LAPORAN TUTORIAL

MODUL MATA KUNING

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3

1. K1A1 15 017 IRA RUKMINI

2. K1A1 18 095 WA ODE SASKIA PUTRI HASLI YANTI
3. K1A1 20 005 ANDI RESTU MENTARI FATIHAH APDY
4. K1A1 20 014 MUHAMMAD AIDHIL AKBAR
5. K1A1 20 024 SHAHRUL HUSEIN
6. K1A1 20 030 WIDYA AULIA ASTUTI
7. K1A1 20 031 ABDI ABDULLAH RAMADHAN
8. K1A1 20 050 FAWWAZ RIZQULLAH RIVAI
9. K1A1 20 051 FIRSTO KARRU BELO SOMBOLINGGI
10. K1A1 20 074 ZAHRA NURUL ILMI
11. K1A1 20 075 AAN MAULANA SHAUMADIPUTRA
12. K1A1 20 076 ABI RAHARJO
13. K1A1 20 104 KHOLIFAH KADIR MASALESI
14. K1A1 20 105 LA ODE IZNAN ASY’ARI
15. K1A1 20 124 SITI UMAYAH AGUS SURUHI
16. K1A1 20 130 WULAN APRILYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan : Laporan Tutorial BMD Modul Sakit Kuning

Disusun oleh :

1. K1A1 15 017 IRA RUKMINI

2. K1A1 18 095 WA ODE SASKIA PUTRI HASLI YANTI
3. K1A1 20 005 ANDI RESTU MENTARI FATIHAH APDY
4. K1A1 20 014 MUHAMMAD AIDHIL AKBAR
5. K1A1 20 024 SHAHRUL HUSEIN
6. K1A1 20 030 WIDYA AULIA ASTUTI
7. K1A1 20 031 ABDI ABDULLAH RAMADHAN
8. K1A1 20 050 FAWWAZ RIZQULLAH RIVAI
9. K1A1 20 051 FIRSTO KARRU BELO SOMBOLINGGI
10. K1A1 20 074 ZAHRA NURUL ILMI
11. K1A1 20 075 AAN MAULANA SHAUMADIPUTRA
12. K1A1 20 076 ABI RAHARJO
13. K1A1 20 104 KHOLIFAH KADIR MASALESI
14. K1A1 20 105 LA ODE IZNAN ASY’ARI
15. K1A1 20 124 SITI UMAYAH AGUS SURUHI
16. K1A1 20 130 WULAN APRILYA

Mata Kuliah : Basic Mechanism Disease (BMD)

Program Studi : Pendidikan Dokter

Kendari, 28 Desember 2020

Menyetujui,
Tutor,

dr. Ika Elyana

TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah selesai mempelajari modul ini,anda diharapkan dapat menjelaskan tentang dasar
biokimia, sitologi dan jaringan terjadinya penyakit gangguan metabolism dan obstruksi saluran
hepatobilier, patomekanisme dan penyebab-penyebabnya serta kelainam-kelainan jaringan yang
ditimbulkannya.

I. KASUS

SKENARIO 1 :

Seorang pria 20 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan mata berwarna kuning,
demikian pula kulit diseluruh tubuh. Keadaan ini sudah berlangsung 1 minggu, disertai badan
terasa lemah. Penderita juga mengeluh nafsu makan menurun dan kencing berwarna teh tua.

II. KATA/KALIMAT SULIT

1. Lemah : - Gejala kurangnya tenaga untuk melakukan sesuatu

III. KATA/KALIMAT KUNCI

- Seorang pria 20 tahun

- Urin berwarna teh tua
- Nafsu makan menurun
- Mata dan kulit diseluruh tubuh berwarna kuning
- Badan terasa lemah
- Gejala berlangsung selama 1 minggu
 IV. PERTANYAAN

1. Penyakit apa saja yang memiliki gejala klinis pada skenario?

2. Apa yang menyebabkan kencing pada penderita berwarna teh tua?
3. Apakah ada kaitannya antara usia dengan mata kuning yang diderita?
4. Mengapa pada pasien mengalami badan terasa lelah?
5. Organ apa saja yang terganggu terkait dengan ikterus? Jelaskan anatomi, histologi dan fisiologi
organ tersebut!
6. Zat apa yang menyebabkan mata dan kulit berwarna kuning?
7. Jelaskan definisi ikterus serta yang menyebabkannya!
8. Bagaimana proses metabolisme bilirubin normal?
9. Apakah ada gejala lain dari ikterus?
10. Apa yang menyebabkan penderita mengalami penurunan nafsu makan?
11. Bagaimana gejala satu dengan gejala yang lainnya saling keterkaitan?
12. Mengapa pada pasien gejalanya berlangsung selama 1 minggu?
13. Bagaimana patomekanisme hyperbilirubinemia?
14. Jenis gangguan apa yang dapat menyebabkan tersumbatnya fungsi saluran empedu?
15. Apakah meningkatnya bilirubin dalam tubuh di pengaruhi juga oleh menurunnya
konjugasi bilirubin tersebut?
16. Apakah gejala yang dialami pasien berhubungan dengan keadaan saluran empedu?
17. Penyakit apa saja yang terjadi akibat menurunnya uptake hepatic dari bilirubin?
18. Penyakit apa yang terjadi akibat menurunnya transport bilirubin intraseluler?
V. JAWABAN PERTANYAAN

