BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit umum daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di provinsi lampung
berdasarkan surat keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : HK
03.05/I/2603/08 tanggal 23 Juli 2008 tentang ditetapkannya RSUD dr.
H. Abdul Moeloek menjadi rumah sakit kelas B pendidikan dan
diperpanjang sebagai rumah sakit pendidikan dengan SK Menteri
Kesehatan nomor HK.02.03/1/0289/2014 tanggal 24 februari 2014
sehingga RSUDAM memberi pelayanan rawat inap kelas II dan III secara
komprehensif sesuai standar asuhan keperawatan secara bermutu dan
meliputi biopsikososial spiritual.
Saat ini RSUDAM telah memerapkan PPK-BLUD dengan surat
keputusan Gubernur Lampung tanggal 24 september 2009 nomor :
G/605/B.V/HK/2009. Tentang penetapan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
sebagai instansi pemerintah daerah Provinsi Lampung yang menerapkan
pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD)
RSUD dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung memiliki visi, misi dan
motto sebagai berikut: visinya yaitu rumah sakit professional
kebanggaan masyarakat lampung, sedangkan misinya antara lain
memberikan pelayanan prima disegala bidang, menyelenggarakan dan
mengembangkan pusat-pusat pelayanan unggulan, membentuk
sumber daya manusia profesional bidang kesehatan, menjadikan
pusat penelitian bidang kesehatan. Adapun mottonya ASRI (Aktif,
Segera, Ramah, Inovatif)
Pelayanan Kemoterapi Terpadu RSUDAM memberikan fasilitas dan
memfasilitasi layanan asuhan keperawatan pasien dengan kemoterapi.
Oleh karena itu untuk memberikan gambaran tentang kegiatan
tersebut maka disusunlah pedoman pelayanan Pelayanan Kemoterapi
Terpadu .
1
C. Batasan Operasional
Pelayanan di Pelayanan Kemoterapi Terpadu Rumah Sakit Umum Dr H
Abdul Moeloek, meliputi pemberian kemotherapi Intravena, intravesica
dan Intratekal di rawat jalan maupun rawat inap.
D. Landasan Hukum
DASAR TENTANG
• PERDA Provinsi Lampung • Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah
No. 5 tahun 2002 Sakit
• SK Menkes RI No. HK. • Rumah Sakit kelas B Pendidikan
03.05 / I / 2603 / 08
• PERGUB Lampung No. 16 • Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
tahun 2008 Lembaga Teknis Daerah Provinsi
Lampung
• SK Gubernur Lampung No. G • Penetapan Instansi Pemerintah Daerah
/ 605 / B.V / HK / 2009 Provinsi Lampung yang Menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK – BLUD)
• PERDA No. 12 tahun 2009 • Organisasi & Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah dan Lembaga Teknis Daerah
Provinsi Lampung
• PERDA No. 1 tahun 2011 • Tentang tarif Pelayanan kelas III RSUD
tgl.22 Maret 2011, Lembar Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Daerah No. 1 tahun 2011 Lampung
• PERGUB No. 41 tahun 2010 • Tentang tarif Pelayanan kelas II, I,
tgl.30 Desember 2010 Khusus, VIP dan VVIP RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Jumla
No Jabatan Pendidikan
h
1 Kepala Instalasi Dokter Spesialis Bedah umum 1
2 Manajer Pelayanan M. Kep. Sp.KMB
1
Pasien
3 Kepala Ruangan Spesialis Keperawatan Medikal
1
Bedah
4 Koordinator S.Kep, Ners 1
5 Dokter Spesialis Bedah onkologi 2
Spesialis Bedah digestife 1
Spesialis anak onkologi 1
Spesialis Bedah urologi 4
Spesialis Penyakit Dalam
Hematologi Onkologi 1
Spesialis Bedah Torak
kardiovaskuler 1
Spesialis paru 4
Spesialis Radioterapi 1
Spesialis Gizi Klinik 1
Spesialis kedokteran fisioterapi
Rehabilitasi Medik 1
Spesialis Bedah Mulut 1
Spesialis Bedah Plastik 1
3
Spesialis Radiologi 3
Spesialis Patologi Anatomi 2
7 Pelaksana Keperawatan S.Kep,Ners, D.III Kep, 20
8 Pelaksana Tenaga Apoteker 1
kesehatan lainnya Fisikawan medis 2
Nutrisionist 2
Radiografer 2
Elektromedis 2
Tenaga Teknis Kefarmasian 2
ATLM 2
9 Prakarya Rumah Tangga SMA 6
Jam Dinas :
Dinas Pagi : 07.30-14.00 WIB
4
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
terlampir
B. Fasilitas Standar
5
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Unit Pelayanan Kemoterapi Terpadu RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien / pasien
menerapkan asuhan keperawatan berdasarkan tindakan di Pelayanan
Kemoterapi Terpadu dengan metode tim.
