Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100707021021P000059

100707021021P000059
FKTP : PICUNG(10070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSU LEBAK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MAHDIAH Umur : 70 Tahun : 01-Jul-1951

No. Kartu BPJS : 0002237857953 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of breast,
unspecified (C50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Oct-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 11:00, 08:00 - 17:00

ANIK SUTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MAHDIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)