1. Penyakit apa saja yang memiliki gejala klinis pada skenario?

Jawaban
1) Hepatitis A akut
Hepatitis A akut disebabkan oleh infeksi virus hepatitis A akut yang menyebabkan proses
nekroinflamasi akut pada hati, yang normalnya akan sembuh spontan tanpa sekuele kronik. Lima
pola klinis infeksi hepatitis A adalah : (1) infeksi hepatitis A asimptomatik, biasanya terjadi pada
anak-anak usia dibawah 5-6 tahun; (2) infeksi virus hepatitis A simptomatik ddengan urin
berwarna seperti teh dan feses berwarna dempul, biasanya disertai ikterus; (3) hepatitis kolestasis,
yang ditandai dengan pruritus, peningkatan jangka panjang dari alkaline fosfatase, gamma
glutamyl transpeptidase, hyperbilirubinemia, dan penurunan berat badan; (4) hepatitis A relaps,
yang bermanifestasi kembali munculnya sebagian atau seluruh tanda klinis, penanda biokimia
virus, dan penanda serologi infeksi virus hepatitis A akut setelah resolusi inisial; (5) hepatitis
fulminan, yang jarang terjadi dan dapat hilang spontan, tetapi dapat juga fatal, bahkan sampai
membutuhkan transplantasi hati. 1

2) Hepatitis B akut
Pada infeksi virus hepatitis B akut sekitar 30% pasien mengalami hepatitis dengan ikterus.
Gejala klinis dan ikterus biasanya hilang setelah 1-3 bulan, tetapi sebagian pasien dapat mengalami
kelelahan persisten meskipun kadar transaminase serum telah mencapai kadar normal. 1

3) Hepatitis C akut
Setelah paparan erkutan terhadap virus hepatitis C, viremia terjadi pada sebagian besar
kasus dalam hitungan hati. Pada infeksi ini hanya sebagian yang mengalami gejala atau ikterus. 1

4) Hepatitis E akut
Hepatitis E akut memiliki gambaran yang paling sering dijumpai dalam dua fase: (1) fase
prodromal dan fase preikterik, (2) fase ikterik. Fase prodromal berlangsung selama 1-4 hari, yang
mempunyai gejala flu-like symptoms. Gejala-gejala tersebut diikuti dengan keluhan ikterus dalam
waktu beberapa hari. Fase ikterus biasanya dimulai dengan adanya urin yang berwarna coklat
seperti teh, yang dapat disertai pruritus atau warna feses yang menjadi pucat. 1

5) Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan dampak tersering dari perjalanan klinis yang panjang dari semua
penyakit hati kronis yang ditandai dengan kerusakan parenkim hati. Sirosis hati merupakan tahap
akhir proses difus fibrosis hati progresif yang ditandai oleh distorsi arsitektur hati dan
pembentukan
 nodul regeneratif. Sebagian besar penderita yang datang ke klinik biasanya sudah dalam stadium
dekompensata, disertai adanya komplikasi seperti perdarahan varises, peritonitis bacterial spontan,
atau ensefalopati hepatis. Gambaran klinis dari penderita SH adalah mudah Lelah, anoreksi, berat
badan menurun, atropi otot, ikterus, spider angiomata, splenomegaly, asites, caput medusae,
palmar eritema, white nails, ginekomasti, hilangnya rambut pubis dan ketiak pada wanita, asterixid
(flapping tremor), foetor hepaticus, dupuytren’s contracture (sirosis akibat alkohol. 1

6) Kolesistitis akut
Radang kandung empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung
empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Ikterus dijumpai
pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin <4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin
tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. 1

7) Kolesistitis kronik
Diagnosis kolesistitis kronik sering sulit ditegakkan oleh karena gejalanya sangat minimal
dan tidak menonjol seperti dyspepsia, rasa penuh di epigastrium dan nausea khususnya setelah
makan makanan berlemak tinggi, yang kadang-kadang hilang setelah bersendawa. Riwayat
penyakit batu empedu di keluarga, ikterus dan kolik berulang, nyeri local di daerah kandung
empedu disertai tanda Murphy positif, dapat menyokong menegakkan diagnosis. 1

2. Apa yang menyebabkan kencing pada penderita berwarna teh tua?

Jawaban
Warna air kencing yang normal adalah kuning cerah, warna ini disebabkan oleh karena zat
yang bernama urobilin, apabila kencing berwarna kuning tua seperti air teh, harus dicurigai adanya
gangguan pada metabolisme bilirubin tadi. Keadaan ini disebut sebagai ikterus yaitu keadaan
dimana kadar bilirubin didalam darah meningkat melebihi kadar normal. Kondisi ini ditandai
dengan warna kulit yang menguning, putih mata (Sclera) menguning, dan kencing berwarna coklat.
Bilirubin terkonjugasi dapat larut dalam air sehingga dapat dikeluarkan melalui ginjal.Namun dalam
keadaan normal kadarnya tidak dapat terdeteksi dalam urine, sehingga besar bilirubin terkonjugasi ini
dikeluarkan ke dalam empedu, yang terdiri dari kolesterol, fosfolipid, bilirubin diglukoronida dan garam
empedu. Sesudah dilepaskan ke dalam saluran cerna, bilirubin glukoronida (bilirubin terkonjugasi)
diaktivasi oleh enzim bakteri dalam usus. Sebagian akan menjadi komponen urobilinogen yang akan keluar
dalam tinja (sterkobilin), sedangkan sebagian lagi akan diserap kembali dari saluran cerna, dibawa ke hati
dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu. Urobilinogen dapat larut dalam air sehingga sebagian disekresi
melalui ginjal. Kadar bilirubin yang meningkat dalam darah akan meningkatkan sekresi urobilin pada
urin yang
menyebabkan urin berwarna pekat (teh tua). 2

