I.

PROSES KEPERAWATAN
A. Analisis Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Klien mengatakan nyeri, Nyeri akut Trauma jahitan
P : Nyeri saat bergerak, luka epistomi
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk,
R: Nyeri pada area yang telah di
jahit ( perineum ),
S: Skala nyeri 4,
T: Hilang timbul

DO :
 Klien tampak melindungi
area nyeri, tampak gelisah,
tampak fokus terhadap
nyerinya, tampak meringis
kesakitan
 Tanda-tanda vital
TD :120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
S : 36,5 °C
RR : 20x/menit
 TFU : 32 cm
2. DS: Risiko infeksi Tindakan infasif
Klien mengatakan luka di bagian dan paparan
perineum terasa panas dan sakit linkungan patogen

DO:
 Terdapat luka jahitan di
perineum tampak bersih,
masih keluar cairan lokhea
 Post Partum hari pertama
 Tanda-tanda vital
TD :120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
 S : 36,5 °C
RR : 20x/menit
 Lekosit 16.7 10 ^3/ul
3. DS : Klien mengatakan cemas Ansietas Produksi ASI tidak
karena ASI nya tidak keluar, keluar
khawatir terhadap keadaan
anaknya yang menangis karena
tidak mendapatkan ASI &
khawatir apabila anaknya harus
mengkonsumsi susu formula.
Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena bayinya sering menangis.

DO: Klien tampak gelisah, tampak

pucat, Payudara klien membesar
dan bengkak, Cemas, bingung,
khawatir, Klien terlihat fokus pada
dirinya sendiri.

B. Diagnosa Keperawatan
N Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Paraf
O ditemukan
1. 08/01/2021 Nyeri berhubungn dengan trauma jaringan
08.10 luka epistomi
2. 08/01/2021 Resiko infeksi berhubungan dengan Tindakan
08.10 infasif dan paparan linkungan patogen
3. 08/01/2021 Ansientas berhubungan dengan produksi ASI
08.10 tidak keluar

C. Perencanaan
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1 Nyeri berhubungn NOC : Manajemen Nyeri/ Paint
dengan trauma  Pain Level, Pain Control, management
jaringan luka Comfort Level 1. Kaji secara
epistomi  Pain : Disruptive Effects komphrehensif tentang

Setelah dilakukan tindakan nyeri, meliputi: lokasi,

keperawatan selama 1 x 24 jam karakteristik dan onset,

masalah nyeri  teratasi dengan durasi

Kriteria Hasil : 2. Monitor TTV,

1. Menggunakan skalanyeri 3. Ajarkan tentang nafas

untuk mengidentifikasi dalam untuk mengurangi

tingkat nyeri nyeri

2. Melaporkan bahwa nyeri 4. Ajarkan tekhnik distraksi

berkurang dengan relaksasi untuk

menggunakan manajemen mengalihkan rasa nyeri

nyeri. 5. Berikan dukungan

3. Melaporkan kebutuhan tidur terhadap klien bahwa

dan istirahat tercukupi nyerinya akan segera

4. Mampu menggunakan berkurang jika klien

metode non farmakologi mampu mengontrol

untuk mengurangi nyeri tingkat nyeri

6. Laksanakan advise
dokter pemberian obat
analgetik
7. Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang
untuk mengurangi nyeri
2. Resiko infeksi NOC : NIC
berhubungan dengan  Immune Status Kontrol infeksi/Infection
Tindakan infasif dan  Knowledge : Infection control
paparan linkungan control 1. Monitor tanda dan gejala
patogen  Risk control infeksi

Setelah dilakukan tindakan 2. Amati faktor - faktor

keperawatan 1 x 24 jam klien mempercepat/memperla

menunjukan kontrol terhadap mbat penyembuhan luka

 resiko 3. Monitor TTV
Kriteria Hasil : 4. Jaga kebersihan tempat
1. Klien bebas dari tanda dan tidur dan lingkungan
gejala infeksi 5. Batasi pengunjung
2. Klien mampu menjelaskan 6. Rawat luka dengan cara
tanda dan gejala ingeksi steril
7. Pantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
8. Laksanakan advise
dokter dalam pemberian
antibiotik
3. Ansientas NOC : NIC :
berhubungan dengan  Anxiety Control Menurunkan
produksi ASI tidak  Aggression ControlCoping cemas/Anxiety Reduction:
keluar  Impulse Control 1. Tenangkan pasien

Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tingkat kecemasan

keperawatan selama 1 x 24 jam 3. Ciptakan hubungan

masalah anxietas teratasi dengan saling percaya

Kriteria Hasil : 4. Bantu pasien

1. Klien mampu menjelaskan keadaan

mengidentifikasi dan yang bisa menimbulkan

mengungkapkan gejala kecemasan

cemas 5. Bantu pasien untuk

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan hal hal

mengungkapkan, dan yang membuat cemas

menunjukkan teknik untuk 6. Menganjurkan untuk

mengontrol cemas mengkompres hangat

3. Vital sign (TD, nadi, dan dingin secara

respirasi) dalam batas normal bergantian dengan

4. Postur tubuh, ekspresi wajah, handuk basah

bahasa tubuh, dan tingkat 7. Lakukan Pijat Oxytocin

aktivitas menunjukkan 8. Ajarkan teknik

berkurangnya kecemasan. brushcare

5. Menunjukkan peningkatan 9. Menganjurkan

 konsenrtasi dan akurasi penggunaan Bra yang
dalam berpikir tepat
6. ASI keluar dengan lancar 10. Melatih ibu cara
menyusui yang baik
dan benar apabila asi
sudah keluar

D. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

No Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
08/01/2021 I,II Monitor tanda-tanda vital S: Klien mengatakan
08.30 bersedia

O: TTV :

- TD:120/70
mmHg
- N : 82 x/menit
-S : 36,5˚C
- RR: 20x/menit
08.35 I Mengkaji skala nyeri secara S: Pasien mengatakan
komprehensif nyeri
P : Nyeri karena luka
jahit pada perineum
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Di daerah
perineum
S : Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
aktivitas

O: Klien tampak
meringis, skala
nyeri 4
08.40 I Mengajarkan relaksasi nafas S: Klien mengatakan
dalam untuk mengurangi nyeri agak
 nyeri berkurang
O: Klien tampak
rileks
08.50 I Memberikan posisi yang S: Klien mengatakan
nyaman dan tenang nyeri berkurang
saat istirahat
O: Klien tampak
nyaman
08.55 II Memonitor tanda dan gejala S: -
infeksi O: Jahitan masih agak
basah, masih keluar
cairan lochea
09.00 II Menjaga kebersihan tempat S: Klien mengatakan
tidur selalu menjaga
kebersiahan tempat
tidur

O: tempat tidur dan

lingkungan sekitar
bersih, sprei di
ganati 2 hari sekali,
atau jika kotor
09.15 III Mengkaji tingkat kecemasan S: Klien mengatakan
klien khawatir ASInya
belum keluar

O : Wajah klien
tampak tegang
09. 35 III Melakukan Pijat Oxytocin S: Klien mengatakan
merasa nyaman
setelah dipijat

O: Klien tampak
rileks, ASI belum
keluar
09.55 III Mengajarkan teknik brushcare S: Klien mengatakan
 akan rutin
melkaukan teknik
brushcare supaya
ASI cepat keuar

O : Klien kooperatif
10.20 III Menganjurkan penggunaan S: Klien mengatakan
Bra yang tepat akan memakai bra
yan tepat sesuai
anjuran
O: Klien kooperatif

E. Evaluasi
No
Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Jum’at 11.00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
08/01/2021 P : Nyeri karena luka jahit pada perineum
berkurang
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk berkurang
R : Di daerah perineum
S : Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul

O:
- Klien dapat berjalan sendiri
- Skala nyeri 3
- Wajah klien tampak lebih rileks
TTV :
- TD: 110/80 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,3
- RR: 24 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
 - Kaji skala nyeri secara komprehensif
- Berikan posisi yang nyaman
- Anjurkan relaksasi nafas dalam jika nyeri
2 Jum’at 11.00 S : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan
08/01/2021 area genetalia saat selesai BAK atau BAB
O:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Luka kering dan bersih, tidak keluar
nanah
TTV :
- TD: 120/80 mmHg
- N : 82 x/menit
- S : 36,5˚C
- RR: 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 Jum’at 11.00 S : Klien megatakan ASI hanya keluar sedikit-
08/01/2021 sedikit
O:
- Wajah tampak masih tegang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pijat Oxytocin
- Anjurkan melakukan brushcare
- Anjurkan penggunaan Bra yang tepat