BAB 7 Incident Investigasi

Handout
Pengawas Pratama Pertambangan
BAB 7
INVESTIGASI DAN PELAPORAN
INSIDEN
May 2009 Page 1 of 25 AKT

Handout
1.0 PENDAHULUAN
1.1 Definisi
Kecelakaan seberapa kecilpun akan dapat mengakibatkan
terganggunya produktivitas tenaga kerja dan peralatan. Untuk
mencegah timbulnya kerugian yang lebih besar maka pencegahan
kecelakaan harus dilakukan sedini mungkin. Sebagai awalnya akan
lebih baik apabila kita mengetahui terlebih dahulu apa yang disebut
insiden dan kecelakaan.
lnsiden
Insiden adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan yang dapat
mengakibatkan cideranya seseorang, kerusakan alat, kerusakan
lingkungan, terhentinya proses produksi, dan atau bahkan gabungan
dari keempatnya termasuk kejadian-kejadian hampir celaka
(nearmiss/nearhit)
Kecelakaan
Kecelakaan atau Accident adalah suatu kejadian yang tidak
direncanakan, tidak terduga dan tidak diinginkan yang mengakibatkan
cideranya seseorang, kerusakan alat, kerusakan lingkungan,
terhentinya proses produksi, dan atau bahkan gabungan dari
keempatnya.
Atau dengan kata lain, Kecelakaan adalah hasil atau akibat dari kontak
langsung dengan suatu bahan/zat atau sumber energi yang melebihi
batas kemampuan tubuh atau struktur.
1.2 Faktor Insiden

Insiden terjadi karena adanya beberapa faktor atau elemen yang
terlibat sehingga mengakibatkan terjadinya insiden/kecelakaan.
Faktor tersebut adalah;
1. Manusia
2. Mesin/Peralatan
3. Material
4. Metode
5. Lingkungan

Handout
Manusia
Faktor manusia adalah faktor yang paling tinggi keterlibatannya dalam suatu
kasus insiden/kecelakaan. Beberapa perusahaan memberikan data bahwa lebih
dari 80 % kecelakaan yang terjadi disebabkan oleh faktor manusia. Dupont
menyatakan 96% penyebab terjadinya kecelakaan adalah merupakan faktor
manusia.
Mesin/Peralatan
Faktor ini meliputi; Perkakas, alat proteksi/keselamatan, mesin (bengkel, pabrik,
dll), peralatan-peralatan (spt; loader,dozer,grader,dump truck,bor,dll) baik yang
sifatnya statis maupun dinamis. Serta setiap peralatan atau mesin-mesin yang
digunakan sebagai penunjang kegiatan usaha pertambangan.
Material
Faktor ini meliputi; Material hasil kegiatan pertambangan, bahan-bahan
penunjang produksi, dan lain-lain, misalnya seperti : zat / Bahan kimia, bahan
peledak, dll.
Metode
Faktor ini meliputi; Cara-cara melakukan pekerjaan, prosedur & instruksi kerja,
dll
Lingkungan
Lingkungan disini adalah kondisi lingkungan tempat kerja yang ada di
suatu lokasi kegiatan pertambangan seperti : temperatur/suhu panas
atau dingin, kelembaban, berdebu, gas, radiasi, getaran, kebisingan,
penerangan, dan lain-lain.
Kelima faktor tersebut diatas dapat berdiri sendiri atau bahkan saling
berinteraksi bersama-sama mengakibatkan terjadinya suatu kasus
kecelakaan. Dalam melakukan pemeriksaan kecelakaan, kelima faktor
tersebut harus menjadi dasar pemikiran untuk mencari penyebab
kecelakaan sehingga dapat dibuat koreksi dan tindakan pencegahan.

Handout
1.3 Piramida Rasio Insiden
Frank Bird (1969) mengemukakan bahwa menurut hasil penelitian

terhadap 2 juta kasus kecelakaan di AS, didapatkan angka
perbandingan antara Kecelakaan Fatal, Kecelakaan Ringan, Kerusakan
Properti dan Kejadian Hampir Celaka/Nearmiss atau Nearhit, sebagai
berikut:
1
Fatal
10
Cidera Ringan
30
Kerusakan Properti
600
Near Miss
Jika kita ingin mencegah kecelakaan Fatal, cidera ringan & kerusakan
properti, maka kita harus mengelola kejadian-kejadian yang hampir
celaka. Dengan melaporkaan kejadian nearmiss / nyaris kecelakaan
secara tertulis kita akan:
o Dapat mengetahui penyebabnya
o Dapat membuat tindakan perbaikan dengan tepat
o Dapat dikomunikasikan dengan karyawan
1.4 Gejala dan Penyebab Insiden
Pengawas harus memahami bahwa selalu ada gejala atau tanda-tanda

sebelum suatu kecelakaan terjadi. Perbedaan penyebab langsung
dengan penyebab dasar harus dipahami agar pengendalian kecelakaan
dapat tercapai. Perbaikan terhadap penyebab langsung hanya akan
menghasilkan pengendalian/pencegahan yang sifatnya sementara