3. Apakah ada kaitannya antara usia dengan mata kuning yang diderita?

Jawaban
Umur juga berkaitan dengan dengan ikterus. Dimana untuk usia bayi yang baru lahir sangat
rentang terjadi ikterus karena pada bayi dengan usia tersebut belum memiliki fungsi hati yang
sempurna dalam memproses penghancuran sel darah merah, sehingga terjadi penumpukan bilirubin
dalam darah dan menyebabkan kulit dan sclera mata berwarna kuning.
Selain itu, orang yang berumur diatas 50 tahun juga rentang mengalami ikterus. Karena
pada usia tersebut sudah terjadi penurunan fungsi hati. Penurunan fungsi hati ini berdampak pada
proses metabolisme yang tidak sempurna. Sehingga dapat terjadi penumpukkan bilirubin dalam
darah dan menyebabkan kulit dan sclera, bahkan jaringan lainnya berwarna kuning.3

4. Mengapa pada pasien mengalami badan terasa lelah?

Jawaban
Rasa lelah yang dialami oleh pasien karena adanya kelelahan pada otot yang ada di tubuh
pasien. Kelelahan otot ini bisa saja karena terjadinya hambatan aliran darah menuju ke otot akibat
adanya bilirubin dalam tubuh pasien menuju ke otot pasien yang sedang berkontraksi, sehingga
suplai oksigen dan nutrisi ke otot tidak cukup.4

5. Organ apa saja yang terganggu terkait dengan ikterus? Jelaskan anatomi, histologi dan
fisiologi organ tersebut!

Jawaban
Yaitu organ Hepar dan Vesika Fellea
1. Anatomi dan Histologi Hepar
a. Anatomi
Hepar dan vesica biliaris terletak di intraperitoneal pada epigastrium kanan. Lobus hepatis sinister
terletak pada epigastrium kiri (sampai linea medioclavicularis sinistra) di anterior gaster. Posisi
hepar bervariasi, sesuai respirasi (lebih rendah saat inspirasi, lebih tinggi saat ekspirasi) karena
area nudanya menempel pada diafragma. Oleh sebab itu, posisinya bergantung pasa posisi paru,
karena diafragma berbentuk kubah, sisi anterior dan posterior hepar sebagian ditutupi oleh cavitas
pleuralis. Pada linea medioclavicularis, tepi anterior hepar biasanya terletak sama seperti arcus
costalis kanan sehingga hepar tidak dapat diraba. Pada pembesaran paru, pada emfisema paru
pada seorang perokok, hepar dapat diraba tanpa terjadinya pembesaran (Paulsen & Waschke,
2012).5

Gambar 1. Hepar tampak facies visceralis

 Hepar merupakan kelenjar paling besar (1200-1800 gram) dan organ metabolic utama
pada tubuh. Facies diaphragmatica berdekatan dengan diafragma dan facies visceralis dengan tepi
bawah anterior (margo anterior) mengarah ke organ-organ dalam abdomen. Facies diaphragmatica
menempel pada sebagian diafragmaa dan tidak memiliki lapisan peritoneal di area tersebut
(Paulsen & Waschke, 2012).5
Hepar dibagi menjadi lobus kanan yang lebih besar dan kiri yang lebih kecil (lobus dexter
dan lobus sinister) yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme di sebelah ventral. ligamentum
falciforme berlanjut sebagai ligamentum coranarium yang kemudian menjadi liga mentum
triangular dextrum dan sinistrum yang menghubungkan diafragmaa. Hepar tidak ditutupi
peritoneum di empat area yang lebih besar yaitu : area nuda, porta hepatis, bantalan vesica
biliaris, dan sulcus venae cava inferior (Paulsen & Waschke, 2012).5

Hepar didarahi oleh arteri hepatica propia yang berasal dari arteri hepatica communis, suatu

cabang arterial langsung dari truncus coeliacus. Hepar juga memiliki sistem vena masuk dan

keluar. Vena portae hepatis mengumpulkan darah yang kaya

Gambar 2. Hepar tampak facies Diapragmatica

nutrisi dari organ-organ abdomen yang tidak berpasangan (gaster, usus, pancreas, limpa/spleen)
dan mengalirkan bersama dengan darah arterial dari arteri hepatica communis, ke dalam sinusoid
lobulus hepaticus. Pada hepar terdapat dua sistem pembuluh limfe yaitu sistem subperitoneal pada
permukaan hepar dan sistem intraparenkim di sepanjang struktur pada trias porta ke hilum
hepatis.5

