MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PENDERITA POST LAPARATOMI

OLEH

NAMA KELOMPOK: 6

1.SHEILANIA F. TUMELUK
2.YUNITA NABUASA
3.CHYNDYELIS N. SEUBELAN
4.IDIARTI M. L. BANUNAEK
5.YANE Y. ALEUT
6.MANAS M. TOLEU

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa
kesempatan dan pengetahuan sehingga tugas makalah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
PENDERITA POST LAPARATOMI” bisa selesai pada waktunya.
Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami
memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran
yang bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

Kupang, April 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................................................
KATA PENGANTAR.....................................................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................1
B. TUJUAN............................................................................................................................1
C. MANFAAT........................................................................................................................2
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 PENGERTIAN...................................................................................................................3
1.2 ETIOLOGI.........................................................................................................................3
1.3 PATOFISOILOGI.............................................................................................................4
1.4 PATHWAY........................................................................................................................4
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG......................................................................................5
1.6 KOMPLIKASI...................................................................................................................5
1.7 MANIFESTASI KLINIS...................................................................................................6
1.8 PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK..................................................................................7
1.9 PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN....................................................................8
BAB 3 TINJAUAN KASUS
2.1 PENGKAJIAN..................................................................................................................9
2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN......................................................................................15
2.3 INTERVENSI...................................................................................................................15
2.4 IMPLEMENTASI.............................................................................................................17
2.5 EVALUASI........................................................................................................................18
BAB 4 PENUTUP
A. KESIMPULAN..................................................................................................................19
B. SARAN...............................................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................20

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Post op atau Post operatif Laparatomi merupakan tahapan setelah proses pembedahan pada area
abdomen (laparatomi) dilakukan. Proses pemulihan tersebut membutuhkan perawatan post laparatomi.
Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang di berikan kepada klien yang telah
menjalani operasi pembedahan abdomen.
Laparatomi merupakan salah satu jenis operasi bedah yang dilakukan didinding abdomen sampai
membuka selaput perut(Ningrum dkk,2017). Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak timbul
pada saat pasca bedah. Pada sekitar tahun 1860, Florence Nightingale mengusulkan untuk melanjutkan
pengawasan pasien yang ketat selama intraoperatif oleh anestesis sampai ke masa pasca bedah. Dimulai
sekitar tahun 1942, Mayo Clinic membuat suatu ruangan khusus dimana pasien-pasien pasca bedah
dikumpulkan dan diawasi sampai sadar dan stabil fungsi-fungsi vitalnya, serta bebas dari pengaruh sisa obat
anestes. Komplikasi pada pasien laparatomi adalah nyeri yang hebat, perdarahan, hingga infeksi bahkan
kematian. Laparatomi yang tidak mendapatkan perawatan maksimal setelah Tindakan bedah dapat
memperlambat penyembuhan dan menimbulkan komplikasi diantranya infeksi. (dermawan dan
Rihiantoro,2017)

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Mahasiwa mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien penderita post laparatomi.
1. Tujuan Khusus
a) Mahasiswa mampu mendeskripsikan hasil pengkajian keperawatan pada pasien penderita post
laparatomi.
b) Mahasiswa mampu mendeskripsikan rumusan diagnosis keperawatan pada pasien penderita post
laparatomi.
c) Mahasiswa mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien penderita post
laparatomi.
d) Mahasiwa mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien penderita post
laparatomi.
e) Mahasiswa mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada pasien penderita post
laparatomi.
f) Mahasiswa mampu mendeskripsikan dokumentasi keperawatan pada pasien penderita post
laparatomi.
1
C. MANFAAT
1. Peneliti
Hasil Penelitian studi kasus ini dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan
serta kemampuan peneliti dalam menerapkan asuhan keperawatan pada pasienpenderita post
laparatomi.
2. Rumah Sakit

Hasil Penelitian studi kasus ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dan bahan bacaan
dalam menerapkan asuhan keperawatan pada pasien penderita post laparatomi.

