan adalah mencapai reduksi overjet dan overbite menjadi normal.
Pengaturan lengkung atas dan bawah untuk mengurangi crowding. Jika memungkinkan molar
harus dalam hubungan klas I atau klas II. Kaninus harus dalam hubungan klas I. Idealnya tidak
terjadi sisa ruang pada akhir perawatan tetapi hal ini jarang bisa dicapai

Contoh kasus

• Jenis kelamin: Perempuan

• Usia: 11 tahun 4 bulan
• Keluhan: gigi I maju dan ada crowding atas bawah
• Pemeriksaan objektif:
1. Pola skeletal klas II
2. Overjet 7 mm → disebabkan karena proklinasi dari gigi I atas karena letak bibir
bawah
3. Ada penambahan besar oberbite dan I bawah terletak di palatal sebelah distal dari
gingival margin
4. Hubungan molar klas I dengan segmen bukal ke arah mesial
5. Lengkung atas nampak sedikit crowding sehingga kaninus terlihat inklinasi ke
mesial pada sebelah kanan
6. P2 bergerak ke palatal dan crossbite
7. Insisivus sentral lebih proklinasi daripada lateral sehingga tepi mesial terletak
dibelakang tepi distal dari insisivus sentral.
8. Lengkung bawah crowding dengan insisivus yang tidak teratur, insisivus sentral
sedikit ke abial jika dibandingkan dengan lateral.
9. Aksis panjang gigi-gigi parallel dan tidak ada rotasi jika dilihat dari oklusal.
 10. Kaninus inklinasi ke mesial dan overlap dengan permukaan distal dari insisivus
lateral.
11. Centerlines atas dan bawah saling berimpit Pemeriksaan secara detail pada gigi-
gigi menunjukkan bahwa oral hygiene baik.
12. Tidak ada karies dan tumpatan. X ray menunjukkan keadaan normal dari semua
gigi-gigi

Tujuan dari perawatan

1. menghilangkan crowding
2. pengaturan segmen labial atas dan bawah
3. reduksi overbite dan overjet untuk menghasilkan hubungan insisivus yang normal.
4. koreksi dari crossbite yang ada pada premolar atas
5. mempertahankan hubungan molar tetap klas I
6. sisa ruang ekstraksi dibuat simetri.

Rencana perawatan

1. Ekstraksi 4 gigi premolar

Alat removable didesain untuk meretraksi kaninus atas menjadi klas I dengan
mengantisipasi posisi dari kaninus bawah. Alat ini juga menggunakan spring untuk
mengkoreksi premolar yang crossbite, dan pemakaian bite plane untuk mereduksi
overbite
2. Sediakan alat atas yang kedua untuk mempertahankan posisi retraksi kaninus dan
mereduksi overbite insisivus, dengan spring untuk meretraksi dan mengatur insisivus.
3. Buat ketentuan untuk menahan posisi gigi yang baru tumbuh
4. Antsipasi perkembangan dari lengkung bawah yang spontan

Retensi

Adams klamer digunakan pada gigi molar. Retensi anterior perlu dibuat untuk
menahan base plate tetap berkontak dengan palatum. Hal ini akan menghasilkan anchorage
dan juga meyakinkan alat tetap terpakai dengan baik. Jika insisivus atas proklinasi, labial bow
yang pas pada insisivus sentral akan menghasilkan retensi ekstra yang cukup. Derajat
proklinasi seperti ini menyebabkan adams klamer tidak sesuai Komponen aktif Canine
retraction spring. Bila memungkinkan spring palatal dibuat sebagai buccal spring.

Pada kasus ini tidak ada perubahan pada bukal dari kaninus atas kanan karena itu
tidak ada alasan untuk menyeleksi selain palatal spring. Pada sisi kiri kaninus memerlukan
pemakaian buccal spring. “T” spring untuk mengkoreksi premolar yang crossbite. Spring ini
sangat berguna jika digunakan dengan alat pertama sehingga premolar dapat dikoreksi
selama retraksi kaninus

Perawatan Maloklusi Klas II Divisi 2

Kasus Klas II divisi 2 mempunyai proporsi yang kecil diantara semua maloklusi, hanya
sedikit yang dapat dilakukan dengan alat removable. Karena itu pengamatan harus ekstra
hati-hati sebelum melakukan perawatan

Gambaran Klinis

1. Overbite Ada overbite yang besar pada insisivus terutama ada mukosa palatal dapat
terjadi oleh insisivus bawah dan pada kasus yang berat insisivus atas dapat melukai
mukosa labial bawah.

2. Retroklinasi insisivus Secara tipikal terdapat retroklinasi insisivus lateral atas. Hal ini ada
hubungannya dengan besarnya overbite. Retroklinasi insisivus bawah juga umum
dijumpai

3. Posisi insisivus lateral atas. Kedua gigi tersebut proklinasi. Tetapi dapat juga terjadi
unilateral.seringkali proklinasi insisivus lateral rotasi mesiolabial. Kadang-kadang
insisivus sentral atau kaninus juga proklinasi

4. Pola skeletal Umumnya tidak begitu diperhatikan seperti pada maloklusi kals II divisi1.
Keparahan maloklusi berkaitan dengan hubungan tulang basal yang menutupinya.
Ada reduksi tinggi muka bawah yang di refleksikanpada besarnya overbite.

5. Morfologi bibir Bibir competent dan garis bibir terletak tinggi diatas mahkota gigi
insisivus atas. Secara klasik nampak wajah yang dished in pada pertengahan muka
dengan ditandai dengan lipatan labio mental.

6. Crowding. Pada klas II divisi 2 beberapa rahang atas nampak crowding. Segmen bukal
pada hubungan molar menunjukkan lebih kedepan dan gigi- gigi anterior retroklinsi

7. Oklusi premolar

8. Premolar satu atas seringkali terletak ke bukal dan kemungkinan menjadi oklusi bukal.
Kasus ini kadang-kadang terjadi pada premolar dua
Kasus

Untuk memudahkan rencana perawatan, maloklusi klas II divisi 2 dapat dibagi menjadi
beberapa tipe tergantung keparahannya

• Maloklusi minimal

Lengkung bawah teratur dengan baik. Hubungan segmen bukal adalah separo unit klas II atau
kurang dan overbite juga kecil. Tipikalnya pasien mengeluh adanya proklinasi dari insisivus
lateral atas. Pada kasus ini ekstraksi premolar dihindari.

• Maloklusi yang lebih parah

Lengkung atas crowding dan lebih parah dan perawatan dapat didasarkan pada ekstraksi
premolar atas, hal ini terutama pada premolar yang beroklusi bukal Situasi lengkung 33
bawah dapat bervariasi:

1. Ada sedikit crowding dan karena nya relasi molar nampak seperti klas II. Pencabutan
tidak dilakukan pada kasus ini

2. Lengkung bawah crowding. Segmen bukal atas dan bawah dengan hubungan molar
yang kedepan nampak sebagai klas I. Ekstraksi lengkung bawah dianjurkan

• Maloklusi paling parah

Adanya overbite yang besar yang sering disertai dengan retroklinasi insisivus yang berat.
Ekstraksi dilakukan atau tidak tujuannya adalah untuk mengurangi overbite yang
menyebabkan gerakan ke lingual dari akar gigi, untuk mengurangi sudut interinsisial dan hal
ini hanya dapat dikerjakan dengan alat cekat.

Kasus

Overbite.

Overbite yang besar adalah salah satu hal yang secara klinik sering terjadi pada
maloklusi klas II divisi 2. Besarnya overbite berhubungan dengan penambahan besar sudut
interinsisal yang menghalangi terbentuknya oklusi yang normal antara tepi insisal bawah dan
cingula atas. Insisivus oleh karenanya menjadi bebas untuk erupsi dan menambah besarnya
overlap pada bidang vertical. Meskipun reduksi overbite seringkali lambat, dapat dilakukan
dengan bite plane seperti pada maloklusi klas II divisi 1.. Pada klas II divisi 1 insisivus atas
mungkin tilting kelingual ke posisi berkontak dengan bawah, sehingga menstabilkan reduksi
overbite. Pada klas II divisi 2 insisivus atas sudah terlanjur retoklinasi dan kontak dengan bawah
hanya dapat dicapai dengan menggerakkan ke palatal apeks insisivus atas untuk mengurangi
sudut interinsisal Gerakan gigi ini diluar kemampuan alat removable. Alat removable tidak
dapat mereduksi overbite secara permanen pada kasus klas II divisi 2. Kemungkinan akan
dapat membantu reduksi overbite dengan meretraksi insisivus lateral atas yang proklinasi dan
membiarkan oklusi dengan bawah

Ekstraksi lengkung bawah.

Ekstraksi premolar satu bawah dapat menyebabkan collapse insisivus bawah. Gerakan
ke lingual gigi insisivus bawah adalah kecil dan hanya kira-kira sebesar 1 mm. Pada deep
tetapi dengan overbite yang kecil maka gerakan lingual akan menambah besarnya sudut
interinsisal yang dapat memungkinkan over erupsi dari gigi insisivus dan dapat menyebabkan
trauma gingival. Pada kasus ini ekstraksi bawah dilakukan dengan hati-hati

Perawatan

Sebelum gigi insisivus diatur, kita perlu mendapatkan ruang cukup pada lengkung atas.
Ruang dapat diperoleh dengan 2 cara:

1. Ekstraksi jika lengkung atas crowding dan relasi molar adalah setengah unit klas II atau
lebih, ekstraksi dari lengkung yang sama dapat dianjurkan. Jika kualitas molar satu
jelek premolar satu atau dua dapat merupakan pilihan dan akan mendapatkan ruang
yang cukup. Jika lengkung bawah yang crowding ekstraksi premolar dapat disarankan.