b. Histologi Hepar
Hepar diliputi oleh kapsula glisson yang tersusun oleh jaringan ikat pada yang susunannya
iregular. Kapsula tersebut dilapisi oleh peritonium yang tersusun oleh epitel gepeng selapis, kcuali
pada daerah yang terbuka. Hepar terdiri atas satu jenis sel parenkim yang disebut hepatosit.
Banyak nutrien yang sampai di hepar diubah oleh hepatosit menjadi produk simpanan, misalnya
glikogen. (Gartner & Hiatt, 2014).5
Semua nutrisi dan cairan yang diserap oleh usus akan masuk ke hepar melalui vena porta
hepatis, kecuali produk lemak kompleks, yang diangkut oleh pembuluh limfe. Produksi yang
diabsorbsi mula-mulammengalir melalui kapiler-kapiler hepar yaitu sinusoid (vas sinusoideum).
Darah vena porta yang kaya akan nutrien mula-mula di bawa ke hepar sebelum masuk ke sirkulasi
umum. Karena darah vena dari organ pencernaan di vena porta hepatis miskin oksigen, arteri
hepatica dari aorta mendarahi sel-sel hepar dengan darah yang mengandung oksigen, sehingga
hepar mendapatkan darah dari dua sumber (Eroschenko, 2010).5
Hepar terdiri atas unit-unit heksagonal yaitu lobulus hepaticus (hepar). Di bagian tengah
setiap lobulus terdapat sebuah vena sentralis, yang dikelilingi secara radial oleh lempeng sel hepar
(lamina hepatocytica), yaitu hepatosit, dan sinusoid ke arah perifer. Di sini, jaringan ikat
membentuk kanalis porta atau daerah porta (spatium portale), tempat terdapatnya cabang-cabang
arteri hepatica, vena portae hepatis, duktus biliaris dan pembuluh limfe. Pada manusia dapat
ditemukan tiga sampai enam daerah porta setiap lobules (Eroschenko, 2010).
 Gambar 3. Struktur hepar dilihat secara mikroskopis
(Paulsen & Waschke, 2012).

Gambar 4. Lobulus Hepar, Hepatosit, Sunusoid dan Trias Porta (Mescher, 2011)
 Sinusoid hepar adalah adalah saluran darah yang melebar dan berliku-liku,
dilapisi oleh lapisan tidah utuh sel endotel berfenestra (endotheliocytus fenestratum) yang
juga menunjukkan lamina basalis yang berpori dan tidak utuh. Sinusoid hepar dipisahkan
dari sinusoid dibawahnya oleh spatium perisinusoideum (Disse) subendotel. Akibatnya,
zat yang mengalir dalam sinusoid memiliki akses langsung melalui dinding endotel yang
tidak utuh dengan hepatosit (Eroschenko, 2010).5

Gambar 5. Ultrastruktur Dinding Sinusoid Porta (Mescher, 2011).

Struktur dan jalur sinusoid yang berliku di hepar memungkinkan pertukaran zat
yang efisiensi antara hepatosit dan darah. Selain sel endotel, sinusoid hepar juga
mengandung makrofag yang disebut dengan sel Kupffer (macrophagocytus stellatus),
terletak di sisi luminal sel endotel (Eroschenko, 2010).5
Hepatosit mengeluarkan empedu ke dalam saluran yang halus disbeut dengan
kanalikulus biliaris (canaliculuc bilifer) yang terletak diantara hepatosit kanalikulus
menyatu di lobulus hepar di daerah porta sebagai duktus biliaris. Duktus biliaris
kemudian mengalir ke duktus hepatikus yang lebih besar yang membawa empedu keluar
dari hepar. Di dalam lobulus hepar empedu mengalir di dalam kanalikulus biliaris ke
duktus biliaris ke daerah porta, sememntara darah dalam sinusoid ke vena sentralis.
Akibatnya, empedu dan darah tidak bercampur. (Eroschenko, 2010).5
 Gambar 6. Sinusoid Hepar Porta (Mescher, 2011).

Gambar 7. Ultrastruktur Hepatosit dan Kanalikuli Porta (Mescher, 2011)

Sel-sel hepar berbentuk polihedral dengan 6 atau lebih permukaan dan garis
tengah lebih kurang 20-30 μm. Pada sajian yang dipulas dengan hematoksilin dan eosin,
sitoplasma hepatosit bersifat eosinofili terutama karena banyak mengandung mitokondria
dan sejumlah retikulum endoplasma licin. Permukaan setiap sel hepar berhubungan
dengan dinding sunusoid melalui celah Disse dan dengan permukaan sel hepatosit
lainnya. Tempat dua hepatosit saling bertemu terbentuk celah tubular diantaranya yang
dikenal dengan kanalikulus billiaris. Aliran empedu berjalanan berlawanan arah dengan
 aliran darah, yaitu dari pusat lobulus klasik ke tepiannya. Di tepi, empedu memasuki
duktulus biliaris atau saluran Hering yang terdiri atas sel-sel kuboid dengan sitoplasma
bening dan sedikit organel. Setelah menempuh jarak yang pendek, duktulus ini melintasi
hepatosit pembatas lobulus dan berakhir dalam duktus biliaris dalam triad portal.
Duktulus biliaris dilapisi oleh epitel kuboid atau silinder dan memiliki selubung jaringan
ikat jelas. Duktulus ini berangsur-angsur akan membesar dan bergabung membentuk
duktus hepatikus kiri dan kanan (Junqueira, et al., 1997).5
Hepatosit memiliki banyak retikulum endoplasma kasar maupun licin. Dalam
hepatosit, retikulum endoplasma kasar membentuk kelompokan tersebar dalam
sitoplasma disebut badan basofilik. Beberapa protein seperti albumin darah dan
fibrinogen disintesis pada polisom dalam retikulum endoplasma kasar (Junqueira, et al.,
1997).5
Setiap sel hepar mengandung lebih kurang 2000 mitokondria. Unsur sel lain yang
bisa dijumpai adalah tetes lipid yang sangat bervariasi jumlahnya. Lisism hepatosit
penting pada pergantian dan perombakan organel intraselular. Peroksikom banyak
terdapat dalam hepatosit. Selain itu, juga banyak kompleks golgi yang dijumpai pada sel
hepar sekitar 50 per sel. Setiap kompleks terdiri atas sisterna gepeng,vesikel kecil, dan
vakuol lebih besar yang terletak dalam kanalikuli biliaris. Fungsi organel ini mencakup
pembentukan lisosom dan sekresi protein plasma (misalnya albumin), glikoprotein
(misalnya transferin), dan lipoprotein (misalnya very low density lipoprotein). (Junqueira,
et al., 1997).5