2
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 PENGERTIAN
Laparatomi merupakan salah satu pembedahan mayor,dengan melakukan penyayatan pada area
abdomen untuk mendapatkan bagian organ abdomen yang mengalami masalah (hemoragi,perforasi, kanker,
dan obstruksi).laparatomi juga dilakukan pada kasus-kasus digestif dan kandungan seperti apendiksitis,
perforasi, hemia inguinalis, kanker lambung, kanker colon dan rectum, obstruksi usus, inflamasi usus kronis,
kolestisitis dan periotinitis (rahmnayatiu, hardyansah dan nurhayati 2018). Ditambahkan pula bahwa
laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang 23 dapat dilakukan pada
bedah digestif dan obgyn. Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan tenik insisi
laparatomi ini adalah herniotomi, gasterektomi, kolesistoduodenostomi, hepatorektomi, splenoktomi,
apendektomi, kolostomi, hemoroidektomi dfan fistuloktomi. Sedangkan tindakan bedah obgyn yang sering
dilakukan dengan tindakan laoparatomi adalah berbagai jenis operasi pada uterus, operasi pada tuba fallopi,
dan operasi ovarium, yang meliputi hissterektomi, baik histerektomi total, radikal, eksenterasi pelvic,
salpingooferektomi bilateral. Laparotomi adalah suatu operasi bedah mayor yang dilakukan didaerah
abdomen untuk mendapatkan bagian organ yang mengalami masalah (Ditya, Zahari dan Afrawadi, 2016).
Pembedahan laparatomi yang lansung melibatkan intestinal dapat menyebabkan perhentian dari pergerakan
intensial sementara, kondisi ini disebut paralytic ileus, keadaan ini biasanya berakhir 24-48 jam post
laparatomi (kurnia dan yohanes, 2016).

a. Midline incision
Metode insisi yang paling sering digunakan, karena sedikit perdarahan, eksplorasi dapat lebih luas,
cepat di buka dan di tutup, serta tidak memotong ligamen dan saraf. Namun demikian, kerugian jenis
insis ini adalah terjadinya hernia cikatrialis. Indikasinya pada eksplorasi gaster, pankreas, hepar, 24 dan
lien serta di bawah umbilikus untuk eksplorasi ginekologis, rektosigmoid, dan organ dalam pelvis.
b. Paramedian
Yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang (12,5 cm). Terbagi atas 2 yaitu, paramedian
kanan dan kiri, dengan indikasi pada jenis operasi lambung, eksplorasi pankreas, organ pelvis, usus
bagian bagian bawah, serta plenoktomi. Paramedian insicion memiliki keuntungan antara lain :
merupakan bentuk insisi anatomis dan fisiologis, tidak memotong ligamen dan saraf, dan insisi mudah
diperluas ke arah atas dan bawah
c. Transverse upper abdomen incision
Yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.
d. Transverse lower abdomen incision

3
 Yaitu; insisi melintang di bagian bawah ± 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi
appendectomy.
Post op atau Post operatif Laparatomi merupakan tahapan setelah proses pembedahan pada area
abdomen (laparatomi) dilakukan. Dalam Perry dan Potter (2005) dipaparkan bahwa tindakan post operatif
dilakukan dalam 2 tahap yaitu periode pemulihan segera dan pemulihan berkelanjutan setelah fase post
operatif. Proses pemulihan tersebut membutuhkan perawatan post laparatomi. Perawatan post laparatomi
adalah bentuk pelayanan perawatan yang di berikan kepada klien yang telah menjalani operasi pembedahan
abdomen.
1.2 ETIOLOGI
Etiologi sehingga dilakukan laparatomi adalah karena disebabkan oleh beberapa hal (Smeltzer, 2012) yaitu:
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam).
2. Peritonitis.
3. Perdarahan saluran cernas.
4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.
5. Massa pada abdomen.
1.3 PATOFISIOLOGI

Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun.
Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta
trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2011).27 Trauma abdomen adalah cedera pada
abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja
(Smeltzer, 2011) Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa
tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula
dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan , pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau
sabuk pengaman (setbelt) dapat mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga harus di lakukan
laparatomy.(Arif Muttaqin, 2013).
Trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan individu dapat kehilangan darah, memar/jejas pada
dinding perut, kerusakan organorgan, nyeri, iritasi cairan usus. Sedangkan trauma tembus abdomen dapat
mengakibatkan hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan p
embekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ dan
respon stress dari saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya kerusakan integritas kulit, syok dan
perdarahan, kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi terhadap infeksi, nyeri akut.(Arif Muttaqin, 2013).
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga abdomen, yang
diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis primer dapat disebabkan oleh spontaneous
bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Peritonitis sekunder disebabkan oleh perforasi

4
 appendicitis, perforasi gaster dan penyakit 28 ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon
sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan penyebab peritonitis tersier.
Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus
sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan
perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus
halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila
penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya dapat berupa perlengketan (lengkung usus menjadi melekat pada
area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen), Intusepsi (salah
satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen
usus), Volvulus (usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian
menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi), hernia (protrusi
usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang ada
dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus).