6
Dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pukul 07.30 – 08.00, apel pagi
2. Pukul 08.00 – 08.30, Preconfrence
3. Pukul 08.30 – 14.00, melakukan kegiatan sesuai dengan kewenangan
klinik perawat pelaksana sesuai tanggungjawab yang telah diberikan
4. Pukul 12.00 – 14.00, Karu, koordinator, katim dan perawat pelaksana
mengadakan post konferens dengan membahas : tindakan keperawatan
yang telah dicapai dan belum dicapai, penulisan asuhan keperawatan
pada list pasien, input data dan tindakan pada Billing System serta
pembuatan laporan.
7
BAB V
LOGISTIK
A. Pengadaan Operasional
1. ATK
8
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
1) Terciptanyabudaya keselamatan pasien di rumah sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3) Menurunnyakejadian tidak diharapakan (KTD) di RS
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangankejadian tidak diharapkan
C. Standar Pasien Safety
Standar keselamatan pasien (patient safety) untukpelayananadalah:
1) Ketepatanidentitas
1. Target100%. Label identitas tidak tepat apabila: Tidak terpasang,
salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar
(Tn/Ny/An),salah jenis kelamin, salah alamat
2. Target100%. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: Pasien
yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien
2) Komunikasi SBAR
Target 100%. Konsul kedokter via telpon menggunakan metode SBAR
3) Pasien jatuh
Target 100%. Tidak ada kejadian pasien jatuh di Pelayanan Kemoterapi
Terpadu .
9
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di Rumah Sakit Umum Dr H
Abdul Moeloek
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara
dan proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan
yang bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.
10
b) Pencucian dengan sabun
c) Pengeringan
7. Menggunakan baju kerja yang bersih.
8. Melakukanupaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a) HIV / AIDS(sesuai prinsip pencegahan infeksi).
b) Hepatitis
c) Typoid
d) TB Paru
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
11
Analisa&pelapo Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
ran RawatInapsebagai informasi awaluntukunitmasing-masing, kemudian data
akandilaporkankepadaKepalaInstalasiRawatInap. Databeberapa
RuanganRawatInapakandirekapitulasidan dianalisisolehKepalaBidang
PelayananKeperawatan, kemudiansetiapbulannyadataakandilaporkan
kepada Komite Mutu dan dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponenrumahsetiaptigabulanyangdikoordinasikanolehKomiteMutu
danKeselamatan Pasien
Area InstalasiRawatInap
Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang masuk melalui IGD yang memakai gelang
identitas pada setiap pasien rawat inap baru dan sesuai standar.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang masuk melalui IGD
Standar 100%
Kriteria inklusi Seluruh pasien rawat inap baru yang masuk melalui IGD
Kriteria eksklusi Pasien pindahan ruangan lain dan pasien rawat inap yang masuk melalui
Poliklinik
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi unit Setiap bulan
Analisa & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Supervisor Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen RS setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Area Instalasi Rawat Inap
Pic Kepala Ruangan Rawat Inap
12
2. Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien : Peningkatan Komunikasi Efektif
Indikator Mutu Keselamatan Pasien : Peningkatan Komunikasi Efektif
Judul indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode Tulis Baca Konfimasi pada saat
pelaporan pasien ke DPJP yang di konfirmasi dalam waktu 1x24 Jam dan
terdokumentasi dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
prosedur peningkatan komunikasi efektif.
Alasan/ implikasi/ - Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
rasionalisasi pelayanan di rumah sakit,
- Komunikasi Efektif yang tepat waktu akurat,efektif, lengkap, jelas yang
dipahami oleh penerima akan mengurangi kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien.
- Prosedur TBAKadalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
Formula
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip TBAK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Target 100%
Sampling Seluruh instruksi verbal melalui telepon kepada DPJP yang terdokumentasi
13
Kriteria inklusi Seluruh instruksi verbal melalui telepon kepada DPJP yang terdokumentasi
Kriteria eksklusi -
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim di Rawat
pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Supervisor Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Supervisor Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Direktur
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high alert).
Judul indikator Persentase obat high alert yang ditemukan tanpa label high alert.