2. Anatomi dan Histologi Vesika Fellea

a. Anatomi Vesika Fellea

Gambar 8 .Gambaran anatomi kandung empedu (Emedicine, 2007)

 Vesica Fellea = Gallbladder
Vesica fellea merupakan suatu kantong berbentuk memanjang, berjalan dari
caudo- anterior pada fosca vesica fellea ke cranio-posterior sampai porta hepatis.
Morfologi vesica fellea terdiri dari corpus, collum dan fundus. Fundus vesica fellea
terletak pada tepi costa 8-9 dexter, di sebelah lateral m.rectus abdominis, yaitu pada arcus
costarum dexter. Berbatasan di dorso-caudal dengan colon transversum dan pars
descendens duodeni.5
.
Ductus Cysticus
Merupakan lanjutan dari vesica fellea, teletak pada porta hepatis. Panjangnya
kira- kira -4 cm. Pada porta hepatis ductus cysticus mulai dari collum vesicae fellea,
kemudian berjalan ke postero-caudal di sebelah kiri collum vesicae felleae. Lalu bersatu
dengan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus. Mucosa ductus ini
berlipat- lipat terdiri dari 3-12 lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang
longitudional terlihat sebagai valvula, disebut valvula spiralis [heisteri].5

Ductus Hepaticus
Ductus hepaticus berasal dari lobus dexter dan lobus sinister bersatu membentuk
ductus hepaticus communis pada porta hepatis dekat pada processus papillaris lobus
caudatus. Panjang ductus hepaticus communis kurang lebih 3 cm. Terletak di sebelah
ventral a.hepatica propria dexter dan ramus dexter vena portae. Bersatu dengan ductus
cysticus menjadi ductus choledochus.5

Ductus Choledochus
Mempunyai panjang kira-kira 7 cm, dibentuk oleh persatuan ductus cysticus
dengan ductus hepaticus communis pada porta hepatis.Pada caput pancreatis ductus
choledochus bersatu dengan ductus pancreaticus Wirsungi membentuk ampulla,
kemudian bermuara pada dinding posterior pars descendens duodeni membentuk suatu
tonjolan ke dalam lumen, disebut papilla duodeni major5
b. Histologi Vesika Fellea

Gambar 9. Dinding kandung empedu. pulasan :hematoksilin dan eosin

Seluruh permukaan kandung empedu, kecuali permukaan bagian hati, ditutupi

oleh serosa yang menyatuh dengan yang menutupi hati. Dindingnya terdiri dari lapis
jaringan ikat subserosa tipis, yang menutupi lapis otot polos. Di sebelah dalamnya
terdapat mukosa, terdiri atas epitel dan lamina propria yang sangat vaskular. Epitelnya
adalah selapis sel kolumnair tinggi dengan inti lonjong dan inti plasma yang sedikit
eosinofilik. Dekat leher kandung empedu terdapat kelenjar tubuloalveolar di dalam
lamina propria dan meluas ke dalam lapisan vaskular. Epitelnya kuboid, dengan bagian
apikal tidak terpulas dan inti yang terdesak ke basal oleh timbunan sekret, yang sejenis
mukus. Saku-saku mukosa yang lebih besar di darah ini kadang-kadang diduga sebagai
kelenjar. Mereka meluas melalui lamina propria dan lapisan muskular, denga lapisan
penutup yang menyatu dengan epitel permukaan. Mereka disebut sinus Rokitanski-
Ascoff.5
3. Fisiologi Hepar dan Vesika Fellea
a. Hepar
Hati merupakan organ yang paling besar dan penting dalam tubuh, organ ini dapat
di pandang sebagai pabrik biokimia utama tubuh. Hati memproduksi empedu setiap
harinya dan mengeluarkan empedu berkisar 254 ml sampai dengan 1 liter di setiap
harinya. Berikut fungsi hati:
a. Pemprosesan metabolic kategori-kategori utama nutrient (karbohidrat, protein, dan
lemak) setelah zat-zat ini di serap dari saluran cerna
b. Menguraikan zat sisa tubuh dan hormone serta obat dan senyawa asing lain
c. Membentuk protein plasma termasuk protein yang dibutukan untuk pembekuan
darah
d. Menyimpan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin
e. Mengaktifkan vitamin D dilakukan hati bersama dengan ginjal
f. Mengeluarkan bakteri dan sel darah merah tuaberkat adanya makrofak residen
g. Menyekresi hormone trombopoetin (merangsang produksi trombosit)
h. Lepsinin (menghambat penyerapan besi dari usus), factor pertumbuhan mirip insulin
i. Memproduksi protein fase akut yang penting dalam inflamasi
j. Mengekresi kolesterol dan relative.5

