PEDOMAN PELAYANAN PELAYANAN KEMOTERAPI TERPADU

RSUD DR H ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit umum daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di provinsi lampung
berdasarkan surat keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : HK
03.05/I/2603/08 tanggal 23 Juli 2008 tentang ditetapkannya RSUD dr.
H. Abdul Moeloek menjadi rumah sakit kelas B pendidikan dan
diperpanjang sebagai rumah sakit pendidikan dengan SK Menteri
Kesehatan nomor HK.02.03/1/0289/2014 tanggal 24 februari 2014
sehingga RSUDAM memberi pelayanan rawat inap kelas II dan III secara
komprehensif sesuai standar asuhan keperawatan secara bermutu dan
meliputi biopsikososial spiritual.
Saat ini RSUDAM telah memerapkan PPK-BLUD dengan surat
keputusan Gubernur Lampung tanggal 24 september 2009 nomor :
G/605/B.V/HK/2009. Tentang penetapan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
sebagai instansi pemerintah daerah Provinsi Lampung yang menerapkan
pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD)
RSUD dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung memiliki visi, misi dan
motto sebagai berikut: visinya yaitu rumah sakit professional
kebanggaan masyarakat lampung, sedangkan misinya antara lain
memberikan pelayanan prima disegala bidang, menyelenggarakan dan
mengembangkan pusat-pusat pelayanan unggulan, membentuk
sumber daya manusia profesional bidang kesehatan, menjadikan
pusat penelitian bidang kesehatan. Adapun mottonya ASRI (Aktif,
Segera, Ramah, Inovatif)
Pelayanan Kemoterapi Terpadu RSUDAM memberikan fasilitas dan
memfasilitasi layanan asuhan keperawatan pasien dengan kemoterapi.
Oleh karena itu untuk memberikan gambaran tentang kegiatan
tersebut maka disusunlah pedoman pelayanan Pelayanan Kemoterapi
Terpadu .

B. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan di Pelayanan Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit Umum Dr H
Abdul Moeloek, meliputi pemberian kemotherapi Intravena, intravesica
dan Intratekal baik rawat jalan maupun rawat inap.

1
 C. Batasan Operasional
Pelayanan di Pelayanan Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit Umum Dr H
Abdul Moeloek, meliputi pemberian kemotherapi Intravena, intravesica
dan Intratekal di rawat jalan maupun rawat inap.

D. Landasan Hukum

DASAR TENTANG

• PERDA Provinsi Lampung No. • Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah

5 tahun 2002 Sakit
• SK Menkes RI No. HK. 03.05 / • Rumah Sakit kelas B Pendidikan
I / 2603 / 08

• PERGUB Lampung No. 16 • Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja

tahun 2008
• SK Gubernur Lampung No. G
/ 605 / B.V / HK / 2009
• PERDA No. 12 tahun 2009
• PERDA No. 1 tahun 2011
tgl.22 Maret 2011, Lembar
Daerah No. 1 tahun 2011
Lembaga Teknis Daerah Provinsi
Lampung
• Penetapan Instansi Pemerintah Daerah
Provinsi Lampung yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK – BLUD)
• Organisasi & Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah dan Lembaga Teknis Daerah
Provinsi Lampung
• Tentang tarif Pelayanan kelas III RSUD
Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

• PERGUB No. 41 tahun 2010 • Tentang tarif Pelayanan kelas II, I,

tgl.30 Desember 2010 Khusus, VIP dan VVIP RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di Pelayanan Kemoterapi
Terpadu harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai
keterampilan yang sesuai kompetensi masing-masing dan mempunyai
komitmen terhadap ruangan. Ketenagaan yang ada di Pelayanan
Kemoterapi Terpadu meliputi tenaga dokter spesialis, dokter umum, dan
perawat yang memenuhi standar kompetensi berikut :
1) Terdidik dan bersertifikat melalui program pelatihan dan pendidikan
yang diakui oleh perhimpunan profesi terkait
2) Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan
Pelayanan Kemoterapi Terpadu
3) Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan
24 jam
4) Mampu melakukan tindakan sesuai dengan kewenangan klinis

