INSTITUT LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

SULTAN AZLAN SHAH ULU KINTA

31250 TANJUNG RAMBUTAN,
PERAK DARUL RIDZUAN.

DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

TAHUN 3 SEMESTER 1

CASE STUDY

PENEMPATAN: DEWAN BERSALIN, HOSPITAL SUNGAI SIPUT

TEMPOH PENEMPATAN: 2 MINGGU (11/3/2019 – 23/3/2019)

TAJUK KES: POST PARTUM HAEMORRHAGE

NAMA: MUHAMMAD IQRAM BAIHAQI BIN ZAKARIA

NO KAD PENGENALAN: 950309-11-5375

NO METRIK: BPP2017-0997

1
 ISI KANDUNGAN

BIL PERKARA MUKASURAT

1 PENGENALAN 3

2 PERNYATAAN MASALAH 4-5

3 PENCARIAN LITERATUR 6 -7

4 PERBINCANGAN 8 - 11

5 RUMUSAN 12

6 RUJUKAN 13

2
 PENGENALAN

Kematian ibu ketika proses melahirkan anak adalah suatu perkara yang perlu
dielakkan dengan menggunakan semua informasi dan teknologi yang boleh dimanfaatkan.
Sebanyak 580 juta wanita di dunia mati setiap tahun ketika mengandung atau melahirkan
anak dan suku daripada kematian ini adalah disebabkan oleh kehilangan darah yang banyak.

Di Malaysia juga situasinya adalah sama. 20 - 30% kematian adalah disebabkan oleh
kehilangan darah. Kehilangan darah ketika melahirkan anak adalah suatu perkara yang
normal, tetapi jika ia berlaku secara berlebihan dan melebihi 500ml, pesakit akan kehilangan
darah yang banyak dan mempunyai risiko kematian akibat renjatan.

Post Partum Haemorrhage didefinasikan sebagai pendarahan daripada trek genitalia

yang melebihi 500ml. Namun begitu, kajian yang terbaru telah menambah bahawa post
partum haemorrhage adalah pendarahan yang berlebihan daripada 500ml atau kehilangan
sejumlah darah cukup untuk menyebabkan renjatan dan hipotensi.

Rumusan yang didapati daripada penyiasatan CEMD dari tahun 1991 hingga 1994
membuktikan bahawa 30-40% kematian ibu ketika bersalin di Malaysia adalah disebabkan
oleh PPH. Kejadian ini lebih kerap berlaku kepada ibu dengan kandungan grandmultipara
erbanding primipara. Sebanyak satu pertiga daripada kejadian kematian yang diakibatkan
oleh PPH melibatkan kelahiran yang disambut oleh kakitangan kesihatan yang tidak terlatih.

3
 PERNYATAAN MASALAH

Nama : Rozita bt Ahmad Yahya

Kumpulan etnik : Melayu

Warganegara : Malaysia

No. Daftar : 951

Pekerjaan : Suri Rumah

THA (LMP) : 11/6/2018

TAL (EDP) : 18/3/2019

Gr: 04 Para: 03

Sejarah kelahiran lalu:

 Ini adalah kandungan yang 4 pesakit.

 Pesakit mempunyai dua anak perempuan dan seorang anak lelaki sebelum ini
 Semua anaknya dilahirkan normal secara Spontaneous Vaginal Delivery (SVD) dan
disambut oleh bidan terlatih.
 Ketika kandungan yang ketiga, doktor mengesahkan pesakit mempunyai fibroid tetapi
tidak mengganggu kandungan dan kelahiran.

Faktor risiko

 Multipariti – dengan setiap kandungan, terdapat peningkatan tisu fibrous yang

menggantikan miometrium normal. Tisu fibrous ini menghalang keberkesanan
kontraksi miometrium
 Fibroid – fibroid, terutamanya mioma intramiometrium yang besar boleh menghalang
otot di uterus untuk mengecut secara berkesan. Mioma ini mungkin akan bertindak
seperti bahan yang tertinggal di dalam uterus dan menghalang kontraksi secara
efektif.

