76 Infeksi virus

Milap C. Nahata, Neeta Bahal O'Mara, dan Sandra Benavides

KOR EP RINSIPLE

BAB KASUS

1 Ensefalitis virus herpes simpleks (HSV) dikaitkan dengan morbiditas dan kematian. Kasus 76-1 (Pertanyaan 2,
Asiklovir intravena untuk periode 21 hari adalah terapi pilihan. 4)

2 Herpes neonatus dapat hadir dengan mukokutan, infeksi mata, serta ensefalitis Kasus 76-2 (Pertanyaan 1,
dan infeksi HSV diseminata. Penularan dapat diperoleh selama trimester 2)
pertama kehamilan atau selama persalinan pervaginam pada ibu yang terinfeksi.

3 Herpes labialis adalah infeksi HSV oral-wajah yang paling umum dan biasanya Kasus 76-3 (Pertanyaan 1),
membatasi diri pada pejamu yang imunokompeten. Pasien yang Kasus 76-4 (Pertanyaan 1)
immunocompromised harus diobati dengan terapi antivirus, terutama asiklovir
oral atau intravena atau valasiklovir oral.

4 Individu dengan varicella progresif, mereka dengan komplikasi ekstrakutan, atau Kasus 76-7 (Pertanyaan 1),
mereka yang berisiko tinggi untuk mengembangkan komplikasi infeksi varicella Kasus 76-8 (Pertanyaan 1)
mendapat manfaat dari terapi antivirus.

5 Tujuan pengobatan farmakoterapi herpes zoster adalah untuk mengurangi rasa Kasus 76-9 (Pertanyaan 1,
sakit dan durasi ruam, dan untuk mencegah perkembangan postherpetic 3)
neuralgia (PHN). Hasil ini dapat dicapai dengan penggunaan asiklovir oral,
famsiklovir, atau valasiklovir. Untuk pengobatan PHN, gel capsaicin topikal, krim
dan patch, patch lidokain topikal, dan gabapentin dan pregabalin oral
berkhasiat.
6 Inhibitor neuraminidase, seperti zanamivir dan oseltamivir, diindikasikan untuk Kasus 76-11 (Pertanyaan 2)
pengobatan influenza jika digunakan dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala. Zanamivir diberikan secara intranasal, dengan bronkospasme
merupakan reaksi obat merugikan yang paling umum. Oseltamivir diberikan
secara oral, dengan mual, muntah, dan sakit kepala sebagai efek samping yang
umum.
7 Vaksinasi influenza adalah mekanisme yang paling efektif untuk mencegah flu. Namun, Kasus 76-12 (Pertanyaan 2)
populasi berisiko tinggi tertentu mungkin memerlukan profilaksis tambahan dengan
oseltamivir atauzanamivir.

8 Bayi dengan risiko tinggi untuk penyakit parah yang disebabkan oleh virus Kasus 76-14 (Pertanyaan 1,
pernafasan syncytial (RSV) harus menerima suntikan intramuskular bulanan 2)
palivizumab untuk total lima dosis selama musim RSV.

9 Sindrom paru Hantavirus, yang disebabkan oleh Hantavirus, ditandai dengan Kasus 76-15 (Pertanyaan 1,
demam, mialgia, sakit kepala, dan batuk dan dapat dengan cepat berkembang 2)
menjadi sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Terapi ditujukan untuk
perawatan suportif, meskipun ribavirin telah digunakan dengan beberapa
keberhasilan.
10 Virus West Nile dapat menyebabkan penyakit mulai dari infeksi demam hingga Kasus 76-16 (Pertanyaan 1,
ensefalitis. Pengobatan bersifat suportif; Namun, ribavirin dan interferon-α-2b 2)
telah dicoba di populasi pasien ini. Uji klinis mengevaluasi penggunaan
imunoglobulin, antibodi monoklonal, dan vaksin sedang berlangsung.
lanjutan
1772
 1773
BAB KASUS

11 Sindrom gangguan pernapasan akut yang parah (SARS) coronavirus (SARS-CoV) Kasus 76-17 (Pertanyaan 1)
dikaitkan dengan penyakit parah termasuk demam, kedinginan, kekakuan,
mialgia, sakit kepala, diare, sakit tenggorokan, dan rinore yang berkembang
menjadi ARDS. SARS memiliki tingkat kematian kasus 10% dengan peningkatan
usia yang terkait dengan peningkatan kematian. Tidak ada kasus yang
dilaporkan di dunia sejak 2004.
12 Pilek adalah infeksi virus yang paling umum. Banyak patogen dapat Kasus 76-18 (Pertanyaan 1)
menyebabkan infeksi pernapasan ini, termasuk rhinovirus, coronavirus,
parainfluenza, RSV, adenovirus, dan enterovirus. Saat ini tidak ada produk yang
secara meyakinkan terbukti dapat mencegah atau mengobati flu biasa.

kesulitan dalam diagnosis. Ini biasanya terjadi pada dua

Infeksi virus adalah penyebab umum penyakit manusia. populasi, mereka yang berusia 6 bulan sampai 20 tahun dan
Diperkirakan 60% penyakit di negara maju disebabkan oleh mereka yang lebih tua dari 50 tahun, dan ditandai dengan
virus, dibandingkan dengan hanya 15% dari bakteri. Ini onset akut demam, sakit kepala, penurunan kesadaran, dan
termasuk flu biasa, cacar air, campak, gondok, influenza, kejang. Setiap anak dengan demam dan perubahan perilaku
bronkitis, gastroenteritis, hepatitis, poliomielitis, rabies, dan harus dievaluasi untuk ensefalitis HSV. Tanpa pengobatan,
berbagai penyakit yang disebabkan oleh virus herpes. Infeksi kematian mendekat
saluran pernapasan atas-tions, seperti pilek atau influenza,
adalah salah satu alasan paling umum untuk kunjungan ke
profesional perawatan kesehatan.1 Meskipun sebagian
besar pasien ini memiliki penyakit yang sembuh sendiri,
infeksi virus tertentu, seperti influenza, dapat menyebabkan
penyakit yang signifikan. kematian, terutama pada orang
tua. Selama epidemi influenza Spanyol di seluruh dunia
tahun 1918 hingga 1920, 20 hingga 100 juta orang
meninggal.2 Meskipun vaksin influenza mengurangi
morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan penyakit ini,
banyak infeksi virus yang berpotensi parah lainnya,
termasuk herpes ensefalitis dan herpes neonatus, tidak
memiliki vaksin.
Kemajuan substansial telah dibuat dalam kemoterapi antivirus
sebagai hasil dari kemajuan dalam virologi molekuler dan rekayasa
genetika. Agen antivirus dapat dirancang untuk menghambat
fungsi khusus virus, yang memaksimalkan manfaat
terapeutiknyadan meminimalkan efek samping.
Teknologi saat ini juga memungkinkan diagnosis cepat
penyakit virus. Sekarang dimungkinkan untuk membuat
diagnosis spesifik dari beberapa penyakit virus dalam beberapa
jam hingga beberapa hari; sebelumnya, diagnosis spesifik
sering membutuhkan waktu berhari-hari hingga berbulan-
bulan. Peningkatan diagnostik ini telah memfasilitasi pemilihan
obat antivirus yang tepat secara cepat. Bab ini menjelaskan
etiologi, patogenesis, dan pengobatan infeksi virus yang
umum. Presentasi kasus spesifik menggambarkan penggunaan
obat antivirus yang optimal pada pasien dengan virus
infeksi.

