Departemen THT Kepada : ……………

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta

Presentasi Kasus

TATALAKSANA OTITIS EKSTERNA MALIGNA DENGAN KOMPLIKASI

PARESE NERVUS FASIALIS

Presentan : dr. Dwi Wahyu Manunggal

Hari/ Tanggal : Rabu, 6 November 2019
Waktu : 07.00 WIB
Tempat : Auditorium Departemen THT, Gedung A Lantai 7 RSCM
Oponen : dr. Yesi Mardhatillah
Notulen : dr. Febby Shabrina
Moderator : dr. Arie Cahyono, Sp.THT-KL(K)
Pembimbing : dr. Harim Priyono, Sp.THT-KL(K)
Narasumber : Dr. dr. Dini W. Widodo, Sp.THT-KL(K), M. Epid
dr. Widayat Alviandi, Sp.THT-KL(K)
dr. Dicky Levenus Tahapary, Sp.PD, PhD
dr. Indrati Suroyo, Sp.Rad(K)
dr. Alvita Dewi Siswoyo, Sp. KN(K), M.Kes, FANMB
 TATALAKSANA OTITIS EKSTERNA MALIGNA DENGAN KOMPLIKASI
PARESE NARVUS FASIALIS
Dwi Wahyu Manunggal

Abstrak

Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang bersifat progresif pada kanalis auditoris
eksterna, mastoid, dan basis kranii. Otitis eksterna maligna umumnya terjadi pada individu
dengan kondisi imunokompromis. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis lengkap,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pencitraan radiologi. Tujuan: Untuk mengingatkan
kembali mengenai otitis eksterna maligna, dan membahas peran pembedahan pada kasus otitis
eksterna maligna dengan komplikasi parese nervus fasialis, Laporan Kasus: Seorang laki-laki
berusia 58 tahun datang dengan keluhan nyeri telinga (VAS 8-9) disertai keluar cairan
kekuningan dari telinga kanan. Pemeriksaan otoskopi menunjukkan adanya jaringan granulasi
di 1/3 luar liang telinga, dengan sekret minimal, dan membrane timpani intak. Tomografi
komputer menggambarkan massa jaringan lunak agresif di kanalis akustikus eksternus yang
mendestruksi tulang temporal dan mastoid serta menginfiltrasi kanalis fasialis kanan. Uji
topognostik nervus fasialis menunjukkan lesi nervus fasialis berada di infragenikulatum.
Dilakukan injeksi seftazidim selama 4 minggu dan operasi mastoidektomi sederhana
dekompresi nervus fasialis kanan. Kesimpulan: Prinsip tatalaksana pada pasien dengan otitis
eksterna maligna adalah debridemen lokal, antibiotik sistemik jangka panjang, dan regulasi
gula darah. Prosedur pembedahan tidak rutin dilakukan namun dapat dipertimbangkan pada
kasus-kasus progresif dan kurang berespon terhadap terapi konservatif..

Kata kunci: otitis eksterna maligna, parese nervus fasialis, tatalaksana

Abstract

Malignant otitis externa is a progressive infection in the external auditory canal, mastoid and
skull bases. Malignant otitis externa generally occurs in individuals with immunocompromised
conditions. The diagnosis is made by complete history taking, physical examination, and
radiological imaging examination. Objective: To remind about malignant otitis externa and
explore the role of surgery in malignant otitis externa with facial nerve paralysis Case Report:
A 58-year-old male presents with ear pain (VAS 8-9), associated with yellowish secretions
from the right ear. Otoscopy showed granulation tissue on one third outer ear canal, with
minimal secretions, and intact tympanic membrane. Computer Tomography revealed an
aggressive mass of soft tissue in the external acoustic canal that destroys the temporal and
mastoid bones and infiltrates the right facial canal. Facial nerve topognosic test showed facial
nerve lesions in the infrageniculatum. Intravenous antibiotic were given for 4 weeks and have
a simple mastoidectomy and facial nerve decompression. Conclusion: The principle of
management in patients with malignant otitis externa is local debridement, long-term systemic
antibiotics, and blood sugar administration. Surgical procedures are not routinely performed
but can be done in progressive cases and unrespond to conservative therapy.

