Skenario CBL 1 (Impaksi)

A 28-year-old woman came to RSGM with complaints of missing pain arising in the
lower left back teeth, more often accompanied by unexplained headaches. The patient also had
swollen gums in the area about a week ago. Intra oral examination found 38 teeth did not erupt.
Radiological examination showed that tooth 38 was entirely in the mandibular ramus and the
position of the crown was below the cervical tooth 37.
Seorang wanita berusia 28 tahun datang ke RSGM dengan keluhan nyeri hilang timbul
pada gigi belakang kiri bawah, lebih sering disertai sakit kepala yang tidak dapat dijelaskan
penyebabnya. Pasien juga mengalami pembengkakan gusi sekitar seminggu yang lalu.
Pemeriksaan intra oral ditemukan 38 gigi tidak erupsi. Pemeriksaan radiologi menunjukkan gigi
38 seluruhnya berada di ramus mandibula dan posisi mahkota berada di bawah servikal gigi 37.
Menetapkan Permasalahan
1. Apa yang dialami pasien sesuai dengan skenario?
2. Etiologi umum dan etiologi khusus pada kasus?
3. Apa saja klasifikasi dari kasus?
4. Tanda dan gejala klinis yang timbul selain yang disebutkan pada skenario?
5. Perawatan yang dilakukan untuk skenario?
6. Instruksi pasca perawatan?
7. Indikasi dan kontraindikasi dari pencabutan dan perawatan?
8. Pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menegakkan diagnosis
9. Apa hubungan antara impaksi dengan sakit kepala?
10. Apakah hubungan antara impaksi dengan pembengkakan pada area gusi?
11. Komplikasi yang mungkin terjadi setelah perawatan pada kasus?
Menjawab Permasalahan
1. Muti: Kondisi pasien
• Pemeriksaan Subyektif: pasien mengeluh nyeri hilang timbul dan disertai dengan skait
kepala
• Pemeriksaan Obyektif: bagian gusi gigi kiri bawah mengalami pembengkakan,
pemeriksaan intra oral gigi 38 tidak erupsi, pemeriksaan radiografi seluruh gigi 38 berada
pada seluruh mandibulla, dan posisi mahkota gigi 38 berada di bawah gigi 37
Indah: diagnosis dari skenario pasien mengalami impaksi gigi: gigi tidak berhasil erupsi
sempurna dan terpendam dalam posisi yang abnormal  Impaksi gigi 38
Natasya: impaksi gigi 38 kelas 3  gigi m3 di ramus mandibular
Diagnosis: Impaksi gigi 38 kelas 3
2. Indah: etiologi impaksi secara umum: local dan berdasar usia,
  Local: posisi gigi abnormal, tekanan gigi tetangga, penebalan tulang yang mengelilingi
gigi, kekurangan tempat untuk erupsi, gigi decidui persistensi, pencabutan , inflamasi
kronis, penyakit yang menyebabkan nekrosis tulang, perubahan tulang
 Usia: prenatal: keturunan, post natal: anemia, tuberculosis, gangguan kelenjar endokrin
 Impaksi secara khusus: tidak kesesuaian antara ukuran dan bentuk ukuran gigi dengan
rahang, tanggalnya gigi susu terlalu awal, tidak cukup ruang untuk erupsi
Nika;
 Teori ortodontik menurut durbeck terjadi impaksi giigi disebabkan gangguan pada
pola pertumbuhan rahang yg menyebabkan rahang menjadi sempit dan ruang tersedia
tidak memadai untuk erupsi
 Teori filogenik menurut nodine 1943 karena evolusi ukuran rahang menjadi lebih
kecil dari nenek moyang yang mirip kera, dan gigi m3 terakhir erupsi kemungkinan
tidak ada ruang untuk erupsi
 Teori mendel karena variasi genetic yang memainkan peran utama, karena terjaid
kekurangan ruang
Hana: keterlambatan mineralisasi m3, ruang distal m2 permanen kurang, kematangan fisik
yg terlalu dini.