INFEKSI VIRUS HERPES SIMPLEKS

Virus herpes bertanggung jawab atas spektrum penyakit yang
luas termasuk penyakit akut yang mengancam jiwa (herpes
ensefalitis dan herpes neonatus), serta infeksi berulang yang
lebih kronis (herpes genital). Antivirus secara signifikan
menurunkan morbiditasdan kematian di sebagian besar
infeksi ini

Herpes Ensefalitis
Ensefalitis virus herpes simpleks (HSV) adalah infeksi virus
sporadis yang paling umum pada sistem saraf pusat (SSP).
Ensefalitis HSV terjadi pada hingga 500.000 orang setiap
tahun, meskipun ini mungkin terlalu rendah karena
70% dan beberapa morbiditas terjadi pada 97% penderita.
Hanya 2,5% pasien yang cukup pulih untuk menjalani
kehidupan normal
Virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) adalah agen etiologi
pada sebagian besar pasien dengan ensefalitis herpes, tetapi
virus herpes simpleks tipe 2 (HSV-2) lebih sering terjadi
pada bayi baru lahir. Infeksi dapat terlokalisasi ke otak
atau melibatkan kulit dan selaput lendir. Meskipun setiap
area otak dapat terlibat, daerah orbit lobus frontal dan
lobus temporal paling sering terkena.

Bab 76
Untuk foto lesi herpes simpleks dan
Pemindaian MR seorang pasien dengan
ensefalitis, pergi ke

Virus Infeksi
http://thepoint.lww.com/AT10e.

Ensefalitis herpes seringkali sulit didiagnosis. Computed

tomography (CT) scan biasanya diindikasikan untuk
menyingkirkan kondisi lain, seperti abses otak atau lesi yang
menempati ruang lainnya. Pemindaian CT atau radionuklida
mungkin biasa-biasa saja di awalperjalanan penyakit.
Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) biasanya
mengungkapkan pleo- cytosis (terutama limfosit) dengan
50 hingga 2.000sel darah putih (WBC)/μL. Leukositosis
polimorfonuklear dan sel darah merah (RBC) juga dapat
terlihat. Banyak pasien mengalami peningkatan kadar
protein di CSF (median, 80 mg/dL). Adanya antibodi
terhadap HSV-1 berguna dalam menegakkan diagnosis.
Elektroensefalogram (EEG) adalah tes yang paling sensitif
tetapi paling tidak spesifik. Biasanya ada kelainan CT atau
pemindaian otak, tetapi ini mungkin membutuhkan
waktu satu atau dua hari lebih lama untuk muncul.
Temuan EEG, CT, dan pemindaian otak yang kompatibel
dengan ensefalitis HSV dapat ditiru oleh kondisi lain, dan
biopsi otak diperlukan untuk menegakkan diagnosis
dengan jelas. Diagnosis cepat ensefalitis herpes dengan
uji polymerase chain reaction (PCR) DNA HSV di CSF
tersedia di sebagian besar pusat medis. Ini adalah metode
yang sangat sensitif, spesifik, dan cepat untuk
mendiagnosis
herpes ensefalitis.4