Handout
saja, akan tetapi apabila perbaikan yang diambil berdasarkan atas

penyebab dasar yang ditemukan maka akan memberikan pencegahan
kecelakaan yang permanen.
Frank Bird menggambarkan hubungan langsung antara manajemen

dengan terjadinya kecelakaan. Apabila manajemen tidak memiliki
kontrol yang baik terhadap setiap level maka akan dapat
mengakibatkan terjadinya kecelakaan (hal ini merupakan
penyempurnaan Teori Domino - Heinrich).
Loss
MGT SEBAB SEBAB INSIDEN / AKIBAT
PROBLEM DASAR LANGSUNG KECELAKAAN KECELAKAAN
PROGRAM FAKTOR PERBUATAN KONTAK
TAK SESUAI PERORANGAN TAK AMAN DENGAN CIDERA
& ENERGI ATAU
STANDAR FAKTOR KONDISI ATAU KERUSAKAN
TAK SESUAI PEKERJAAN TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
DIHARAPKAN
KEPATUHAN
PELAKSANAAN
Dari gambar diatas, Insiden/Kecelakaan tidak akan terjadi tanpa

didahului oleh adanya Sebab Langsung dan Sebab Dasar. Hal ini
diibaratkan sebuah rangkaian domino, dimana untuk mencegah
domino terakhir jatuh, maka kita harus menstabilkan 3 domino
pertama, yaitu: Sebab Langsung, Sebab Dasar dan Manajemen
Problem. Stabilisator ini untuk memastikan adanya program, standar
dan pemenuhan yang memadai sehingga sebab dasar dan sebab
langsung tidak terjadi.

Handout
Komponen yang meliputi Sebab Langsung;

 Unsafe Action (Perbuatan Tidak Aman) adalah tindakan
orang/pekerja yang menyimpang dari prosedur ata cara kerja
aman sehingga perbuatan/tindakan tersebut mengandung
bahaya. Contohnya; Mengoperasikan unit melebihi batas
kecepatan yang diperbolehkan, Bermain-main, dan lain-lain.
 Unsafe Condition (Kondisi Tidak Aman) adalah kondisi apa saja,
baik itu fisik, mekanis, kimiawi atau biologis yang berbahaya.
Contohnya; Sinar las yang tidak terlindungi, bahan mudah
terbakar yang berada dekat sumber api, dan lain-lain.
Komponen yang meliputi Sebab Dasar;

 Personal Factor (Faktor Perorangan/Pribadi):
o Kemampuan fisik yang terbatas, Ketidakmampuan mental,
Kurang pengetahuan, Motivasi tidak tepat, dan lain-lain.
 Job Factor (Faktor Pekerjaan):
o Tidak memadainya pengawasan/kepemimpinan, Tidak
memadainya peralatan dan perkakas kerja, Tidak
memadainya standar kerja, dan lain-lain.
Domino pertama menyatakan ‘Lack of Control’ atau manajemen

problem, didalamnya meliputi perlunya;
 Program, Standar dan Pemenuhan/Kepatuhan terhadap Program
dan Standar yang telah dibuat.
1.5 Pemeriksa / Investigator Insiden

Siapa yang harus melakukan pemeriksaan kecelakaan? Tanggung
jawab terhadap pemeriksaan kecelakaan sebenarnya menyangkut
semua tingkat pimpinan. Secara pertanggung-jawaban pengawas
langsung/atasan langsung (frontline supervisor) adalah orang yang
sebaiknya melakukan insvestigasi terhadap terjadinya kecelakaan.

Handout
Ada beberapa alasan mengapa pengawas langsung harus melakukan

investigasi atau paling tidak harus ikut terlibat dalam investigasi
karena :
 Pengawas memiliki kepentingan pribadi
 Pengawas mengetahui jelas kondisi tempat kerja dan sifat atau
tabiat orang-orang yang bekerja padanya.
 Pengawas mengetahui dengan baik bagaimana dan dimana
mendapatkan informasi yang diperlukan. Pengawas adalah orang
pertama yang harus memulai atau mengambil tindakan apabila
terjadi kecelakaan.
 Pengawas dapat mempelajari penyebab kecelakaan dan dapat
segera mengambil tindakan perbaikan sebelum kecelakaan
berikutnya terjadi.
 Pengawas dapat memnperoleh keuntungan dari investigasi antara
lain:
o Menunjukkan kepedulian/perhatian pengawas terhadap
keselamatan pekerja
o Meningkatkan produktivitas tenaga kerja dan peralatan
o Mengurangi biaya operasi dan cidera
o Menunjukkan/membuktikan bahwa pengawas mempunyai
kendali/otoritas.
Salah satu permasalahan dalam pencegahan kecelakaan adalah

banyaknya kecelakaan yang tidak dilaporkan oleh para pekerja, yang
apabila dibiarkan informasi yang sangat berharga dari suatu kasus
kecelakaan akan hilang sehingga korban-korban akan terus bertambah
serta akan lebih parah karena tidak ada perbaikan yang bisa
dilakukan.
Ada beberapa alasan mengapa kecelakaan yang terjadi tidak

dilaporkan oleh para pekerja, karena:
 Takut catatan keselamatan dan kesehatan kerja group tidak baik
karena ada catatan kecelakaan
 Takut kondite/catatan pribadi menjadi buruk dan terhambat
karierya
 Takut terhadap perawatan dokter