B. Distribusi Sumber Daya Manusia

No Jabatan Pendidikan Jumlah

1 Kepala Instalasi Dokter Spesialis Bedah umum 1
2 Manajer Pelayanan Pasien M. Kep. Sp.KMB 1
3 Kepala Ruangan Spesialis Keperawatan Medikal
1
Bedah
4 Koordinator S.Kep, Ners 1

3
 5 Dokter Spesialis Bedah onkologi 2
Spesialis Bedah digestife 1
Spesialis anak onkologi 1
Spesialis Bedah urologi 4
Spesialis Penyakit Dalam
Hematologi Onkologi 1
Spesialis Bedah Torak
kardiovaskuler 1
Spesialis paru 4
Spesialis Radioterapi 1
Spesialis Gizi Klinik 1
Spesialis kedokteran fisioterapi
Rehabilitasi Medik 1
Spesialis Bedah Mulut 1
Spesialis Bedah Plastik 1
Spesialis Radiologi 3
Spesialis Patologi Anatomi 2
7 Pelaksana Keperawatan S.Kep,Ners, D.III Kep, 20
8 Pelaksana Tenaga Apoteker 1
kesehatan lainnya Fisikawan medis 2
Nutrisionist 2
Radiografer 2
Elektromedis 2
Tenaga Teknis Kefarmasian 2
ATLM 2
9 Prakarya Rumah Tangga SMA 6

Jam Dinas :
Dinas Pagi : 07.30-14.00 WIB

Pengaturan jadwal dinas staf Pelayanan Kemoterapi Terpadu

disusun oleh koordinator yang disetujui oleh kepala Pelayanan
Kemoterapi Terpadu . Jadwal tersebut telah disusun seminggu sebelum
bulan tersebut dimulai. Adapun jadwal dinas tersebut didistribusikan ke
unit lain seperti ; bidang keperawatan, instalasi gizi, dan Pelayanan
Kemoterapi Terpadu sebagai arsip

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

terlampir

B. Fasilitas Standar

Pengadaan fasilitas sarana dan prasarana Pelayanan

Kemoterapi Terpadu dikelola oleh seorang penanggungjawab inventaris
ruangan. Adapun jenis barang yang dikelola ;
1. Alat tenun : Laken, sarung bantal, sarung guling dll
2. Alat kedokteran : Tensimeter, EKG.Termometer digital, Stetoskop,
Oksigen
3. Alat meubeler : Meja, kursi, meja makan pasien, tempat tidur
pasien, lemari penyimpanan format dokumentasi, Meja panjang,
meja ½ biro, kursi stenlis, kursi platik, kursi beroda, lemari arsip,
lemari tenun dll
4. Bahan alat habis pakai : Alat dan bahan kebersihan
Permintaan kebutuhan alat diajukan ke bidang keperawatan dan
atau sub bagian rumah tangga, sedangkan untuk pencatatan dan

5
 pelaporan alat dan bahan dilakukan setiap tri wulan yaitu Januari,
April, Juli dan Oktober.
5. Alat Rumah Tangga; Troly amprah, Tabung gas 12 Kg, plato makan
tertutup.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan berdasarkan tindakan di Pelayanan Kemoterapi Terpadu

a. Anamnese keluhan utama
b. Riwayat kesehatan saat ini
c. Pemeriksaan Fisik
d. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium : Darah lengkap, fungsi ginjal, elektrolit, glukosa
darah.
2) Radiologi : Rontgen torak
e. Penatalaksanaan
1) Tirah baring / bedrest

6
 2) Pemasangan infus
3) Pemberian premedikasi
4) Pelaksanaan tindakan kemoterapi
5) Observasi

B. Metode pemberian asuhan keperawatan

Unit Pelayanan Kemoterapi Terpadu RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien / pasien
menerapkan asuhan keperawatan berdasarkan tindakan di Pelayanan
Kemoterapi Terpadu dengan metode tim.
Dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pukul 07.30 – 08.00, apel pagi
2. Pukul 08.00 – 08.30, Preconfrence
3. Pukul 08.30 – 14.00, melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan
klinik perawat pelaksana sesuai tanggungjawab yang telah diberikan
4. Pukul 12.00 – 14.00, Karu, koordinator, katim dan perawat pelaksana
mengadakan post konferens dengan membahas : tindakan keperawatan
yang telah dicapai dan belum dicapai, penulisan asuhan keperawatan
pada list pasien, input data dan tindakan pada Billing System serta
pembuatan laporan.