PRESENTASI KLINIS
KASUS 76-1
PERTANYAAN 1: RF, anak laki-laki berusia 7 tahun dengan
berat badan
terlihat 20gawat
di unit kg, adalah
darurat (ED) setelah kejang. Untuk
3 hari sebelumnya, RF mengalami penurunan nafsu makan, sakit
kepala,
dan demam (101◦ -102◦ F), dan dulu lesu dan bingung.
Jumlah leukositnya 13.000/μL (satuan SI, 13 × 106/L)
dengan pergeseran ke kiri. Ceftriaxone (50 mg/kg secara
intravena)
[IV] setiap 12 jam) dan deksametason (0,15 mg/kg IV
setiap 6 jam) dimulai untuk dugaan meningitis bakteri.
sakit perut. Fenobarbital (5 mg/kg IV setiap 24 jam) diberikan
untuk kontrol kejang. CSF normal, dan tidak ada bakteri
1774
bisa berbudaya. Asiklovir 20 mg/kg IV setiap 8 jam segera
dimulai. Analisis PCR HSV-1 positif. Temuan apa pada RF
yang konsisten dengan diagnosis herpes ensefalitis?
Demam, sakit kepala, lesu, dan disorientasi sering terjadi
ciri-ciri herpes ensefalitis. Seperti yang diilustrasikanoleh RF,
pemeriksaan CSF bisa normal pada beberapa pasien. Kultur
CSF negatif menunjukkan tidak adanya infeksi bakteri.5
Namun, DNA HSV-1 positif dengan analisis PCR menegaskan
diagnosis herpes ensefalitis.
PENGOBATAN: ACYCLOVIR
KASUS 76-1, PERTANYAAN 2: Apa pengobatan pilihan untuk
RF's herpes ensefalitis?
Dua penelitian yang membandingkan asiklovir dan vidarabin
telah menunjukkan bahwa IVacyclovir (10 mg/kg setiap 8 jam
selama 10 hari) adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan
herpes ensefalitis.6,7 Kematian karena semua penyebab
Bagian 14
selama 12 bulan adalah 25% pada kelompok yang diobati
dengan asiklovir dan 59% pada kelompok yang diobati dengan
vidarabin. Khususnya, hampir sepertiga pasien yang diobati
dengan asiklovir kembali ke kehidupan normal, dibandingkan
dengan hanya 12% dari mereka yang diobati dengan
vidarabine.8Vidarabine tidak lagi dipasarkan di Amerika
Serikat.
Herpes yang resisten terhadap asiklovir bukan merupakan
pertimbangan penting dalam pengelolaan ensefalitis herpes
Penyakit menular
pada kebanyakan pasien. Namun, herpes resisten penting pada
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) atau pasien
immunocompromised lainnya yang menerima beberapa
program asiklovir (lihat Bab 72, Pencegahan dan Pengobatan
Infeksi pada Pasien Kanker Neutropenia). Foscarnet dan
cidofovir telah berhasil digunakan dalam
pasien yang dikompromikan dengan HSV yang resistan
terhadap asiklovir
TABEL 76-1
Efek Samping Obat yang Diindikasikan Administrasi Makanan dan Obat AS untuk Berbagai Infeksi Virus
Obat Merugikan Efek
Asiklovir adalah pengobatan pilihan untuk RF karena telah
terbukti menurunkan morbiditas pada pasien dengan herpes
encephali- ini Asiklovir harus dimulai segera setelah
ensefalitis HSV dicurigai karena inisiasi terapi dini dikaitkan
dengan hasil yang lebih baik. Terapi harus dilanjutkan
setidaknya selama 21 hari
Peran kortikosteroid dalam pengobatan herpes
ensefalitis tidak didefinisikan dengan baik. Satu percobaan
kecil non-acak menemukan bahwa terapi kortikosteroid,
dalam kombinasi dengan asiklovir IV, dikaitkan dengan hasil
yang lebih baik.14 Namun, percobaan prospektif acak
diperlukan sebelum penggunaan rutin kortikosteroid dapat
direkomendasikan.15
DAMPAK BURUK
KASUS 76-1, PERTANYAAN 3: Efek samping apa yang dapat
terjadi dengan terapi asiklovir IV pada RF? Bagaimana ini
harus dipantau, dan bagaimana mereka dapat
diminimalkan?
Asiklovir relatif aman obat, tetapi toksisitas ginjal terkait
dengan asiklovir IV dijelaskan dengan baik (Tabel 76-1).
Tingkat nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin serum
(SCr) dapat meningkat pada 5% hingga 10% pasien; Namun,
perubahan ini umumnya reversibel. Asiklovir relatif tidak
larut: kelarutan urin maksimal pada 37◦C adalah 1,3 mg/mL.
Akibatnya, mekanisme penyakit ginjal terkait asiklovir
adalah nefropati kristal sementara, yang dapat terjadi pada
konsentrasi asiklovir yang tinggi.8
Efek samping umum lainnya termasuk keluhan
gastrointestinal (GI) seperti mual dan muntah dan, lebih jarang,
gangguan neurologis, termasuk lesu, tremor, kebingungan,
halusinasi, dan kejang.8,16 Neurotoksisitas tampaknya lebih
sering terjadi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
dan bersifat reversibel. Akhirnya, asiklovir IV dapat
menyebabkan flebitis dan nyeri di tempat suntikan.8
Komplikasi ini dapat diminimalkan dengan:
asiklovir Iritasi lokal, flebitis (9%); peningkatan SCr, BUN (5%-10%); mual, muntah (7%); gatal, ruam (2%); peningkatan
hatitransaminase (1%-2%); Toksisitas SSP (1%), kelainan hematologi (<1%)
Amantadin Mual, pusing (sakit kepala ringan), insomnia (5%-10%); depresi, kecemasan, lekas marah, halusinasi, kebingungan, mulut
kering; konstipasi, ataksia, sakit kepala, edema perifer, hipotensi ortostatik (1%-5%); ide atau usaha bunuh diri (<1%)
Cidofovir Nefrotoksisitas (53%); neutropenia (34%); ruam (30%); sakit kepala (27%); alopesia (25%); anemia (20%); sakit perut (17%); demam
(15%); infeksi (12%); hipotonia okular (12%); mual, muntah (8%); astenia (7%); diare (7%)
Famsiklovir Sakit kepala (6%–9%); mual (4%-5%); diare (1%-2%)
Foscarnet Demam, mual, muntah (47%); disfungsi ginjal (33%); anemia (9%–33%); diare (30%); sakit kepala (26%); elektrolit
kelainan (6%-15%); supresi sumsum tulang (10%); penyitaan (10%); anoreksia (5%); sakit perut (5%); perubahan status
mental (5%); parestesia, neuropati perifer (5%); batuk, dispnea (5%); ruam (5%); blok AV derajat pertama, perubahan
EKG(1%–5%)
Gansiklovir Peningkatan SCr (35%-69%); anemia (15% -25%); neutropenia, pansitopenia, trombositopenia (5% -8%); sakit perut, anoreksia
(15%); diare (44%); mual, muntah (13%); ablasi retina, perdarahan vitreus, katarak, kekeruhan kornea(6%-15%); sakit saraf;
ruam
Oseltamivir Mual, muntah (9%-15%); diare (3%); sakit perut (2%); pusing, vertigo, insomnia (1%); melukai diri sendiri dan psikosisRibavirin
Memburuknya status pernapasan, pneumonia bakteri, pneumotoraks, apnea, ketergantungan ventilator; henti jantung,
hipotensi;
ruam; konjungtivitis
Rimantadine SSP (insomnia, pusing, sakit kepala, gugup, kelelahan); GI (mual, muntah, anoreksia, mulut kering, sakit perut) (1% -3%)Trifluridin
Terbakar atau menyengat saat berangsur-angsur (4,6%); edema palpebra (2,8%); keratopati; reaksi hipersensitivitas; edema
stroma;
hiperemia; peningkatan tekanan intraokular
Valasiklovir Sakit kepala (14%); mual (15%); muntah (6%); pusing (3%); sakit perut (3%)
Valgansiklovir Neutropenia (27%); trombositopenia (6%); diare (41%); mual, muntah (21% -30%); sakit perut (15%); peningkatan SCr
(3%); susah tidur (16%); neuropati perifer (9%); parestesia (8%); ataksia, pusing, kejang, psikosis, halusinasi,kebingungan,
mengantuk (<5%); ablasi retina (15% selama pengobatan retinitis CMV); hipersensitivitas
Zanamivir Bronkospasme; penurunan fungsi pernapasan, terutama jika penyakit pernapasan yang mendasarinya; iritasi atau kemacetan
hidung atau tenggorokan(2%); sakit kepala (2%); batuk (2%); diare (3%); mual, muntah (1% -3%)
AV, atrioventrikular; BUN, nitrogen urea darah; CMV, sitomegalovirus; SSP, sistem saraf pusat; EKG, elektrokardiogram; GI, pencernaan; SCr, kreatinin serum.
pemberian asiklovir pada konsentrasi dari 5 mg/mL 1775
timbulnya vesikel di area genital; dia memiliki riwayat
(maksimum, 7 mg/mL).16 episode herpes genital sebelumnya. Infeksi terakhir
Tes fungsi ginjal, termasuk BUN, SCr, dan output urin, adalah selama trimester pertama kehamilannya. Apakah
harus dipantau. Untuk meminimalkan risiko nefrotoksisitas RP berisiko terkena infeksi herpes?
asiklovir, RF harus terhidrasi dengan baik, dan setiap dosis
asiklovir harus diinfuskan selama 1 jam. Selain itu, tempat RP berisiko tertular infeksi herpes karena ibu menderita
infus IV harus diperiksa untuk peradangan dan nyeri, dan RF herpes genital selama trimester pertama dan karena ia
harus ditanyakan tentang rasa sakit di tempat infus. dilahirkan melalui vagina daripada melalui operasi caesar
KONVERSI KE TERAPI LISAN Risiko bayi baru lahir tertular penyakit dari ibu yang terinfeksi
penyakit primer adalah sekitar 35%; itu dari seorang ibu yang
KASUS 76-1, PERTANYAAN 4: Setelah 7 hari asiklovir IV, memilikireaktivasi penyakit adalah 3%.
RF waspada, responsif, aktif bergerak, dan makan
PENGOBATAN: ACYCLOVIR
makanan normal. Magang menyarankan untuk
menggantinya dengan asiklovir oral dan menghentikan
KASUS 76-2, PERTANYAAN 2: Sepuluh hari setelah lahir,
terapi IV. Mengapa ini tidak sesuai?
Terapi asiklovir oral tidak sesuai untuk RF Berdasarkan neonatusherpes.
RP menunjukkan pola makan yang buruk, lekas marah,
dan gangguan pernapasan. Tiga hari kemudian, lesi kulit
penelitian pada orang dewasa, penyerapan asiklovir setelah FAKTOR RISIKO
muncul. Bagaimana seharusnya RP diperlakukan?
pemberian oral bervariasi, lambat, dan tidak lengkap.
Ketersediaan hayati relatif
(F) asiklovir rendah (F = 0,15-0,30) dan menurun dengan
meningkatnya dosis. 17 Konsentrasi plasma puncak rata-rata telah
berkisar dari hanya 0,83 hingga 1,61 mcg/mL setelah
beberapa kali asiklovir dosis 200 hingga 800 mg.17 Jadi,
dengan hanya sekitar 50% asiklovir yang menembus sawar
darah otak, konsentrasi asiklovir dalam CSF mungkin tidak
memadai untuk RF Hanya ada informasi yang sangat
terbatas mengenai penggunaan oral valasiklovir untuk
terapi.18 Oleh karena itu, terapi dengan asiklovir IV harus
dilanjutkan untuk menyelesaikan pengobatan selama 21
hari (Tabel 76-2).