Handout
 Takut terkena tindakan disiplin, ada pola pikir bahwa investigasi

untuk mencari kesalahan bukan fakta, dan banyak pengawas yang
melakukan tekanan maupun sanksi, yang selayaknya pengawas
harus lebih memahami bagaimana mengatur dan mengawasi
mereka.
 Takut reputasinya jelek, dan tidak ingin mendapat julukan
gampang celaka atau pekerja bahaya.
 Tidak mengerti manfaat dari kecelakaan yang dilaporkan dan
kerugiannya apabila tidak dilaporkan.
 Tidak ingin pekerjaannya terganggu dan tidak dapat selesai.
 Tidak ingin adanya perubahan sikap dari pengawas atau
hubungan baiknya terganggu.
 Menganggap bahwa kecelakaan adalah suatu pelanggaran atau
kesalahan.
 Tidak menyukai perawatan itu sendiri karena alasan kepribadian
atau karena perbedaan/persamaan jenis kelamin.
 Kecelakaan yang tidak dilaporkan pada akhirya akan dapat
menimbulkan masalah baru, karena :
o Infeksi atau peradangan.
Infeksi atau peradangan terjadi karena luka tidak segera
terobati. Pada umumnya luka yang meradang disebabkan
karena luka kecil yang tidak diobati karena tidak melapor.
o Agrevasi (Aggravation)
Pekerja mengukur derita sering dari rasa sakit yang timbul,
karena merasa tidak sakit maka tidak perlu dilaporkan. Kasus
-kasus terkilir, lebam, dan lain-lain sering tidak dilaporkan
karena tidak ada luka terbuka.
o Tidak ada informasi dan hal yang dapat dipelajari.
Pengawas tidak memiliki kesempatan untuk mengevaluasi dan
menentukan sebab-sebab kecelakaan. Sehingga pencegahan
tidak dapat dilakukan dan kemungkinan kecelakaan yang sama
dapat terulang, dengan akibat yang lebih parah.
o Menjadi kebiasaan.
Kebiasaan tidak melaporkan kecelakaan akan ditiru oleh
pekerja lainnya. sehingga potensi-potensi bahaya akan
bertambah besar karena tidak adanya pencegahan yang dapat
dilakukan.

Handout
Pengawas harus dapat memberikan motivasi kepada para pekerja agar

mau melaporkan setiap kecelakaan yang terjadi, untuk itu pengawas
harus dapat melakukan hal- hal sebagai berikut :
 Bertindak dan bersikaf positif
 Memberikan perhatian lebih terhadap peningkatan aktivitas
program pengendalian kecelakaan dan buat catatan objektif.
 Mengenal/mengakui perbuatan individu dengan tepat, memberi
perhatian lebih terhadap tindakan individu yang mempunyai
kontribusi dalam pencegahan kecelakaan
 Tunjukkan kepercayaan pribadi dengan tindakan dan jangan
menganggap laporan kecelakaan tidak penting selanjutnya
pastikan bahwa laporan atau masalah sudah ditindak lanjuti.
 Kembangkan kesadaran pekerja tentang keuntungan dari
informasi kecelakaan.
 Adakan pertemuan group dan kontak pribadi untuk memberikan
respon bahwa laporan kecelakaan telah meningkatkan
keselamatan setiap orang.
2.0 PEMERIKSAAN / INVESTIGASI INSIDEN

Pemeriksaan insiden/kecelakaan bertujuan bukan untuk mencari siapa yang
salah akan tetapi untuk mencari fakta-fakta ataupun penyebab terjadinya
kecelakaan tersebut sehingga dapat diambil tindakan pencegahan agar
kecelakaan yang sama tidak terulang kembali.
Pemeriksaan kecelakaan secara efektif dapat membantu untuk :

 Mengetahui gambaran/kronologis tentang terjadinya
kecelakaan
 Menentukan penyebab-penyebab kecelakaan
 Menetapkan potensi-potensi bahaya
 Mengembangkan cara-cara pencegahan/pengendalian
 Mendefinisikan gejala-gejala atau tanda kemungkinan
terjadinya kecelakaan
 Menunjukkan atau membuktikan perhatian bahwa
pemeriksaan dilakukan objektif
Manajer harus memastikan semua insiden yang terjadi ditempat kerja

diinvestgasi secara menyeluruh dan segera mendapatkan laporan dari hasil
investigasi dan menyusun tindakan perbaikan yang akan dilakukan.

Handout
Ukuran dan ruang lingkup investigasi insiden ini akan bervariasi. Investigasi
insiden yang paling ringan mungkin tidak akan mengikuti semua tahap
investigasi yang akan dijelaskan disini, atau tetap mengikuti tahap-tahap yang
ada tetapi tidak dimasukkan dalam laporan. Ukuran dan ruang lingkup investigasi
serta laporan tertulisnya akan sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor,
termasuk beberapa kejadian yang pernah terjadi sebelumnya atau yang serupa,
potensi menyebabkan cedera, prioritas investigasi terhadap kegiatan lain dan
sebagainya.
Investigasi insiden kelas I akan menerapkan proses yang berbeda (TapRoot®).

Investigasi ini akan dilakukan oleh sebuah tim termasuk dari luar site dan akan
dipimpin oleh seorang yang terlatih dalam TapRoot®. Sebelum team formal
penyelidik insiden kelas 1 terbentuk, personil site harus melakukan inspeksi
keselamatan dan perlindungan serta mengumpulkan informasi yang mungkin
akan cepat hilang.
Untuk melakukan tindakan yang mendesak tidak harus menunggu sampai

investigasi selesai, tetapi dapat saja langsung dilakukan jika memang
diperlukan.
2.1 Tujuan dan Manfaat Melakukan Investigasi Insiden
Tujuan melakukan investigasi adalah mengumpulkan semua fakta

yang berhubungan dengan insiden dan menganalisanya untuk
memahami bagaimana terjadinya insiden, mencari penyebab utama
dan pendukung agar dapat menentukan tindakan perbaikan untuk
mencegah terulangnya insiden.
Investigasi insiden berfokus kepada kejadian sesudahnya atau setelah

insiden terjadi (lihat gambar di bawah).
Organisational Outcomes
Failures
Near hit
Injury
Wham!
Hazard
Damage
Pre-Event Event Post-Event
Pro-active Reactive
Measures Measures