Keywords: malignant otitis externa, facial nerve paralysis, treatment

1 | Universitas Indonesia
PENDAHULUAN digunakan sebagai indikator keberhasilan
Otitis eksterna maligna, dikenal juga pengobatan. 1,2,3
dengan nama otitis eksterna nekrotikans,
merupakan infeksi yang relatif jarang ETIOPATOGENESIS DAN
ditemukan. Namun angka kematian MANIFESTASI KLINIS
penyakit ini mencapai 50%. Hal ini Penyebab utama otitis eksterna maligna
dikarenakan infeksi tersebut bersifat adalah Pseudomonas aeruginosa.
agresif, awalnya mengenai kanalis Organisme lain yang juga dapat menjadi
auditorius eksterna kemudian dapat penyebab otitis eksterna maligna
mengakibatkan osteomielitis pada basis diantaranya Proteus mirabilis, Aspergillus
kranii dan melibatkan nervus fasialis. fumigatus, Proteus sp., Klebsiella sp., dan
Infeksi ini hampir selalu ditemukan pada staphylococci. 4
pasien dengan komorbid diabetes melitus.
Kondisi imunokompromis lain seperti HIV, Otitis eksterna maligna berawal dari infeksi
malignansi, dan imunosupresi farmakologis di jaringan lunak pada kanalis auditori
juga merupakan faktor risiko terjadinya eksterna dengan gejala awal otalgia berat.
otitis eksterna maligna. Gejala klinis dari Edema dan adanya otore purulen pada
otitis eksterna maligna meliputi otalgia kanalis auditoris eksterna mengakibatkan
berat, otore purulen, dan penurunan sensasi telinga penuh dan penurunan
pendengaran. Kelemahan nervus fasialis, pendengaran. Pada kondisi ini, pasien juga
kesulitan menelan, dan suara serak dapat mengeluhkan otalgia berat yang menjalar
terjadi apabila melibatkan nervus kranialis. ke sendi temporomandibular dan diperberat
Nervus fasialis merupakan nervus kranialis saat proses mengunyah. Infeksi kemudian
yang paling sering dan pertama terlibat dapat menyebar ke tulang temporal dan
dalam proses penyakit melalui foramen mengakibatkan osteitis melalui fisura
stylomastoid. Nervus kranialis IX,X,XI Santorini. Salah satu tanda perluasan
dapat terlibat apabila infeksi menyebar infeksinya adalah adanya jaringan granulasi
melalui foramen jugulare. Begitu juga pada bony-cartilaginous junction.
nervus kranialis V dan VI apabila apex Membran timpani hampir selalu ditemukan
petrosus terlibat. Kelemahan nervus fasialis intak. 5,6
dapat dicegah dengan pemberian antibiotik
sesegera mungkin. Kelemahan nervus Selain itu infeksi juga dapat menyebar
fasialis tidak selalu sembuh meskipun telah melalui foramen stilomastoid dan
diobati sepenuhnya, dan tidak dapat melibatkan nervus fasialis. Penyebaran

2 | Universitas Indonesia
infeksi melalui foramen jugular akan Peralihan antara 2 bagian kanalis auditoris
melibatkan nervus glosofaringeus, vagus, eksterna disebut bony-cartilaginous
dan spinal aksesorius. Nervus hipoglosus junction. 9
Malignant external otitis
Review
dapat terinfeksi melalui kanalis hipoglosus.
5,7,8 sedimentation rate (ESR) was identi-
fied as a helpful tool in screening for
this syndrome and monitoring Temporal muscle
response to therapy.4,5 Computed
tomography (CT) and magnetic- Temporal bone
resonance imaging (MRI) scans were
Walaupun otitis eksterna maligna biasanya
shown to be useful for diagnosis and
for assessment of treatment.
Ciprofloxacin, an antipseudo-
terjadi pada individu dengan diabetesmonal antibiotic that could be admin-
istered orally, became available
in the 1990s and ultimately sup-
melitus, namun kondisi imunokompromisplanted intravenous therapy with
antipseudomonal !-lactam agents
and aminoglycosides. Unfortunately,
lain dapat menyertainya antara lain
treatment with oral quinolones has External
acoustic
Tympanic
membrane
been threatened since their use has meatus
become widespread and, in our
HIV/AIDS, malignansi, atau riwayat
opinion, indiscriminate. In this review
Fissures of
Santorini Bony
external
we summarise the major changes in acoustic
aetiology and epidemiology of this meatus
kemoterapi. Pada kondisi diabetes melitus,
evolving disease and comment on Cartilage of
external
newer approaches to its management. acoustic
meatus
kurangnya vaskularisasi diperberat dengan
Pathophysiology
Malignant external otitis is an invasive Parotid
vaskulitis pseudomonal, yang nantinya
infection of the external auditory
canal and skull base (figure 1)
gland
Mastoid Facial Styloid
Glossopharyngeal
nerve
process nerve process
that typically arises in the elderly
akan mengurangi perfusi jaringan. Pada
patient with diabetes mellitus. Figure 2. Infection enters the mastoid and skull base through the fissures of Santorini. The most
frequent sites of cranial
Most cases (86–90%) have been Gambar 1 Struktur lokasi infeksi pada nerve involvement are the facial nerve as it exits through the stylomastoid
reported in diabetic patients. foramen, the glossopharyngeal, the vagus, and the accessory nerves as they otitis eksterna
exit through the jugular

Pseudomonas aeruginosa is nearly maligna

foramen, and 8 the hypoglossal nerve as it passes along the hypoglossal canal (reprinted with
kondisi diabetes melitus, fungsi leukosit
always the causative organism (>98%
permission from reference 34).