herpes neonatus
Kebanyakan neonatus tertular herpes dari sekresi genital yang
terinfeksi ibu saat melahirkan.19
Sebagian besar kasus disebabkan
o l e h v i r u s H S V - 2 . Insidennya berkisar dari 1 dalam
3.000 sampai 5.000 persalinan per tahun di Amerika Serikat.
Infeksi dapat muncul dalam salah satu dari tiga bentuk:
terlokalisasi pada kulit, mata, dan mulut (SEM) (45%); ensefalitis
(30%); atau penyakit diseminata (25%). Efek herpes neonatus
dapat menghancurkan, dan kecacatan parah tetap ada pada
banyak anak yang menderita.19 Dengan antivirus yang tersedia
saat ini, mor-Kematian berkisar dari 4% pada mereka dengan
keterlibatan SSP hingga 29% pada mereka dengan penyakit
diseminata lainnya.19 Infeksi HSV-1 neonatus juga dapat
diperoleh setelah lahir melalui kontak dengan anggota
keluarga dengan infeksi HSV-1 oral-labial simtomatik atau
asimtomatik atau dari penularan nosokomial. Ketika virus
ditularkan dari ibu, bukti klinis infeksi pada neonatus
biasanya muncul 5 sampai 17 hari setelah lahir. Meskipun
vesikel kulit merupakan tanda infeksi, setidaknya sepertiga
hingga setengah neonatus tidak pernah memiliki lesi
kulit.20 Pada 70% pasien, penyakit ini dapat berkembang
dari lesi kulit yang terisolasi hingga melibatkan organ lain,
termasuk paru-paru, hati. , limpa, SSP, dan mata.
Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan antibodi
fluoresen langsung pada sel epitel dari bayi atau ibu.
Pemeriksaan dasar lesi vesikular dapat menunjukkan sel
raksasa dan inklusi intranuklear, yang merupakan karakteristik
infeksi HSV. Hasil tes serologi dapat menegakkan diagnosis
KASUS 76-2
PERTANYAAN 1: SP, seorang wanita berusia 18 tahun,
dirawat di ruang persalinan dan melahirkan dengan
ketuban pecah dini. Empat jam kemudian, SP melahirkan
bayi laki-laki 2,5 kg, RP, dengan perkiraan usia kehamilan
33 minggu. Dua puluh empat jam setelah melahirkan, SP
 RP menunjukkan tanda-tanda infeksi HSV dan harus
diobati dengan terapi antivirus (Tabel 76-2). Obat pilihan
untuk infeksi virus herpes simpleks neonatus adalah
asiklovir IV.19,20 Vidarabine adalah agen antivirus
pertama yang digunakan dalam pengobatan HSV
neonatus. Karena penurunan drastis dalam morbiditas,

Bab 76
itu menjadi standar terapi yang dibandingkan dengan
agen antivirus lainnya. Dalam uji klinis yang
membandingkan vidarabin dengan asiklovir, asiklovir
terbukti sama efektifnya dengan vidarabin pada bayi
dengan keterlibatan SEM, ensefalitis, dan infeksi HSV

Virus Infeksi
yang disebarluaskan.22 Meskipun kedua agen sama-sama
efektif, asiklovir lebih aman dan lebih mudah diberikan,
sehingga standar perawatan untuk HSV neonatus.
ADMINISTRASI ACYLOVIR

Meskipun dosis IV 30 mg/kg yang diberikan dalam tiga KASUS 76-2, PERTANYAAN 3: Berapa dosis asiklovir yang
dosis terbagi telah terbukti efektif dalam pengobatan seharusnya?
herpes neonatus, penggunaan 60 mg/kg lebih unggul RP terima?
dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas. Dosis
asiklovir yang lebih tinggi dikaitkan dengan frekuensi
kelainan hematologi yang lebih tinggi, terutama
neutropenia.19,23,24 Durasi terapi minimum harus 14
hari untuk neonatus dengan hanya keterlibatan SEM,
sedangkan kursus yang lebih lama (misalnya, 21 hari)
diindikasikan. pada bayi dengan keterlibatan SSP atau
penyakit yang disebarluaskan
Peran terapi penekan oral berkepanjangan pada bayi baru
lahir dengan keterlibatan SEM telah diselidiki. Asiklovir,
diberikanoral (PO) pada 300 mg/m2 per dosis tiga kali
sehari (TID), menghasilkan pengurangan kekambuhan
lesi. Setengah dari pasien ini mengalami neutropenia.
Satu pasien memiliki lesi yang resisten terhadap
asiklovir.25 Karena manfaat jangka panjang tidak dapat
sepenuhnya dikaitkan dengan penggunaan asiklovir
penekan, terapi penekan untuk pasien dengan
keterlibatan SEM tidak dianjurkan.26

Herpes Mulut-Wajah (Herpes Labialis)

Infeksi HSV-1 oral-fasial primer dan rekuren dapat tanpa
gejala. Gingivostomatitis dan faringitis adalah yang
palingmanifestasi klinis umum dari episode pertama
infeksi HSV-1, dan herpes labialis rekuren paling sering
disebabkan oleh infeksi HSV yang diaktifkan kembali.
Gambaran klinis termasuk demam, malaise, mialgia,
ketidakmampuan untuk makan, dan iritabilitas. Pasien
imunokompromi dengan herpes oral-wajah mengalami
nyeri hebat, lesi yang luas, dan pelepasan virus yang
berkepanjangan; dengan demikian, mereka adalah
kandidat untuk terapi antivirus.
1776
TABEL 76-2
Administrasi Makanan dan Obat AS (FDA) – Obat yang Diindikasikan untuk Berbagai Infeksi Virus

PenyakitObat Dosis (Usia Grup)RuteDurasi

Herpes radang otak Asiklovir (Zovirax)a

>12 tahun: 10 mg/kg setiap 8 jam IV 21 hari
3 bulan–12 tahun: 20 mg/kg setiap IV 21 hari
8 jam
neonatus herpes Asiklovir (Zovirax) Lahir–3 bulan: 10–20 mg/kg IV 14–21 hari
setiap 8 jam
Herpes oral-wajah Asiklovir (Zovirax) Dewasa: 400 mg 5 / PO 5 hari
(untuk pengobatan Famsiklovir (Famvir) hari × PO 1 dosis
rekuren) infeksi) Valasiklovir Dewasa: 1.500 mg PO 1 hari
(Valtrex) Dewasa: 2.000 mg
BID
Herpesb oral-fasial (pasien asiklovir (Zovirax) >12 tahun: 5 mg/kg setiap 8 jamIV 7 hari
dengan gangguan imun) <12 tahun: 10 mg/kg setiap 8 jamIV 7 hari
Famsiklovir (Famvir)Dewasa: 500 mg BIDPO 7 hari
Herpes zosterb (pasien Asiklovir (Zovirax) Dewasa: 800 mg 5×/ hari PO 7–10 hari
imunokompeten) Famsiklovir (Famvir) Dewasa: 500 mg setiap 8 jam PO 7 hari
Valasiklovir Dewasa: 1.000 mg setiap 8 PO 7 hari
(Valtrex) jam
Herpes zosterb (pasien asiklovir (Zovirax) >12 tahun: 10 mg/kg setiap 8 jam IV 7 hari
dengan gangguan <12 tahun: 20 mg/kg setiap 8 jam IV 7 hari
imun) Asiklovir (Zovirax) >40 kg: 800 mg QIDPO 5 hari
Varicella (imunokompeten) >2 tahun dan <40 kg: 20 mg/kg PO 5-10 hari
sabar) (maks 800 mg) QID
>12 tahun: 10 mg/kg setiap 8 jam IV 7–10 hari
Bagian 14

Varisela (immunocompro- <12 tahun: 500 mg/m2 setiapIV 7–10 hari

pasien yang hilang) 8 jam
Retinitis sitomegalovirus Gansiklovir (Sitovena) 5 mg/kg setiap 12 jam; IV 14–21 hari untuk induksi;
(immunocompromised kemudian pemeliharaan
) pasien) 5 mg/kg/hari atau 6
Penyakit menular