Handout
Berikut ini adalah manfaat dari melakukan investigasi secara

terencana serta melakukan follow up atas suatu insiden:
 Perbaikan dalam prestasi K3 dan Lingkungan, dengan

cara:
- Mengurangi kemungkinan/keparahan insiden yang
serupa yang mungkin akan terulang kembali.
- Mengurangi kemungkinan/keparahan insiden yang masih
berhubungan, pada site ini dan site lainnya.
- Mengurangi kemungkinan/keparahan insiden yang
mungkin mempengaruhi atau mengakibatkan insiden
lainnya.
- Mengidentifikasi dan melakukan tindakan awal terhadap
masalah-masalah lain yang ditemui selama melakukan
investigasi.
- Menyediakan data yang diperlukan untuk mendeteksi

kecenderungan yang berkembang yang dapat dianalisa
untuk mengidentifikasi masalah-masalah khusus atau
masalah yang terulang kembali.
 Memperkuat pesan bahwa Management Asmin Koalindo

Tuhup adalah kompeten dan serius dalam meningkatkan
prestasi OHS di bidang pengelolaan Tambang.
 Memuaskan dan menjamin kebutuhan pemerintah,

asuransi, Pelanggan dan internal AKT sendiri.
 Meningkatkan hubungan kerja.
Meskipun tidak termasuk dalam ruang lingkup training ini,

proses tanggap darurat adalah tindakan segera yang harus
dilakukan segera setelah kejadian, termasuk: Menyelamatkan
orang yang cedera; Keselamatan orang lain yang ada di
sekitar lokasi; Mengamankan lokasi kejadian

Handout
Kemudian dilakukan Risk assessment awal dari insiden untuk

menentukan tingkat potensial. Dari sini akan dapat
ditentukan kelas insiden (kelas 1, 2 atau 3). Selanjutnya
sejauh mana investigasi akan dilakukan dan pelaporannya,
untuk insiden yang harus dilaporkan ke pemerintah
(Notifiable incident) harus dibicarakan dengan petugas yang
berwenang (inspektorat, polisi) sebelum melakukan
investigasi. Karena mungkin saja mereka ingin membatasi
jalan masuk, menunda investigasi atau meminta informasi
tertentu dan sebagainya.
2.2 Proses Investigasi
Disini akan diberikan 12 tahap dalam proses investigasi dan

pelaporan. Dua belas langkah ini berhubungan langsung
dengan Lembaran Proses Investigasi Insiden di AKT.
Harus diketahui bahwa beberapa dari langkah-langkah
tersebut saling melengkapi dan beberapa lainnya perlu
diulangi.
Berikut ini adalah langkah-langkah dalam proses investigasi:

1. Mengunjungi tempat kejadian
2. Mengumpulkan/melindungi informasi yang diperlukan
3. Membentuk tim penyidik
4. Mengumpulkan Informasi yang lebih mendetail
5. Mengembangkan “sequence of event”
6. Mengembangkan “Y” tree awal (faktor-faktor penyebab)
7. Merencanakan investigasi lebih jauh
8. Memperbarui “sequence “ dan “Y’ tree
9. Menarik kesimpulan : Menentukan faktor-faktor
penyebab insiden
10. Menentukan tindakan yang akan dilakukan untuk faktor-
faktor penyebab insiden
11. Site Review
12. Menyiapkan Laporan
2.3 Uraian Tahapan Proses Investigasi
Tahap 1 : Mengunjungi Tempat Kejadian

Handout
Idealnya, akan lebih baik bila semua anggota tim

mengunjungi lokasi insiden sesegera mungkin, dengan
tujuan:
 Agar dapat mengetahui apa yang sedang mereka

selidiki
 Menjalin komunikasi untuk keperluan nantinya
 Melindungi dan mengumpulkan informasi yang
diperlukan
 Mengidentifikasi kebutuhan untuk menyusun
tindakan yang mendesak
 Menilai tingkat keseriusan suatu insiden dan
seberapa serius insiden tersebut sebenarnya dapat
terjadi.
Lakukan pemeriksaan bahaya (inspeksi safety) sebelum

memasuki lokasi insiden ~ Lokasi Insiden sangat tidak
aman, penyelidik harus berhati-hati karena dapat saja
cedera atau bahkan terbunuh saat melakukan
investigasi.
Tahap 2: Mengumpulkan/Melindungi Informasi yang

bisa Didapatkan
Kumpulkan informasi yang bisa didapatkan, baik berupa

bukti keras (Bekas/Jejak ban, lokasi puing-puing,
peralatan rusak, dsb) atau bukti lunak (Gambaran
cuaca, pencahayaan, angin, debu; Hal-hal yang akan
hilang saat pekerjaan dilanjutkan; Siapa saja yang
terlibat sebelum, selama dan setelah kejadian; Saksi
yang melihat / mendengar sesuatu sebelum atau
selama kejadian; Informasi yang oleh orang-orang yang
terlibat, mungkin dicoba untuk dihilangkan)
Tahap 3 : Memilih anggota tim
Memilih tim investigasi tergantung kepada Manajer dan

akan bervariasi berdasarkan keparahan insiden,
tersedianya personil dan pengalaman yang dimiliki tiap
personil.

Handout
Tahap 4 : Mengumpulkan Informasi lebih jauh
Informasi yang dapat dikumpulkan akan bervariasi

tergantung pada jenis insiden (khususnya tingkat
permasalahan “teknik”) dan tingkat pelaksanaan sistem
HSE ditempat kerja. Dari investigasi yang dilakukan
akan mempengaruhi informasi apa yang harus
dikumpulkan, secara umum dikelompokkan atas 4
kategori:
 Orang-orang
 Peralatan
 Lingkungan
 Sistem
Orang
Tentukan semua orang yang mungkin mempunyai
informasi dan minta pernyataan dari mereka. Orang-
orang ini mungkin saja yang terlibat langsung, saksi
dan supervisor seperti halnya rekan kerja yang
menangani pekerjaan yang sama, yang menangani
peralatan, jalan dan sebagainya, atau yang mempunyai
pengalaman sama.
Informasi yang dikumpulkan harus mencakup hal-hal