1.4 PATHWAY

TRAUMA ABDOMEN PERITONITIS OBSTRUKSI USUS APENDISITIS

RAWAT INAP

PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

OPERASI LAPARATOMI

POST OPERASI LAPARATOMI EKSPLORASI

NYERI AKUT KERUSAKAN RESIKO INFEKSI

INTEGRITAS JARINGAN
5
KULIT
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan rektum : Adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar,kuldosentesi,
kemungkinan adanya darah dalam lambung 29 dan kateterisasi, adanya darah menunjukkan adanya
lesi pada saluran kencing.
b) Laboratorium : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit dan Analisis urine.
c) Radiologik : Bila diindikasikan untuk melakukan laparatomi.
d) IVP/sistogram : Hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran kencing.
e) Parasentesis perut : Tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang diragukan adanya
kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala yang
berat, dilakukan dengan menggunakan jarum pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan melalui dinding
perut didaerah kuadran bawah atau digaris tengah dibawah pusat dengan menggosokkan bulibuli
terlebih dahulu.
1.6 KOMPLIKASI
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. Tromboplebitis post operasi
biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut
lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah 26 sebagai emboli ke paru-paru, hati,
dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki, ambulasi dini post operasi.
2. Infeksi, infeksi luka sering muncul pada 36-46 jam pasca operasi. Organisme yang paling sering
menimbulkan infeksi adalah stapilococus aurens, organisme gram positif. Stapilococus
mengakibatkan peranahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan
luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.
3. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi.
4. Ventilasi paru tidak adekuat.
5. Gangguan kardiovaskuler: hipertensi, aritmia jantung.
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
7. Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan. (Arif Mansjoer, 2012).
1.6. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post laparatomy diantaranya :
 Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan
 Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi.
 Kelemahan
 Mual, muntah, anoreksia
6
  Konstipasi
1.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Praktik standar pada pembedahan mengharuskan agar beberapa tes laboratorium(jumlah darah
lengkap, analisa air kemih, serologi, analisa darah), elektrokardiogram, dan penyinaran sinar X pada dada
dilakukan pada semua penderita dewasa sebelum pembedahan dilakukan :
a) Penyinaran dengan sinar X
Penyinaran dengan sinar X pada dada hanya dilakukan kalau pada anamnesa dan gambaran
klinik yang ditemukan mencurigakan.
b) Pemeriksaan lainnya
Elektrokardiogram (EKG), tidak dibutuhkan secara rutin pada orang muda yang harus
menjalani prosedur pembedahan yang tidak berat
1.8. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.
2. Mempercepat penyembuhan.
3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.
4. Mempertahankan konsep diri pasien.
5. Mempersiapkan pasien pulang

BAB 3
TINJAUAN KASUS

7
 KASUS:
Ny. R seorang ibu rumah tangga, usia 36 tahun, agama kristen protestan, pendidikan terahir SMA, tempat
tinggal Penfui, berasal dari Sabu. Ny. R masuk rumah sakit pada tanggal 30 april 2021 dengan keluhan nyeri disekitar
area abdomen, dan terlihat balutan pada area luka operasi. pasien mengatakan merasa lemas dan tidak dapat
beraktifitas dengan baik. Pasien mengatakan keluhannya berkurang saat berbaring dan keluhannya bertambah saa t
klien bergerak. TD: 110/ 90 mmhg ,Nadi :104x/menit, suhu : 36,8 BB : 60 kg , TB : 155 Cm.