2. Gerakan ke distal dari segmen bukal dengan ekstraksi molar satu atau dua jika
diperlukan. Gigi bukal akan bergerak ke distal dengan pemakaian gaya ekstra oral

Pengaturan insisivus.

Bila ruang telah tersedia dari gerakan ke distal, atau ekstraksi premolar , alat
removable dapat digunakan untuk mengatur gigi anterior. Base plate dengan anterior bite
plane digunakan untuk mereduksi overbite. Posisi ke depan dari insisivus lateral biasanya
berarti palatal finger spring akan memegang kaninus dengan kuat. Spring bukal jika
dikombinasikan akan mengkoreksi insisivus lateral bila telah tersedia ruang. Spring tersebut
membantu retensi sehingga adams klamer hanya akan dibutuhkan pada molar satu

Finishing

Karena elemen retroklinasi dari gigi insisivus atas, pada akhir perawatan kaninus akan
tetap ke depan dalam hubungan klas I dengan lengkung bawah.Oklusi kaninus atas akan
nampak disebelah bukal. Selektif grinding dan solder auxiliary spring diperlukan dan akan
menambah baik penampakan. Jika ekstraksi tidak dilakukan pada lengkung akan nampak
gigi kaninus ke bukal yang tidak sesuai dengan interdigitasi. Maka selektif grinding perlu
dilakukan supaya terjadi hubungan yang stabil di bagian bukal

Retensi

Beberapa maloklusi yang dirawat dengan removable perlu menggunakan retainer

pada akhir perawatan. Pada klas II divisi 2 pemakaian retainer memerlukan perhatian khusus.
Tidak dipungkiri bahwa kasus dengan proklinasi insisivus lateral akan mudah relaps pada
akhir perawatan karena itu memerlukan waktu yang lebih lama pada pemakaian retainer.
Relaps kemungkinan ada hubungannya dengan terbentuknya tension pada transeptal fibers,
terutama pada insisivus lateral yang rotasi. Rotasi yang relaps tersebut memungkinkan bibir
bawah berubah ke labial

Foto kasus
Ameloblastoma

• Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang paling sering terjadi pada
rahang, diperkirakan jumlahnya 1% dari tumor dan kista rongga mulut (Gardner,
1996).
• Bangsa Amerika berkulit hitam dan penduduk Afrika Barat jauh lebih sering menderita
ameloblastoma dan diketahui jumlahnya 6% atau lebih banyak dari tumor rongga
mulut (Soames, 1998).
• Ameloblastoma tumbuh lambat, tetapi bersifat agresif dan destruktif dengan
kemampuan mencapai ukuran yang luas, dapat mengikis tulang dan menginvasi
jaringan di sekitarnya (Gunggum dan Hosrogen, 2005; Chen dkk., 2000).
 • Tempat terjadinya ameloblastoma lebih sering pada mandibula dibandingkan dengan
maksila.
• 95,8 % ameloblastoma terjadi pada mandibula, dengan lokasi paling banyak di
korpus mandi- bula (60,6%), sedang pada maksila hanya 4,2% (Kim, 2001).
• Hasil penelitian yang dilakukan di RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun
2011 menunjukkan bahwa 97,14% kasus ameloblastoma terjadi di mandibula, dan
angka kejadian pada daerah ramus mandibula sebesar 54,41% (Yulvie dkk., 2011).

Reseksi atau Pembedahan Rahang

• Reseksi rahang merupakan perawatan pilihan yang utama pada tumor rahang /
ameloblastoma mandibula dengan destruksi tulang yang luas.
 • Tindakan reseksi pada mandibula akan menyebabkan gangguan stabilitas pada
mandibula akibat adanya bagian tulang yang hilang.

• Hilangnya sebagian tulang mandibula akibat reseksi menyebabkan terjadinya

gangguan fungsi estetis dan fisiologis, yang meliputi gangguan fungsi mastikasi,
artikulasi, menelan, dan pernapasan (Chen dkk., 2000; Oji dkk., 2003; Atilgan dkk.,
2010; Rana dkk.,2011; Boyd dkk., 2012).

• Gangguan fungsi mandibula bervariasi dari gangguan yang ringan sampai berat,
berupa deviasi mandibula ke arah sisi yang direseksi karena tidak adanya perlawanan
terhadap tarikan otot mastikasi yang masih ada, kontraktur jaringan lunak dan
pembentukkan skar.

• Keterbatasan gerakan rahang, maloklusi dan masalah-masalah pro- priosepsi juga

sering terjadi (Clement dkk., 1997).

• Hilangnya dukungan terhadap otot-otot suprahioid dapat menyebabkan reduksi jalan

nafas (Oliveira, 2013).

Beberapa prinsip dasar rekonstruksi

o Teknik rekonstruksi yang digunakan tidak boleh mempengaruhi atau membatasi

operasi pengangkatan tumor;

o Harus sedapat mungkin secepatnya mengembalikan ben- tuk dan fungsi;

o Tidak boleh menambah morbiditas dan mortalitas operasi;

o Tidak boleh menimbulkan deformitas sekunder kecuali tidak ada pilihan lain;

o Rekonstruksi dikerjakan secepat dan sesederhana mungkin terutama bila

kekambuhannya diragukan;

o Prosedur rekonstruksi yang lama sebaiknya tidak dilakukan bila dapat diganti dengan
prostese dengan hasil yang memuaskan.

Rekonstruksi Rahang

Rekonstruksi mandibula dapat dilakukan dengan berbagai cara, di antaranya:

a. Alloplast:
Kirschner wire dan Steinmann pins, mesh cribs, plate rekonstruksi
b. Tandur tulang: non-vaskular atau dengan vasku- larisasi.

Gangguan Fungsi Pasca Reseksi Rahang

1. maloklusi bila fiksasi saat durante operasi kurang rigid

2. sulit mengunyah

3. sulit membuka mulut bila posisi kondilus berubah

4. plat exposed bila kulit dan otot tidak bisa menutup plat rekonstruksi

5. fistula / infeksi pasca operasi bila ada kebocoran jahitan pada regio intra oral
 6. plat terlepas dari kondilus

7. plat patah bila pasien memaksakan makan makanan keras

8. nyeri rahang bila terkena udara dingin

9. paraestesi / defisit sensoris, kesemutan rasa kebas pada bibir dan pipi

Defek pasca operasi rahang

o Kriteria keberhasilan rekonstruksi mandibula tidak hanya berdasarkan pulihnya
kontinuitas tulang, tetapi ada beberapa sasaran utama yang harus tercapai yaitu
morfologi mandibula yang mendekati normal, relasi dengan maksila yang
harmonis,tinggi dan lebar tulang adekuat, kontur wajah baik, dan mendukung struktur
jaringan lunak yang menutupinya serta pemulihan fungsi rahang.
o Akan tetapi, sampai saat ini komplikasi terkait penggunaan pelat post operasi seperti
plate exposure, fraktur pelat, lepasnya sekrup dan infeksi kadang-kadang masih terjadi
(Klotch dkk., 1999; Probst dkk., 2012).
Kasus khusus pada pembuatan GTL dan
evaluasi setelah insersi
• Stabilisasi yang susah
Maloklusi klas 3 skeletal
• Retensi yang susah
• Mencapai overjet yang normal
Penanganan:
sangat susah
→ Teknik pencetakan membebaskan
• Profil wajah yang susah
jaringan yang bergerak, dengan
• Proses MMR yang terhambat tanpa penekanan berlebih

Penanganan → Jika menganggu dilakukan

prosedur vetibuloplasti
→ Relasi rahang di bikin senormal
individual Frenulum tinggi

→ Overjet min 0-1 mm • Menganggangu retensi

Post bedah (terdapat defect) • Kenyamanan pasien terganggu →

sakit saat di pakai
• Retensi berkurang
Penanganan :
• Bentuk lingir jadi berubah
→ Membebaskan frenulum
• Artikulasi berkurang
→ frenektomi
Penanganan :
Flaby ridge
→ Menyesuaikan defect
Daerah alveolar yang lunak
Torus palatinus, mandibularis
• menganggu retensi dan stabilisasi
• Retensi pada GTL
Penanganan :
• Tidak stabil
→ Cetak open windows tanpa
• Undercut → membuat pasien
menenkan daerah yang lunak
merasa sakit saat insersi atau saat
di pakai Ridge datar

Penggunaan : • Peripheral seal.