of cases),4 although the administration of topical antibiotics Malignant external otitis is now being reported in patients
polimorfonuklear (PMN) terganggu dan pH
before culture often precludes isolation of the pathogen. Since with AIDS.8–14 AIDS patients who develop malignant external
both ageing and diabetes mellitus are associated with otitis tend to be younger than the typical elderly patient with
abnormalities of small blood vessels, it has been postulated that this invasive ear infection, and most are not diabetic. In
serumen lebih tinggi. Faktor-faktor Telinga sendiri berbatasan langsung dengan
microangiopathy in the ear canal predisposes elderly diabetic addition, Aspergillus fumigatus has been isolated in AIDS
patients to malignant external otitis.2,4 Although no direct patients as well as P aeruginosa. Most patients have been cured
relation has been delineated between the degree of glucose with systemic antipseudomonal or antifungal regimens.
tersebut, bersama dengan sensitivitas tulang temporal. Tulang
intolerance and disease susceptibility,4 an increased pH in Although malignant external otitis seems to be uncommon in temporal
diabetic cerumen has been reported, which may contribute to AIDS patients, the diagnosis should be considered in any
the development of malignant external otitis.6 Increasing life patient who presents with painful otorrhoea that is
Pseudomonas aeruginosa terhadap pH merupakan tulang yang pertama kali
expectancy and obesity may lead to a growing incidence of unresponsive to treatment regimens for simple external otitis
diabetes mellitus and hence, malignant external otitis. (ie, topical antibiotics and local debridement).
Malignant external otitis is caused by P aeruginosa in
rendah, semakin membatasi pertahanan Epidemiology terlibat dari penyebaran otitis eksterna,
nearly all cases. When more than one organism is recovered
The epidemiology of malignant external otitis has changed in on culture, the other isolates tend to represent normal skin
the past 10 years. Although it is difficult to document precisely, flora. It is important to isolate the organism from the ear
tubuh terhadap infeksi. 7 terutama apex petrosus dan mastoid.
it seems that this syndrome has been more frequently drainage before instituting therapy. If P aeruginosa has never
diagnosed as the index of suspicion for malignant external been isolated from the otorrhoea, then a biopsy of the bone for
otitis has increased for generalist physicians. Although rare, culture is indicated to eliminate the possibility of malignancy
Tulang temporal adalah kompleks yang
paediatric cases are also being seen. By contrast with adults, and establish the necessity for long-term antibiotic therapy.
children are more likely to be immunocompromised on the P aeruginosa is a Gram-negative bacterium that is ubiquitous

ANATOMI terdiri dari beberapa bagian, diantaranya

basis of malignancy and malnutrition. Although no deaths in water.15,16 The recovery of Pseudomonas spp on culture is
have been reported to our knowledge, children tend to be indicative of infection since pseudomonas are not a comp-
more toxic with their illness, as illustrated by the development onent of normal ear canal flora. Exposure to water colonised
Telinga luar terbagi dalam 2 bagian, yaitu bagian skuamosa, timpani, tulang petrosus,
of fever, leucocytosis, and P aeruginosa bacteraemia.4,7 with pseudomonas has been shown to cause simple external

aurikula dan kanalis auditorisTHE eksternus. dan prosesus mastoid. Infeksi pada otitis35
LANCET Infectious Diseases Vol 4 January 2004 http://infection.thelancet.com

Batas medial dari telinga luar adalah eksterna

For personal use. maligna
Only reproduce with dapat melibatkan
permission tulang
from The Lancet.

membrane timpani. Kanalis auditoris temporal dengan penyebaran melalui vena

eksternus terdiri dari 2 bagian, sepertiga dan sinus dura pada fossa media dan
luar banyak mengandung glandula sebasea posterior, yang akhirnya mencapai apex
dan sudorifera, dibawah kulit didasari oleh tulang petrosus. 10,11
kartilago. Sedangkan dua per tiga dalamnya
lapisan kulit menjadi lebih tipis dan
dibawah kulitnya didasari oleh tulang.