1. PENGKAIAN
Nama:Ny.r
Umur:36 thun
Jenia kelamin: perempuan
agama:
Agama: Kristen protestan
Pekerjaan: IRT
II. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan Utama : nyeri diarea abdomen
2. Riwayat Keluhan : pasien mengeluh ada nyeri di area abdomewn bekas operasi, nyeri timbul saat
digerakan dan ditekan
3. Keluhan saat dikaji : adanya keluhan nyeri disekitar area abdomen, dan terlihat balutan pada area
luka operasi. pasien mengatakan merasa lemas dan tidak dapat beraktifitas dengan baik. Pasien
mengatakan keluhannya berkurang saat berbaring dan keluhannya bertambah saat klien bergerak
III. Riwayat Kesehatan massa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : pasien tidak mengalami penyakit yang lain sebelumnya
b. Riwayat alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan
c. Pengobatan : pasien tidak pernah melakukan pengobatan
IV. Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM dan
penyakit menular.
V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :
Pasien selalu memperhatikam kesehatannya dan selalu menjaga kebersihan dan pasien memadang
Penyakit yang di alaminya karena gagal dalm menjaga kesehatan
2. Pola Nutrisi dan metabolik
a. Sebelum sakit :
 Berat Badan : 56 Kg, Tinggi Badan : 156Cm, LLA : Cm
 Makan :
 Frekuensi: 3 x/hari
8
 Jenis makanan : nasi, sayur, ikan , daging, buaha- buahan
 Yang disukai : semua jenis makanan
 Yang tidak disukai : semua makanan di sukai klien
 Pantangan: pasien tidak memiliki pantangan terhadap makanan
 Alergi : pasien tidak memilikji alergi terhadap makanan
 Nafsu makan : baik
 Minum
 Frekuensi : 8 x/hari
 Jenis makanan: air putih, teh, susu, jus
 Yang disukai : semua jenis minuman
 Yang tidak disukai : pasien menyukai semua minuman
 Pantangan: pasien tidak memiliki pantangan terhadap minuman
 Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap minuman
b. Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit : 54 Kg, perubahan BB 2 Kg
 Jenis diet : pasien tidak memiliki diet setelah sakit
 Nafsu makan : setelah sakit pasien memiliki penurunan napsu makan
 Keluhan mual/muntah : pasien tidak mengalami mual muntah setelah sakit
 Porsi makan : 3 x / hari
 Intake cairan : 2 liter/ hari
1. Pola eliminasi
a .sebelum sakit:
 Buang Air Besar :
 Frekuensi :1 x/hari, Penggunaan laktasif : tidak
 Konsistensi : padat
 Karakter feses : lembek BAB terahir : 1 hari sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat Perdarahan : tidak terdapat perdarahan hemoroid : tidak terdapat hemoroid
 Konstipasi : tidak mengalami konstipasi Diare : pasien sebelum masuk rumah sakit tidak
mengalami diare
 Buang air Kecil
 Frekuensi 5 x/hari
 Produksi 1liter / hari
 Warna : pekat , Bau : khas urine

9
  Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak terdapat nyeri dan kesulitan BAK
 Lain –lain : tidak
b Perubahan setelah sakit :
 BAB : 2 hari BAB sekali

BAK 3x sehari

Klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK, warna urin kekuningan, terpasang kateter.
3. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

b. Perubahan setelah sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

4. Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit :
 Waktu Pola tidur : malam dan siang
 Lama tidur: 8 jam
10
 Kebiasaan sebelum tidur: menonton TV
 Kesulitan dalam tidur: tidak ada
b. Perubahan setelah sakit : pasien mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur
5. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan :
 Fungsi penglihatan : normal , VOD :………., VOS,…………..
 Lapang pandang : baik

 Pendengaran:
 Fungsi Pendengaran: baik , telinga kiri baik telinga kanan baik
 Kelainan Fungsi : tidak terdapat kelainan fungsi pendengaran
 Penciuman:
 Fungsi Penciuman: mengalami fungsi penciuman
 Kelainan Fungsi : kelainan
 Pengecapan:
 Fungsi Pengecapan: tidak mengalami fungsi pengecapan
 Kelainan Fungsi :tidak kelainan fungsi pengecapan
 Perabaan:
 Fungsi Perabaan: baik
 Kelainan Fungsi : tidak terdapat fungsi
b. Perubahan setelah sakit : -
6. Pola Peresepsi diri
a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya : pasien memadang penyakitnya sebagai suatu akibat karena kurang
menjaga kesehatannya
 Konsep diri :

1) Gambaran Diri: klien

2) Identitas Diri: pasien adalah seorang ibu rumah tangga
3) Peran: pasien berperan sebagai ibu rumah tangga