→ Membebaskan daerah undurcut • Posterior palatal seal

→ Jika menganggu dilakukan • Luasnya permukaan protesa yang

prosedur bedah menempel pada mukosa

Vestibulum yang rendah • Adaptasi yang baik antara basis

protesa dengan mukosa mulut
• Mucosa bergerak dan tidak
bergerak • Penentuan batas jaringan yang
bergerak dan tidak bergerak
Insersi protesa pada pasien, yang perlu Kontrol
diperhatikan:
• Pemeriksaan subyektif :
• Retensi :
- Ditanyakan apakah ada keluhan
➢ Tepi GTL harus mengikuti batas atau rasa sakit.
forniks - Ditanyakan apakah ada gangguan
atau tidak pada saat berfungsi.
➢ Protesa harus berelief sesuai
dengan keadaan mulut. • Pemeriksaan obyektif :

Stabilisasi - Dilihat keadaan mukosa apakah

ada peradangan atau perlukaan.
• Untuk menjaga stabilisasi yang baik
harus diperhatikan antara lain: - Diperiksa retensi dan stabilisasi.
polishing surface, occlusal surface,
Kesalahan post insersi
penyusunan gigi-geligi tiruan,
artikulasi, dan dimensi vertikal • Open bite anterior, posterior atau
anterior posterior
Oklusi
• Crossbite posterior dan anterior
Pengecekan dilakukan dengan
artikulating paper, bila ada traumatik oklusi • Pasien mendesis → artikulasi
dilakukan selective grinding, yaitu kurang
pengurangan permukaan oklusal gigi
• Pasien susah kumur → tidk nyaman
tiruan yang terdapat spot tebal hingga titik
pada setiap permukaan oklusal merata • Profil wajah yang hipertonus → tmd
untuk mendapatkan suatu sentrik oklusi
• Sudut bibir terbentuk lipatan →
Artikulasi chilitis angularis
Fungsi fonetik mengucapkan huruf : S, R, N,
P, D, F, dan P.

Instruksi pasca insersi

• Pasien dianjurkan untuk

beradaptasi dengan protesanya.

• Melepas protesa pada waktu tidur

dan direndam dalam air bersih.

• Menjaga kebersihan protesa

terutama setiap sesudah makan.

• Apabila ada gangguan fungsi

bicara, pengunyahan dan sakit,
dianjurkan untuk segera kontrol

• Kontrol seminggu kemudian.

Inlay
An inlay is indirect intracoronal restoration which is fabricated extraorally and
cemented in the prepared tooth. Inlay is designed to restore occlusal and proximal surfaces
of posterior teeth without involving the cusps.
Inlay adalah restorasi intrakoronal secara tidak langsung yang dibuat secara
ekstraoral dan disementasi pada gigi yang sudah disiapkan. Inlay dirancang untuk
mengembalukan permukaan oklusal dan proksimal gigi posterior tanpa melibatkan cusps.
Onlay
An onlay is combination of intracoronal and extracoronal cast restoration which covers
one or more cusps.
Onlay adalah kombinasi dari restorasi cor intracoronal dan extracoronal yang
mencakup satu atau lebih cusps.

Sifat-sifat Paduan Casting Gigi

• Biokompatibilitas: Bahan yang harus biokompatibel, mis. mampu mentolerir kondisi
oral dan tidak boleh bereaksi dengan cairan oral untuk melepaskan produk
berbahaya ke dalam mulut
• Tahan korosi: Bahan paduan harus lembam agar tidak bereaksi di lingkungan mulut
(seperti logam mulia) atau harus menghasilkan film pasif pada permukaannya untuk
menghambat reaksi apa pun (seperti kromium dan titanium)
• Temperatur leleh: Paduan casting harus mudah meleleh dan dicetak
 • Ketahanan aus dan melorot (terutama untuk paduan logam-keramik) / Wear and sag
resistance
Indikasi onlay logam
1. Kerusakan gigi posterior yang meluas hingga mengenai area bukal hingga lingual.
2. Pasien dengan OHI baik dan resiko karies rendah.
3. Gigi pasca perawatan endodontik.
4. Gigi dengan restorasi yang meluas.
5. Untuk menjaga dan mengembalikan kontak interproksimal dan untuk koreksi bidang
oklusal.
6. Gigi abutment pada kasus gigi tiruan sebagian lepasan.
7. Pada gigi dengan beban pengunyahan berat atau pada kasus atrisi.
Kontra indikasi onlay logam
a. Area yang memerlukan estetik.
b. Resiko karies tinggi.
c. Pasien tidak bisa datang kunjungan berulang.
d. Pada pasien dewasa muda karena tanduk pulpa masih tinggi.
e. Ketika prognosa tidak terlalu baik.
f. Pada karies yang melibatkan beberapa permukaan sehingga indikasi crown.
g. Biaya lebih mahal.
h. Pasien dengan restorasi logam lain di dalam mulut karena akibatkan arus galvanik.
Langkah-langkah onlay
I. Penghilangan seluruh jaringan karies
1. Seluruh jaringan karies dihilangkan dengan ekskavator atau tungsten carbide
burr.
II. Preparasi kavitas
2. Pembuatan outline preparesi
3. Occlusal Outline Form dan Proximal Box Preparation
4. Preparasi dengan bur fisur paralel terhadap aksis gigi. Kedalaman preparasi 2
mm. pengurangan tonjol untuk mencapai convenience form. Sudut kemiringan
dinding oklusal 3-5o.
5. Dengan menggunakan fisur bur, lebarkan ke arah mesial dan distal.
6. Pengurangan oklusal
7. Dengan menggunakan bur fissure, buat grooves dengan kedalaman 1.5 mm
pada tonjol non fungsional dan 2 mm pada tonjol fungsional. Potong tonjol
oklusal.
8. Retention and Resistance form
9. Grooves dibuat pada dinding proksimal dari kavitas. Grooves dibuat pada sudut
facioaksial dan linguoaksoal dentin untuk menambah retensi.
10. Pembuatan kontra bevel
11. Sudut kemiringan kontra bevel sebesar 30o terhadap aksis gigi dengan lebar bevel
minimal 1 mm.
III. Pencetakan
12. Pencetakan dilakukan dengan menggunakan alginate dan sendok cetak
kemudian dilakukan pengecoran dengan gips biru untuk dijadikan model kerja.
IV. Carving

13. Dilakukan dengan menggunakan inlay wax di model kerja.

V. Casting / Cor (DI lab)

VI. Pengepasan
Tumpatan diinsersikan ke kavitas preparasi
Diperhatikan :
1. Bagian tepi tumpatan harus tepat pada garis terluar bevel dan menempel rapat pada gigi
(di cek dengan bantuan sonde)
2. Permukaan tumpatan /kontur tidak menekan gingiva
3. Dilakukan penyesuaian oklusi ( tdk ada traumatik oklusi.)

VII. Sementasi
1. Isolasi dan disinfeksi gigi yang telah dipreparasi
2. Sementasi pada gigi menggunakan bahan sik tipe lutting
3. Ulasi seluruh permukaan bagian dalam inlei dan seluruh permukaan kavitas preparasi
4. Segera dioklusikan dengan gigi antagonisnya
5. Ditunggu sampai berakhirnya setting time semen
6. Ekses /kelebihan semen dibersihkan
Contoh kasus
DATA PASIEN
 Jenis kelamin : Wanita
 Umur : 42 tahun
 Alamat : Nandan RT 07 / RW 39 no. 83, Ngaglik, Sleman
 Elemen : 16
Odontogram

Keluhan utama:
Ingin merawat gigi geraham kanan atas karena terdapat benjolan di gusi dan gigi terasa
sakit saat menggigit.
Riwayat perjalanan penyakit
• Pasien saat remaja memiliki riwayat mengerot.
• Gigi kanan atas sakit saat terkena minum dingin
• Gigi sudah ditambal sebanyak 2x tetapi selalu lepas.
• Terkadang muncul benjolan kekuningan di gusi
Keadaan Rongga Mulut
• OHI-S : baik
• Relasi oklusi : Maloklusi Angle kelas I (kanan – kiri)
• Overbite : 1,0 mm
• Overjet : 1,0 mm
Keadaan gingiva
• Warna : coral pink, terdapat fistula di bukal
• Tekstur : halus
• Bentuk : papilla interdental tumpul
• Konsistensi : lunak
Kondisi Gigi 16
• Kavitas hingga kamar pulpa pada mesiooklusal gigi
 • Sondasi : (-)
• Perkusi : (+)
• Palpasi : (+)
• CE :(-)
• Mobilitas : (-)

 OHI-s : 0,33 (baik)

Pemeriksaan radiografis
Radiograf gigi 16 menunjukkan :
 terdapat gambaran radiopak berupa tumpatan,
 Terdapat area radiolusen pada area periapikal radiks mesiobukal
 Gigi belum dilakukan perawatan saluran akar
 terdapat pelebaran ligamen periodontal.
Skema temuan masalah

Diagnosis
Gigi 16 karies dentin disertai nekrosis pulpa dan periodontitis apikal simtomatis
Rencana Perawatan
KIE
Perawatan saluran akar
Restorasi onlei metal dengan pasak fiber
Prognosis: Baik
saluran akar gigi 16 relatif lurus, sisa struktur jaringan keras gigi masih dapat direstorasi,
isolasi dapat dilakukan dengan baik, pasien kooperatif.
Kunjungan Pertama
1. Pemeriksaan Subjektif dan Objektif Pengambilan foto klinis dan radiografis
2. Penegakan diagnosa dan rencana perawatan
3. Menjelaskan prosedur dan biaya ke pasien (Informed consent)
4. Menghilangkan seluruh tumpatan lama dengan diamond burr bulat
5. Pembukaan akses kamar pulpa dengan Endo access burr
6. Penghilangan atap kamar pulpa dengan Bur Diamendo
7. Pulp debridement
Irigasi dengan NaOCl 2.5%
8. Kavitas dibiarkan terbuka dan ditutup kapas steril
Instruksi kepada pasien untuk mengganti kapas
Kunjungan Kedua
Pemeriksaan subjektif: Pasien tidak ada keluhan
Pemeriksaan objektif:
Kavitas bersih, tidak terdapat sisa makanan
Perkusi : -
Palpasi : -
Mobilitas : -
1. Gigi dibersihkan
Isolasi gigi menggunakan cotton roll steril
2. Pembuatan dinding artifisial pada area mesiopalatal gigi dengan resin komposit
3. Isolasi gigi dengan rubber dam
4. Irigasi saluran akar dengan NaOCl 2.5%
Saluran akar dikeringkan
5. Pengukuran panjang kerja estimasi
• MB : 18 mm, DB : 18,5 mm, P : 21,5 mm
6. Negosiasi dan eksplorasi saluran akar
MB : 12 mm, DB : 12,5 mm, P : 14,5 mm
7. Pengecekan panjang kerja dengan electronic apex locator
8. Pengambilan radiograf pengepasan panjang kerja
9. Preparasi saluran akar teknik Crown down dengan Protaper for hand use.