yang relevan, termasuk: Sudah berapa lama melakukan
pekerjaan sejenis, Pengalaman kerja, Training (teknis
dan safety), sudah berapa lama sudah melakukan
perkerjaan pada hari itu, Kapan terakhir istirahat,
Komunikasi, Sudah berapa shift, Pekerjaan yang sedang
dilakukan, Kondisi fisik (kesiapan bekerja), Siapa yang
terlibat, Kompetensi dan wewenang, Simper, Pre start,
APD, Permit / label, SOP / JSEA
Wawancarai semua orang yang terlibat dalam insiden

tersebut, dan lakukan wawancara secepat mungkin
setelah terjadinya insiden. Hal ini dilakukan dengan
pertimbangan bahwa ingatan manusia cenderung lemah
dan jika mereka mendengar cerita dengan versi yang
berbeda, cerita mereka pun dapat berubah.
Langkah-langkah dalam melakukan wawancara:
1. Buat rencana & pengaturan wawancara

Handout
Langkah pertama untuk melakukan wawancara

tentang investigasi insiden adalah buat perencanaan
wawancara dengan matang. Termasuk: Menentukan
siapa yang perlu diwawancarai, membuat Jadwal
interview, Membuat pertanyaan yang tersusun
dengan baik, Menyiapkan tempat, serta Hal-hal yang
menyangkut dengan kode etik wawancara.
2. Melakukan wawancara
Ada empat langkah utama untuk melakukan

wawancara yang efektif:
i. Ciptakan suasana agar orang yang

diwawancarai merasa nyaman
Anda harus dapat membuat narasumber merasa

senyaman mungkin saat wawancara. Jangan
membuat situasi wawancara seperti halnya
interogasi, misalnya, dengan mengajukan
semua pertanyaan sekaligus. Berempatilah pada
orang yang diwawancarai, bayangkan jika anda
pada posisinya dan perlakukan mereka
sebagaimana anda ingin diperlakukan. Jika
wawancara dilakukan di dalam kantor/ruangan,
aturlah situasi agar mereka tidak merasa seperti
diancam.
Poin-poin berikut ini mungkin akan membantu

dalam pelaksanaan wawancara:
 Duduklah ditempat yang tidak terlindung agar

dapat berbicara & mendengarkan dengan baik.
 Tunjukkan catatan wawancara anda dan
gunakan bahasa tubuh saat akan mendapatkan
catatan tersebut.
 Duduklah sama rendah, gunakan kursi dengan
jenis yang sama.
 Berikan ruangan yang cukup. Pilihlah tempat
yang cukup luas.

Handout
 Gunakan bahasa tubuh yang baik, bersikaplah

terbuka saat berbicara, badan condong
kedepan dan mengangguk, menatap mata saat
berbicara
 Ulangi kembali keterangannya dengan kalimat
yang berbeda, saat ingin mengkonfirmasi
keterangan
ii. Memulai wawancara
Jika orang tersebut adalah saksi mata, tanyakan

proses kejadian menurut versi mereka. Cara
yang paling mudah adalah dengan menanyakan
‘apa yang terjadi?’. Biarkan mereka
menceritakan keseluruhan cerita dan jangan
diinterupsi. Jika mereka telah selesai bercerita,
ulangi inti cerita untuk memastikan anda
menangkap informasi yang benar. Catat semua
informasi yang relevan.
Tanyakan pertanyaan yang sudah anda

persiapkan, dan dengarkan baik-baik jawaban
yang diberikan. Pahami apa yang dikatakan
sebelum membuat catatan, dan tegaskan
pemahaman anda dengan cara mengulangi apa
yang dimaksudkan – seperti halnya
menyimpulkan. Jika mereka membenarkan
pemahaman anda, berarti anda mendapatkan
pesan yang benar. Anda perlu membuat
pertanyaan tambahan untuk mencari tahu hal-
hal yang belum jelas.
Selama wawancara, jangan memperdebatkan

permasalahan, karena ini bukan saatnya
membantah informasi yang diberikan – anda
hanya perlu mengumpulkan informasi.
Semua pernyataan harus dicrosscheck dengan
pernyataan lainnya dan fakta-fakta lain yang
sudah didapat, untuk memastikan kebenaran
pernyataan. Mungkin perlu mewawancarai
orang-orang lebih dari satu kali jika investigasi

Handout
sudah dikembangkan dan ditemukan fakta-

fakta.
Catat hasil wawancara pada Format Wawancara

Insiden AKT-HSE/001-PF/A1.

Handout
iii. Mengakhiri wawancara
Ucapkan terima kasih atas waktu dan bantuan

yang diberikan. Akhiri wawancara dengan kesan
yang baik dan pastikan anda tetap dapat saling
berkomunikasi. Misalnya, beritahukan
bagaimana mereka bisa menghubungi anda jika
mereka mengetahui informasi lainnya. Anda
juga harus memberitahu bahwa anda akan
menghubungi mereka jika memerlukan
informasi lain.
Peralatan
Selidiki semua plant atau peralatan yang terlibat dalam
insiden, perhatikan kondisi peralatan tersebut, semua hal
yang mungkin sudah berubah atau menunjukkan tanda-
tanda kerusakan, misalnya kerusakan yang sudah lama
dan yang masih baru dan sebagainya. Lihat juga
kerusakan pada design dan label atau merk, yang mungkin
memicu terjadinya insiden atau akibat dari insiden.
Periksa atau uji kondisi parts seperti rem, ban dan lainnya,
yang kondisinya mungkin mendukung terjadinya insiden.
Informasi lainnya termasuk: Apa yang terlibat, Pre start,

Maintenance history, JSEA / SOP, Statury inspection,
Tanggal inspeksi, Usia / kondisi pengaman, Tipe pekerjaan
yang sedang dilakukan, Isolasi / Label, Kerusakan yang
dilaporkan / diperbaiki, Desain mesin, modifikasi, Plant /
peralatan ON /OFF, Rating / spesifikasi, Sesuai dengan
kegunaan, Komunikasi antar alat, dll.
Lingkungan / lokasi :
Cari informasi tentang tempat kejadian untuk membantu
memahami pekerjaan yang sedang dilakukan dan
kemungkinan pengaruh dari kondisi lingkungan setempat.
Selidiki semua kondisi fisik yang ada disekitar tempat
kejadian khususnya perubahan mendadak terhadap
kondisi lingkungan.