3 | Universitas Indonesia
 DIAGNOSIS

Diagnosis otitis eksterna maligna

ditegakkan melalui anamnesis serta
pemeriksaan fisik, yang dikonfirmasi oleh
pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
Pada tahun 1987, Cohen dan Friedman
menciptakan kriteria diagnosis untuk otitis
eksterna maligna. Kriteria mayor
diantaranya nyeri, edema, eksudat,
granulasi, mikroabses, positif pada hasil
Gambar 2 Topografi nervus fasialis12 pemeriksaan sidik tulang (bone scan), tidak
merespon terhadap antibiotik topikal
Nervus fasialis berasal dari nukleus nervus selama 1 minggu, dan ditemukan
fasialis yang berada di pons, berjalan Pseudomonas spp pada kultur sekret
bersama nervus vestibulokoklearis telinga. Kriteria minor meliputi diabetes,
sepanjang jalur sisterna menuju tulang keterlibatan nervus kranialis, positif pada
temporal. Nervus fasialis akan berjalan radiografi, usia tua. Kriteria Levenson juga
melalui kanalis Fallopi dan terbagi menjadi dapat digunakan untuk diagnosis, yang
3 segmen, yaitu segmen labirin, segmen meliputi otitis ekterna berulang, otalgia
timpani, dan segmen mastoid. Segmen nokturnal berat, otorea purulen yang
labirin berawal dari fundus kanalis terbukti ada keterlibatan Peseudomonas,
akustikus internus hingga ganglion jaringan granulasi pada pasien
genikulatum. Cabang yang keluar dari imunokompromis. 4,14
ganglion genikulatum adalah n. petrosus
mayor yang akan melalui fossa Pemeriksaan laboratorium termasuk laju
pterigopalatina dan beranastomosis dengan endap darah, eritrosit, leukosit, glukosa,
cabang n. V1 (lakrimal) dan n.V2 (oronasal). fungsi ginjal, serta C reactive protein
Segmen mastoid memiliki 3 cabang (CRP). Pasien yang tidak menderita
kolateral yang menuju m. stapedius, korda diabetes, memerlukan pemeriksaan
timpani (eferen untuk kelenjar laboratorium untuk mengetahui
submandibular dan sublingual, aferen kemungkinan imunodefisiensi lain yang
untuk 2/3 anterior lidah), serta serabut mendasarinya. Kultur dan pemeriksaan
sensoris regio aurikula. 13 sensitivitas swab sekret telinga juga

4 | Universitas Indonesia
membantu pemilihan antibiotik yang tepat. I. Otitis eksterna maligna dengan gejala
Pemeriksaan histopatologi yang otalgia persisten, tulang terpapar pada
mengungkap jaringan granulasi juga kanalis auditoris eksterna, tidak ada
menyingkirkan adanya malignansi. 2,15 parese nervus fasialis
II. Osteomielitis basis kranii yang
Pemeriksaan radiologi yang diperlukan terbatas pada lateral foramen jugular
salah satunya adalah pemindai tomografi dan terdapat parese nervus fasialis
computer (CT scan), yang sangat sesitif III. Osteomielitis basis kranii luas
untuk mengidentifikasi erosi tulang dan mencapai ke medial dan ada
penurunan densitas dari basis kranii. keterlibatan intracranial 6,16
Perubahan dari jaringan lunak dapat
diidentifikasi lebih baik menggunakan TATALAKSANA
pencitraan resonansi magnetik (MRI), Tatalaksana otitis eksterna maligna
dalam kasus ini terutama untuk mencari meliputi toilet telinga, antibiotik sistemik
keterlibatan intrakranial. 2,15 dan topikal, penanganan penyakit yang
mendasari termasuk regulasi gula darah,
Bone scan dengan technetium 99 (99 Tc) serta terapi hiperbarik oksigen. Perawatan
atau gallium 67 (67 Ga) memiliki peran lokal liang telinga meliputi debridemen
dalam penilaian otitis eksterna maligna. 99 atau pengangkatan jaringan nekrotik dan
Tc menyerap osteoklas dan osteoblas, pemberian antibiotic topikal. Antibiotik
sehingga dapat mendeteksi proses patologis sistemik anti-Pseudomonas sangat
pada tulang namun tidak informatif untuk diperlukan untuk lini pertama, dan nantinya
proses infeksi karena hasilnya akan tetap dapat diganti sesuai dengan hasil kultur dan
positif selama penyembuhan berlangsung. sensitivitas. 2,6,8
Sedangkan 67 Ga diserap oleh makrofag
dan sel-sel dari sistem retikuloendotelial Awalnya golongan kuinolon oral dipercaya
sehingga sensitive terhadap proses infeksi sebagai lini pertama untuk otitis eksterna
pada tulang yang masih berlangsung. Bone maligna, karena memliki sifat penetrasi
scan dengan 67 Ga sering dapat digunakan yang tinggi untuk jaringan lunak dan
untuk diagnosis awal dan sebagai follow up tulang. Selain itu efek toksisitas untuk
untuk menilai respon terhadap terapi.7 ginjal sangat rendah sehingga aman
digunakan dalam jangka waktu lama.
Penderajatan otitis eksterna maligna dibagi Namun, karena penggunaannya sangat
menjadi sebagai berikut: tinggi untuk otitis eksterna dan infeksi