Preparasi Saluran Akar

Kunjungan Ketiga
Pemeriksaan subjektif:
Pasien tidak ada keluhan
Tidak ada rasa sakit di antara waktu kunjungan
Pemeriksaan objektif:
Tumpatan sementara masih baik
Perkusi : -
Palpasi : -
Mobilitas : -
1. Tumpatan sementara dibuka
Pemasangan rubber dam
2. Penghilangan material dressing Ca(OH)2
Saluran akar dikeringkan dengan paper point
3. Pengepasan gutta percha sesuai dengan file terakhir yang digunakan sesuai panjang
kerja #F2
MB : 18 mm, DB : 18,5 mm, P : 21,5 mm
4. Pemeriksaan radiografis pengepasan gutta percha

5. Gutta percha disterilkan

saluran akar digenangi Chlorhexidine digluconate 2%
6. Saluran akar gigi dikeringkan dengan paper point steril
7. Obturasi single cone
Sealer : Endomethasone
8. Orifis ditutup dengan semen ionomer kaca
9. Tumpat sementara dengan cavit
Kunjungan Keempat
Kunjungan Kelima

Kunjunga Keenam

Perbandiingan Hasil Perawatan

Before After
Perawatan maloklusi klas III

Maloklusi Klas III

• Persentase kecil dibandingkan maloklusi yang lain, tetapi banyak variasi.

• Maloklusi paling mudah dikelani, tetapi biasanya paling susah untuk dirawat.
• Maloklusi ini menunjukkan hubungan molar Klas III dengan cusp mesiobuccal dari
molar permanen pertama maksila beroklusi pada interdental antara molar pertama
dan molar kedua mandibula.

1. True class III

Malolklusi ini merupakan maloklusi skeletas klas III yang dipengaruhi genetic,
dapat disebabkan karena:

a. Mandibula sangat besar

b. Mandibula yang terletak lebih ke depan
c. Maksila yang lebih kecil dari pada normal
d. Maksila retroposisi
e. Kombinasi penyebab di atas
2. Pseudo class III
Tipe maloklusi ini dihasilkan dengan pergerakan ke depan dari mandibula ketika
rahang menutup, karenanya maloklusi ini juga disebut dengan maloklusi ‘habitual’
Klas III.
• Beberapa penyebab terjadinya maloklusi Klas III adalah :
a. Adanya premature kontak yang menyebabkan mandibula bergerak ke depan.
b. Ketika terjadi kehilangan gigi desidui posterior dini, anak cenderung
menggerakkan mandibula ke depan untuk mendapatkan kontak pada regio
anterior.
c. Enlarged adenoids
 3. Klas III Subdivisi
Merupakan kondisi yang memiliki karakteristik hubungan molar Klas III pada suatu
sisi dan hubungan molar Klas I di sisi lain.

Klasifikasi Dewey untuk Klas III

1. Tipe 1
Lengkung gigi atas dan bawah jika dilihat secara terpisah berada dalam
alignment yang normal. Tetapi jika lengkung gigi dibuat beroklusi pasien
menunjukkan alignment insisivus edge to edge, serta lengkung gigi mandibula
bergerak ke depan
 2. Tipe 2
Insisivus mandibula berjejal dan berada dalam hubungan lingual terhadap
insisivus maksila

3. Tipe 3
Insisivus maksila berjejal dan dalam posisi crossbite

Clinical overview

1. Pola skeletal mempunyai berbagai jenis relasi dengan berbagai penampakan klinik
dan harus dilihat dari 3 bidang
a. Maksila retrognati, mandibula prognati
b. Maksila normal, mandibula prognati
c. Maksila retrognati, mandibula normal
2. Crossbite insisivus
o Prinsip gambaran maloklusi klas III adalah adanya satu atau beberapa gigi insisivus
yang crossbite
o Meskipun kelihatannya pola skeletal normal tetapi nampak bahwa satu atau
beberapa gigi insisivus beroklusi ke lingual
o Pada diskrepansi skeletal yang parah biasanya terlihat adanya gigi anterior yang
crossbite
3. Overbite gigi insisivus
o Keadalaman insisivus yang crossbite menunjukkan adanya derajat overbite
 o Besarnya overbite ini menggambarkan faktor skeletal yang akan mempengaruhi
stabilitas dan prognosis
4. Inklinasi insisivus
o Keadaan ini dapat terjadi pada kedua rahang
o Jika pola skeletal adalah klas I gigi insisivus yang crossbite berkembang sebagai
akibat dari inklinasi insisivus
o Jika pola skeletal klas III insisivus akan crossbite meskipun gigi inklinasi normal
o Pada beberapa kasus dengan pola skeletal klas III, crossbite muncul akibat dari
kombinasi kedua faktor tersebut.
o Dari waktu ke waktu gigi insisivus lateral atas dapat bergerak bodily kea rah
palatum
5. Displacement mandibula
o Jika insisivus crossbite dengan positif crossbite sering menyebabkan pasien
beroklusi dengan posisi insisivus edge to edge, sedangkan posterior tidak beroklusi
o Dengan maksud untuk mencapai posterior yang diharapkan, pasien akan
menggerakkan mandibulanya ke depan
o Hal ini menimbulkan kebiasaan yang ditunjukkan dengan diskrepansi
anteroposterior
o Jika gigi insisivus tidak berkontak maka tidak akan terjadi pergerakan mandibula
o Situasi ini akan dijumpai jika tidak ada overbite atau karena adanya diskrepansi
anteroposterior yang mencegah terjadinya kontak insisivus
6. Buccal crossbite
o Maloklusi klas III dengan diskrepansi pada basis dental seperti kurang
harmonisnya panjang dan lebar lengkung
o Crossbite pada segmen bukal sering dijumpai
o Dapat terjadi Bersama dengan displacement dari mandibula atau terjadi bilateral
tanpa displacement
7. Crowding lengkung atas
Hal ini sering terjadi, menggambarkan basis / lengkung rahang atas yang kecil
8. Crowding lengkung bawah
o Secara alami maloklusi klas III degan crowding pada rahang bawah relative jarang
terjadi
o Terutama terjadi pada kasus parah dengan lengkung bawah yang lebih besar dari
lengkung atas
9. Efek pertumbuhan
 o Pasien yang tumbuh dengan maloklusi klas III harus mendapatkan perhatian
o Crossbite insisivus pada skeletal yang normal harus dirawat sejak gigi bercampur
o Maloklusi yang lebih parah harus dilihat sesudah pubertal growth spurt dan
sesudah gigi permanen erupsi

Berbagai variasi maloklusi klas III

1. Hubungan insisivus klas III pada pola skeletal I

Kasus umum terjadi dengan oklusi lingual pada satu atau dua insisivus atas yang
nampak seperti maloklusi klas I
2. Hubungan klas III insisivus pada pola skeletal III
• Nampak beberapa gigi crossbite lingual dan tergantung pada pola skeletal
alami faktor lain seperti displacement mandibula, inklinasi insisivus atau
besarnya overbite.
• Lengkung bawah yang besar berarti bahwa crowding biasanya tidak akan
terjadi
3. Hubungan insisivus klas III dengan overbite yang kecil.
Jika tidak ada overbite, atau ada anterior open bite maka tak akan terjadi
mandibular displacement untuk mengubah dan tak ada kemungkinan untuk membuat
overbite dengan menggerakkan insisivus atas lebih ke depan.
4. Maloklusi klas III yang parah
Beberapa maloklusi akibat kompleksitas gigi yang tidak teratur atau keparahan
pola skeletal akan membutuhkan perawatan pendahuluan dengan alat removable,
dilanjutkan dengan alat cekat, kadang disertai dengan kombinasi surgery. Perawatan
maloklusi pada kasus skeletal tanpa surgery → camouflage treatment

Cara mengoreksi hubungan insisivus kelas III

1. Gigi insisivus atas digerakkan ke labial

2. Kombinasi proklinasi insisivus atas dan retroklinasi insisivus bawah
3. Surgery skeletal disertai atau tanpa perawatan ortodontik.
• Kemungkinan pasien dapat menggunakan alat removable atas dan bawah pada
waktu yang sama sehingga gerakan resiprokal insisivus dapat dilakukan.
• Kebanyakan kasus harus dirujuk ke ortodontis untuk penggunaan alat cekat
dengan keuntungan dapat menggunakan traksi klas III.
• Alat removable hanya efektif pada kasus yang memerlukan proklinasi insisivus atas
saja.
Cara mengoreksi overbite

• Overbite yang positif akan membuat stabil insisivus atas setelah crossbite terkoreksi
sehingga perawatan dapat diselesaikan dengan insisal overlap yang cukup baik.
• Alat removable menyebabkan gerakan tilting pada gigi incisivus, diharapkan
dapat membentuk overbite yang sesuai
• Pada deep overbite, gigi kemungkinan berakhir dengan overbite yang normal
setelah perawatan.
• Sedangkan jika awalnya overbite mendekati normal, maka akan berkurang, atau
bahkan menjadi kecil setelah perawatan.