4) Harga diri :pasien merasa gelisah dengan penyakit yang dialaminya

5) Ideal Diri: klien senag dirawat di RS karena mendapatkan penanganan dari medis

11
  Keadaan emosional pasien
: pada saat sakit keadaan emosional pasien meningkat karena pasien merasa jenuh dengan penyakitnya
 Lain-lain :
b. Perubahan setelah sakit:
:pasien lebih menjaga kesehatan Terutama pola makannnya
c. Perubahan setelah sakit:
:pasien lebih menjaga kesehatan
7. Terutrama pola makannnya Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
 komunikasi : baik
 hubungan dengan orang lain : baik
 dukungan keluarga : dukungan dari keluarga baik
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: teman klien selalu mendukung klien
 konflik terhadap peran/nilai : tidak terdapat konflik
 Lain-lain
b. Perubahan setelah sakit: pasien jarang berkomunikasi dengan teman
8. Pola managemen koping-stres
a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan : pasien selalu mengambil keputusan yang tepat
 Yang disukai tentang diri sendiri : selalu mengontrol stres
 Yang ingin dirubah dari kehidupan: tidak ada yang dirubah dari pribadi klien
 Yang dilakukan jika stress : mendengarkan musik
 Lain-lain
Perubahan setelah sakit:
: pasien selalu beradaptasi terhadap apa yang terjadi dalam dirinya

9. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan : baik

 Sumber kekuatan saat sakit: pasien meyakini bahwa kekeuatan berasal dari sang pencipta

 Ritual keagamaan yang sering dilakukan: tidak ada

b. Perubahan setelah sakit:

12
 VI. : pasien jarang beribadah karena sakit yang di alami
VII. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah Kesadaran:compos mentis
 GCS : E……….., V……….M,……. Nilai GCS :
 Tanda vital TD:110/90 mmHg Nadi:105x/mnt Suhu :37ºC RR: 24x/mnt
 Kepala :
Inspeksi; tidak ada benjolan, bentuk kepala simetris .
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Mata :
Inspeksi :tidak ada alat bantu lihat, tidak ada benjolan
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Telinga :
Inspeksi :tidak ada serumen, bentuk simetris, pendengaran normal
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
 Hidung :
Inspeksi : tidak terdapat secret, bentuk hidung simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi : mukosa bibir kering, tenggorokan tidak ada pembesaran kelenjar tiroyid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Dada :
Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan pada daerah pleura
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi :terdangar bunyi ronchy, wheeszing

 Abdomen :
Inspeksi : terdapat luka opertasi tertutup kassa
Auskultasi :terdengar bising usus normal
Palpasi : terdapat nyeri tekan diarea abdomen
perkusi : suara timpani pada semua kuadran abdomen.
10. Genitalia : terpasang DC
Ekstermitas :terpasang infus CVP

13
3.2 ANALISA DATA

N
DATA MASALAH PENYEBAB
O
1. DS : pasien mengeluh nyeri di Nyeri akut Proses inflamasi
area abdomen
nyeri timbul saat bergerak,
nyeri seperti tertusuk, nyeri di
area abdomen, skala nyeri 6
saat nyeri terasa biasanya
sampai denhan setengah jam

-Pasien nampak gelisah,

- meringis,-
- skala nyeri 6
TTV
TD:110/90 mmHg
N: 104 kali / menit
S : 36, 8 / menit
RR:
DS : pasien mengeluh nyeri di Resiko infeksi
area abdomen

-pada area abdomen, Nampak

balutan luka operasi
TTV
TD:110/90 mmHg
N :104 kali / menit
S : 36, 8 / menit
RR:

3.4 DIAGNOSA

14
 1.Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2.Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
3.5 INTERVENSI