5 | Universitas Indonesia
saluran napas, maka pada beberapa kasus
otitis eksterna maligna resisten terhadap
siprofloksasin. 2,6,8
Antibiotik lain yang dapat digunakan
adalah tikarsilin-klavulanat potassium,
piperasilin-tazobaktam, seftazidim,
sefepim, tobramisin, dan gentamisin.
Terapi antibiotik harus dilakukan hingga
terjadi resolusi osteomielitis. Respon
terhadap terapi dapat dievaluasi melalui Ga
67 scan ulang pada minggu ke 4-6. 4,7
Terapi pembedahan diindikasikan untuk
debridemen lokal, membuang jaringan
nekrotik, dan drainase abses. Saat ini terapi
pembedahan semakin terbatas sebagai
tatalaksana osteitis basis kranii, karena
risiko tinggi untuk paparan bagian tulang
yang sehat terhadap infeksi. Dekompresi
nervus fasialis dapat dilakukan pada pasien
otitis eksterna maligna yang disertai parese
nervus fasialis. 4,7,15
Terapi hiperbarik oksigen dilakukan
sebagai terapi tambahan setalah pemberian
antibiotik, khususnya untuk pasien yang
tidak respon terhadap terapi atau pada kasus
rekuren. Terapi ini meningkatkan suplai
oksigen pada jaringan avascular dan
memperbaiki fungsi leukosit untuk resolusi
infeksi. Namun belum ada studi acak
terkontrol yang meneliti efektivitas terapi
hiperbarik oksigen. 2,4
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki usia 58 tahun dirujuk ke
RSCM dengan keluhan benjolan di liang
telinga telinga kanan sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya benjolan
seperti bisul, kemudian sengaja dipecahkan
menggunakan lidi kapas dan mengeluarkan
nanah, sejak saat itu telinga tidak sembuh
kembali. Keluhan disertai nyeri telinga
kanan (VAS 8-9). Pasien juga mengeluhkan
keluar cairan dari telinga kanan berwarna
kekuningan dan tidak bercampur darah.
Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga
sebelumnya. Keluhan penurunan
pendengaran, telinga berdengung-
berdenging, dan pusing berputar tidak ada.
Pasien mengeluh mulut mencong dan
merasa pengecapan berkurang sejak 3
minggu sebelum periksa rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus dan hipertensi sejak 6 tahun yang
lalu, dan dalam terapi glimepiride 2 mg 2
kali sehari dan amlodipine 10 mg 1 kali
sehari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan liang
telinga sempit, disertai adanya granulasi di
1/3 anterior liang telinga, sekret purulen,
membran timpani intak. Pada pemeriksaan
fisik juga ditemukan parese nervus fasialis
6 | Universitas Indonesia
perifer kesan House Brackmann VI pada
pasien.

Gambar 3 Kondisi pasien datang pertama kali

Biopsi dilakukan di Poli THT Otologi

RSCM, dengan mengambil sedikit jaringan
granulasi. Hasil biopsi secara histologic Gambar 4 Patologi anatomi menunjukkan
jaringan granulasi
menunjukan jaringan granulasi dan tidak
tampak tanda ganas. Hasil dari kultur sekret
telinga terdapat Pseudomonas aeruginosa Pemeriksaan CT Scan mastoid dilakukan

yang sesitif terhadap seftazidim, dengan pemberian kontras Iopromide 300

sefoperazon, siprofloksasin, piperasilin- mgI/ml sebanyak 50 cc intravena, dengan

tazobaktam, meropenem, sefepim, hasil massa jaringan lunak agresif di kanalis

meropenem, imipenem, dan levofloksasin. akustikus eksternus kanan yang

menyempitkan meatus akustikus eksternus

Dari pemeriksaan laboratorium juga kanan, disertai destruksi os temporal dan

didapatkan peningkatan CRP dan laju mastoid air cell di sekitarnya, serta suspek

endap darah, leukositosis, neutrofilia. infiltrasi ke kanalis fasialis kanan, DD/

Kadar gula darah sewaktu mencapai 477 extra auditory canal cholesteatoma, soft

dan HbA1c 15,5. Ureum dan kreatinin tissue tumor maligna. Gambaran

dalam batas normal. otomastoiditis kanan.

7 | Universitas Indonesia
 Pasien dirawat inap dan diberikan
seftazidim dengan dosis 1 gram 3 kali
sehari intravena selama 4 minggu. Pasien
mendapat antibiotik tetes telinnga
ofloksasin yang diberikan 5 tetes 2 kali
sehari. Pada minggu ke 2 terapi, keluhan
Gambar 5 CT Scan Mastoid kontras
otore sudah tidak ada. Otalgia nokturnal
hingga minggu ke 4 masih ada namun
Pada pasien ini juga telah dilakukan bone
durasi dan kekuatannya berkurang (VAS
scan menggunakan radiofarmaka Tc 99
3). Kemudian pasien dilakukan
secara intravena, dengan hasil adanya
mastoidektomi sederhana dan dekompresi
tangkapan aktivitas pada proyeksi mastoid
nervus fasialis.
kanan , sugestif proses inflamasi.

Dekompresi nervus fasialis dilakukan

dengan pendekatan transmastoid. Pada saat
identifikasi nervus fasialis di foramen
stilomastoid didadaptkan nervus fasialis
terbungkus oleh jaringan granulasi dan
terdapat selubung bekas abses yang
kemudian dibersihkan. Nervus fasialis
tampak edema dan pucat. Kanal fallopi
dibuka beserta epineurium nervus fasialis,
dan terlihat nervus fasialis pars mastoid

Gambar 6 Bone scan dengan 99 Tc tampak pucat dan avaskuler.