7
 BAB V

LOGISTIK

A. Pengadaan Operasional
1. ATK

No Nama Barang Jumlah

1 Buku Tulis Besar 6
2 Buku Tulis Kecil 6
3 Buku Tulis Panjang 6
4 Tissue Towel 30
5 Sabun bubuk 60
6 Sabun Sanlight 9
7 Sabun Mandi 9
8 Hand soap refill 9
9 Sabun Krim 9
10 Baterei AAA 9
11 Isi Streplees kecil 40
12 Isi Strepless Besar 30
13 Kertas HVS F4 2 RIM
14 Spidol Boardmarker 6
15 Spidol Permanen 6
16 Baterai AA 9
17 Streples besar 9
18 Streples kecil 9
19 Perforator (pembolong Kertas) 3
20 Spidol snowman 6
21 Kertas karbon 1 pak
22 Map kertas 30
23 Map plastik 15
24 Tisue gulung 30
25 Pensil merah biru 6
26 Catridge hitam dan warna 6

8
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman

B. Tujuan
1) Terciptanyabudaya keselamatan pasien di rumah sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3) Menurunnyakejadian tidak diharapakan (KTD) di RS
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangankejadian tidak diharapkan
C. Standar Pasien Safety
Standar keselamatan pasien (patient safety) untukpelayananadalah:

1) Ketepatanidentitas
1. Target100%. Label identitas tidak tepat apabila: Tidak terpasang,
salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar
(Tn/Ny/An),salah jenis kelamin, salah alamat
2. Target100%. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: Pasien
yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien
2) Komunikasi SBAR
Target 100%. Konsul kedokter via telpon menggunakan metode SBAR
3) Pasien jatuh
Target 100%. Tidak ada kejadian pasien jatuh di Pelayanan Kemoterapi
Terpadu .

9
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian

Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah saki tmembuat

kerja/aktifitas karyawan lebih aman.Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi
ataupun rumah sakit.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di Rumah Sakit Umum Dr H
Abdul Moeloek
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara
dan proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang
bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

C. Tatalaksana Keselamatan Kerja

Setiap petugas medis maupun nonmedis menjalankan prinsip pencegahan

infeksi, yaitu :

1. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat

menularkan infeksi.
2. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan,masker, scot,dll) terutama
bila terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu: urin, darah,
muntah, sekret, dll.
3. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, memasang
infus, dll.
4. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menangani pasien.
5. Terdapattempat sampah infeksius dan non infeksius.
6. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
a) Dekontaminasi dengan larutan klorin

10
 b) Pencucian dengan sabun
c) Pengeringan
7. Menggunakan baju kerja yang bersih.
8. Melakukanupaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a) HIV / AIDS(sesuai prinsip pencegahan infeksi).
b) Hepatitis
c) Typoid
d) TB Paru

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

A. Indikator Mutu Area Klinis

1. Indikator Mutu Area Klinik:Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi,
Surveilans Dan Pelaporan

Indikator Mutu Area Klinik10:Pencegahandanpengendalian Infeksi, Surveilans danPelaporan.

Judul Angka Phlebitis

indikator

Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan dirumah sakit terhadap
pencegahaninsidenphlebitis.
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi vena yang disebabkan baik oleh iritasi kimia
operasional maupun mekanik yang sering disebabkan oleh komplikasi dari terapi
intravena, Plebitis dikarateristikkan dengan adanya dua atau lebih tanda
nyeri, kemerahan, kemerahan, bengkak, indurasi dan teraba mengeras di
bagian vena yang terpasang kateter intra vena. Insiden phlebitisdi
rumahsakitditemukanatau
didokumentasikansetelah24jampertamasejakmulaiwakturawatinap.
Alasan/ implikasi/ - Termasuk dalam indikator mutu area klinis dalam PMKP
rasionalisasi - 18% yang terkena HAIS menderita nasokomial /HAIS terutama pada
pasiean kronis
- Phlebitis merupakaninsidenyangdisebabkanoleh kualitaspelayanan
keperawatan yangburuk,sehingga pemantauan sangatdiperlukan
untuk melaksanakan monitoring danevaluasi kualitas pelayanan
keperawatan. Insiden phlebitis dilaporkan berkisar antara 13
‰persen