Handout
Hal yang paling penting adalah situasi pada saat kejadian

dan bukan kondisi yang ‘biasanya’. Hal-hal yang perlu
dipertimbangkan termasuk: Waktu insiden, Kondisi tanah,
Pencahayaan, Siang / malam, Basah / kering, Panas /
dingin, Jejak / track, Ventilasi, Kebisingan, Perubahan
terbaru, Kepadatan / house keeping, Gas-gas beracun,
Jarak pandang / debu, Rambu-rambu
Gunakan photo, sketsa dan sebagainya untuk
menunjukkan lay out lokasi, posisi orang-orang dan
peralatan sebelum dan sesudah insiden dan kondisi
disekitarnya. Catat jika ada sesuatu yang terjadi (seperti
hujan) antara waktu insiden dan waktu inspeksi yang
mungkin telah mengubah situasi.
Sistem :
Selidiki secara menyeluruh sistem manajemen mana yang
tidak berjalan sehingga mungkin menyebabkan terjadinya
insiden. Permasalahan sistem misalnya: Tidak adanya
sistem yang sesuai, Kegagalan dalam menerapkan sistem
secara baik, Lemahnya sistem pemeliharaan, Kurangnya
pengawasan, Hasil inspeksi / audit, Teknik monitoring dan
pengukuran, Lemahnya majemen hazard, Kurangnya,
lemahnya atau tidak sesuainya prosedur, Kurangnya,
lemahnya atau tidak sesuainya training, Cetakan kontrol
sistem, Surat izin kerja
Tim investigasi perlu mempertimbangkan seberapa sulit
suatu sistem untuk dimengerti dan dijalankan.
Tahap 5 : Mengembangkan “Sequence of Event” Awal
“Sequence of Event” adalah pernyataan atau diagram

yang menunjukkan urutan bagaimana peristiwa itu
terjadi. Ini satu cara yang penting untuk menyusun
fakta-fakta dan mengembangkan gambaran apa yang
telah terjadi untuk kemudian merencanakan langkah-

Handout
langkah investigasi selanjutnya (bila diperlukan) dan

menentukan faktor pendukung. Umumnya sequence of
event dipertimbangkan sebagai langkah awal
menganalisa insiden.
“Sequence of Event” dibuat dengan menulis secara

persis tentang apa yang terjadi sebelum insiden.
Sebuah penjelasan yang logis, dan secara berurutan
tentang apa yang terjadi. Tim investigasi akan
menentukan ‘seberapa jauh mundur’ dari waktu
kejadian dan kemudian menulis apa yang terjadi
setelah itu.
Untuk kejadian yang lebih kompleks, tuliskan kejadian-

kejadian pada ‘post its’ agar mudah dipindahkan pada
saat mengembangkan “sequence of event”.
Jika sequence awal sudah dikembangkan, “sequence of

event” tersebut dapat digunakan dalam
mengembangkan “Y” tree. Dan jika terkumpul informasi
tambahan, sequence tersebut harus direvisi ulang dan
diperbarui. Squence awal mungkin akan menimbulkan
pertanyaan-pertanyaan yang dapat membantu
menentukan arah investigasi selanjutnya. “Sequence of
event” ini dapat dimasukkan dalam laporan akhir untuk
menjelaskan kepada orang-orang apa yang sebenarnya
terjadi.
Tahap 6 : Mengembangkan “Y” Tree
“Y” Tree adalah cara yang tepat untuk menampilkan

data yang telah dikumpulkan, dan sebagai acuan untuk
merencanakan tahap pengumpulan data selanjutnya.
Untuk membuat “Y” tree, mulai dengan gambaran
persis insiden (diambil dari “sequence of event”) dan
bertanya MENGAPA hal itu bisa terjadi.

Handout
Kita terus bertanya MENGAPA sampai menemukan

jawabannya atau jika mencapai titik dimana pertanyaan
tersebut tidak perlu dilanjutkan lagi. Pengembangan “Y”
Tree dapat melalui curah pendapat untuk
mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan hal-hal
yang mungkin memerlukan investigasi lebih jauh.
Kita dapat menjawab pertanyaan MENGAPA

berdasarkan data yang sudah dikumpulkan. Tapi jika
tidak dapat menjawab pertanyaan tersebut, mungkin
kita punya area yang perlu investigasi lebih lanjut.
Hasil pengembangan “Y” tree adalah sekumpulan

‘penyebab-penyebab pendukung’ (jawaban atas
pertanyaan MENGAPA). Kita harus meninjau ulang
daftar kemungkinan penyebab, karena mungkin saja
ada faktor penyebab yang tertinggal dari pendekatan
ini. Pertimbangkan daftar penyebab-penyebab ini dan
lihat apakah ada yang dapat ditambahkan ke “Y” tree.
Panduan prosedur diagram “Y” Tree
 Semua anggota tim penyelidik harus berperan aktif

(dengan catatan masing-masing dan bukti-bukti
yang didapat)
 Pemimpin tim harus bersikap terbuka (tidak
berprasangka atau membentuk opini identifikasi
penyebab lebih dulu)
 Mulailah dengan mendokumentasikan Insiden dan
penyebab utamanya, serta tanyakan ‘Mengapa’
 Setiap Jawaban dari pertanyaan ‘Mengapa’, cari
bukti-bukti kemungkinan penyebab.
 Saat mengembangkan “Y” Tree, beberapa
kemungkinan penyebab dapat saja tersingkirkan
(karena fakta-fakta tidak mendukung) dan beberapa
yang lain memerlukan investigasi lebih jauh (untuk
menemukan fakta-fakta).
 Saat membuktikan penyebab, buat dengan spesifik
agar tidak menemui kesulitan saat mengembangkan
tindakan perbaikan.
 Putuskan penyebab-penyebab yang lebih jelas dan
lebih mungkin karena jika tidak diputuskan, “Y” Tree
akan menjadi tidak terarah dan tidak efektif.