Pasien juga dirawat bersama dengan Ilmu

Pada uji topognostik nervus fasialis
Penyakit Dalam divisi endokrin untuk
didapatkan hasil lesi nervus fasialis pada
penanganan diabetes melitus, dan
level infragenikulatum. Pada pemeriksaan
mendapat terapi novorapid 10 unit 3 kali
elektroneurografi didapatkan lesi
sehari subkutan dan lantus 14 unit 1 kali
fungsional total nervus fasialis kanan tipe
sehari. Pasien diperbolehkan rawat jalan 5
degenerasi aksonal, nilai elektroneurografi
hari pasca operasi. Antibiotik dilanjutkan
nervus fasialis kanan 0%.
dengan siprofloksasin 7500 mg 2 kali
sehari. Seminggu paska perawatan,

8 | Universitas Indonesia
keadaan umum baik, luka operasi tenang, Pencarian literatur
pasien merasa nyeri telinga dan keluar Melalui kasus yang didapat dapat
cairan, namun wajah dirasakan masih dirumuskan pertanyaan klinis dengan
mencong dan belum ada perbaikan. Pasien menggunakan model PICO
kemudian dikonsulkan ke rehabilitasi (Patient atau Problem, Intervention atau
medik untuk fisioterapi. Pasien kontrol Exposure, Comparison, dan Outcome)
setelah dilakukan 6 kali fisioterapi, tanpa melalui table berikut ini.
keluhan di telinga. Saat itu kondisi pasien
masih dengan wajah mencong, namun Tabel 1 Tabel PICO

sudah dapat menutup mata lebih rapat P Pasien dengan otitis eksterna
namun belum sempurna. Pasien dinilai maligna dengan parese nervus
dengan parese nervus fasialis House fasialis
Brackmann IV. I Mastoidektomi dan dekompresi
nervus fasialis
C Konservatif
O Perbaikan klinis

Pencarian literatur melalui database

Pubmed menggunakan kata kunci
Gambar 7 Kondisi pasien setelah operasi dan (malignant OR necrotising) AND otitis
fisioterapi
AND externa AND facial AND nerve AND
decompression.

ANALISIS LITERATUR BERBASIS

BUKTI Telaah kritis menggunakan Oxford CEBM

Pertanyaan Klinis Appraisal Tool untuk menelaah

Apakah penatalaksanaan mastoidektomi berdasarkan bukti klinis dalam kasus ini

sederhana dan dekompresi nervus fasialis sesuai rumusan PICO yang telah dibuat

merupakan tatalaksana yang tepat untuk sebelumnya.

otitis eksterna maligna yang disertai

komplikasi nervus fasialis?

9 | Universitas Indonesia
 dekompresi nervus fasialis. Pada studi ini
Clinical Key
terapi oksigen hiperbarik dilakukan pada
Berdasarkan pasien otitis eksterna maligna yang disertai
pertanyaan
klinis komplikasi parese nervus fasialis. Dari 10
pasien, didapatkan 2 pasien parese nervus
4 literatur
fasialis House Brackmann II, 1 pasien
House Brackmann IV, dan 1 pasien House
Artikel yang
berkaitan Brackmann V. Seluruh pasien berespon
baik terhadap terapi. Pasien pulang dengan
1 literatur
gejala nyeri hilang, diabetes melitus
Gambar 8 Alur telusur literatur terkontrol, tidak ada secret telinga, nilai
LED normal, dan CT scan menunjukkan
perbaikan. Pasien dengan parese nervus
Hasil pencarian menggunakan kata kunci
fasialis House Brackmann II menunjukkan
didapatkan 4 artikel berasal dari Pubmed.
perbaikan menjadi House Brackmann I,
Artikel kemudian dipilih berdasarkan
kriteria inklusi dan eksklusi, sehingga yang dengan House Brackmann IV menjadi
House Brackmann II, sedangkan dengan
didapatkan 1 artikel yang memenuhi syarat
House Brackmann V tidak ada perbaikan.
tersebut dan relevan dengan rumusan atau
pertanyaan klinis dalam kasus ini.

Tabel 2 Tabel telaah kritis

Analisis
Pada studi Karaman15, dari keseluruhan 10 Validity Apakah pada Ya
pasien
pasien otitis eksterna maligna dengan dilakukan
rentang usia 61-81 tahun, tatalaksana pada pengambilan
pasien antara lain debridemen lokal, terapi sampel
pada fase awal
antibiotik sistemik 6-8 minggu sesuai uji
perjalanan
sensitivitas, serta antibiotik topikal. penyakit?
Debridemen lokal dilakukan pada semua Apakah pasien Ya
difollow up
pasien dengan membuang jaringan
secara
granulasi dan dan jaringan nekrosis. berkala dan
Pembedahan dilakukan pada beberapa lengkap?
kasus tertentu, antara lain Apakah Tidak
hasilnya dise-
timpanomastoidektomi dinding runtuh dan butkan