Formula Jumlahpasien phlebitis dalamjangkawaktutertentu

x100%
Jumlahseluruhpasien yang terpasang kateter intravena dalam
Periodeyangsama

Numerator Jumlah pasienPhlebitisdalamjangkawaktutertentu

Denominator Jumlahseluruhpasienyang terpasang kateter intravenadalamperiodeyang
sama
Target ≤ 13 ‰

Sampling Kegiatan pengumpulan datadilaksanakan dengan Quick Surveydengan

menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periodesurveysesuaidengankriteriainklusi

Kriteria 1. Insiden Phlebitis

inklusi 2. Semua pasien yang terpasang kateter inravena
Kriteria Pasien yang tidak mendapatkan terapi intravena
eksklusi
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
RawatInapsetiapadapasienyang terpasang kateter intravena
denganrisikophlebitis. Datadiukur denganmelihatsecaralangsungkepasien.

11
29,5persendalamberbagaistudiklinis
.
 Analisa&pelapo Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
ran RawatInapsebagai informasi awaluntukunitmasing-masing, kemudian data
akandilaporkankepadaKepalaInstalasiRawatInap. Databeberapa
RuanganRawatInapakandirekapitulasidan dianalisisolehKepalaBidang
PelayananKeperawatan, kemudiansetiapbulannyadataakandilaporkan
kepada Komite Mutu dan dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponenrumahsetiaptigabulanyangdikoordinasikanolehKomiteMutu
danKeselamatan Pasien

Area InstalasiRawatInap

Pic KepalaSeksi Mutu PelayananKeperawatan

B. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

1. Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien : Ketepatan Identifikasi Pasien
Indikator Mutu Keselamatan Pasien : Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul Persentase pasien rawat inap baru dari IGD yang memakai gelang identitas
sesuai standar (nama pasien, tanggal lahir dan Nomor RM.
Tipe indikator Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga mutu keselamatan pasien yang
berkaitan dengan ketepatan identifikasi pasien.
Definisi operasional Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila
ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan
insiden nyaris cedera.
Alasan/rasionalisasi - Kesalahan/kekeluarian bisa terjadi di semua aspek
- Proses identifikasi akan mengarahkan kepada menurunnya insiden
kesalahan identifikasi pasien
- Pada standar SKP 1 rumah sakit harus mengembangkankan pendekatan
untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasiean
Formula Jumlah pasien rawat inap baru dari IGD yang memakai gelang identitas pada
setiap pasien rawat inap baru dan sesuai standar
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang masuk melalui IGD

Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang masuk melalui IGD yang memakai gelang
identitas pada setiap pasien rawat inap baru dan sesuai standar.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang masuk melalui IGD
Standar 100%
Kriteria inklusi Seluruh pasien rawat inap baru yang masuk melalui IGD
Kriteria eksklusi Pasien pindahan ruangan lain dan pasien rawat inap yang masuk melalui
Poliklinik
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi unit Setiap bulan
Analisa & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Instalasi
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Supervisor Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen RS setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Area Instalasi Rawat Inap
Pic Kepala Ruangan Rawat Inap

12
 2. Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien : Peningkatan Komunikasi Efektif
Indikator Mutu Keselamatan Pasien : Peningkatan Komunikasi Efektif

Judul indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode Tulis Baca Konfimasi pada saat
pelaporan pasien ke DPJP yang di konfirmasi dalam waktu 1x24 Jam dan
terdokumentasi dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
prosedur peningkatan komunikasi efektif.