4
Sejarah penyakit kini

 Pemeriksaan terakhir bersama doktor di klinik ibu dan anak menyatakan bahawa
pesakit mempunyai fibroid tetapi ianya kecil dan tidak mengganggu kandungan.
 Jumlah kelahiran : 3
 Jumlah anak yang masih hidup: 3
 Jumlah keguguran: 0

Pesakit ini datang ke dewan bersalin Hospital Sungai Siput pada 17/3/2019 pada jam
7.15 pagi dengan aduan sakit dan mengalami kontraksi yang kerap. Pada ketika itu, pesakit
berada pada minggu ke 40 dan 1 hari kehamilan. Setelah pemeriksaan vagina dilakukan,
kelihatan terdapat sedikit darah dan lendir (show) dan bukaan os masih pada 1 cm.
Pemeriksaan kardiotokografi dilakukan dan pesakit dimasukkan ke wad 4 materniti sebagai
persediaan untuk bersalin. Pesakit juga diminta memberitahu jika beliau terasa seperti mahu
meneran atau apabila kontraksi yang dirasakan meningkat dalam masa 10 minit.

Pada jam 12.30 tengah hari pesakit mengadu sakit dan kontraksi yang semakin kerap.
Pesakit dibawa ke dewan bersalin dan disediakan untuk melalui proses bersalin. Jururawat
masyarakat yang melakukan pemeriksaan vagina melaporkan bahawa bukaan os sudah ke
tahap 8cm dan pesakit disuruh meneran jika terasa seperti ingin meneran. Setelah setengah
jam melalui proses tersebut, pesakit melahirkan anak perempuan dengan selamat. Semasa
dalam fasa kelahiran yang ketiga, pesakit mengalami masalah dalam melahirkan plasenta.
Uterus pesakit mengecut dan kontraksi pesakit terhenti secara tiba-tiba. Pendarahan yang
banyak berlaku. Resusitasi telah dilakukan ke atas pesakit. Pesakit telah kehilangan darah
sebanyak 650ml ketika anggota kesihatan cuba menstabilkan pesakit dan menghantar pesakit
ke Hospital Raja Permaisuri Bainun.

5
 PENCARIAN LITERATUR

Menurut laporan Confidential Enquiries into Maternal Deaths in Malaysia pada tahun
1994, jumlah kematian ibu yang diakibatkan oleh PPH adalah 76 daripada 208 kadar
kematian ibu. Hal ini sekaligus menjadikan jumlah kematian yang disebabkan oleh PPH
meningkat daripada 14.8 kes pada tahun 1993 kepada 15.2. Menurut kajian persatuan yang
sama juga, kebanyakan kes kematian ini terjadi dalam kalangan pendatang asing yang
melahirkan anak di Malaysia. Walaupun perkara ini seperti melambangkan kegagalan
pasukan kesihatan dalam merealisasikan wawasan Kementerian Kesihatan Malaysia, iaitu
untuk mengurangkan kadar kematian ibu ketika bersalin, namun jika dilihat daripada sudut
yang berbeza, kamungkinan kejadian ini berlaku kerana kurangnya pengetahuan terutamanya
dalam kalangan pendatang asing tentang kepentingan pemeriksaan kandungan yang kerap,
dan kurangnya kadar lawatan mereka ke klinik.

Menurut buku Training Manual On Management of Post Partum Haemorrhage yang

diterbitkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia pada tahun 1999, antara faktor risiko bagi
kes PPH ialah kehadiran fibroid di dalam uterus. Fibroid ini menghalang proses pengecutan
uterus daripada berlaku, dan apabila pengecutan uterus tidak berlaku, pendarahan yang
berlebihan akan berlaku. Namun begitu, terdapat juga keadaan di mana pesakit yang
mempunyai fibroid tetapi kewujudan fibroid ini tidak megganggu kandungan. Apabila
kandungan membesar, fibroid ini akan mengecil dan menghilang.