10 | Universitas Indonesia
 diterapkan DISKUSI
secara Otitis eksterna maligna, yang juga disebut
objektif dan
sebagai osteomyelitis basis kranii atau otitis
blind ?
Jika prognosis Ya eksterna nekrotikans merupakan sebuah
berbeda, apakah bentuk infeksi yang agresif dari otitis
diperlukan
eksterna, yang ditandai dengan penyebaran
penyesuaian
faktor infeksi yang progresif dari kanalis auditoris
prognosis yang eksterna hingga melibatkan tulang temporal
penting? dan basis kranii, dan disertai destruksi
Importance Apakah hasil Tidak
prognosisnya dise- tulang bertahap.16
dapat butkan
diperhitungkan? Otitis eksterna maligna sering diderita
Apakah dapat Ya
pasien dengan imunokompromis, terutama
diperkirakan
dengan lansia atau disertai diabetes melitus.
tepat prognosis Prevalensi pasien dengan diabetes melitus
pada
pada pasien dengan otitis eksterna maligna
pasien ini?
Applicability Apakah pasien Tidak mencapai 90-100%.16 Pada pasien ini
saya memang terdapat riwayat diabetes melitus
berbeda, tidak terkontrol. Pasien sebelumnya telah
sehingga
hasilnya tidak rutin mengkonsumsi glimepiride, namun
dapat gula darah sewaktu masih mencapai 477
diterapkan? dan HbA1c mencapai 15,3. Ilmu Penyakit
Apakah hasil ini Ya
Dalam divisi endokrin memberikan
bermakna
secara novorapid 10 unit 3 kali sehari subkutan
klinis, sehingga dan lantus 14 unit 1 kali sehari.
dapat
saya gunakan
untuk Pada pasien ini baik menggunakan kriteria
menentukan Cohen dan Friedman maupun kriteria
prognosis Levenson, telah dapat memenuhi syarat
pasien
saya? diagnosis otitis eksterna maligna karena
terdapat gejala otalgia, berat otorhea yang
tidak membaik dengan pemberian
antibiotik topikal, terbukti terdapat
keterlibatan P. aeruginosa, serta positif

11 | Universitas Indonesia
tampak jaringan granulasi di kanalis infiltrasi ke kanalis fascialis kanan, serta
auditoris eksternus, dan terdapat bone scan dengan 99 Tc yang memberikan
keterlibatan nervus fasialis. Pada gambaran aktivitas patologis sugesti proses
pemeriksaan bone scan juga terbukti infeksi di mastoid kanan. Bone scan dapat
adanya proses patologis yang diduga dilakukan dengan 99 Tc maupun 67 Ga,
infeksi pada mastoid kanan. Berdasarkan namun 67 Ga lebih superior karena diserap
kategori penderajatan, pasien ini oleh makrofag dan sel-sel dari system
dikategorikan sebagai otitis eksterna retikuloendotelial sehingga sensitif
maligna derajat II karena disertai parese terhadap proses infeksi pada tulang yang
nervus fasialis dan tidak ada keterlibatan masih berlangsung, sehingga dapat
intrakranial. dijadikan alat untuk monitor keberhasilan
terapi.7
Pada pasien ini awalnya didapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium leukositosis Pasien ini telah dilakukan pembedahan
serta peningkatan CRP dan laju endap mastoidektomi sederhana dan dekompresi
darah. Pada beberapa studi, leukositosis nervus fasialis setelah 4 minggu pemberian
tidak dapat selalu dijadikan sebagai antibiotik sistemik dan masih terdapat
penanda infeksi. CRP dan laju endap darah otalgia nokturnal. Pembedahan pada kasus
lebih bermanfaat untuk kasus-kasus otitis eksterna maligna dapat dilakukan
osteomiletis tulang temporal. LED dapat dengan berbagai pendekatan dan
digunakan baik untuk skrining maupun memerlukan waktu yang tepat. Terapi
monitor respon terapi.5 Pada pasien ini, pembedahan yang terlalu dini dan agresif
LED dan CRP juga telah diperiksa secara dapat mengakibatkan kecacatan. Namun,
berkala untuk melihat respon antibiotik, pembedahan yang terlambat pada kasus-
dengan hasil akhir berada di rentang normal kasus yang progresif juga dapat
pada minggu ke 5. meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Tujuan pembedahan pada pasien otitis
Pada pasien ini telah dilakukan CT Scan eksterna maligna antara lain debridemen
Mastoid dengan kontras dengan gambaran jaringan nekrosis lokal, drainase abses atau
massa jaringan lunak agresif di kanalis pembuatan rute drainase, dan mengontrol
akustikus eksternus kanan yang komplikasi. 17,18
menyempitkan meatus akustikus eksternus
kanan, disertai destruksi os temporal dan Dekompresi nervus fasialis sendiri
mastoid air cell di sekitarnya, serta suspek dilakukan apabila terdapat kehilangan

12 | Universitas Indonesia
fungsi nervus fasialis lebih dari 90% dari
pemeriksaan elekroneurografi atau
ditemukan degenerasi aksonal pada
pemeriksaan elektromiografi dan tidak ada
19
tanda perbaikan. Pada tes schimmer,
didapatkan lesi nervus fasialis
infragenikulatum, sehingga kerusakan
nervus fasialis dapat diperkirakan pada pars
timpani dan pars mastoid. Dekomprei
nervus fasialis dengan pendekatan
transmastoid sudah tepat. Pada operasi ini
dilakukan dekompresi sebesar 180 derajat
mengelilingi nervus. 20

