Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100707021021P000047

100707021021P000047
FKTP : PICUNG(10070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS SARI ASIH SERANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUMINTA JAYA ATMAJA Umur : 44 Tahun : 07-Jan-1977

No. Kartu BPJS : 0000794064341 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Unspecified diabetes mellitus (E14)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Oct-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 09:00 - 14:00, 09:00 - 14:00;19:30 - 20:30

ANIK SUTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUMINTA JAYA ATMAJA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)