Kasus yang ideal dirawat dengan alat removable

1. Diskrepansi skeletal minimal

2. Bergeraknya mandibula ke depan dikarenakan relasi insisivus. Pasien mampu
menggerakkan gigi menjadi edge to edge
3. Lengkung atas dan bawah teratur baik

Rencana perawatan

1. Crowding
• Jika insisivus bergerak ke depan akan menambah radius lengkung sehingga
menghasilkan ruang tambahan.
• Ruang tambahan ini akan sangat membantu pengaturan gigi-gigi.
2. Gerakan ke distal dari gigi-gigi bukal
• Jika proklinasi akan menghasilkan ruang yang cukup, maka gerakan ke
distal dari gigi bukal bisa diharapkan.
• Alat yang memungkinkan gigi anterior bergerak ke depan akan juga
menggerakkan gigi bukal ke distal.
• Alat dengan screw akan membuat gigi insisivus atas ke depan, jika gigi
kaninus teratur baik
• Tetapi jika kaninus terletak di sebelah bukal maka screw bilateral akan
mengakibatkan gigi gigi bukal ke distal supaya membuat insisivus ke depan.
• Pada contoh ini digunakan gaya ekstra oral yang menguntungkan untuk
perawatan klas III.
 • Head gear yang diaplikasikan pada tube pada molar clasp akan membantu
gerakan ke distal dari gigi posterior.
• Aktivasi screw akan mempertahankan insisivus pada posisi ke depan.
• Kadang-kadang ekstraksi molar dua diperlukan untuk menghasilkan
gerakan ini.
3. Ekstraksi
• Jika crowding sangat parah maka diperlukan ekstraksi dari gigi premolar.
• Kadang perlu menggerakkan gigi yang lain selain gigi insisivus.
• Sebagai contoh , kaninus dapat digerakkan ke distal.
4. Koreksi insisivus
Jika ruangan tersedia , hubungan insisivus dapat segera dikoreksi dengan alat
removable atas untuk menggerakkan gigi ke depan
5. Desain base plate
• Secara normal tidak perlu menambah bite plane pada bagian posterior
untuk membentuk relief bagian insisal selama koreksi  memanfaatkan free
way space
• Pada kebanyakan kasus gerakan gigi dimungkinkan karena displacement
dari mandibula ke depan sampai pasien dapat menghindari kontak edge
to edge dan membawa mandibula ke oklusi dengan gerakan kondilus.
• Base plate yang sederhana cukup digunakan, walaupun pada beberapa
kasus yang menunjukkan adanya reverse overbite.
• Kasus tersebut tidak perlu memisahkan gigi posterior untuk mengurangi
overbite.
• Jika diperlukan, posterior bite planes sedapat mungkin dibuat tetap rendah.
6. Retensi alat
• Spring yang terletak pada permukaan palatal dari insisivus atas
memberikan gaya pada alat.
• Perlu retensi yang baik pada alat terutama bagian anterior.
• Selain itu ada tambahan clasp pada molar satu atau dua .
• Kadang-kadang molar satu dan kaninus desidui dapat diberikan clasp 0.6
mm.
 Spring: Z spring atau palatal finger spring dapat digunakan untuk
menggerakkan gigi ke anterior

Problem khusus pada kasus maloklusi klas III

Rencana perawatan

• Secara umum maloklusi klas III harus dirawat setelah gigi permanent erupsi.
• Kadang-kadang satu atau beberapa gigi anterior bawah erupsi di labial
daripada gigi atas sedangkan gigi insisivus bawah oklusi normal.
• Pada kasus ini pasien tidak mungkin menggerakkan mandibula untuk
mencegah trauma.
• Jika perawatan dipaksakan maka insisivus akan goyang dan ditandai dengan
resesi pada gingival margin.
• Umumnya insisivus lateral atas erupsi di sebelah lingual pada lengkung atas
yang crowded.
• Ekstraksi kaninus susu akan menghasilkan ruang sehingga dapat mengkoreksi
gigi tersebut sesegera mungkin.
• Jika hal ini tak dapat dilakukan pada stage awal, perkembangan kaninus
permanen akan menghalangi gerakan sampai premolar diekstraksi dan
kaninus digerakkan ke distal.

Intrusi insisivus

• Proklinasi insisivus atas dilakukan untuk mengurangi overbite.

• Pada keadaan tilting yang normal, aksi dari proclining spring pada sloping atau
dataran miring permukaan palatal menghasilkan gaya intrusi, dan akan
mengurangi overbite.
Perawatan Ortodonti Interseptif pada kasus maloklusi klas III

• Perawatan maloklusi kelas III sebaiknya dilakukan sedini mungkin pada periode
tumbuh kembang.
• Pada periode tumbuh kembang, ketika muncul gejala dan tanda-tanda
maloklusi, dapat segera dilakukan perawatan interseptif.
• Perawatan ortodonti interseptif pada kasus klas III sangat dianjurkan untuk:
- mencegah maloklusi berkembang lebih lanjut
- memacu dan mengarahkan pertumbuhan yang benar
- mencegah tindakan pembedahan di kemudian hari.
• Salah satu alat lepasan yang dapat digunakan adalah bionator dikombinasikan
dengan chin cap untuk meningkatkan keberhasilan perawatan.
• Bionator merupakan penyederhanaan dari aktivator.

Laporan kasus

Pasien laki-laki berusia 12 tahun datang dengan keluhan gigi bawah yang lebih maju
dari gigi atas. Pasien merasa kurang percaya diri dengan penampilannya. Pasien
berasal dari kondisi sosial ekonomi yang kurang dan tidak memiliki biaya untuk
memperoleh fixed orthodontic treatment seperti yang disarankan. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki kondisi gigi yang menyerupai. Pemeriksaan ekstraoral
menunjukkan wajah yang konkaf dengan bibir atas yang mundur dan bibir bawah
yang maju.

• Pemeriksaan intraoral menunjukkan seluruh gigi permanen sudah erupsi kecuali

molar tiga. Gigi 12, 11 dan 21 crossbite, relasi molar kanan klas III Angle, kiri
klas I Angle.
• Pasien harus memajukan mandibula agar rahang dapat menutup (forward path
of closure of the mandible). Jika mandibula diarahkan, gigi anterior dapat
mencapai edge to edge tetapi 21, 11 dan 12 tetap dalam kondisi crossbite.
• Analisis model studi menunjukkan adanya diskrepansi sebesar 2,5 mm pada
rahang atas. Ronsen panoramik menunjukkan pertumbuhan dan
perkembangan gigi dan tulang rahang yang normal tanpa adanya temuan
patologis.
 • Pasien dirawat menggunakan alat lepasan. Alat terdiri dari labial bow, adam
klamer, triangular clasps untuk retensi, dan Jack screw untuk ekspasi 12, 11 dan
21, dilengkapi posterior bite plane untuk membuka oklusi gigi posterior dan
membuka gigitan.
• Sekrup ekspansi diaktifkan setengah putaran setiap 2 hari sekali. Pasien
diinstruksikan memakai alat setiap saat termasuk saat makan. Pasien kontrol
setiap minggu di layanan kesehatan desa.

Hasil perawatan

• Crossbite anterior terkoreksi dalam waktu 3 bulan, dengan diperoleh overjet

sebesar 2 mm.
• Diperoleh peningkatan profil pasien dari konkaf menjadi lurus.
• Relasi molar tetap klas III Angle pada sisi kanan dan klas I Angle pada sisi kiri.
Relapse in Orthodontics

Relaps

Moyers: suatu istilah yang digunakan pada

suatu keadaan hilangnya koreksi yang
telah dicapai dalam perawatan ortodonti

Why?