b. Vesika Fellea
Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang
terletak pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan
kiri, yang disebut dengan fossa kandung empedu. Ukuran kandung empedu pada orang
dewasa adalah 7cm hingga 10 cm dengan kapasitas lebih kurang 50mL. Kandung
empedu menempel pada hati oleh jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan
saluran limfatik yang menghubungkan kandung empedu dengan hati. Kandung empedu
dibagi menjadi 3 bagian : corpus, fundus dan collum.5
Kandung mepedu menampung cairan empedu yang dihasilkan oleh hepar,
berkumpul pada duktus hepaticus communis lalu melanjutkan ke ductus cysticus
bermuara pada vesica fellea. Kemudian, cairan empedu akan disalurkan ke duodenum
melalui ductus choledocus. Setiap harinya cairan empedu di sekresikan oleh hepar sekita
500-1000cc di mana sekresinya berjalan terus menerus, jumlah yang disekresikan akan
meningkat jika mencerna lemak. Komponen cairan empedu terdiri dari 97% air, pigmen
(bilirubin & biliverdin), garam empedu. Vaskularisasi kandung empedu oleh
A.retroduodenalis yang merupakan cabang dari A.gastroduodenalis dan oleh A,V
cysticus. Inervasi kandung empedu oleh N.Vagus.
Fungsi dari kandung empedu ialah :
a. Mengumpulkan, menyimpan, memekatkan dan mengeluarkan cairan empedu bila
diperlukan untuk emulsifikasi lemak.
b. Kontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol
dengan stimulasi oleh kolesistokinin ke duodenum sehingga membantu proses
pencernaan lemak.5
 6. Zat apa yang menyebabkan mata dan kulit berwarna kuning?

Jawaban
Bilirubin. Karena organ hepar dan vesika fellea menghasilkan bilirubin. Ketika bilirubin berlebih
maka akan menyebabkan hyperbilirubinemia dimana terdapat bilirubin di dalam darah yang
menyebabkan bilirubin beredar di dalam tubuh melalui darah.6

7. Jelaskan definisi ikterus serta yang menyebabkannya!

Jawaban
Definisi :
Ikterus adalah perubahan warna dari sklera, membran mukosa dan kulit menjadi kuning
diakibatkan akumulasi bilirubin di dalam jaringan atau cairan interstitial, Ikterus juga merupakan
gejala dari berbagai macam kelainan, mulai dari penyakit hepar dan traktus biliaris yang
membahayakan jiwa maupun gangguan transport bilirubin
Penyebab :
1. Prahepatik, ikterus ini disebabkan karena produksi bilirubin yang meningkat pada proses hemolisis
sel darah merah
2. pascahepatik, adanya obstruksi pada empedu yang mengakibatkan bilirubin konjugasi akan kembali
lagi ke dalam sel hati dan masuk ke dalam aliran darah, kemudian sebagian masuk ke dalam ginjal
dan di ekskresikan dalam urin, sebagian lagi tertimbun dalam tubuh sehingga kulit dan sklera
berwarna kuning kehijauan serta gatal
3. Hepatoseluler, konjugasi bilirubin terjadi pada sel hati, apabila sel hati mengalami kerusakan maka
secara otomatis akan menganggu proses konjugasi bilirubin sehingga bilirubin direct meningkat
dalam darah7
 8. Bagaimana proses metabolisme bilirubin normal?

Jawaban

Gambar 10. Metabolisme Bilirubin Normal

Bilirubin merupakan hasil katabolisme heme didalam sistem retikuloendotelial (RES).

Didalam darah, bilirubin akan terikat pada albumin yang kemudian akan dibawa ke hepar dan
albuminnya akan dilepaskan. Kemudian bilirubin bebas (bilirubin indirek) dengan pertolongan
enzim glukuronil transferase akan dikonjugasikan dengan asam glukoronat membentuk bilirubin
diglukuronida (bilirubin direk). Kemudian bilirubin diglukuronida akan dikeluarkan ke usus dan
oleh bakteri usus akan diubah menjadi urobilinogen. Urobilinogen sebagian akan dikeluarkan
bersama feses dalam bentuk urobilin, kemudian sebagian lagi akan diserap oleh dinding usus.
Urobilinogen yang diserap,sebagian akan dikeluarkan bersama urin dalam bentuk urobilin; dan
sebagian akan kembali ke hepar (siklus enterohepatik) dan diekskresikan oleh hepar ke usus.
Peningkatan kadar bilirubin di dalam darah (>3,0 mg/dl) disebut hiperbilirubinemia, yang akan
menyebabkan warna kuning di kulit dan sklera yang disebut ikterus (jaundice). Peningkatan kadar
bilirubin di dalam darah akan menyebabkan ekskresi bilirubin di urin juga meningkat, keadaan ini
disebut bilirubinuria.8
Kadar bilirubin serum orang normal ± 0,8 mg% (17 mmol/l), akan tetapi kira-kira 5% orang
normal memiliki kadar yang lebih tinggi (1-3 mg/dl). Bila penyebabnya bukan karena hemolisis
atau
penyakit hati kronik maka kondisi ini biasanya disebabkan oleh kelainan familial metabolisme
bilirubin.8