mg/kg,5 hari seminggu IVPemeliharaan

Cidofovir (Mengunjungi) 5 mg/kg setiap minggu selama 2
minggu, IV Induksi selama 2
kemudian setiap 2 minggu minggu;
Foscarnet (Foscavir)90 mg/kg setiap 12 jam, maka pemeliharaan
90 mg/kg setiap hari
Valgansiklovir (Valsit) 900 mg BID, 900 mg setiap hari PO Induksi selama 21 hari;
pemeliharaanInfluensa SEBUAH Amantadinec (Simeter) >9 tahun: 100 mg BIDPO 10 hari (pengobatan), 14–28 hari
(perlindungan dengan
vaksin), 90 hari
(perlindungan tanpa vaksin)
1–9 tahun: 4,4–8,8 mg/kg/hari tapi PO
<150 mg/hari
Rimantadinec >14 tahun: 100 mg BIDPO 7 hari (pengobatan, tidak disetujui
(Flumadin) untuk pengobatan pada anak)
sampai dengan up 6 minggu
untuk profilaksis
1–13 tahun: 100 mg BID PO Hingga 6 minggu untuk profilaksis
1–9 tahun: 5 mg/kg div. setiaphari PO
BID (maks 150 mg/hari)
Influenza A dan BOseltamivir (Tamiflu) >13 tahun (atau >40 kg): 75 mg BIDPO 5 hari (perawatan)
>13 tahun (atau >40 kg): 75 PO 10 hari (profilaksis)
mg setiap hari Hingga 6 minggu (komunitas wabah)
24-40 kg: 60 mg BIDPO 5 hari (perawatan)
16–23 kg: 45 mg BID
>1 tahun–15 kg: 30 mg BID
24-40 kg: 60 mg setiap hari PO 10 hari (profilaksis)
16–23 kg: 45 mg setiap hari
>1 tahun–15 kg: 30 mg setiap hari
Zanamivir (Relenza) >7 tahun: 10 mg (2 inhalasi) Inhalasi 5 hari (perawatan)
TAWARAN
Remaja dan dewasa: 10 mg Inhalasi 10 hari (profilaksis)
(2 inhalasi) setiap hari 28 hari (wabah komunitas)
>5 tahun: 10 mg (2 inhalasi) Penghirupan 10 hari (profilaksis)
setiap hari
Syncytial pernapasan virus Ribavirin (virazol) 6 g dalam 300 mL untuk 12–18 jam/hari Inhalasi 3–7 hari
SebuahDosis yang disetujui FDA adalah 10 mg/kg. Meskipun dosis 15-20 mg/kg telah digunakan, keamanan belum ditetapkan pada dosis
ini. bFoscarnet 40 mg/kg IV setiap 8 jam direkomendasikan untuk virus herpes simpleks yang resisten terhadap asiklovir atau
virus varicella-zoster. cAmantadine dan rimantadine tidak lagi direkomendasikan sebagai obat pilihan untuk profilaksis atau
pengobatan influenza A. BID, dua kali sehari; IV, intravena; PO, secara lisan; QID, empat kali sehari.
 Herpes labialis (luka dingin) adalah infeksi HSV oral-wajah
yang paling umum. Gambaran klinis termasuk nyeri atau
parestesia dan lesi eritematosa atau papular diikuti oleh
vesikulasi danpembengkakan. Lesi ini biasanya mengeras
dan sembuh dalam beberapa hari ke depan. Kultur virus
umumnya positif dalam 2 sampai 3 hari. Diagnosis cepat
dapat dibuat dengan memvisualisasikan partikel virus dalam
cairan vesikular dengan mikroskop elektron atau
pewarnaan antibodi fluoresen sel dari vesikel.
INDIKASI PENGOBATAN ANTIVIRAL
KASUS 76-3
PERTANYAAN 1: MK, laki-laki berusia 26 tahun,
mengalami nyeri dan lesi kulit eritematosa pada wajah
dan sekitar mulutnya selama 2 hari setelah kontak dengan
penderita lesi aktif. Selama 2 hari berikutnya,
pembengkakan yang signifikan dicatat. Dia ingat episode
serupa di masa lalu. MK tidak memiliki riwayat penyakit
lain sebelumnya. Haruskah dia diobati dengan obat
antivirus?
Kebanyakan pasien dengan herpes labialis memiliki
perjalanan jinak yang sembuh sendiri dan sembuh dalam 10
hari. Obat antivirus (misalnya, asiklovir, valasiklovir)
diindikasikan hanya bila pasien memiliki infeksi primer,
penyakit yang mendasari, atau sistem kekebalan yang
terganggu yang dapat menyebabkan penyakit atau penyebaran
yang berkepanjangan.
MK seharusnya tidak menerima terapi antivirus. Namun,
aspirinatau asetaminofen dapat dipertimbangkan untuk
meredakan gejala. Meskipun es, eter, lisin, perak nitrat, dan
vaksin cacar telah digunakan untuk mengobati luka dingin,
tidak ada data yang mendukung kemanjurannya.
KASUS 76-4
PERTANYAAN 1: PL, seorang anak laki-laki berusia 16
tahun yang didiagnosis dengan leukemia limfositik akut 8
bulan yang lalu, sekarang dirawat untuk transplantasi
sumsum tulang. Tes laboratorium penerimaan
mengungkapkan bahwa ia memiliki antibodi terhadap
HSV-1 dan bahwa 4 bulan yang lalu, selama menjalani
kemoterapi, ia mengembangkan infeksi herpes oral-
wajah. Apa pentingnya temuan ini bagi PL, yang akan
menjalani transplantasi sumsum tulang?
Pasien imunosupresi memiliki infeksi HSV mukokutan yang
lebih sering dan parah. Oleh karena itu, asiklovir IV harus
dipertimbangkan untuk menekan reaktivasi infeksi HSV oral-
facial.27,28 Terapi oral dengan famsiklovir disetujui untuk
digunakan pada pasien terinfeksi HIV,29 tetapi kemanjuran
pada imunokompromais lainnya.pasien yang hilang belum
ditetapkan.
PENGOBATAN ANTIVIRAL
KASUS 76-4, PERTANYAAN 2: PL tidak menerima terapi
antivirus. Dua minggu kemudian, ia mengalami malaise
dan lesi mukosa mulut dan kulit yang menyakitkan di
wajahnya. HSV diidentifikasi dari lesi dengan
imunofluoresensi. Apa pengobatan
Asiklovir harus diberikan IV padapilihan untuk
5 mg/kg PL? 8 jam
setiap
selama 7 hari8 atau sampai lesi sembuh, diikuti dengan
asiklovir oral 200 mg TID selama sekitar 6 bulan. Pada pasien
dengan transplantasi sumsum dan herpes simpleks mukokutan
yang terbukti secara kultur, asiklovir oral (400 mg lima kali
sehari selama 10 hari) secara signifikan lebih efektif daripada
KASUS 76-5 1777
PERTANYAAN 1: NB, seorang wanita 43 tahun, mengalami
delapan sampai sepuluh luka dingin setahun. Ini biasanya
didahului oleh "pilek" atau paparan sinar matahari. Dia
meminta resep untuk asiklovir untuk mencegah luka
dingin ketika dia merasakannya. Apa peran obat antivirus
dalam pengobatan dan pencegahan akut pada pasien
imunokompeten dengan herpes labialis berulang?
Agen topikal yang disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) AS untuk pengobatan herpes labialis
berulang pada pasien imunokompeten termasuk krim
asiklovir (Zovirax) 5%, krim docosanol (Abreva) 10%, dan
krim penciclovir (Denavir) 1%. . Uji klinis menunjukkan
bahwa masing-masing agen sedikit mengurangi waktu
penyembuhan lesi herpes ketika dimulai pada tanda atau
gejala pertama dari sakit dingin.32-38 Meskipun krim
penciclovir mungkin lebih efektif daripada krim asiklovir,
manfaatnya kecil.35,36 Keuntungan docosanol
dibandingkan dengan agen lain adalah tersedia tanpa resep
dokter. Agen topikal harus diterapkan dalam waktu 1 jam
dari tanda atau gejala pertama dari sakit dingin dan
kemudian setiap 2 jam selama 4 hari saat terjaga.
Bab 76
Studi mengevaluasi penggunaan agen antivirus oral telah
menghasilkan hasil yang bertentangan. Dalam beberapa
penelitian, obat antivirus oral dapat menurunkan durasi nyeri
dan waktu penyembuhan pada pasien imunokompeten. Satu
penelitian menunjukkan bahwa asiklovir oral 200 mg lima kali
Virus Infeksi
sehari selama 5 hari tidak memberikan manfaat. Namun, 400
mg lima kali sehari selama 5 hari dimulai dalam waktu 1 jam
dari perkembangan sakit dingin secara signifikan mengurangi
durasi rasa sakit dan waktu penyembuhan pada pasien
imunokompeten.39 Valasiklovir 2 g pada tanda-tanda pertama
dari sakit dingin diikuti oleh 2 g 12 jam kemudian, dan
famsiklovir 1.500 mg sebagai dosis tunggal menunjukkan
kemanjuran klinis yang serupa.40,41 Tidak ada penelitian yang
secara langsung membandingkan kemanjuran obat antivirus
oral yang berbeda.42 Frekuensi dosis dan biaya harus
dipertimbangkan ketika memilih tertentuagen.17,43,44
Terapi supresif harian dapat direkomendasikan pada pasien
dengan enam atau lebih kekambuhan per tahun atau pada
pasien dengan episode parah. Pada pasien imunokompeten
dengan enam atau lebih episode herpes labialis, asiklovir
oral 400 mg dua kali sehari (BID) selama 4 bulan lebih
efektif daripada plasebo dalam mengurangi jumlah
kekambuhan pada pasien dengan herpes labialis.45
Valasiklovir, 500 mg sekali setiap hari atau 1.000 mg sekali
sehari, berkhasiat dalam mengurangi jumlah kekambuhan.
46 Uji coba terkontrol famsiklovir untuk terapi supresi
kronis herpes labialis belum dilakukan.
NB harus diobati dengan obat antivirus topikal atau
antivirus oral untuk episode akut herpes labialis. Dia harus
diinstruksikan untuk memulai pengobatan segera setelah tanda
atau gejala pertama dari cold sore muncul. Jika terapi supresif
diinginkan, NB harus diobati dengan asiklovir oral atauclovir.
PERLAWANAN
KASUS 76-6
PERTANYAAN 1: Bagaimana seharusnya infeksi HSV yang
plasebo dalam mengurangi rasa sakit, pelepasan
resistan terhadap asiklovir diobati?
virus,
pembentukan lesi baru, dan waktu penyembuhan lesi. 30
Valasiklovir dan famsiklovir juga telah digunakan dalam
transplantasipopulasi.31
 Insiden herpes resisten asiklovir lebih besar pada
pasien immunocompromised dibandingkan dengan
pasien imunokompeten. Perkiraan resistensi HSV saat ini
pada populasi immunocompromised adalah sekitar 5%;
beberapa populasi, seperti pasien transplantasi sumsum
tulang, memiliki tingkat resistensi mendekati 30%.47,48
IV foscarnet 40 mg/kg setiap 8 jam lebih efektif dan
kurang toksik dibandingkan vidarabine IV
1778 episode dari muntah
15 mg/kg/hari pada pasien dengan AIDS dan herpes
selama 4 hari sebelum masuk. Saat masuk, dia adalah
mukokutan lesi tidak responsif terhadap asiklovir IV. Lebih
waspada, kooperatif, dan berorientasi baik tetapi memiliki ataksia
memprihatinkan, bagaimana pernah ada laporan tentang HSV
yang jelas
yang resistan terhadap foskarnet, terutama pada populasi
dengan tanda-tanda serebelar abnormal. Lesi yang konsisten dengan VZV
transplantasi sumsum tulang.49,50 Cidofovir telah digunakan
Infeksi yang luas dan konfluen pada wajah, leher,
dengan tingkat keberhasilan yang sedang dalam kasus dada, dan punggung. Tahapan lesi bervariasi dari tipis-tipis hingga
tersebut. Pada pasien dengan herpes genital yang resisten vesikel berdinding dengan dasar eritematosa sampai umbilicated
terhadap asiklovir, bukti terbatas menunjukkanbahwa krim
imiquimod 5% topikal mungkin efektif