Definisi operasional Prosedur Tulis Baca Konfirmasi (TbaK)adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan dilanjutkan dengan
memberikan stempel TBAK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi
harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Kriteria TBAK yang tepat dan benar jika dalam dokumentasi memenuhi :
 Stempel TBAK
 Tanda tangan dan nama jelas DPJP dan pelapor
 Tulisan instruksi dari dokter
 Tanggal dan jam pemberian instruksi

Alasan/ implikasi/ - Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
rasionalisasi pelayanan di rumah sakit,
- Komunikasi Efektif yang tepat waktu akurat,efektif, lengkap, jelas yang
dipahami oleh penerima akan mengurangi kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien.
- Prosedur TBAKadalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

Formula
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip TBAK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip TULIS BACA KONFIRMASI dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

Target 100%

13
Sampling Seluruh instruksi verbal melalui telepon kepada DPJP yang terdokumentasi

Kriteria inklusi Seluruh instruksi verbal melalui telepon kepada DPJP yang terdokumentasi

Kriteria eksklusi -

Pencatatan Setiap Bulan Dilakukan Oleh Ketua Tim

Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim di Rawat
pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Supervisor Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Supervisor Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Direktur RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien

Area Ruang Rawat Inap

Pic Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

3. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien : Peningkatan

Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)

Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high alert).
Judul indikator Persentase obat high alert yang ditemukan tanpa label high alert.
Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dan
Tujuan karyawan melalui pemberian label obat high alert sesuai standar dan ketentuan
yang berlaku.
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
Operasional sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) yang
termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik (streptokinase)
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
makan harus dilaporkan sebagai KNC.
Alasan/ - Obat high alert adalah obat yang presentasinya tinggi dalam menyebabkan
Implikasi/ terjadinya kesalahan/error dan atau kejadian sentinel.
Rasionalisasi - Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan
membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi.
- Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert
agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Formula Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh instalasi farmasi
dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Target 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
setiap Obat High Alert yang dikirim oleh Instalasi Farmasi ke ruang rawat inap.
Kriteria Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruang Rawat Inap.

14
Inklusi
Kriteria Seluruh pengiriman obat yang bukan high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruang
Eksklusi Rawat Inap.

Pencatatan Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap.

Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, Data seluruh Ruang Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mtu dan Keselamatan
Pasien setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Direktur Utama. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga (3) bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Area Ruang Rawat Inap.
Pic Kepala Ruang Rawat Inap

4. Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien 5 : Pengurangan Resiko Infeksi

Terkait Pelayanan Kesehatan

Indikator Area Keselamatan Pasien - 5

Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
judul Kepatuhan petugas dalam melakukankebersihan tangan dengan metode enam
indikator langkah dan limamomen
tipe Proses &
Struktur √ Proses Outcome
indikator Outcome
tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan perawat dalam hal kebersihan tangan yang dilakukan
dengan enam langkah dalam lima moment
definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
operasional tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
alasan/ - Merupakan indikator mutu PPIRS
implikasi/ - Merupakan standar 3 PMKP ( indikator keselamatan pasien)
rasionalisasi - Pusat dari eliminasi infeksi maupun infeksi lain – lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat berdasarkan WHO. Cuci tangan adalah salah satu prosedur
yang paling penting dalam mencegah infeksi nasokomial. Tingginya tingkat infeksi
di ruang perawatan bisa diturunkan dengan cara sederhana dan mudah yaitu cuci
tangan dengan benar dan tepat
formula Jumlah Petugas yang melakukan proses hand hygiene
dengan benar dan tepat dalam satu bulan
x 100%
Jumlah total proses hand hygiene yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama
numerator Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygiene dengan benar dan tepat
dalam satu bulan
denominator Jumlah total proses hand hygiene yang seharusnya dilakukan dalam periode yang
sama
target 100%
sampling Pengambilan sampling dengan menggunakan teknik pengambilan sampling Slovin
r = ___N___ N : Populasi
1+N(d²) r : Besar Sampel
d : £ : 0,05

kriteria Seluruh petugas pelayanan ( perawat/bidan, dokter umum, dokter spesialis, farmasi,
inklusi tenaga kesehatan lain, jajaran managemen, petugas parkir)
kriteria -
eksklusi
pencatatan Setiap bulan oleh Komite PPI

15
analisa & Setiap bulan oleh Komite PPI
pelaporan
Area Semua Area
Pic Ketua Komite PPI dan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