Handout
 Hubungkan, posisikan atau kelompokkan penyebab-

penyebab tersebut untuk mempermudah diagram
dan alokasi tindakan perbaikan.
 Lihat kembali lembar inspeksi sistem dan perilaku
untuk memastikan anda tidak kehilangan
kemungkinan penyebab.
Tahap 7: Rencanakan Investigasi lebih jauh
“Y” Tree dan “sequence of event” adalah dua cara untuk

membantu merencanakan investigasi selanjutnya. Pada
tahap ini, tim penyelidik harus meninjau kembali untuk
memastikan mereka mempunyai bukti-bukti nyata yang
cukup untuk dapat menentukan penyebab insiden. Tapi
jika bukti tidak cukup, mereka dapat kembali
melakukan wawancara dan menyelidiki sumber-sumber
informasi. Langkah ini dapat diulang beberapa kali.
Tahap 8: Memperbarui “sequence of event” dan “Y”

Tree
“Y” Tree dan “sequence of event” dapat diperbarui jika

mendapatkan informasi lebih banyak. Mungkin perlu
sejumlah siklus untuk memperbarui “Sequence” dan “Y”
Tree, review rencana dan dapatkan informasi lebih jauh
sebelum akhirnya menyelesaikan investigasi.
Tahap 9: Menarik Kesimpulan – Menentukan Faktor-

faktor penyebab Penyebab Insiden
Pada tahap ini ‘“sequence of event”’ dan “Y” Tree sudah

selesai. Faktor-faktor pendukung sudah dapat diambil
dari “Y” Tree.
Petunjuk Untuk Mendapatkan Faktor-faktor

penyebab dari “Y” Tree.
Semua jawaban yang ada pada “Y” Tree adalah faktor-
faktor penyebab. Penyelidik harus memisahkan faktor
yang akan dimasukkan dalam laporan, dan tindakan
yang akan dilakukan terhadap faktor-faktor tersebut.

Handout
Secara umum, ‘faktor-faktor penyebab’ dipilih

berdasarkan pertimbangan berikut:
 Insiden tidak akan terjadi jika faktor tersebut tidak
ada (Penyebab langsung)
 Insiden mungkin tidak akan terjadi jika faktor

tersebut tidak ada (Penyebab pendukung)
 Ada beberapa tindakan praktis untuk mencegah
berulangnya kejadian yang serupa
Tahap 10: Menentukan Tindakan Terhadap Faktor-

Faktor Penyebab Insiden
Untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan untuk

setiap faktor penyebab, dapat dilakukan dengan :
Curah pendapat, Meminta saran dari orang yang
relevan, Menentukan apakah perbaikan segera untuk
mengurangi tingkat resiko diperlukan juga sebagai
tambahan untuk perbaikan jangka panjang yang akan
menghilangkan bahaya atau mengurangi resiko ke
tingkat yang dapat diterima.
Uji tiap tindakan dengan ke 6 faktor berikut:

1. Kritikal
Tindakan apa yang akan sangat berpengaruh untuk
mencegah berulangnya insiden?
2. Waktu
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk
mendapatkan hasil (semakin lama didapatkan jalan
keluar selama itu pula masalah akan tetap ada)
3. Biaya
Suatu tindakan yang membutuhkan biaya besar
mungkin tidak dapat dilaksanakan.
4. Jangkauan
Seberapa jauh jangkauan tindakan ini dalam
mencegah berulangnya kejadian yang serupa?
(pada site/alat/truck/pabrik ini dan yang lainnya)
5. Tanggung jawab
Siapa yang akan menyelesaikan tindakan ini
dengan efektif ?

Handout
6. Pilihan lain
Apakah ada pilihan yang lebih baik?
Saran yang diberikan harus realistis dan mempunyai

porsi yang sama besar dengan masalah yang ada.
Saat merencanakan tindakan perbaikan juga harus

ditentukan waktu yang realistis. Berikan pekerjaan ini
pada masing-masing orang yang akan bertanggung
jawab penuh untuk melakukan tiap-tiap tindakan
perbaikan. Tulis penanggung jawab dengan nama
bukan jabatan dan beritahukan/minta persetujuan
pada orang tersebut.
Tindakan akan lebih baik jika mengikuti tingkatan

hirarki pengendalian resiko (eliminasi, substitusi,
isolasi, engineering, administratif, APD).
Selalu pastikan bahwa tindakan yang diambil tidak

menimbulkan resiko baru.
Tahap 11: Kaji Ulang
Lakukan kaji ulang untuk memastikan semua fakta

benar, dan semua orang setuju dengan temuan dan
rencana tindakan perbaikan. Dokumentasikan semua
orang yang terlibat dalam kaji ulang.
Tahap 12: Menyiapkan Laporan
Setiap insiden harus dicatat pada lembar incident

record form (Kelas 1, 2 dan 3). Untuk insiden kelas 1
dan 2 akan memerlukan laporan tertulis lengkap.
Format untuk laporan tertulis ini dapat dilihat pada
prosedur pelaporan Incident.
Hal lainnya yang berhubungan dengan masalah safety,

yang mungkin ditemui selama investigasi juga harus
dilaporkan secara terpisah.