INFEKSI VARICELLA-ZOSTER

Cacar air
Cacar air dulunya merupakan infeksi umum pada masa kanak-
kanak, tetapi insidennya telah menurun hingga 84% di negara
bagian dengan penyakit sedang with tingkat penggunaan
vaksin virus varicella-zoster (VZV) sejak 1995.52 Vaksin ini
sekarang dianggap sebagai vaksin anak rutin oleh American
Academy of Pediatrics. Remaja yang tidak diimunisasi dan
orang dewasa yang belum menderita cacar air juga harus
divaksinasi. Sebelum vaksin tersedia, kira-kira
3,5 juta kasus terjadi per tahun di Amerika Serikat: 60% kasus
terjadi pada anak-anak usia 5 sampai 9 tahun, dan 80% terjadi
pada mereka yang lebih muda dari 10 tahun. Meskipun
merupakan penyakit jinak pada kebanyakan pasien, komplikasi
dan kematian (7 dari 10.000 kasus)dapat terjadi pada pasien
yang lebih muda dari 5 tahun dan lebih tua dari 20 tahun,
dan pada pasien immunocompromised.
Ini adalah penyakit menular; masa inkubasi rata-rata adalah
Penyakit menular

14 sampai 16 hari. Anak-anak dianggap menular dari 1 hingga 2

hari sebelum timbulnya ruam sampai semua vesikel menjadi
krusta (biasanya4-6 hari setelah timbulnya ruam).

Untuk foto ruam cacar air, buka

http://thepoint.lww.com/AT10e.

Setelah paparan rumah tangga, lebih dari 90% individu yang

rentan menjadi terinfeksi. Dengan demikian, riwayat pajanan
berguna dalam membuat diagnosis. Apusan sel yang diambil dari
lesi akan menunjukkan sel raksasa berinti banyak. Virus juga dapat
diidentifikasipada lesi vesikular dengan mikroskop elektron,
atau antigen dapat dideteksi dengan imunoelektroforesis
countercurrent. Cacar air adalah infeksi varicella-zoster primer,
sedangkan herpes zoster(shingles) disebabkan oleh reaktivasi
VZV.

PRESENTASI KLINIS
KASUS 76-7
PERTANYAAN 1: AV, seorang anak laki-laki berusia 10
tahun, dirawat
rumah sakit di evaluasi dan pengobatan kemungkinan
untuk
kekambuhan
sewa cacar air dengan lesi progresif. Menurut dia
ibu dan dokternya, dia menderita cacar air ringan
pada usia 4 tahun dan belum menerima vaksin. Saat masuk-
sion, AV memiliki riwayat 10 hari vesikular progresif dan
lesi pustular yang dimulai di lehernya dan menyebar ke
punggung, badan, ekstremitas, dan wajah. Meskipun dia
telah
demam (hingga 40,5 ◦C secara oral) selama 3 hari terakhir,
suhu tubuhnya
dewasa di penerimaan dulu 37◦ C. AV memiliki Semua
 promised, pasien dengan varicella progresif, dan
vesikel.mereka
Beberapa lesikomplikasi
dengan berkrusta hadir. Analisis
ekstrakutaneus darah
mendapat
mengungkapkan hasil berikut:
manfaat dari terapi asiklovir. Asiklovir efektif dalam
BUN,mencegah penyebaran
9 mg/dL (satuan infeksi VZV, mempercepat
SI, 3,213
mmol/L) SCr, 0,2 mg/dL (satuan SI, demam dan nyeri,
penyembuhan kulit, menurunkan
danμperempuan
15,25 mengurangi mortalitas.53,54 AV memiliki
jalang)
perjalanan varicella progresif 65
Serum aspartat aminotransferase, yang berkepanjangan
unit
dan menunjukkan
internasional/L manifestasi
(normal, ekstrakutaneus
0–34; unit infeksi
SI, 1,084 mckat/L)
varicella (misalnya, ataksia
Serum alanine aminotransferase 122 unitdengan tanda-tanda
serebelar abnormal
internasional/L (normal, 0–34;). unit
Karena kekhawatiran
SI, 2,034 mckat/L)
kemungkinan keterlibatan serebelum, penggunaan
Karena asiklovir
kemungkinan
IVcocok diketerlibatan
AV serebelar dengan
infeksi VZV dan kemungkinan imunodefisiensi yang
mendasarinya, terapi dengan asiklovir 550 mg IV setiap 8
KASUS 76-8
jam (1.500Tiga
mg/m2/hari) diberikan.
penelitian pada Diphenhydramine
anak-anak oral
(2-18 tahun) telah
juga diresepkan
menunjukkan untuk
bahwagatal-gatal, tetapi
asiklovir oral AV hanya
20 mg/kg (bila PERTANYAAN 1: CJ, seorang anak laki-laki berusia 8
membutuhkan dua dosis
dimulai dalam 24 jampada harionset
setelah pertama di rumah
penyakit) empat tahun, mengembangkan kasus cacar air dan dipulangkan
sakit. kali sehari (QID) selama 5 sampai 10 hari dari sekolah. Empat hari kemudian, saudara laki-lakinya
Lesi mempercepat
baru dicatat pada hari keduadan
penyembuhan terapi asiklovir,
menurunkan yang berusia 15 tahun, KJ, mulai menunjukkan gejala
tetapi pada hari ketiga,
pembentukan lesi tidak
baru, ada lesi baru
demam, yang muncul
dan gatal. Namun, yang sama. Apa peran asiklovir pada pasien
dan lesi sebelumnya
manfaatnya sembuh.(biasanya
sederhana Ataksia membaik
penyembuhan setiap1 imunokompeten dengan cacar air? Haruskah CJ atau KJ
hari. Dia dipulangkan
hari lebih cepat pada daripada
hari ke 7 plasebo)
tanpa keluhan
dan mual
tidak diobati dengan asiklovir?
Bagian 14

