FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Nama : dr. Angelica Trigana

Jabatan : Dokter Jaga
Unit : GP

REKAPITULASI PENILAIAN BOBOT NILAI TOTAL

A PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS 30% 3.50 1.05
B PENILAIAN BERDASARKAN KPI 30% 1.00 0.30
C PENILAIAN PRIMA 40% 2.66 1.06
TOTAL NILAI 2.41

TOTAL NILAI NILAI AKHIR NILAI AKHIR: 2.41

1.0 - 1.4 D
1.5 - 2.4 C
2.5 - 3.4 B-
3.5 - 4.0 B
4.1 - 4.4 B+
4.5 - 5.0 A

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No. NILAI ( 0 atau 1)

A Kompetensi Inti
1 Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
2 Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report 1
3 Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis 0
4 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS 0
5 Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS 1
6 Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos 0
7 Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis 1
8 Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1
9 Kepatuhan dokter menggunakan EMR 1
10 Service excellent untuk dokter umum 1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.7

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 3.5

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No. Element Penilaian Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

1 Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter 25% 1 0.25
2 Kehadiran MR dan presentasi MR 25% 1 0.25
3 Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya 25% 1 0.25
4 Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku 25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE NILAI

PENERAPAN BOBOT BOBOT x NILAI
RS AWAL BROS (1-5)

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika. 5% 3 0.15
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan. 5% 3 0.15
Profesional
3. Kompetensi dan pengembangan diri 5% 2 0.10
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement. 5% 2 0.10
SUB TOTAL 20% 0.50
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan. 6% 3 0.18
Rapi 2. Penampilan diri. 6% 4 0.24
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari 8% 3 0.24
SUB TOTAL 20% 0.66
Ibadah 1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah 20% 3 1
SUB TOTAL 20% 0.60
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat. 10% 4 0.40
Mendengarkan
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri. 10% 3 0.30
SUB TOTAL 20% 0.30
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif. 10% 3 0.30
Asertif
2. Keberanian mengemukakan pendapat. 10% 3 0.30
SUB TOTAL 20% 0.60
TOTAL NILAI 100% 2.66

Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*) Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Meitty Marisha
: Dokter Jaga
: GP

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.00 1.20
30% 1.00 0.30
40% 2.76 1.10
TOTAL NILAI 2.60

NILAI AKHIR: 2.60

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 1
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.8

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.0

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.60
6% 3 0.18
6% 4 0.24
8% 3 0.24
20% 0.66
20% 3 1
20% 0.60
10% 4 0.40
10% 3 0.30
20% 0.30
10% 3 0.30
10% 3 0.30
20% 0.60
100% 2.76

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Jannsen Kurniawan
: Dokter Jaga
: GP

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.50 1.35
30% 1.00 0.30
40% 2.50 1.00
TOTAL NILAI 2.65

NILAI AKHIR: 2.65

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 1
 1
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.9

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 2 0.10
5% 2 0.10
20% 0.50
6% 3 0.18
6% 3 0.18
8% 3 0.24
20% 0.60
20% 3 1
20% 0.60
10% 3 0.30
10% 3 0.30
20% 0.30
10% 3 0.30
10% 2 0.20
20% 0.50
100% 2.50

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Nancy Suhendra
: Dokter Jaga
: GP Intensive

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 3.50 1.05
30% 1.00 0.30
40% 2.60 1.04
TOTAL NILAI 2.39

NILAI AKHIR: 2.39

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 0
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.7

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 3.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.60
6% 3 0.18
6% 3 0.18
8% 3 0.24
20% 0.60
20% 3 1
20% 0.60
10% 3 0.30
10% 3 0.30
20% 0.30
10% 2 0.20
10% 3 0.30
20% 0.50
100% 2.60

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Sylvia Laura
: Dokter Jaga
: GP

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.00 1.20
30% 1.00 0.30
40% 2.70 1.08
TOTAL NILAI 2.58

NILAI AKHIR: 2.58

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 1
 0
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.8

