Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SURFING

    Diunggah oleh

    Ismaya Inton Dwingga
    14 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan1 halaman

    SURFING

    Diunggah oleh

    Ismaya Inton Dwingga

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

    RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR


    Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat Kode POS : 34574
    Telp. 082282485094 (kantor), 082282485093 (UGD) Email : rsudkrui@gmail.com

    SURAT KETERANGAN DOKTER (PHYSICIAN FORM)

    Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sya telah memeriksa penyakit/ luka yang diderita pasien
    tersebut dibawah ini. I hereby certify that I personally examined the illnes/ injury sustained by the patient
    mentioned below.
    No. Rekam Medik/ Med. Rec. No : 00-04-01
    Nama lengkap pasien/ Patient’s full name LEO PAUL MARIE
    No. KTP/ Passport No. 15DF26192
    Tanggal Lahir/ Date of birth 15 januari 1999 (dd/mm/yy)
    Jenis kelamin/ Sex Laki-laki (Male)
    Jenis layanan/ Type of service Rawat jalan (outpatient)
    Tanggal gejala atau keluhan pertama kali 30 april 2019 (dd/mm/yy)
    diketahui oleh pasien/ Date when
    symptoms or complain first occurred
    Tanggal pertama kali konsultasi untuk 30 april 2019 (dd/mm/yy)
    penyakit yang diderita saat ini/ Date of the
    first consultation for this condition
    Mohon jelaskan gejala penyakit/ Please OS datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki
    describ the symptoms of the disease kiri sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya sedang mengikuti
    perlombaan surfing. Pergelangan kaki kiri terasa nyeri
    ketika digerakkan. Pergelangan kaki kiri tanpak merah dan
    bengkak.
    Diagnosa utama/ Primary diagnosis SPRAIN a/r ANKLE (S83.9)
    Faktor penyebab diagnosa/ Cause of the Kecelakaan Lomba Surfing Internasional Krui Pro 2019
    disease
    Tanggal Diagnosa ditegakkan/ Date of 30 april 2019 (dd/mm/yy)
    when the diangnosis was established
    Terapi atau tindakan yang diberikan/ TRAMADOL TABLET
    Treament rendered or type of perfomend
    Nama dokter umum/ General docter name dr. ANGGY ALBERNANDE
    Hasil pemeriksaan laboratorium/ Radiologi Tidak dilakukan (-)
    Result of laboratory tests/ Radiology

    Kesimpulan Pasien a.n LEO PAUL MARIE mengalami kecelakaan pada saat mengikuti Lomba
    Surfing Internasional Krui Pro 2019. Saat ini pasien bisa berjalan seperti biasa tanpa
    memakai alat bantu jalan (tongkat/ kursi roda). Pasien bisa direkomendasikan untuk
    kembali ke negaranya tanpa perlu didampingi tenaga medis/ memakai alat bantu.

    Saya menyatakan bahwa seluruh informasi diatas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya. I
    declare that the above information is accurate and complete to the best of my knowledge and conviction.

    Tempat & tanggal/ Place & date : 04 mei 2019-05-04

    Mengetahui,
    Direktur RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR Dokter Pemeriksa

    dr. EDWIN H. MA’AS dr. ANGGY ALBERNANDE


    NIP : 19650522 200212 1 003 NIP : 19931122 201903 1 008

    Anda mungkin juga menyukai