 Teori filogenik: saat ini manusia konsumsi makanan lunak yang ditelan 
menghambat stimulasi pertumbuhan tulang rahang dan menjadi pasif
 Teori mendel: ayah dan ibu, ayah gigi besar dan ibu gigi rahang kecil sehingga jika
diturunkan memungkinkan m3 tidak ada ruang untuk impaksi
Hasna: karena factor sistemik:
 Gangguan endokrin/ gangguan hormone pertumbuhan: paratiroid dan tiroksin,
hipopituitary, down syndrome
 Genetic dan radiasi
3. Dhea: menurut pill and Gregory
Kelas I, yaitu ukuran mesio-distal molar ketiga lebih kecil dibandingkan jarak antara distal
gigi molar kedua dengan ramus mandibula (Gambar 2).
Kelas II, yaitu ukuran mesio-distal molar ketiga lebih besar dibandingkan jarak antara distal
gigi molar kedua dengan ramus mandibula (Gambar 3).
Kelas III, yaitu seluruh atau sebagian besar molar ketiga berada dalam ramus mandibula
(Gambar 4).
Pada skenario kelas 3

Muti:

a. Vertical
Aksis gigiM3 bawah berada pada arah yang sama dengan aksis gigi M2 bawah
b. Mesioangular (miring ke mesial)
 Gigi M3 mengalami tilting terhadap gigi M2 ke arah mesial
c. Horizontal
Panjang aksis gigi M3 mendatar secara horizontal terhadap aksis gigi M2
d. Distoangular (miring ke distal)
Aksis M3 bawah mengarah ke distal / posterior menjauhi gigi M2

Dini: menurut Gregory, posisi m3 dibagi mjd 3 posisi

 Posisi a: bagian tertinggi pada gigi terpendam terletak setinggi atau lebih tinggi daripada
dataran oklusal gigi yang normal
 Posisi b: bagian tertinggi dari gigi berada dibawah dataran oklusal tapi lebih tinggi dari
serviks m2 atau gigi tetangganya
 Posisi c: bagian tertinggi gigi terpendam dan berada dibawah garis serviks gigi m2

Nureza: menurut ADA klasifikasi impaksi berdasar prosedur pembedahan untuk pencabutan
 Pencabutan gigi dengan impaksi jaringan lunak
 Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara parsial
 Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara sempurna
 Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara sempurna dan komplikasi pembedahan
yang tidak biasa
Fanella: diagnosis : kelas 3 posisi C

4. Ibnu:
 Inflamasi
 Resorbsi gigi tetangga karena letak benih gigi yang abnormal
 Kista folikuler
 Rasa sakit berupa perih di sekitar gusi/ rahang
 Sakit kepala yang lama
 Pembengkakan di daerah operculum gigi impaksi/ pericoronitis
Dhea:
  Rasa sakit atau perih disekitar gusi atau rahang dan sakit kepala yang lama
(neuralgia).
 Fraktur rahang (patah tulang rahang)
 trismus
 tonsilitis
 lidah berselaput
 otitis
 badan rasanya tidak enak

Hana: pericoronitis: infeksi akut karena tumbuhnya gigi m3 disekitar gusi

Muti: Berdasarkan scenario :
Gejala : rasa pusing atau nyeri (sakit kepala) oleh pasien
Tanda : pembengkakan di gusi gigi molar ketiga
5. Natasya:
 Pramedikasi: ciproplaksin 500mg sbg antibiotic, timidazol 600mg sbg antiparasit,
obat kumur clorhexidine saat 2hari sebelum operasi 3-4x sehari
 Odontektomi: pengangkatan gigi m3, mengambil gigi dari soket dan mengambil
sebagian tulang yang mengelilingi gigi tsb
 Pasca odontektomi: pemberian antibiotic phenicilin, clindamicyn dengan dosis
300mg selama 3-5hari, pemberian analgesic ibuprofen 400-800mg/ acetaminophen
500mg 3-4x sehari konsumsi selama 2-3 hari, antiinflamasi dan konsumsi makanan
lunak dan protein tinggi, berkumur dgn clorhexidine
Nika: prosedur odontektomi
Insisi mucoperiosteal  flap mucoperiosteal  tulang alveolar dibuka dengan bur  gigi
impaksi yang sudah tampak dibelah dengan bur  masing2 gigi dilubangi dengan bur untuk
dilakukan pengungkitan  setelah gigi diambil dilakukan penjahitan flap mucoperiosteal
6. Dhea: Pengobatan medikamentosa dilakukan dengan pemberian antibiotik, anti-inflamasi dan
analgetik untuk membantu mengatasi berbagai komplikasi tersebut. Antibiotik golongan
penisilin tetap merupakan obat pilihan, namun bila uji kulit positif diberikan klindamisin
dengan dosis 3×300 mg selama 3-5 hari. Untuk penghilang nyeri ringan biasanya cukup
diberikan tablet ibuprofen 400- 800 mg atau asetaminofen 500 mg 3-4 kali sehari, selama 2-3
hari. Agar lebih efektif, sebaiknya obat langsung diminum segera setelah tindakan bedah
karena diperlukan waktu sekitar 1 jam untuk mendapatkan efek maksimal obat. Pada kasus
odontektomi berat, untuk nyeri sedang sampai berat, diberikan analgetik ideal yaitu
dikombinasikan dengan penambahan tablet codein 15-30 mg (Hupp 2008:180-84).
Pasien dianjurkan makan makanan berbentuk cair/lunak, protein tinggi, dan meningkatkan
kebersihan rongga mulut dengan merendam daerah pembedahan dengan antiseptik oral
klorheksidin 0,2% atau povidone iodine 1% yang akan dapat mempersingkat proses
 penyembuhan. Irigasi dengan larutan H2O2 3% juga sangat efektif terhadap kuman anaerob,
selain itu busa yang dihasilkan memberikan efek mekanis untuk membersihkan oral
debris/sisa makanan (Hupp 2008:175; Sridar 2011:101-11).
Dini:
 pemberian antibiotic, antiinflamasi dan analgesic dan multivitamin
 Diet cair atau lunak
 Menjaga kebersihan mulut dengan berkumur dgn antiseptic clorhexidine 0,2%/
povidon iodin 1%, agen obat kumur digunakan utk profilaksis, pengobatan infeksi
rongga mulut, infeksi pasca operasi terutama pada operasi odontektomi, dapat
membantu penyembuhan dan mengurangi infeksi
 Kompres dingin daerah ekstraoral 24 jam post operasi
 Kompres hangat daerah ekstraoral 48 jam post operasi
 Evaluasi control post operasi hari ke 3 dan hari ke 7

