SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senita Khomariah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat : Ujung Pandang, 04 Juli 1995 / 25 Tahun
Tgl.Lahir/Usia : Komp. Kostrad Rt003/Rw007 Kebayoran Lama Selatan
Alamat Jakarta Selatan
: Islam
Agama

sebagai orang tua/wali/pasangan *) dari anak/suami/istri/saudara *) :

Nama : Uki Arniastuti

Jenis Kelamin : Perempuan
Status Hubungan : Saudara Kandung
Alamat : Komp. Kostrad Rt003/Rw007 Kebayoran Lama Selatan
Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak/suami/istri/saudara *)

sebagaimana tersebut di atas untuk berpartisipasi aktif dan berkolaborasi pada masa
pandemi COVID-19 di Rumah Sakit Unhas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juli 2020

Orang Tua/ Wali/Suami/Istri

Materai
6.000

......................................

*)Pilih Salah Satu