Rekurensi osteomielitis basis kranii

mencapai 20%, sehingga
direkomendasikan untuk dilakukan
evaluasi setiap 4-6 minggu dalam 6 bulan
pertama, dan setiap 8 minggu pada 6 bulan
kedua. 21

KESIMPULAN
Sebagai kesimpulan, prinsip tatalaksana
pada pasien dengan otitis eksterna maligna
adalah debridemen lokal, antibiotik
sistemik jangka panjang, dan regulasi gula
darah. Pemeriksaan penunjang laju endap
darah, CT scan, dan bone scan 67 Ga dapat
dilakukan sebagai alat untuk monitor
respon terhadap terapi. Prosedur
pembedahan tidak rutin dilakukan namun
dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus
progresif dan kurang berespon terhadap
terapi konservatif.

13 | Universitas Indonesia
REFERENSI 8. Grandis JR, Branstetter BF, Yu VL. The
1. Soudry E, Sulkes J, Nageris BI. changing face of malignant (necrotising)
Characteristics and prognosis of external otitis: clinical, radiological, and
malignant external otitis with facial anatomic correlations. Lancet Infect Dis.
paralysis. Arch otolaryngol head neck 2004;4:34-39.
surg. 2007;133:1002-4. 9. Felfela GBW. Ear anatomy. Glob J
2. Illing E, Olaleye O. Malignant otitis Otolaryngol. 2017;4:555628
externa: A review of aetiology, 10. Adunka OF, Buchman CA.
presentation, investigations, and current Otology, neurotology, and lateral skull
management strategies. WebmedCentral base surgery. Illustration ed. North
OTORHINOLARYNGOLOGY Carolina: Thieme. 2010. P 309-12
2011;2(3):WMC001725 11. Chakraborty D, Bhattacharya A,
3. Sylvester MJ, Sanghvi S, Patel VM, Gupta AK, et al. Skull base
Eloy JA, Ying YLM. Malignant otitis osteomyelitis in otitis externa: The
externa hospitalizations: Analysis of utility of triphasic and single photon
patient characteristics. The emission computed
laryngoscope. 2017;127:2328-36. tomography/computed tomography
4. Tirelli G, Gatto A, Brancatelli S, bone scintipraphy. Indian J Nucl Med.
Piccinato A. Malignant external otitis 2013;28:65-70.
with facial nerve paralysis. Austin J 12. Medscape. Facial Nerve Palsy.
Otolaryngol. 2018;5:1097. (online). Available from:
5. Chen JC, Yeh CF, Shoiao AS, Tu TY. https://emedicine.medscape.com/article/
Temporal bone osteomyelitis: The 1290547-overview
relationship with malignant otitis 13. Toulgat F, Sarrazin JL, Benoudiba
externa, the diagnostic dilemma, and F, et al. Facial nerve: from anatomy to
changing trends. Hindawi Pub Corp. pathology. J. diii. 2013;94;1033-42.
2014;591714:1-10. 14. Pulcini C, Mahdyoun P, Cua E, et
6. Sarv COLM. Malignant external otitis al. Antibiotic therapy in necrotising
case report. Glob J Otolaryngol. external otitis: case series of 32 patients
2018;14:001-007. and review of the literature. Eur J Clin
7. Handzel O, Halperin D. Necrotising Microbiol Infect Dis. 2012;12:3287-94.
(Malignant) External Otitis. American 15. Karaman E, Yilmaz M, Ibrahimov
Fam Phy. 2003;68:309-12. M, Haciyev Y, Enver O. Malignant otitis

14 | Universitas Indonesia
 externa. J Craniofac Surg.
2012;23:1748-51.
16. Loh TL, Renger L, Latis S, Patel H.
Malignant otitis externa in Australian
aboriginal patients: A 9 year
retrospective analysis from Northern
Territory. Aust J. Rural Health.
2019;27:1-5
17. Khan MA, Quadri SAQ, Kazmi AS,
et al. A comprehensive review of skull
base osteomyelitis: Diagnostic and
therapeutic challenges among various
presentations. Asian J Neurosurg.
2018;13:959-70.
18. Singh J, Bhardwaj B. The role of
surgical debridement in cases of
malignant otitis eksterna. Indian J
Otolaryngol Head Ncck Surg. 2018;1-6
19. Yetiser S. Total facial nerve
decompression for severe traumatic
nerve paralysis: A review of 10 cases. Int
J Otoloaryngol. 2010;607359:1-5
20. Paul P, Sabrigirish K, Choudhury B,
Upadhyay K, Raina S. Facial nerve
decompression via posterior
tympanostomy approach in traumatic
facial nerve palsy. Indian Journal of
Neurotrauma. 2010;7:85-88
21. Hutson KH, Watson GJ. Malignant
otitis externa, an increasing burden in
the twenty-first century: review of cases
in a UK teaching hospital, with a
proposed algorithm for diagnosis and
management. J Laryngol Otol. 2019:1-7

15 | Universitas Indonesia