Handout
Saat membuat laporan, selalu pertimbangkan target

audiens yang akan membaca laporan tersebut, dan
harus diingat bahwa laporan tersebut :
 Akan menjadi dokumen yang sah / legal
 Dapat saja dibaca oleh orang yang tidak diharapkan
membacanya atau orang yang tidak suka pada PT.
Asmin Koalindo Tuhup
 Mungkin perlu dipelajari pada tahun-tahun yang
akan datang.
Jangan lupa :
 Jelaskan siapa saja orang yang ada dalam laporan
tersebut dan peran mereka dalam insiden dan tim
investigasi.
 Tetaplah bersikap objektif
 Hindari kesan atau keputusan yang tidak berdasar.
 Pastikan bahwa orang yang dikritik dalam laporan
tersebut mendapat kesempatan untuk memberikan
pendapatnya.
 Tentukan siapa saja yang akan menerima salinan
laporan tersebut.
 Tentukan apa saja yang perlu disampaikan kepada
karyawan dan bagaimana caranya
 Tentukan informasi apa yang ada dalam laporan
yang mungkin bermanfaat untuk site lain.
 Putuskan apakah Safety flash atau safety Alert perlu
dibuat?
Follow up/Tindak lanjut

Rencanakan kapan tindakan akan dievaluasi untuk
memastikan apakah sudah dilakukan dan efektif. Siapa
yang bertanggung jawab untuk mengevaluasinya?
Laporan insiden hanya boleh ditutup jika semua
tindakan sudah dilakukan atau telah dibuat keputusan
(dan didokumentasikan) tindakan lainnya tidak akan
dilakukan

BAB 7 Incident Investigasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 7 Incident Investigasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Handout

Pengawas Pratama Pertambangan

May 2009 Page 1 of 25 AKT

1.2 Faktor Insiden

May 2009 Page 2 of 25 AKT

May 2009 Page 3 of 25 AKT

1.3 Piramida Rasio Insiden

Frank Bird (1969) mengemukakan bahwa menurut hasil penelitian

1.4 Gejala dan Penyebab Insiden

Pengawas harus memahami bahwa selalu ada gejala atau tanda-tanda

May 2009 Page 4 of 25 AKT

saja, akan tetapi apabila perbaikan yang diambil berdasarkan atas

Frank Bird menggambarkan hubungan langsung antara manajemen

Dari gambar diatas, Insiden/Kecelakaan tidak akan terjadi tanpa

May 2009 Page 5 of 25 AKT

Komponen yang meliputi Sebab Langsung;

Komponen yang meliputi Sebab Dasar;

Domino pertama menyatakan ‘Lack of Control’ atau manajemen

1.5 Pemeriksa / Investigator Insiden

May 2009 Page 6 of 25 AKT

Ada beberapa alasan mengapa pengawas langsung harus melakukan

Salah satu permasalahan dalam pencegahan kecelakaan adalah

Ada beberapa alasan mengapa kecelakaan yang terjadi tidak

May 2009 Page 7 of 25 AKT

 Takut terkena tindakan disiplin, ada pola pikir bahwa investigasi

May 2009 Page 8 of 25 AKT

Pengawas harus dapat memberikan motivasi kepada para pekerja agar

2.0 PEMERIKSAAN / INVESTIGASI INSIDEN

Pemeriksaan kecelakaan secara efektif dapat membantu untuk :

Manajer harus memastikan semua insiden yang terjadi ditempat kerja

May 2009 Page 9 of 25 AKT

Investigasi insiden kelas I akan menerapkan proses yang berbeda (TapRoot®).

Untuk melakukan tindakan yang mendesak tidak harus menunggu sampai

2.1 Tujuan dan Manfaat Melakukan Investigasi Insiden

Tujuan melakukan investigasi adalah mengumpulkan semua fakta

Investigasi insiden berfokus kepada kejadian sesudahnya atau setelah

Pre-Event Event Post-Event

May 2009 Page 10 of 25 AKT

Berikut ini adalah manfaat dari melakukan investigasi secara

 Perbaikan dalam prestasi K3 dan Lingkungan, dengan

- Menyediakan data yang diperlukan untuk mendeteksi

 Memperkuat pesan bahwa Management Asmin Koalindo

 Memuaskan dan menjamin kebutuhan pemerintah,

 Meningkatkan hubungan kerja.

Meskipun tidak termasuk dalam ruang lingkup training ini,

May 2009 Page 11 of 25 AKT

Kemudian dilakukan Risk assessment awal dari insiden untuk

2.2 Proses Investigasi

Disini akan diberikan 12 tahap dalam proses investigasi dan

Berikut ini adalah langkah-langkah dalam proses investigasi:

2.3 Uraian Tahapan Proses Investigasi

Tahap 1 : Mengunjungi Tempat Kejadian

May 2009 Page 12 of 25 AKT

Idealnya, akan lebih baik bila semua anggota tim

 Agar dapat mengetahui apa yang sedang mereka

Lakukan pemeriksaan bahaya (inspeksi safety) sebelum

Tahap 2: Mengumpulkan/Melindungi Informasi yang

Kumpulkan informasi yang bisa didapatkan, baik berupa

Tahap 3 : Memilih anggota tim

Memilih tim investigasi tergantung kepada Manajer dan

May 2009 Page 13 of 25 AKT

Tahap 4 : Mengumpulkan Informasi lebih jauh

Informasi yang dapat dikumpulkan akan bervariasi

Informasi yang dikumpulkan harus mencakup hal-hal