INTERVENSI
DIAGNOSA(SDKI) TUJUAN(SLKI) NO. KODE
(SIKI)
1. Nyeri akut b.d agen Luaran utama : Tingkat Intervensi utama :
pencedera fisik nyeri manajemen nyeri
Ekspetasi:menurun Tindakan
Setelah dilakukan observasi
Tindakan keperawatan -identifikasi
di harapkan lokasi,karakterisktik, durasi,
Keluhan nyeri (5) frekuensi, kwalitas,
Meringis (5) intensitas nyeri
Sikap protektif (5) -identifikasi skala nyeri
Gelisah (5) -identifikasi respon nyeri
Kesulitan tidur (5) non verbal
-identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
-identifikasi pengaruh
terhadap respon nyeri
-identifikasi skala nyeri
terhadap kwalitas hidup
-monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
-monitor efeksamping
penggunaan analgetic
Terapeutik
-berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
-fasilitasi istitahat tidur
-pertimbangkan jenis dan
15
 sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
-jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan
nyeri
-anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
-anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
-anjurkan Teknik
nonfarmakalogis untuk
mengurangi nyeri
2. Resiko infeksi b.d Luaran utama: tingkat Intervensi utama :
infeksi Pencegahan infeksi
ekspetasi:menurun Tindakan:
setelah dilakukan Observasi
Tindakan keperawatan -monitor tanda dan gejala
diharapkan infeksi
kebersihan tangan:(5) Terapeutik
kebersihan badan : (5) -batasi jumlah pengunjung
nafsu makan : (5) -berikan perawatan kulit
kemerahan(5) pada area edema
bengkak : (5) -cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
-pertahankan Teknik aseptic
dan pasien beresiko tinggi
Edukasi
-jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
-ajarkan etika batuk
16
 -ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
-anjurkan meningkatkan
asupan njutrisi
-anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

IMPLEMENTASI

N Hari / tanggal Diagnosa implementasi Paraf

O Jam
1. Nyeri akut berhubungan -mengidentifikasi
dengan agen pencedera
lokasi,karakterisktik,
fisik
durasi, frekuensi, kwalitas,
intensitas nyeri
-identifikasi skala nyeri

-memonitor tanda dan

gejala infeksi
-mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien

EVALUASI
N TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN
O JAM
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O: klien kelihatan nyaman
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
17
I: mengidentifikasi
lokasi,karakterisktik, durasi, frekuensi,
kwalitas, intensitas nyeri
-identifikasi skala nyeri
E: :
S: klien mengatakan nyeri berkurang
O: klien kelihatan nyaman
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan.

S: klien mengatakan nyeri berkurang

O: klien nampal nyaman
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

18
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pada pengkajian penulis menyimpulkan data melalui kejadian kasus secara luas,wawancara,
pemeriksaan fisik, riwayat atau adanya faktor-faktor resiko, manifestasi klinik infeksi luka.
Diagnose yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus adalah nyeri akut dan resiko infeksi. Dalam
membuat perencanaan keperawatan penulis menyesuaikan dengan kondisi klien secara luas saat dikaji dan
membuat prioritas masalah sesuai kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dan kebutuhan utama klien.
Dalam pelaksanaan keperawatan penulis melakukan tindakan keperawatan berdasarkan rencana
tindakan yang telah dibuat.
Dalam evaluasi penulis dapat menyimpulkan bahwa semua diagnosa dapat teratasi dan tujuan
keperawatan tercapai. Namun kendalanya penulis tidak dapat mendokumentasikan data dengan baik
sehingga untukmembuat evaluasi mengalami kesulitan, hal ini dikarenakan penulishanya mendapatkan
data berdasarkan pedoman kasus.

B. SARAN
Untuk pembaca, teman sejawat dan penulis agar dapat memprioritaskan masalah sesuai kebutuhan
dasar manusia dan masalah utama klien tersebut, walaupun pendokumentasian data tidak dapat dilakukan
karena data yang diperoleh hanya berdasarkan ilustrasi kasus secara luas tetapi rencana tindakan dapat

19
dilakukan dengan baik. Dianjurkan agar dapat mendokumentasikan semua data pada klien baik verbal
maupun obyektif degan benar sehingga dapat membuat evaluasi dengan baik untuk menunjang
pendokumentasian yang baik.
Kami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan. Penulis juga membuka kesempatan bagi kritik dan saran yang membangun dan
mengembangkan makalah ini. Karena pada hakikatnya ilmu pengetahuan akan terus menerus berkembang
sesuai dengan perkembangan jaman.

DAFTAR PUSTAKA

Jurnal ilmiah kepetrawatan sai betik, volume 14, No.2, oktober 2018
Jurnal akademika baiturahim jambi, vol 9, No.2,September 2020
Ningrum, Tita Puspita Dan Candra Isabela. 2017. Jurnal Ilmu Keperawatan .
vol.IV No.2
Elizabeth J. Corwin (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta:
Aditya Media
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) I ed.). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan II) I ed.). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan II) I ed.). Jakarta: DPP PPNI

20