Menurut buku Postpartum Haemorrhage and Abnormalities of the 3rd Stage of Labour
in Obstetrics, yang ditulis oleh Shan S. Ratnam dan Mary Rauf pada mukasurat 867-877 dan
diterbitkan oleh Jurnbill and Chamberlan, menyatakan bahawa suatu kaedah yang dinamakan
Controlled Cord Traction (CCT) perlu dilakukan selepas ibu bersalin bagi membantu
mempercepatkan fasa ketiga kelahiran iaitu kelahiran plasenta. Ia dilakukan selepas kelahiran
bayi dengan cara meletakkan tangan kiri di atas fundus ibu, manakala tangan kanan menarik
tali pusat dengan perlahan-lahan. Kaedah ini perlu dilakukan dengan cekap oleh anggota
yang terlatih supaya tiada komplikasi seperti tali pusat terputus di dalam uterus. Kaedah CCT
dapat mengurangkan risiko PPH terutamanya apabila fasa ketiga dipendekkan.

6
 PERBINCANGAN

KLASIFIKASI POST PARTUM HAEMORRHAGE

Post Partum Haemorrhage terbahagi kepada dua bahagian iaitu ‘primary PPH’ dan
‘secondary PPH’. PPH primer adalah pendarahan yang berlaku 24 jam selepas proses
kelahiran berlaku manakala PPH sekunder berlaku 24 jam selepas proses kelahiran sehingga
6 bulan selepas kelahiran termasuklah pengeluaran lokia yang berlebihan.

PPH primer ini terjadi disebabkan oleh:

 Atoni uterus – keadaan di mana otot-otot di uterus gagal untuk bergerak dan tidak
melakukan proses kontraksi yang sepatutnya ketika fasa ketiga kelahiran. Kejadian ini
boleh menyebabkan plasenta gagal dikeluarkan dan pendarahan kan berlaku.
 Retained products – keadaan di mana terdapat bendasing atau plesenta yang tertinggal
di dalam uterus.
 Masalah pemekuan darah (DIVC) – DIVC atau disseminated intravascular
coagulation adalah suatu keadaan dimana badan mnagalami masalah pembekuan
darah. PPH yang berlaku kepada ibu perlu dihentikan sebelum DIVC berlaku.
 Inversi uterin.

PPH sekunder terjadi disebabkan oleh:

 Infeksi
 Bahan yang tertinggal di dalam uterus

7
FAKTOR RISIKO PPH

1) Distensi uterin yang berlebihan

- Sel-sel otot yang terlebih mengembang sukar untuk mengecut kembali dengan cepat atau
efisyen. Keadaan ini mungkin terjadi kepada pesakit yang megalami polihydramnious,
kandungan kembar, dan juga bayi yang besar (big baby).

2) Multipariti

- dengan setiap kandungan terdapat peningkatan jumlah tisu fibrous yang menggantikan
miometrium yang normal. Tisu-tisu ini menghalang keberkesanan kontraksi uterus.

3) Anaemia

- Uterus yang kurang mendapat bekalan oksigen akan menyebabkan kegagalan aktiviti
intrinsik biokemikal yang diperlukan oleh badan untuk meransang proses kontraksi dan
relaksasi otot uterus.

4) Fibroid

- Fibroid, terutamanya mioma besar yang berada di dalam kawasan intramiometrium boleh
menghalang otot-otot uterus daripada mengecut dengan sempurna. Mioma tersebut akan
bertindak seolah-olah seperti suatu bahan yang tertinggal di dalam uterus dan akan
mengakibatkan pendarahan yang banyak.

5) Sejarah Obstetrik yang lalu.

- Jika pesakit tersebut pernah mengalami kejadian PPH pada kandungan yang lepas, oleh
yang demikian anggota kesihatan yang bertanggungjawab untuk menyambut bayi tersebut
perlulah menjangkakan terjadinya PPH. Menurut kajian, kadar kejadian PPH pada pesakit
yang pernah mengalaminya adalah dalam 15 – 30%.