9. Apakah ada gejala lain dari ikterus?

Jawaban
Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula
disertai dengan gejala-gejala:
1. Dehidrasi, Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
2. Pucat, Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO,
rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.
3. Petekiae (bintik merah di kulit), Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis
4. Feses dempul disertai urin warna coklat, Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya
konsultasikan ke bagian hepatologi.9

10. Apa yang menyebabkan penderita mengalami penurunan nafsu makan?

Jawaban
Pada umumnya jika kita dalam kondisi sakit tubuh akan mengeluarkan hormon sitokin yang
menyebabkan masalah penurunan nafsu makan, selanjutnya pada penderita hyperbilirubinemia,
selain itu pula proses pencernaan makanan memerlukan energi dan kita ketahui juga proses
metabolism billirubin memerlukan energi salah satunya pada proses Bilirubin diglukoronid
ditransport secara aktif dengan melawan gradien konsentrasi ke dalam kanalikuli biliaris dan
kemudian ke dalam empedu. Sehingga energi tubuh terkuras akibat produksi billirubin berlebih
yang menyebabkan tubuh kehabisan energi. Dan tubuh pun terasa semakin lemah.10

11. Bagaimana gejala satu dengan gejala yang lainnya saling keterkaitan?

Jawaban
Mata dan kulit berwarna kuning disebabkan kadar bilirubin yang berlebihan dikarenakan
adanya gangguan pada fungsi hati dan kandung empedu. Hal ini juga yang menyebabkan
menurunnya nafsu makan sehingga membuat badannya terasa lemah. Bilirubin yang berlebihan ini
nanti akan dikeluarkan dalam urin yang membuatnya berwarna teh tua.11

12. Mengapa pada pasien gejalanya berlangsung selama 1 minggu?

Jawaban
Karena pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk
ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati (karena rusak) untuk mengekskresikan
bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal pada jangka waktu tersebut.12

13. Bagaimana patomekanisme hyperbilirubinemia?

Jawaban
a. Produksi bilirubin yang berlebihan.
Peningkatan bilirubin dalam darah dapat disebabkan karena produksinya yang meningkat.
Produksi yang meningkat dapat terjadi karena meningkatnya pemecahan sel darah merah sebelum
mencapai usia yang biasanya terjadi pada penderita anemia hemolitik. Pada anemia hemolitik,
terjadi pemecahan sel darah merah secara cepat sehingga hasil dari pemecahan tersebut memicu
pembentukan bilirubin secara cepat dan terus menerus, sehingga menyebabkan peningkatan kadar
bilirubin dalam darah.13
b. Gangguan pada intra-hepatik
Gangguan pada sel-sel hepatosit dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia. Secara
normal bilirubin I akan terkonjugasi di hepar dengan bantuan asam glukoronat. Namun, pada orang
– orang dengan gangguan hati, bilirubin I tidak dapat dikonjugasi menjadi bilirubin II, akibatnya
bilirubin I tidak bisa larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskresikan melalui ginjal.Hal inilah
yang menyebabkan penumpukan bilirubin dalam darah.13
c. Gangguan post-hepatik
Secara normal bilirubin yang telah terkonjugasi akan diekskresikan di usus untuk diubah
menjadi sterkobilin lalu di buang bersama feses. Namun, pada orang – orang yang mengalami
gangguan pada post-hepatik misalnya obstruksi duktus biliaris, bilirubin tidak bisa disekresikan di
usus.Akibatnya, bilirubin yang seharusnya disekresikan di usus dialirkan ke pembuluh
darah.Apabila hal ini bertahan lama, maka dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia.13

14. Jenis gangguan apa yang dapat menyebabkan tersumbatnya fungsi saluran empedu?
Jawaban

Jenis gangguan yang dapat menyebabkn tejadinya penyumbatan saluran empeu adalah,
obesitas, hiperlipidemia, fibrosis sistik, diabetes melitus, Sirois hati, penkreatitis, kanker kandung
empedu. 14

15. Apakah meningkatnya bilirubin dalam tubuh di pengaruhi juga oleh menurunnya
konjugasi bilirubin tersebut?

Jawaban

Ya, Konjugasi bilirubin adalah proses mengubah bilirubin indirect menjadi bilirubin
direct. Konjugasi bilirubin terjadi di hepar. Jika konjugasi bilirubin menurun, maka bilirubin
indirect akan banyak beredar dalam darah.15

16. Apakah gejala yang dialami pasien berhubungan dengan keadaan saluran empedu?

Jawaban
Ya, penderita yang mengalami gejala mata kuning disebabkan saluran empedu yang
tersumbat. Sumbatan tersebut dikarenakan batu empedu yang masuk kedalam saluran empedu(batu
sekunder), atau murni dari saluran empedu itu sendiri(batu primer).16

17. Penyakit apa saja yang terjadi akibat menurunnya uptake hepatic dari bilirubin?

Jawaban

Ikhterus, yaitu warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan bilirubin dalam serum.17

18. Penyakit apa yang terjadi akibat menurunnya transport bilirubin intraseluler?
Jawaban
DUBIN-JOHNSON SYNDROME
Mekanisme: Absen dari Canalicular Multidrug resistant protein 2 (MRP2) yang berfungsiuntuk
mentransport bilirubin-glucuronides ke dalam saluran empeduuntuk mentransport bilirubin-
glucuronides ke dalam saluran empedu2. 18