dan muntah lebih lanjut.

mengurangi Tindak
komplikasi lanjut evaluasidemikian,
varisela.55Dengan serologi
menunjukkan
AkademipeningkatanAmerikaempat Pediatrics
kali lipat dalam tidak
kepadatan optik
mempertimbangkan untukpenggunaan
VZV enzyme-linked
rutin asiklovir
immunosorbent assay (ELISA)
pada anak-anak dari hari
yang sehat ke 20 sampai
dibenarkan, hari
dan tidak
ke 60 diindikasikan
setelah timbulnya
untukinfeksi.
CJ56 Hasil ini menunjukkan
infeksi VZVRemaja
primer.danMengapa
orang penggunaan
dewasa lebihasiklovir
mungkin dalam
untuk
PEN
AV sesuai?
mengembangkan komplikasi (misalnya,
GO
pneumonia, ensefalitis) daripada anak-anak.
BAT
Orang lain yang berisiko lebih tinggi untuk
AN
mengalami komplikasi termasuk mereka dengan
AN
penyakit kulit atau paru kronis, pasien yang
TIV
IRA
menerima terapi salisilat kronis, dan pasien yang
L menerima terapi kortikosteroid singkat,
N intermiten, atau aerosol.56 Pada pasien ini, terapi
e asiklovir mungkin diperlukan. Asiklovir 800 mg PO
o QID selama 5 hari pada remaja dan 800 mg PO
lima kali sehari selama 5 hari pada orang dewasa
n
a (dimulai dalam 24 jam setelah onset penyakit)
t menurunkan jumlah lesi dan mengurangi waktu
penyembuhan, demam, dan gatal.
u
s
,

d
e
w
a
s
a
,

h
o
s
t

i
m
m
u
n
o
c
o
m
Efek asiklovir pada pencegahan komplikasi parah tidak IMUNOKOMPETEN
diketahui.57-59 Jadi, terapi asiklovir harus dipertimbangkan yang mengeluh rasa sakit yang membakar di bawah garis.
dalam lengan kirinya untuk mg/dL
mereka yang berisiko lebih tinggi terkena cacar air, misalnya, 2 hari terakhir. Rasa sakit menjalar ke seluruh mg/dL
mereka seperti KJ yang berusia lebih dari 14 tahun atau mereka dadanya. Sakitnya adalah jalang
yang memiliki penyakit pernapasan kronis atau penyakit lebih buruk ketika daerah tersebut disentuh. Pagi Diagno
kulit.60 Tidak ada uji klinis yang dipublikasikan untuk ini, dia memperhatikan dimul
mendukung penggunaan famsiklovir dan valasiklovir dalam ruam yang dimulai di bawah lengannya dan Asi
berlanjut ke pertengahan klovir
pengobatan dari cacar air.
adala
h
PERAWATAN PENDUKUNG
agen
antivi
KASUS 76-8, PERTANYAAN 2: Apa peran pengobatan
rus
suportif pada CJ dan KJ?
stand
ar
Mandi air dingin dan aplikasi calamine atau agen
terha
antipruritik topikal lainnya dapat mengurangi gatal. Pada
dap
kasus yang parah, preparat antipruritus dan antihistamin
yang
sistemik mungkin berguna karena beberapa derajat sedasi
baru
mungkin diinginkan. Pada CJ dan KJ, aspirin tidak boleh
Terapi
digunakan karena sindrom Reye telah dikaitkan dengan
VZV
penggunaan salisilat pada cacar air atau penyakit mirip flu
diban
(lihat Bab 97, Farmakoterapi Anak).
dingk

Bab 76
an.
Herpes Zoster (herpes zoster) Pada
pasie
Infeksi herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dor- mant VZV n
di neuron sensorik. Reaktivasi diyakini terjadi karena imuno