8
PENGURUSAN

Memandangkan PPH adalah suatu kondisi yang berbahaya, cara pengurusannya

perlulah dikendalikan dengan cepat dan cekap serta dilakukan oleh perawat yang terlatih.
Sebelum melakukan pengurusan dalam keadaan PPH, kejadian itu sendiri perlulah dielakkan
dari awal lagi dengan cara pengurusan aktif fasa ketiga atau pengesanan awal intervensi.
Namun begitu, jika keadaan ini telah berlaku, pengurusan yang berkesan adalah diharapkan.
Enam aspek penting yang perlu dipastikan dalam kejadian PPH adalah:

 Panggil bantuan
 Nilai keadaan pesakit
 Cari punca pendarahan
 Hentikan pendarahan
 Stabilkan pesakit dan lakukan resusitasi kepada pesakit
 Elakkan pendarahan yang berterusan

Jika dirujuk kepada SOP (standard operating procedure) yang telah ditetapkan oleh
Kementerian Kesihatan Malaysia, pesakit yang mengalami PPH perlulah dipasang 2 IV lines.
Stabilkan pesakit dengan memberikan infuse samada kristaloid atau koloid. Pengambilan
darah FBC dan GXM juga adalah penting sama seperti PTT. Pastikan saluran pernafasan
pesakit terbuka dan berikan oksigen kepada pesakit sebanyak 6-8L/min. Perhatikan keadaan
pesakit secara umum, tahap kesedaran dan pantau tekanan darah setiap 15 minit.

9
CARTA ALIR PENGURUSAN PPH DI DEWAN BERSALIN HOSPITAL SUNGAI SIPUT

Minta bantuan (aktifkan kod biru)

Nilaikan keadaan pesakit dan cari punca pendarahan

Set IVD sekurang-kurangnya 2 laluan IV. Alirkan IV Hartman/ Normal Saline

Baringkan rekumben dan berikan oksigen 6 – 8L/min

Ambil darah untuk GXM

Nilaikan pesakit dan sukan kehilangan darah

Perhatikan tanda vital setiap 15 minit.

Periksa jika ada sebarang kotiledon yang tertinggal

Beritahu pegawai perubatan yang bertugas dan rekodkan pemerhatian.

10
 RUMUSAN

Berdasarkan kajian kes yang telah dilakukan, Post Partum Haemorrhage

bolehlah dikatakan antara keadaan yang boleh mengancam nyawa. Kelewatan dalam
pengurusan kes ini akan menyebabkan ibu meninggal selepas mengalami kehilangan
darah yang banyak. Peningkatan kes PPH di Malaysia berada di tahap yang
membimbangkan sekaligus menuntut golongan penyelidik untuk mencari cara
pengurusan yang lebih berkesan serta mengurangkan risiko pada ibu. Walaupun PPH
dapat dirawat dan dihentikan, namun sebelum kejadian tersebut terjadi, ianya
sepatutnya dicegah daripada terjadi. Ibu-ibu yang berisiko untuk mengalami PPH
perlulah dipantau dengan kerap dan persediaan yang betul perlulah dilakukan
sebelum proses kelahiran mengambil tempat. Hal ini adalah kerana, menurut polisi
Kementerian Kesihatan Malaysia kini, kematian ibu ketika melahirkan anak adalah
tidak dapat diterima kerana teknologi di negara kita sudah meningkat maju dan
kesilapan seperti ini tidak sepatutnya berlaku.

11
 RUJUKAN

1) Training Manual on Management of Post Partum Haemorrhage. 1999. Penerbitan

Kementerian Kesihatan Malaysia.
2) Shan S. Ratnam., Mary Rauff., Post Partum Haemorrhage and Abnormalities of
the 3rd stage of Labour in obstetric., Jurnbill & Chamberlan
3) Report on the Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in Malaysia 1995 –
1996., Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia., 2000.

12