Gambar 11. Skema dubin johnson syndrome

Keterangan gambar: Menunjukan skema dubin Johnson syndrome. Panel kiri

: menunjukan kondisi normal, MRP2 mengekresi bilirubin-glucuronide ke dalam
empedu. Panel kanan: Menunjukan MRP2 kehilangan kemampuan untuk ekresi
bilirubin-glucuronide membuat banyak di d banyak di dalam hepatocytes.
Kompensasinya alam hepatocytes. Kompensasinya ialah terjadi penin ialah terjadi
peningkatan MRP3 yang berada gkatan MRP3 yang berada pada basolateral
membra basolateral membrane dari hepatocytes hepatocytes untuk mengtransport
bilirubin- glucuronide mengtransport bilirubin-glucuronide ke dalam sinusoidal
darah, kejadian ini mengakibatkan terjadinya conjugasi Hyperbilirubinemia di
system sirkulasi. ini mengakibatkan terjadinya transport minimal atau
tidak ada transport
 Gambar 12. sel hepar
Figure 18-6 Dubin-Johnson syndrome, showing abundant pigment inclusions in otherwise normal
hepatocytes (H&E).18
Pada hati akan kelihatan bahwa terdapat pigmen bewarna gelap yang merupakan pigmen granules
didalam cytoplasma dari hepatocytes

PFIC (Progesive Familial intrahepatic cholestasis)

Ada 3 tipe PFIC yang diketahui : (i) deficiency dari faimilial intrahepatic cholestasis 1
(PFIC 1) or byler disease; (ii) deficiency dari bile salt export pump (BSEP),yang merupakan Byler
Syndrom atau PFIC type 2 (PFIC 2); (iii) deficiency dari multidrug resistant 3 (MDR3) yang
merupakan PFIC tipe 3 (P resistant 3 (MDR3) yang merupakan PFIC tipe 3 (PFIC 3)1.18
1. PFIC 1
2. PFIC 2

3. PFIC 3

1) PFIC 1
Pada PFIC1 terjadi mutasi gen pada ATP8B1 (18q 21-22) Yang membuat FIC 1
Tidak berfungsi berfungsi yang diaman FIC-1 ini berfungsi berfungsi untuk Translokasi
Translokasi dari Phospholipid Phospholipid ke membrane canaliculer 1.18
2) PFIC 2
Pada PFIC2, diakibatkan karena mutasi dari gen ABCB11 (2q 24),ABCB11 ini
merupakan gene encodes dari ATP-dependent canalicular bile salt export pump (BSEP) dari
hati manusia. BSEP protein, terdapat pada hepatatocyte membrane canalicular, mutasi pada
protein protein ini mengakibatkan mengakibatkan penurunannya penurunannya sekresi
sekresi biiary bile salt, yang juga membuat membuat menurunnya aliran saluran empedu
dan akumulasi bile salts dalam hepatocyte yang bisa mengakibatkan kerusakan
Hepatocellular 1.18

3) PFIC 3
Pada PFIC3, diakibatkan oleh mutasi gen ABCB4 (7q 21), yang dimana gene-encodes dari
Multi drug resistance 3 (MDR3) , yang berfungsi untuk translokasi Phosphatidylcholine , yang
berada pada membrane canalicular di hepatocyte.yang dimana membuat terjadinya teraktivasinya
phopolipid yang dapat membuat saluran empedu rusak.18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, A.C., & Hall, J.E. 2008 Buku Saku Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta
: Egc.

2. Amirudin, Rifai,. Dkk 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Ii Edisi Vi.
Jakarta Interna Publishing.

3. Basri, Muh Iqbal,. Dkk 2014 Buku Ajar Anatomi Biomedik Ii. Makassar :
Departemen Anatomi.

4. Kapita Selekta Kedoteran Edisi Iv Jilid 2 Hepatologi Halaman 682

5. Bloom & Fawcett,. 2002. Buku Ajar Histologi Edisi 12. Jakarta : Egc

6. Buku Fisiologi Dari Sistem Ke Sel Lauralee Sherwood Edisi 9 Egc

7. Fatima Maulidina. Vol. 11 Tahun 2020. Jurnal Ilmiah Kesehatan.Makassar

8. Guyton, A.C., 1995. Fisiologi Manusia Dan Mekanisme Penyakit Edisi

Revisi.Jakarta : Egc.

9. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Iv Jilid 1 Ikterus Neonatus Halaman 155

10. Jurnal Stikes Cendekia Utama Kudus Pgram Studi S1 Ilmu Keperawatan : 2015

11. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Iv Jilid 2 Hepatologi Halaman 682

12. Jurnal Aisyah Ilmu Kesehatan 2 Tahun 2017 Faktor-Faktor Yang Berhubungan
Dengan Ikterus

13. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Iv Jilid 1 Ikterus Neonatus Halaman 155

14. Hessty Pusparani Dan Tri Ariguntar W. Gambaran Kadar Bilirubin Pada Ikterus
Neonatorum Sebelum Dan Pasca Fototerapi Di Rumah Sakit Pertamina Cirebon
Periode Januari-Agustus 2014. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara. Ibnu Sina Biomedika Volume 1, No. 2 (2017)

15. Walter L, Et Al Big Picture Of Mcgraw-Hill Pathology 2007 Walter L, Et Al Big

Picture Of Mcgraw-Hill Pathology 2007 Hal 262-264hal 262-264

16. Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid Ii Edisi Vii

17. Fatima Maulida Fajrian, Vol 11. Juni 2020, Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
18. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Iv Jilid 1 2014