SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di SMA Negeri 1 Liwa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………………., …… Juli 2020
Orang tua
Materai
6000

……………………..
*) coret yang tidak perlu