3. Interdigitasi cups yang kurang

NORMAL STABIL normal

OKLUSI

MALOKLUSI STABIL

DIRUBAH KESTABILAN
KESTABILAN
BARU

TIDAK
RELAPS
Penyebab relaps TERCAPAI

1. Kegagalan dalam menghilangkan

penyebab maloklusi

4. Ekspansi rahang ke arah lateral dan

/ atau anterior

2. Diagnosis yang tidak tepat dan

kegagalan menyusun rencana
perawatan yang baik
 5. Inklinasi aksial yang tidak tepat
6. Gagal mengontrol rotasi
7. Disharmoni ukuran gigi
Tarikan pada Ligament Periodontal
Saat gigi-gigi digerakkan (digeser) secara
ortodonti, jaringan utama periodontal dan
jaringan gingival yang mengelilingi gigi
akan merenggang. Jaringan yang
merenggang ini akan memendek sehingga
dapat berpotensi menyebabkan relaps
pada gigi. Jaringan ligamen periodontal
menyesuaikan diri dengan posisi baru
secara cepat. Penelitian membuktikan
bahwa jaringan utama akan berekonstruksi
dalam waktu 4 minggu.
Sebaliknya, jaringan gingival supra
alveolar butuh waktu 40 minggu untuk
dapat menyesuaikan diri dengan posisi
yang baru, sehingga mudah untuk relaps
kembali.
Setelah perawatan ortodonti yang
komprehensif, retensi harus dilanjutkan
selama 4-5 bulan untuk memberikan waktu
bagi jaringan periodontal berekonstruksi
kembali. Setelah masa ini, retensi harus
dilanjutkan selama 7-8 minggu lagi untuk
memberikan waktu bagi jaringan gusi
beradaptasi kembali dengan posisi
barunya
Relaps karena perubahan
pertumbuhan
Pasien yang memiliki masalah kelainan
letak gigi seperti Kelas II, Kelas III, open
bite, deep bite akan mengalami relaps
karena pola pertumbuhan gigi yang tidak
normal setelah perawatan ortodonti.
Penelitian menunjukkan bahwa pola
pertumbuhan gigi tetap akan muncul atau
mendominasi kembali jika perawatan
ortodonti dilakukan sebelum semua gigi
tumbuh. Karena itulah retensi gigi yang
berkelanjutan harus dilakukan sampai gigi
tetap sudah tumbuh semuanya
Adaptasi Tulang
Gigi-gigi yang baru saja digerakkan akan
dikelilingi oleh tulang osteoid yang sedikit
terkalsifikasi, sehingga gigi tidak cukup
stabil dan cenderung untuk kembali ke
posisi semula.
Tulang trabekula biasanya tersusun tegak
lurus terhadap sumbu gigi. Namun selama
masa perawatan ortodonti posisinya
paralel dengan arah tekanan. Selama
masa retensi, gigi-gigi tersebut dapat
kembali ke posisi semula
Tekanan Otot
Gigi diselubungi oleh otot-otot. Ketidak
seimabangan otot di akhir masa perawatan
ortodonti akan menimbulkan maloklusi
kembali. Harus mengharmonisasikan atau
menyeimbangkan semua otot-otot yang
mengelilingi gigi geligi tersebut di akhir
perawatan ortodonti dengan tujuan untuk
memperkuat kestabilan gigi-gigi tersebut.
Peranan gigi molar ketiga
Gigi molar ketiga muncul terkahir di masa
pertumbuhan gigi geligi. Pada banyak
kasus, gigi molar ketiga erupsi sekitar usia
18 sampai 21 tahun. Pada usia itu,
kebanyakan pasien umumnya telah
menyelesaikan perawatan ortodonti
mereka. Tekanan yang dihasilkan karena
erupsi gigi molar ketiga ini dianggap
sebagai penyebab ketidakteraturan
susunan gigi anterior yang rentan relaps
Kebiasaan buruk
Adanya kebiasan buruk seperti tounge trust,
bernafas lewat mulut, menggigit kuku,
menggigit bibir, dan sebagainya adalah
Tipe retensi
faktor penting yang dapat menyebabkan
terjadinya relaps. Kebiasaan buruk yang
tidak dikoreksi oleh ortodontis selama
perawatan ortodonti akan memperkuat
kecenderungan relaps paska perawatan
No retention
ortodonti
Kunci retensi
1. Incisal edges dari insisivus RB harus
diletakkan pada garis A-P atau 1
mm di depannya
2. Apical insisivus RB harus melebar ke
arah distal dari mahkota
3. Apex caninus RB harus terletak pada
distal mahkotanya
4. Keempat insisivus RB harus ada di
labiolingual plane yang sama
5. Apex caninus RB harus terletak
sedikit ke arah bukal daripada
mahkota
6. Insisivus RB harus meramping
(lurus) sesuai kebutuhan
1. Natural retention
2. Limited retention
3. Prolonged retention
• Anterior crossbite
• Prosedur serial extraction
• Caninus yang tidak erupsi atau
gingsul pada ekstraksi klas I
• Crossbite posterior pada pasien
yang memiliki cusps curam (dalam)
• Koreksi dapat tercapai ketika
pertumbuhan maksila berhenti saat
pasien sudah berhenti tumbuh.
Limited retention Fixed retainer

- Klas I non extraction dengan

lengkung gigi yang menunjukkan
proklinasi dan spacing
- Deep bite
- Klas I, Klas II divisi 1 dan 2 →
ekstraksi
- Koreksi lebih awal dari gigi yang
berotasi dengan posisi normal
sebelum akar tumbuh sempurna
- Kasus yang melibatkan erupsi
ektopik atau supernumery teeth
- Klas II divisi 2 → muscle adaptation

Permanent retention

• Midline diastema
• Severe rotations
• Arch expansion
• Class II div 2 with deep bite cases Problem retainer
• Pasien yang menunjukkan otot-otot
abnormal atau kebiasaan buruk 1. Desain salah
lidah 2. Pembuatan tidak presisi
• Expanded arches in cleft patients 3. Tidak dipakai

Removable retainer

1. Hawley’s appliance
2. Begg’s retainer
3. Clip-on retainer / spring aligner
4. Wrap around aligner 500 GRAM
5. Kesling tooth positioner
6. Invisible retainer

TEKANAN LIDAH

Fibertomy
 Kasus

From this

To this

^ interdental vertical cuts

Rigid Restoration

Direct Indirect Onlay

A. Identitas pasien
- Jenis kelamin: Pria
- Umur: 23 tahun
- Alamat: Yogyakarta
- Elemen: 36
B. Odontogram

C. Pemeriksaan subyektif
o Ingin menambalkan ulang gigi geraham kiri bawah yang sudah dilakukan
perawatan saraf.
o Tambalan gigi tersebut lepas sebagian sehingga pasien merasa tidak
nyaman karena sering kemasukan makanan.
o Pasien pernah merawatkan saluran akar gigi tersebut dengan drg spesialis
konservasi gigi kurang lebih 2 tahun yang lalu.
o Tambalan gigi tersebut lepas kurang lebih 1 bulan yang lalu.
o Pasien akan pindah ke luar kota dalam waktu singkat dan ingin segera
giginya ditambal.
D. Pemeriksaan objektif

5. Keadaan gigi yang dikeluhkan

o Gigi 36 terdapat tumpatan komposit yang telah hilang sebagian
o Perkusi : negatif
o Palpasi : negatif
o Vitalitas : negatif
o Eksplorasi : negative
o Radiografi : terdapat perawatan saluran akar di gigi 36, pengisian
hermetis
E. Diagnosa : Gigi 36 non vital pasca PSA
F. Temuan Masalah :
• Gigi 36 telah dilakukan perawatan saluran akar.
• Pasien tidak merasakan keluhan sakit pada gigi yang telah dilakukan
perawatan tersebut.
• Pengisian perawatan endodontic hermetis.
• Tidak terlihat area radiolusensi di daerah periapical.
• Bagian distal gigi tersisa jaringan gigi yang hanya sebatas gingiva.
• Pasien akan segera pindah ke luar kota
G. Rencana perawatan
1. Dental health education
2. Tumpatan onlay resin komposit indirect
H. Prognosis: baik karena:
a. OHI pasien baik
b. Oklusi pasien baik
c. Pasien kooperatif
Crowns

• Crown ferrule: formed by walls and margins of the crown – encasing the sound
tooth structure

Furule mahkota: dibentuk oleh dinding dan tepi mahkota, yang mana menutup
struktur gigi yang sehat

• Function: protecting tooth from vertical fracture, increasing retention and

resistance

Fungsi: melindungi gigi dari fraktur vertical, meningkatkan retensi dan resistensi.

• Requirement (memerlukan):

a) At least 2-3 mm axial walls (setidaknya 2-3 mm dinding aksial)

b) Parallel axial walls (dinding parallel aksial)

c) Restoration must completely encircle the tooth (restorasi harus menutup

gigi)
 d) Preparation margin on sound tooth structure, must not invade gingival
attachment (preparasi margin pada gigi sehat, tidak boleh mengenai
gingival attachment)

e) Materials of choice: metal, PFM, porcelain, zirconia

Cores

• Supragingival portion that replaces the missing coronal tooth structure – acts as
a miniature crown
 Bagian supragingival yang menggantikan struktur gigi coronal – bertindak
sebagai miniature mahkota

• Requirements (membutuhkan):

a. Compressive and flexure strength

(kekuatan tekan dan lentur)

b. Ability to bond to tooth structure and post

(kemampuan untuk mengikat struktur dan postur gigi)

c. Coefficient of thermal expansion similar to dentin

(koefisien ekspansi termal mirip dengan dentin)

d. Biocompatible

e. Ease of manipulation

f. Materials of choice: amalgam, GIC, resin composite, cast core (metal)