16
C. Indikator Mutu Area Manajemen
1. Indikator Mutu Area Manajemen : Manajemen Risiko
Indikator Mutu Area Manajemen : Manajemen Risiko.
Judul indikator Kejadian tertusuk jarum suntik.
Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
Tergambarnya upaya dan peran manajemen rumah sakit dalam
Tujuan melaksanakan manajemen risiko dan mengidentifikasi kejadian tertusuk
jarum suntik serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.
Definisi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) tertusuk jarum suntik yang besar
Operasional kemungkinan dapat dialami oleh seluruh karyawan rumah sakit.
Alasan/ - Diminta di PMKP Standar 11.
Implikasi/ - Merupakan indikator mutu unit K3
Rasionalisasi
Formula -
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
Kriteria Seluruh insiden tertusuk jarum.
Inklusi
Kriteria Bukan termasuk insiden tertusuk jarum.
Eksklusi
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh setiap pimpinan unit kerja yang
terdapat insiden tertusuk jarum suntik sesuai dengan format pelaporan
insiden yang tersedia untuk kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Pelaporan Ruang/Unit/Instalasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Setiap bulan
data dari seluruh unit kerja akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Direktur Utama. Secara umum data dimasukkan
kedalam laporan insiden keselamatan pasien yang akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Area Seluruh unit kerja.
Pic Kepala Ruang/Unit/Instalasi

17
2. Indikator Area Manajemen : Pencegahan Dan Pengendalian Peristiwa
YangMembahayakan Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf
Indikator Area Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yangmembahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Judul indikator Edukasi Cuci Tangan 6 Langkah 5 Momenpada keluarga pasien di rawat inap
Proses &
Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome
Outcome
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pendidikan kesehatan mengenai cuci tangan 6
langkah 5 momen pada keluarga pasien di ruang rawat inap.
Definisi operasional Jumlahkeluarga pasien yang diberikan pendidikan kesehatan mengenai cuci
tangan 6 langkah 5 momen di ruang rawat inap.
Alasan / rasionalisasi - Pencegahan infeksi nosokomial
- Cuci tangan penting untuk dilakukan oleh keluarga pasien untuk
mencegah penyebaran infeksi, dari pasien ke keluarga ataupun dari
keluarga ke pasien. Penting dilakukan pendidikan kesehatan pada
keluarga pasien mengenai cuci tangan 6 langkah dan lima momen
sehingga selanjutnya keluarga dapat menerapkan dengan baik dan
benar.
Formula Jumlah pasien rawat inap yang keluarganya diberikan
pendidikan kesehatan cuci tangan dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah pasien di seluruh rawat inap dalam bulan
yang sama
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang keluarganya diberikan pendidikan kesehatan
cuci tangan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien di seluruh rawat inap dalam bulan yang sama
Target 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling di seluruh ruang rawat
inap.
Kriteria inklusi Keluarga (penunggu) pasien yang dirawat di ruang rawat inap
Kriteria eksklusi Keluarga pasien yang hanya menjenguk (pengunjung pasien)
Pencatatan Total sampling dilakukan setiap bulan kepala ruang rawat inap

Analisa & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
Inap, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur
Utama. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
Area Ruang Rawat Inap
Pic Kepala Ruang Rawat Inap

18
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman pelayanan di Pelayanan Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit

Umum Dr H Abdul Moeloek Propinsi Lampung ini diharapkan dapat menjadi
panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang menyelenggarakan
pelayanan pada pasien di Pelayanan Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit
Umum Dr H Abdul Moeloek Propinsi Lampung. Berdasarkan klasifikasi
sumber daya, sarana, prasarana dan peralatan pelayanan di Pelayanan
Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit Umum Dr H Abdul Moeloek Propinsi
Lampung.

Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan akan terus mengembangkan

pelayanan sesuai dengan ketentuan pedoman standar sesuai dengan situasi
dan kondisi yang kondusif bagi setiap program pengembangan layanan di
Pelayanan Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit Umum Dr H Abdul Moeloek
Propinsi Lampung.

Sedangkan untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan di Pelayanan

Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit Umum Dr H Abdul Moeloek Propinsi
Lampung perlu adanya penjabaran dari pedoman pelayanan dengan
penyusunan prosedur tetap di unit layanan sehingga hambatan dalam
menjalankan pelaksanaan pelayanan bisa diminimalkan.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 4 Oktober 2021

Direktur

Dr.Lukman Putra. Sp.PD, K. GH, MHSM

Pembina Tingkat I
NIP: 1966 1129 1998 03 1 002

19