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.0

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.60
6% 3 0.18
6% 3 0.18
8% 3 0.24
20% 0.60
20% 3 1
20% 0.60
10% 3 0.30
10% 2 0.20
20% 0.20
10% 4 0.40
10% 3 0.30
20% 0.70
100% 2.70

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Mahfira Ramadhani
: Dokter Jaga
: GP

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 3.50 1.05
30% 1.00 0.30
40% 3.17 1.27
TOTAL NILAI 2.62

NILAI AKHIR: 2.62

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 0
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.7

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 3.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 4 0.20
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.65
6% 4 0.24
6% 4 0.24
8% 3 0.24
20% 0.72
20% 4 1
20% 0.80
10% 4 0.40
10% 3 0.30
20% 0.30
10% 4 0.40
10% 3 0.30
20% 0.70
100% 3.17

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Yehezkiel Kurniawan
: Dokter Jaga
: GP Intensive

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.50 1.35
30% 1.00 0.30
40% 3.25 1.30
TOTAL NILAI 2.95

NILAI AKHIR: 2.95

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 1
 1
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.9

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 4 0.20
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.65
6% 3 0.18
6% 3 0.18
8% 3 0.24
20% 0.60
20% 4 1
20% 0.80
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.40
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.80
100% 3.25

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Intan Gabriella
: Dokter Jaga
: GP Intensive

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 3.50 1.05
30% 1.00 0.30
40% 3.27 1.31
TOTAL NILAI 2.66

NILAI AKHIR: 2.66

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 0
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.7

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 3.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 4 0.20
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.65
6% 4 0.24
6% 4 0.24
8% 3 0.24
20% 0.72
20% 4 1
20% 0.80
10% 4 0.40
10% 3 0.30
20% 0.30
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.80
100% 3.27

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Nur Puspita Sari Siregar
: Dokter Jaga
: GP

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 3.00 0.90
30% 1.00 0.30
40% 3.06 1.22
TOTAL NILAI 2.42

NILAI AKHIR: 2.42

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 0
1
0
1
0
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.6

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 3.0

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.60
6% 3 0.18
6% 4 0.24
8% 3 0.24
20% 0.66
20% 4 1
20% 0.80
10% 3 0.30
10% 4 0.40
20% 0.40
10% 3 0.30
10% 3 0.30
20% 0.60
100% 3.06

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Frisca
: Dokter Jaga
: GP Intensive

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.00 1.20
30% 1.00 0.30
40% 3.11 1.24
TOTAL NILAI 2.74

NILAI AKHIR: 2.74

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 1
1
0
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.8

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.0

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 4 0.20
5% 3 0.15
5% 3 0.15
5% 3 0.15
20% 0.65
6% 4 0.24
6% 3 0.18
8% 3 0.24
20% 0.66
20% 3 1
20% 0.60
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.40
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.80
100% 3.11

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Felicia Lesmana
: Dokter Jaga
: GP Intensive

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.50 1.35
30% 1.00 0.30
40% 3.40 1.36
TOTAL NILAI 3.01

NILAI AKHIR: 3.01

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 1
1
1
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.9

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 4 0.20
5% 4 0.20
5% 4 0.20
5% 4 0.20
20% 0.80
6% 4 0.24
6% 4 0.24
8% 4 0.32
20% 0.80
20% 3 1
20% 0.60
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.40
10% 4 0.40
10% 4 0.40
20% 0.80
100% 3.40

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN K
Nama
Jabatan
Unit

REKAPITULASI PENILAIAN
A
B
C

TOTAL NILAI

1.0 - 1.4
1.5 - 2.4
2.5 - 3.4
3.5 - 4.0
4.1 - 4.4
4.5 - 5.0

A. PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS

No.
A
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

B. PENILAIAN BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

No.
1
2
3
4

C. PENILAIAN BERDASARKAN PRIMA

CORE VALUE
RS AWAL BROS

Profesional

Rapi

Ibadah

Mendengarkan

Asertif
Saran-Saran :

Tanggal Penilaian

Karyawan

Nama dan tanda tangan

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAW
: dr. Stephen Marciano
: Dokter Jaga
: GP Intensive