A. Amalgam core
o Indication: Posterior tooh with adequate coronal structure (gigi posterior
dengan struktur koronal yang adekuat)
o Good physical and mechanical properties
(sifat fisik dan mekanis yang baik)
o Needs anti-rotational structure, such as pins
(membutuhan struktur anti-rotasi, seperti pin)
o Placement is difficult when there is minimal coronal tooth structure –
preparation should be delayed until final setting
(penempatan sulit ketika ada struktur gigi koronal minimal – persiapan harus
ditunda sampai penganturan akhir)
o Esthetic problems - amalgam tattoo on cervical gingiva
(masalah estetika – tato amalgam pada gingiva servical
B. GIC
o Indication: tooth with adequate coronal structure
Indikasi: gigi dengan struktur koronal yang adekuat
o Lack of strength and fracture toughness
Kurangnnya kekuatan dan ketangguhan patah
o Soluble and sensitive to moisture
Larut dan peka terhadap kelembaban
C. Composite resins (Resin Komposit)
o Indication: tooth with adequate coronal structure
Indikasi: gigi dengan struktur koronal yang adekuat
o Bonded to many current posts – increased retention
 Terikat ke banyak pos yang ada – meningkatkan retensi
o No preparation delay – immediate setting after light-curing
Tanpa penundaan preparasi – setingnya langsung setelah di-light-curing
o High tensile strength and fracture resistance
Kekuatan Tarik tinggi dan ketahanan terhadap fraktur
o Aesthetics
Estetik
o Disadvantages: polymerization shrinkage, requires strict isolation
Kekurangan: penyusutan polimerisasi, membutuhkan isolasi yang ketat
D. Cast Core
o Better retention – core is an integral extension of the post
Retensi lebih baik – core adalah ekstensi integral dari post
o High strength, better fit in flared/elliptical canals
Kekuatan tinggi, lebih cocok di saluran yang suar/elips
o Disadvantage: complex procedure, sometimes needs more tooth removal to
create path of insertion/withdrawal
Kekurangan: prosedur kompleks, terkadang membutuhkan lebih banyak
pembuangan untuk membuat alur insersi/penarikan

Post

o Rigid restorative material placed inside the root of nonvital tooth

Bahan restorasi rigid yang diletakkan di dalam akar gigi yang nonvital

o Main purpose: retention of the core to support coronal restoration

Tujuan utama: retensi dari core untuk mendukung restorasi koronal

o Distributes stresses through the radicular dentin

Mendistribusikan stress melalui dentin radicular

o Faktor yang harus dipertimbangkan:

a. Retention & resistance form

Post Length
a. = clinical crown length
b. = 1/2 to 2/3 of root length
c. = halfway between crestal bone and apex
d. = as long as possible without disturbing apical seal (3-6 mm)

Post Diameter

e. Should not exceed 1/3 of root width

Post Design
 b. Preservation of tooth structure (menjaga struktur gigi)
 Minimal removal of radicular dentin
Pembuangan dentin radicular yang minimal
 Minimal post space means a post should be strong to withstand
functional and parafunctional forces
Ruangan post yang minimal, post harus kuat untuk fungsi
pengangkatan dan kekuatan parafungsional
c. Furule effect

o Klasifikasi post
a. Prefabricated
 Metal (gold, platinum alloys, Co-Cr-Mo, stainless steel, titanium alloys)
 Carbon/quartz/glass fiber
 Zirconia
 Plastic
b. Custom made
 Cast metal post and core (gold, platinum-palladium, base metal, Co-
Cr-Mo, Ni-Cr)
 Ceramic
c. Active posts
 Engage the canal walls - retentive
 Might generate stresses
d. Passice or cemented posts
 Do not engage the canal walls
 Lower stresses risk
o Posts Design
- Smooth
- Serrated
- Parallel
• More retentive
• Less stresses – less root fracture risk
• More dentin removal
- Tapered
• More stresses - wedging effect
• Less dentin removal
- Combination of above
A. Prefabricated Metal Posts
Kelebihan:
a. Less time consuming → lebih menghemat waktu
b. Easy retrieval (passive) → pengambilan mudah
c. Retentive (serrated and parallel) → retentive (bergerigi dan parallel)
 d. Cost effective → harga efektif

Kekurangan:

a. Cannot be placed in curved canals → tidak bias diletakkan pada kanal

yang melengkung

b. Poor aesthetics → estetik buruk

c. Very rigid → sangat rigid

d. Difficult retrieval (active) → sulit untuk diangkat (aktif)

e. Corrosion risk → beresiko korosi

f. Wedging effect (tapered) → efek mengganjal (meruncing)

B. Carbon Fiber Posts

Kelebihan:

1. Less time consuming

2. Less rigid than ceramic and metal, modulus of elasticity similar to dentin

3. Easy retrieval

4. Good retention

Kekurangan:

1. Poor aesthetics

2. Radiolucent

3. Flexure strength decreases by 50% by moisture contamination

C. Glass Fiber Posts

Kelebihan:
a. Easy handling
b. Modulus of elasticity similar to dentin – high resistance to fracture
c. Easy retrieval
d. Good retention
Kekurangan:
a. Radiolucent
b. Expensive
c. Technique sensitive
D. Zirconia Posts
Kelebihan:
a. Adequate strength for severe coronal destruction
 b. Can be combined with glass ceramic - similarity in coefficient of thermal
expansion

Kekurangan:

a. Lack of adhesion
b. Brittle – rapuh
c. Expensive

E. Custom Cast Metal Posts

For single rooted teeth when remaining tooth structure is minimal
Capable of resisting rotation → bisa menahan rotasi
Kelebihan:
a. Adaptable
b. Very strong
c. Better core retention
d. Cost effective
e. Better choice for small teeth
f. Tooth or core angle correction

Kekurangan:

a. More chair side time

b. Very rigid - greater stress concentration
c. Poor aesthetics
d. Corrosion risk
e. Inaccuracy risk
f. Difficult retrieval
g. Hypersensitivity due to Ni-Cr ions
F. All ceramic posts and cores
Kelebihan:
a. Excellent aesthetics
b. Biocompatible
c. Radiopaque

Kekurangan:

a. Brittle - not recommended for patient with bruxism

b. Very rigid - more fracture risk
 Pulpektomi Satu Kunjungan Dengan Restorasi Mahkota Jaket
Porselin Fusi Metal Dengan Pasak Fiber Pada Gigi Molar Pertama
Kiri Mandibula Pulpitis Ireversibel
A. Data pasien
• Jenis kelamin : Pria
• Umur : 21 tahun
• Alamat : Yogyakarta
• Elemen : 46
• No RM : 125819
B. Odontogram

C. Pemeriksaan subjektif
• Keluhan utama → Ingin merawatkan gigi geraham kiri bawah yang
berlubang dan pernah sakit tanpa sebab.
• Riwayat penyakit:
a. Gigi geraham pasien awalnya terlihat ada garis kehitaman
b. Gigi geraham kiri bawah berlubang tapi tidak dilakukan perawatan
c. Gigi terasa nyeri spontan
D. Pemeriksaan objektif
• Keadaan rongga mulut:
1. OHI-S: sedang
2. Relasi oklusi: Relasi kelas II Caninus (kanan), Maloklusi Angle kelas I (kiri)
3. Overbite: -1,0
 4. Overjet: -10 mm
• Keadaan gingiva:
1. Warna: coral pink
2. Tekstur: stippling
3. Bentuk: papilla interdental meruncing
4. Konsistensi: kenyal
• Kondisi gigi 36
1. Kavitas dengan pulpa terbuka pada lingual dan oklusal gigi
2. Sondasi: -
3. Perkusi:-
4. Palpasi: -
5. CE: -
6. Mobilitas: -
E. Pemeriksaan OHI-S

F. Pemeriksaan saliva

G. Pemeriksaan intraoral
H. Pemeriksaan radiografis

Radiograf gigi 36 menunjukkan :

• atap pulpa sudah terbuka,
• tidak terdapat lesi periapikal,
• jaringan periodontal sehat.
I. Skema temuan masalah

J. Diagnosis: Gigi 36 Karies Dentin disertai pulpitis ireversibel

K. Rencana perawatan:
• Perawatan saluran akar
• Restorasi mahkota jaket porselen fusi metal dengan pasak fiber
• Edukasi kebersihan rongga mulut pasien
L. Prognosis: baik
• saluran akar gigi 36 relatif lurus,
• sisa struktur jaringan keras gigi masih dapat direstorasi,
• isolasi dapat dilakukan dengan baik,
• pasien kooperatif.
M. Kunjungan I – 28 September 2017
Preparasi apical saluran akar

Setiap pergantian file dilakukan irigasi dengan NaOCl 2.5% dan saline
Irigasi akhir dengan NaOCl 2.5%, saline, dan EDTA cair 17%
N. Kunjungan II – 5 Oktober 2017
Pemeriksaan subjektif:
• Pasien tidak ada keluhan
• Tidak ada rasa sakit di antara waktu kunjungan

Pemeriksaan objektif:

• Tumpatan sementara masih baik

• Perkusi : -

• Palpasi : -

• Mobilitas : -
O. Kunjungan II – 19 Oktober 2017
Pemeriksaan subjektif:
• Pasien tidak ada keluhan
• Tidak ada rasa sakit di antara waktu kunjungan
Pemeriksaan objektif:
• Tumpatan sementara masih baik
• Perkusi : -
• Palpasi : -
• Mobilitas : -
P. Kunjungan IV – 26 Oktober 2017
Pemeriksaan subjektif:
• Pasien merasa puas
• Tidak ada keluhan terhadap hasil perawatan dan restorasi

Pemeriksaan objektif:

• Hubungan tepi restorasi baik,

• Kontur restorasi baik,

• Tidak ada traumatik oklusi,

• Perkusi -

• Palpasi –

Q. Perbandingan hasil perawatan

Tooth isolation

Definisi

Teknik untuk melindungi gigi dari kontaminasi cairan oral saat dilakukan tindakan bedah atau
prosedur restorasi, biasanya menggunakan aplikasi rubber dam atau alat lainnya.