Lula:

 Pasien tidak boleh berkumur dan harus menggigit tampon selama 24 jam, bila masih
terdapat perdarahan tampon harus diganti
 Pasien harus beristirahat yang cukup dan tidak boleh olahraga yang mengeluarkan
banyak energy
 Pasien datang kembali setelah 3 hari kemudian untuk control pertama, saat control
pertama dilakukan pembersihan luka dengan akuades, iodin
Nureza: meminum vitamin untuk daya tahan tubuh dan konsumsi tinggi kalsium
untuk membantu proses remodeling tulang
7. Lula: indikasi pencabutan
 Perikoronitis berulang/ berat
 Karies yang tidak dapat di restorasi pada m3
 Resorbsi gigi m3/ gigi tetangga
 Tumor kista yang berhubungan dengan gigi m3 / gigi tetangga
 Bila diperlukan sebelum operasi ortognatik
 Pencabutan m3 pada garis fraktur

Fanella: indikasi odontektomi

 Morfologi akar gigi yang tidak biasa

 Hipersementosis akar
 Akar yang mengalami dilaserasi
 Gigi ankylosis
 Gigi yang mengalami abnormalitas seperti: dens in dente
 Impaksi dan semi impaksi
 Gigi fusi dengan gigi sebelahnya
  Akar dengan lesi periapikal
 Gigi molar desidui yang akanya memeluk mahkota dari gigi premolar permanen
Kontraindikasi
 Pada umur ekstrim: lanjut usia
 Pasien status compromised
 Adanya kemungkinan kerusakan yang luas dari struktur gigi sebelahnya

Muti: Kontra indikasi:

- Kerusakan pada struktur sekitar gigi yang menglami impaksi (saraf sinus dll)
- Medical compremised: orang yang konsultasi mengenai psiatrinya
- Pasien tidak menhendaki dilakukan pencabutan
- Panjang akar belum mencapai 1/3 atau 2/3
- Tulang yang menutupi gigi tetanam terlalu banyak atau gigi gigi tertutup oleh tulang
- Tulang yang menutupi gigi sangat padat dan termineralisasi (pasien usia lanjut)
- Pasien dengan medikasi comprised
Nureza: kontraindikasi: riwayat sistemik, terganggu kondisi fisik dan mental
Hana; indikasi
 Keluhan selfagia
 Gigi impaksi yang mendesak
 Telah terjadi defek jaringan periodontal pada m2
 Infeksi patologis odontogenik
8. Hasna: pemeriksaan penunjang:
1. Radiologis:
a. Orthopantomogram (Panoramik/OPG)
Sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan
struktur fasial (2 dimensi) mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur
pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi
kontralateral.
b. Shift Sketch (SLOB)
Same Lingual Opposite Buccal (SLOB) adalah cara untuk memperjelas posisi gigi premolar
atau kaninus yang impaksi. Metode dialkukan dengan menggeser ke arah distal, apabila gigi
mengikuti arah pergeseran cone berarti posisi gigi impaksi di sebelah lingual/palatal. Apabila
gigi mengarah ke arah berlawanan dari arah pergeseran cone, maka gigi impaksi berada di
sebelah bukal/labial.
c. CBCT
Cone Beam Computed Tomography, yaitu salah satu teknik pengambilan gambar radiografi
yang menggunakan pancaran sinar X (x-ray) yang berbentuk kerucut (cone shape), yang
terpusat pada sebuah sensor 2 dimensi.
Zulfa:
  px fisik: penilian ekstraoral: dilihat sendi temporomandibular yg menunjukan adanya
perikorontis, cara pembukaan mulut terbuka atau tidak, kelenjar getah bening, asimetri
wajah,
 Px intaoral: jaringan lunak: kesehatan mukosa, jaringan keras: gigi, status erupsi m3, oral
hygine
9. Muti: Rasa sakit kepala yang dialami saat terdapat gigi impaksi diakibatkan adanya tekanan
yang terjadi selama tahap pertumbuhan gigi ketika akar terbentuk dan tanpa adanya
kompensasi dari gigi yang impaksi, pada seseorang yang berusia di bawah 25 tahun dapat
terjadi gejala neurologi tersebut.Terjadinya neuralgia lokal atau general di daerah kepala dan
sakit kepala merupakan salah satu variasi gejala yang ditimbulkan oleh gigi impaksi. gejala
neuralgia tertentu menjadi keluhan yang kemungkinan disebabkan oleh tekanan pada saraf
alveolaris inferior oleh gigi yang tidak erupsi pada rahang bawah. Rasa nyeri tersebut
mungkin dialihkan ke beberapa bagian dari saraf kelima dan atau yang beranastomosis
dengan saraf kelima.Nervus trigeminus merupakan saraf yang dominan yang menyampaikan
rangsang sensori dari area orofacial ke sistem saraf pusat.Divisi mandibula menyuplai bagian
posterior dari temporal, tragus, area preaulikular, area masseter dan beberapa area lainnya,
sedangkan divisi optalmikus menyuplai area parietal dan area frontal, sehingga saraf yang
berhubungan tersebut sangatlah mungkin untuk terjadi nyeri alih yang kemudian dirasakan
adanya sakit di daerah kepala.
10. Hana: hubungan impkasi, gigi impaksi menyebabkan ruang longgar antara jaringan lunak,
sisa makanan masuk menyebabkan penumpukan infeksi bakteri, melukai operculum
menyebabkan nyeri

Ibnu: pericoronitis yang berada disekitar distal m2 yang menyebabkan pembengkakan

11. Ibnu:
 Rasa sakit pasca bedah karena hilang efek anestesi
 Trismus disebabkan adanya edema disekitar pembedahan yg dpt menyebabkan
perubahan jaringan sekitar dan musculus mengalami kontraksi
 Edema yang disertai kemerahan dan rasa sakit, puncak yang dialami 2 hari pasca
operasi
  Paresthesia karna kerusakan nervus yang paling sering cidera yaitu n. alv inferior dan
n. lingualis karna trauma selama pembedahan
 Pendarahan yg tjd setelah 48 pasca operasi

Dhea: Saat pembedahan, dapat terjadi fraktur akar, gigi molar kedua goyah, trauma pada
persendian temporo-mandibular, akar terdorong ke ruang submandibula, bahkan fraktur
angulus mandibula. Komplikasi lain adalah cedera nervus alveolaris inferior, yang
mengakibatkan parestesia labial inferior sampai dagu pada sisi yang sama. Parestesia dapat
bersifat sementara ataupun permanen, tergantung pada besarnya rudapaksa terhadap saraf
tersebut. Cedera dapat terjadi sekaligus, mengenai arteri dan vena alveolaris inferior yang
berjalan sejajar dengan nervus tersebut, yang dapat menimbulkan perdarahan hebat.
Fanela: Komplikasi infeksi pasca bedah juga dapat terjadi pada soket bekas tempat gigi
impaksi, nyeri berdenyut menyebar sampai telinga dan timbul halitosis, bau tidak sedap
yang berasal dari soket. Keadaan itu disebabkan karena telah terjadi localized osteomyelitis
atau alveolar osteitis yang dikenal pula dengan sebutan dry socket, yang menyebabkan masa
penyembuhan lebih lama.
Dini: Komplikasi odontektomi
 Cidera jaringan lunak: flap, abrasi,
 Cidera pada gigi yang berketan: fraktur/ lepasnya tambalan yg berdekatan, lukasis
gigi yang berdekatan
 Injuri pd struktur tulang: fraktur prosesus alveolar, fraktur tuberositas rahang atas dan
fraktur rahang bawah
 Perdarahan setelah pencabutan