REKAPITULASI PENILAIAN
PENILAIAN BERDASARKAN URAIAN TUGAS
PENILAIAN BERDASARKAN KPI
PENILAIAN PRIMA

NILAI AKHIR

D
C
B-
B
B+
A

BERDASARKAN URAIAN TUGAS

Kompetensi Inti
Melakukan visite pasien 100% (bukti SOAPIE) dan pencatatan di status rekam medis sesuai dengan standar yang tela
Melaporkan hasil monitoring dan penilaian kondisi pasien dalam forum morning report
Membuat laporan kasus/kasus kematian/kasus sulit & kegiatan audit medik departemen Pelayanan Medis
 Membantu dokter spesialis dan manajemen RS dalam pembuatan PPK/SPO dan kebijakan RS
Mengikuti kegiatan pelatihan/bimbingan internal maupun eksternal yang dijadwalkan RS
Memberikan materi edukasi, mengajar, talkshow, baksos
Mengelola pasien rawat inap sesuai panduan praktik klinis
Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan dokter menggunakan EMR
Service excellent untuk dokter umum

BERDASARKAN KEY PERFORMANCE INDICATOR

Element Penilaian
Visite pasien rawat inap 100% (bukti SOAPIE) dan pengkajian untuk dokter
Kehadiran MR dan presentasi MR
Mengambil data dan mutu departemen yanmed serta pelaksanaannya
Menjalankan IPSG 1-6 sesuai SOP yang berlaku

BERDASARKAN PRIMA

PENERAPAN

1. Kemampuan melakukan pekerjaan secara tepat, cepat, konsisten, disiplin dan sesuai etika.
2. Menghargai waktu dalam pekerjaan.
3. Kompetensi dan pengembangan diri
4. Kemampuan berinovasi & melaksanakan continuous improvement.
SUB TOTAL
1. Kemampuan melaksanakan pekerjaan secara sistematis, teratur, bersih, tuntas dan menyenangkan.
2. Penampilan diri.
3. Penerapan 5 S (Sort, Straighten, Sweep, Standardize & Sustain) dalam kegiatan sehari-hari
SUB TOTAL
1. Bekerja sebagai bagian dari Ibadah
SUB TOTAL
1. Kemampuan untuk mendengarkan dan menghargai perbedaan pendapat.
2. Keterbukaan untuk belajar dan memperbaiki diri.
SUB TOTAL
1. Kemampuan berkomunikasi secara Asertif.
2. Keberanian mengemukakan pendapat.
SUB TOTAL
 TOTAL NILAI

Atasan Langsung (Koordinator/Menejer*)

Nama dan tanda tangan

 Jln. Rawamangun No 47 Jakarta
Phone: 4201515 (Hunting)
Fax: 4209725
Email: mkt.jkt@awalbros.com
Website :evasari.awalbros.com
ERJA KARYAWAN

BOBOT NILAI TOTAL

30% 4.50 1.35
30% 1.00 0.30
40% 3.90 1.56
TOTAL NILAI 3.21

NILAI AKHIR: 3.21

NILAI ( 0 atau 1)
Inti
dengan standar yang telah ditetapkan RS 1
1
yanan Medis 0
 1
1
1
1
1
1
1

TOTAL (Jumlah Nilai / 10) 0.9

TOTAL NILAI (TOTAL x 5) 4.5

Bobot NILAI (0 atau 1) Bobot x Nilai

25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
25% 1 0.25
100% Jumlah Bobot x Nilai 1.00
TOTAL NILAI (Jumlah Bobot x Nilai x 5) 1.00

NILAI
BOBOT BOBOT x NILAI
(1-5)

5% 4 0.20
5% 4 0.20
5% 5 0.25
5% 5 0.25
20% 0.90
6% 4 0.24
6% 4 0.24
8% 4 0.32
20% 0.80
20% 4 1
20% 0.80
10% 5 0.50
10% 4 0.40
20% 0.40
10% 5 0.50
10% 5 0.50
20% 1.00
100% 3.90

Atasan Tidak Langsung (Menejer/Direktur*)

Nama dan tanda tangan