Objektif

1. Dry field (area kerja yang kering)

2. Akses dan visibilitas
3. Proteksi pasien
4. Untuk meningkatkan efisiensi

Metode Direct Metode Indirek

1. Rubber dam 1. Posisi pasien yang nyaman dan

2. Cotton rolls & holder sekelilingnya relaks
3. Gauze pieces 2. Local anesthesia
4. Absorbent wafers 3. Obat:
5. Alat suction - Anti sialogougues
6. Gingival retraction cord - Anti anxiety
7. Mouth props - Muscle relaxant

Rubber dam

Dikenalkan oleh dental professional, Dr Sanford C Barnum pada 15 Maret 1864

(Elderton 1971). Kebutuhan kondisi kering, bebas saliva, telah dikenal beberapa abad, dan
ide dari penggunaan lembaran karet untuk mengisolasi gigi telah ada hampir lebih dari 150
tahun.

Pada tahun yang sama, Dr. Delous Palmer mengenalkan satu set metal clamps yang
bisa digunakan untuk berbagai gigi. The Quality Assurance Guidelines of the American
Associations of Endodontists mengatakan bahwa “cleaning, shaping, disinfection and
obturation of all canals are accomplished using an aseptic technique with dental dam isolation
whenever possible”

Perawatan restorasi gigi dilakukan untuk memperbaiki kerusakan gigi yang disebabkan
oleh kerusakan gigi atau kecelakaan. Menciptakan penghalang fisik (physical barrier) di sekitar
area perawatan untuk mengurangi kontaminasi situs oleh karena saliva adalah praktik
kedokteran gigi yang sudah biasa. Mengurangi jumlah saliva akan memungkinkan bahan
yang digunakan untuk perawatan agar melekat ke gigi lebih efektif, meningkatkan kinerja dan
pemulihan yang lebih baik. Dapat juga mengurangi paparan bakteri di dalam mulut.

Merupakkan hal yang penting untuk mengontrol kelembaban, akses dan visibilitas
yang baik, serta ruang yang adekuat untuk instrumentasi di sekitar area kerja. Lingkungan
seperti ini lah yang dibutuhkan untuk manipulasi yang lebih mudah (dan baik) serta insersi
material restorative.
Peningkatan efisiensi perawatan dengan menggunakan rubber dam

1. Meningkatkan akses ke bidan perngoprasian dengan menarik kembali jaringan

lunak
2. Meningkatkan viabilitas dengan menyediakan area yang kering, mengurangi
fogging cermin dan meningkatkan kontras visual
3. Memfasilitasi praktik kedokteran gigi four handed selama perawatan endodontic.
Operator dan perawat gigi dapat berkonsentrasi pada prosedur endodontic
4. Mengurangi genangan pada rongga mulut seperti cairan, terutama rasa yang tidak
enak yaitu sodiumhypochlorite (NaOCl).
5. Mengurangi pembicaraan dengan pasien saat perawatan dan menyemangati
mereka untuk tetap membuka mulut mereka

Kelebihan menggunakan rubber dam dalam prosedur endodontic

1. Menyediakan area kerja yang kering dan bersih

2. Meningkatkan akses dan visibilitas pada area kerja
3. Melindungi pasien dari kemungkinan aspirasi atau penelanan instrumen endo,
medikamen, larutan irigasi, dan debris

4. Retraksi dan melindungi jaringan lunak (gingiva, lidah, dan pipi) dari trauma instrument
rotary, hand instrument, dan medikamen endodontic
5. Mengurangi mikroba dari air turbine aerosols yang dihasikan saat meelakukan
prosedur endodontic secara signifikan, dengan demikian dapat mengurangi resiko
cross-infection

6. Meningkatkan sifat (khasiat) dari material dental dengan mencegah kontaminasi

kelembabn bahan restorative
7. Meningkatkan efisiensi operasi dan peningkatan produktivitas. Manajemen pasien
disederhanakan dengan menghindari kebutuhan untuk membilas debris.
8. Melindungi dokter gigi dan perawat gigi terhadap infeksi yang bisa ditularkan dari
saliva pasien
 9. Meminimalkan perccakapan pasien selama perawatan saluran akar dan mendorong
mereka untuk tetap membuka mulut
10. Menghilangkan kebutuhan untuk penggantian cotton rolls berulang karena genangan
saliva atau larutan irigasi saluran akar.

Kontra indikasi penggunaan rubber dam:

1. Pasien asma
2. Pasien dengan alergi latex → bisa diganti dengan yang non latex
3. Alasan phychological

Rubber dam Sheet

Berbentuk lembaran tipis, tahan robekan, melekat erat di permukaan gigi serta meretraksi
jaringan gingiva dengan baik. Namun umumnya dokter gigi memilih warna gelap sehingga
kontras dengan warna gigi.

Tersedia dengan berbagai ketebalan:

• ukuran tipis (0,12 mm - 0,17 mm),

• ukuran sedang (0,17 mm - 0,22 mm),

• ukuran tebal (0,22 mm - 0,27 mm),

• ukuran extra tebal (0,27 mm - 0,33 mm),

• serta ukuran spesial tebal (0,33 mm - 0,38 mm).

Rubber dam punches

Digunakan untuk melubangi rubber dam dengan berbagai diameter (0,7-2 mm)
tergantung dari gigi yang akan diisolasi. Meskipun demikian, perlu untuk memeriksa apakah
pembukaan rubber dam benar benar bulat, tanpa ada bentuk ireguler. Untuk menientukan
ini, cukup dengan membuat lubang pada lembaran rubber dam dan kemudian memperbesar
lubang ini dengan meregangkan lembaran dengan arah yang berbeda. Rubber dam tidak
seharusnya sobek.
Dam clamp

Merupakan sebuah alat yang terbuat dari kromium atau nikel atau plastik yang sesuai dengan
servikal gigi. Dam clamp digunakan untuk menstabilkan dan mengamankan rubber dam
sheet serta meretraksi gingiva selama prosedur operatif. Clamp dapat diklasifikasikan yaitu
dengan sayap atau tanpa sayap. Dokter gigi dapat memilih clamp mana yang dirasa lebih
nyaman untuk pasien. Teknik penempatan posisi sedikit berbeda, tetapi hasil akhirnya sama.
Dam forcep

Suatu instrumen untuk meletakkan, mengatur dan melepaskan dam clamp. Desain dam forcep
yang dipakai salah satunya mempunyai paruh memanjang. Bertujuan untuk mengontrol
pemasangan clamp dengan baik, memberikan tekanan yang lebih besar ke arah akar gigi
pada sulkus gingiva saat meletakkan clamp, menyediakan lebih banyak kebebasan gerak
dalam meletakkan bagian depan atau belakang clamp.

Dam frame

terbuat dari bahan logam dan plastik dengan berbagai ukuran, berguna untuk menahan dan
meregangkan material karet. Dam frame yang digunakan sebaiknya ringan, memberikan
kenyamanan di mulut pasien, bersifat radiolusen dan tidak memerlukan pelepasan ketika
mengambil radiografi.

Types –

1) Metallic ( Young’s frame ) – Holder of a wire 2 mm in diameter. Application is easy and

comfortable. Can be easily used in child patient.

2) Plastic ( Nygaard ostby frame , Starlite visiframe , Le Cadre Articule , quick dam ) – Useful
when a radiograph is to be taken without removing the frame.

Lubricant

Sebelum memposisikan rubber dam, sangat sarankan untuk melubrikasi permukaan bagian
dalam dengan Vaseline, atau sabun, sehingga lembaran dam akan insersi lebih mudah ke
kontur gigi, lebih mudah untuk mengatasi area kontak, dan menutup dengan rapat daerah
cervix gigi.

Rubber dam napkins

Digunakan untuk menghindari kontak secara langsung antara rubber sheet dan pipi pasien.
Dengan mengabsorb saliva yang terakumulasi di bawah dam dengan aksi kapiler.
Penggunaan tidak wajib, tetapi rubber dam napkins diindikasikan utnuk pasien yang alergi
rubber dam.
Dental floss

Digunakan utnuk menilai (assessing) kondisi kontak mesial dan distal dan untuk facilitating the
passage of the ruber sheet beneath them.

Asisten

Dokter gigi dapat memposisikan rubber dan pada gigi yang dibutuhkan, akan tetapi
dibutuhkan juga bantuan dari asisten.

Kawat elastis special

Menstabilisasi rubber dengan melewati area kontak dari gigi.

Teknik penempatan rubber dam

1. teknik dam first

2. teknik clamp first
3. teknik clamp dan dam bersamaan
Tahapan awal persiapan sebelum dipasang rubber dam

Sebelum penempatan rubber dam, diawali dengan menjelaskan kepada pasien tentang apa
yang akan dilakukan. Setelah itu, gigi - geligi pasien dibersihkan dari plak, debris, sisa
makanan ataupun kalkulus.

Titik kontak interproksimal diperiksa dengan melewatkan dental flos untuk mendeteksi sudut -
sudut tajam, jika ditemukan maka permukaanya dihaluskan, sehingga tidak menggangu pada
waktu penggunaan rubber dam dan perawatan