Proses &
Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dan
Tujuan karyawan melalui pemberian label obat high alert sesuai standar dan
ketentuan yang berlaku.
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
Operasional sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik (streptokinase)
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai
standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.
Alasan/ - Obat high alert adalah obat yang presentasinya tinggi dalam menyebabkan
Implikasi/ terjadinya kesalahan/error dan atau kejadian sentinel.
Rasionalisasi - Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan
membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi.
- Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert
agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Formula Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh instalasi farmasi
dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Target 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
setiap Obat High Alert yang dikirim oleh Instalasi Farmasi ke ruang rawat
14
inap.
Kriteria Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruang Rawat
Inklusi Inap.
Kriteria Seluruh pengiriman obat yang bukan high alert dari Instalasi Farmasi ke
Eksklusi Ruang Rawat Inap.
15
inklusi farmasi, tenaga kesehatan lain, jajaran managemen, petugas parkir)
kriteria -
eksklusi
pencatatan Setiap bulan oleh Komite PPI
analisa & Setiap bulan oleh Komite PPI
pelaporan
Area Semua Area
Pic Ketua Komite PPI dan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
16
C. Indikator Mutu Area Manajemen
1. Indikator Mutu Area Manajemen : Manajemen Risiko
Indikator Mutu Area Manajemen : Manajemen Risiko.
Judul indikator Kejadian tertusuk jarum suntik.
Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
Tergambarnya upaya dan peran manajemen rumah sakit dalam
Tujuan melaksanakan manajemen risiko dan mengidentifikasi kejadian tertusuk
jarum suntik serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.
Definisi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) tertusuk jarum suntik yang besar
Operasional kemungkinan dapat dialami oleh seluruh karyawan rumah sakit.
Alasan/ - Diminta di PMKP Standar 11.
Implikasi/ - Merupakan indikator mutu unit K3
Rasionalisasi
Formula -
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
Kriteria Seluruh insiden tertusuk jarum.
Inklusi
Kriteria Bukan termasuk insiden tertusuk jarum.
Eksklusi
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh setiap pimpinan unit kerja yang
terdapat insiden tertusuk jarum suntik sesuai dengan format pelaporan
insiden yang tersedia untuk kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Pelaporan Ruang/Unit/Instalasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Setiap bulan
data dari seluruh unit kerja akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Direktur Utama. Secara umum data dimasukkan
kedalam laporan insiden keselamatan pasien yang akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Area Seluruh unit kerja.
Pic Kepala Ruang/Unit/Instalasi
17
2. Indikator Area Manajemen : Pencegahan Dan Pengendalian Peristiwa
YangMembahayakan Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf
Indikator Area Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yangmembahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Judul indikator Edukasi Cuci Tangan 6 Langkah 5 Momenpada keluarga pasien di rawat inap
Proses &
Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome
Outcome
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pendidikan kesehatan mengenai cuci tangan 6
langkah 5 momen pada keluarga pasien di ruang rawat inap.
Definisi operasional Jumlahkeluarga pasien yang diberikan pendidikan kesehatan mengenai cuci
tangan 6 langkah 5 momen di ruang rawat inap.
Alasan / rasionalisasi - Pencegahan infeksi nosokomial
- Cuci tangan penting untuk dilakukan oleh keluarga pasien untuk
mencegah penyebaran infeksi, dari pasien ke keluarga ataupun dari
keluarga ke pasien. Penting dilakukan pendidikan kesehatan pada
keluarga pasien mengenai cuci tangan 6 langkah dan lima momen
sehingga selanjutnya keluarga dapat menerapkan dengan baik dan
benar.
Formula Jumlah pasien rawat inap yang keluarganya diberikan
pendidikan kesehatan cuci tangan dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah pasien di seluruh rawat inap dalam bulan
yang sama
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang keluarganya diberikan pendidikan kesehatan
cuci tangan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien di seluruh rawat inap dalam bulan yang sama
Target 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling di seluruh ruang rawat
inap.
Kriteria inklusi Keluarga (penunggu) pasien yang dirawat di ruang rawat inap
Kriteria eksklusi Keluarga pasien yang hanya menjenguk (pengunjung pasien)
Pencatatan Total sampling dilakukan setiap bulan kepala ruang rawat inap
Analisa & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
Inap, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur
Utama. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
Area Ruang Rawat Inap
Pic Kepala Ruang Rawat Inap
18
BAB IX
PENUTUP
Direktur
19