Virus Infeksi
berkurangnya kekebalan. Insiden herpes zoster lebih tinggi komp
pada pasien immunocompromised (misalnya, mereka eten,
dengan HIV atau kanker atau mereka yang menerima obat asiklo
imunosupresif), dan insiden zoster meningkat seiring vir
bertambahnya usia. Ini cenderung lebih parah pada orang oral
tua. 800
Infeksi herpes zoster akut ditandai dengan rasa sakit, yang mg
digambarkan sebagai rasa sakit yang dalam atau rasa sakit yang lima
membakar. Ini mungkin disertai dengan kepekaan yang kali
berlebihan terhadap sentuhan. Banyak pasien menunjukkan sehari
ruam yang awalnya berupa bercak eritematosa dan selam
berkembang menjadi vesikel yang mengeras dalam 7 sampai a 10
10 hari. Pada 1 bulan, ruambiasanya hilang, tetapi jaringan hari
parut dapat terjadi. cukup
berm
anfaat
Untuk foto herpes zoster, buka dalam
http://thepoint.lww.com/AT10e. meng
urangi
nyeri
Neuralgia postherpetik (PHN) adalah nyeri terkait yang akut
berlangsung lebih dari 1 bulan setelah timbulnya ruam. selam
Diperkirakanbahwa 10% sampai 70% pasien mengalami a 28
PHN. PHN adalah komplikasi paling umum dari herpes hari
zoster akut, dan pencegahannya penting karena nyeri PHN perta
sulit diobati. ma.
Tujuan farmakoterapi pada herpes zoster akut adalah Terapi
untuk menghambat replikasi virus untuk mengurangi rasa asiklo
sakit dan durasi ruam. Pada akhirnya, dengan menghambat vir
virus, kerusakan saraf dapat dicegah dan kejadian serta harus
tingkat keparahan PHN dapat dikurangi. Sayangnya, tidak dimul
ada terapi yang dapat mencegah semua kasus PHN. ai
dalam
Vaksin herpes zoster (Zostavax) secara signifikan
mengurangi kejadian herpes zoster dan PHN terkait yang waktu
dihasilkan (lihat Bab 11, Vaksinasi). 72
jam
setela
TERAPI ANTIVIRAL PADA PASIEN h
KASUS 76-9 timbu
PERTANYAAN 1: EO adalah pria berusia 72 tahun yang
lnya ruam. Manfaat asiklovir dalam mengurangi PHN dan nyeri kronis 1779
sangat sederhana. Meskipun sejumlah percobaan tidak menunjukkan
manfaatdari asiklovir dalam mengurangi PHN, meta-analisis
pengobatan asiklovir pada herpes zoster menyimpulkan bahwa
asiklovir efektif, tetapi 6,3 pasien perlu dirawat untuk mencegah 1
pasien mengalami PHN 6 bulan setelah pecahnya VZV.61
Famciclovir (Famvir) disetujui untuk pengobatan infeksi herpes
zoster akut. Famciclovir dengan cepat diserap dan diubah menjadi obat
aktif penciclovir di usus. Ketersediaan hayati famsiklovir lebih besar
daripada asiklovir, menghasilkan konsentrasi obat aktif yang lebih tinggi
dalam sel yang terinfeksi. Selain itu, waktu paruh famsiklovir yang lebih
lama memungkinkan pemberian yang lebih jarang. Famsiklovir 500 mg
TID sama efektifnya dengan asiklovir 800 mg lima kali sehari dalam
mengurangi durasi nyeri akut dan penyembuhan ruam.62 Meskipun
famsiklovir tidak menurunkankejadian PHN, itu dapat mengurangi
durasi PHN.63
Untuk mengatasi bioavailabilitas asiklovir oral yang buruk,
dikembangkan valasiklovir (Valtrex), prodrug asiklovir. Valasiklovir
dengan cepat dan ekstensif diserap dan diubah menjadi asiklovir
setelah pemberian oral. Valacyclovir 1 g TIDis sama efektifnyasebagai
asiklovir 800 mg lima kali sehari dalam hal mengurangi
perkembangan ruam dan waktu untuk penyembuhan ruam, dan
valasiklovir lebih efektif daripada asiklovir dalam meredakan nyeri
terkait zoster.64 Valasiklovir sebanding dengan famsiklovir
sehubungan dengan penurunan durasi zoster akut. nyeri terkait dan
PHN.65
EO harus dimulai pada asiklovir, famsiklovir, atau valasiklovir.
Famsiklovir atau valasiklovir mungkin lebih disukai karena
kepatuhan dengan rejimen tiga kali sehari kemungkinan akan lebih
baik daripada dengan asiklovir, yang harus diberikan lima kali sehari.
Terapi harus dimulai dalam waktu 72 jam dari onset ruam dan
dilanjutkan selama 10 hari; durasi terapi famsiklovir dan valasiklovir
adalah 7 hari. Meskipun terapi mungkin tidak mencegah PHN, terapi
ini dapat mengurangi durasi nyeri. Karena agen ini dieliminasi
melalui ginjal, dosis harus disesuaikan berdasarkan penurunan
klirens kreatinin EO (Tabel 76-3).
Untuk penyakit akut, EO mungkin memerlukan kontrol nyeri dengan
obat-obatan seperti agen antiinflamasi nonsteroid, opioid, atau
tramadol.82,83 Selain itu, EO harus dinasihati untuk menjaga area ruam
tetap bersih dan kering, dan untuk menghindari antibiotik topikal. Jika
ruam memburuk atau demam berkembang, ia harus menghubungi
kesehatannyaprofesional perawatan.

Keputusan untuk menggunakan kortikosteroid seperti prednison KASUS 76-9, PERTANYAAN 2: Haruskah EO menerima
atau prednisolon masih kontroversial.84 Sejumlah penelitian telah kortikosteroid untuk mengobati atau mencegah rasa sakit
meneliti efek steroid pada nyeri selama neuralgia akut dan pada yang terkait dengan herpes zoster?
perkembangan PHN. Studi awal mengungkapkan bahwa steroid
efektif untuk nyeri akut dan PHN, tetapi studi ini kecil dan tidak
terkontrol, dan menggunakan berbagai kortikosteroid.
rejimen steroid. Sebagian besar penelitian menyarankan pengurangan nyeri
akut tetapi tidak ada penurunan PHN.85-88 Efek samping kortikosteroid
dan kemungkinan teoretis penyebaran herpes zoster
 1780
TABEL 76-3
Farmakokinetik Klinis Obat Antivirus

Eliminasi
Puncak Serum % Pulih
Tipe ofConcentrationUnchangedTotalHalf-Life
ObatPasien(mcg/mL)VDin UrineClearance(jam)Komentar

Asiklovir8,16,17,66–69 Dewasa 3.4–22.9 (Berdasarkan dosis 59 L/1,73 m2 69–91 327 mL/menit/1,73 m2 2.5–3.3 Gunakan 100% dari dosis yang dianjurkan, tetapi
2,5–10 mg/kg IV) 0,83– perpanjang dosis
1,61 (Berdasarkan dosis interval hingga 12 dan 24 jam jika ClCr masing-
200–800 mg PO) masing berkisar antara 25–50 dan 10–25
mL/menit/1,73 m2; gunakan 50% dari dosis
yang dianjurkan setiap 24 jam jika ClCr berkisar
antara 0–10 mL/menit/1,73 m2.
NeonatusN/A 24-30 L/1.73 m2 T/A 98-122 mL/menit/1,73 m2 3.2–4.1
Amantadine70 Dewasa 0,2-0,5 (Berdasarkan dosis 3–8 L/kg52–88 2,5-10,5 L/jam 20–41 Sesuaikan dosis pada gagal ginjal: 200 mg pada hari 1,
100–200 mg PO) kemudian
100 mg/hari jika ClCr 30–50; 200 mg pada hari 1, lalu
100 mg setiap hari jika ClCr 15-29; 200 mg setiap7
Famsiklovir44,71,72 Dewasa 0,8–6,6 (Berdasarkan dosis hari jika ClCr <15 mL/menit/1,73 m2.
Sebuah
125–1.000 mg PO) 1.1 L/kg73–94 0,37–0,48 L/jam/kg 2.2–3.0 Gunakan 100% dari dosis yang dianjurkan, tetapi
perpanjang dosis
interval hingga 12 dan 24 jam jika ClCr masing-
Oseltamivir73–76 Dewasa 0,6–3,5b (Berdasarkan dosis masing berkisar antara 40–59 dan 20–39
75mg PO) mL/menit; gunakan 250 mg setiap 24 jam jika ClCr
<20 mL/menit.
b
23–26 L99 18.8 L/jam 6.0–10 Gunakan 75 mg/hari pada pasien jika ClCr 10–30
mL/menit. Itu
efek dari gangguan hati belum bertekad.
Pediatri (1– 0,06-0,8b (Berdasarkan dosis T/AN/A 0.63 L/jam/kg 3.2–7.8 Rekomendasi dosis didasarkan pada berat badan
12 tahun) 2 mg/kg PO) dan usia. Gunakan 30 mg BID jika pasien 15 kg
dan 1-3 tahun, 45 mg jika pasien 15-23 kg dan 4-7
tahun, 60 mg jika pasien 23-40 kg dan 8-12 tahun,
dan
dosis dewasa normal jika >40 kg dan lebih tua dari 13
tahun.
Remaja T/AN/AN/A0.32 L / jam / kg8.1
Rimantadine77 Dewasa 0,2-0,7 (Berdasarkan dosis 17–25 L/kg 20 20–48 L/jam 25–32 Karena mengalami metabolisme yang ekstensif, dosis
100–200 mg PO) dapat
harus disesuaikan pada pasien dengan penyakit
hati yang parah. Penyesuaian dosis mungkin juga
diperlukan pada orang tua dan pada mereka
yang mengalami gagal ginjal berat(ClCr <10
mL/menit). Produsen merekomendasikan50%
pengurangan dalam kasus tersebut.
c c
Valasiklovir43,78 Dewasa 5.7–6.7c (Berdasarkan dosis T/A46–80 T/A2.5–3.3 Gunakan 100% dari dosis yang dianjurkan, tetapi
(Lihat Asiklovir 1.000 mg PO) perpanjang dosis
[prodrug interval hingga 12 dan 24 jam jika ClCr masing-
asiklovir]) masing berkisar antara 30–49 dan 10–29
mL/menit; gunakan 500 mg setiap 24 jam jika ClCr
<10 mL/menit.
Zanamivir79–81 Dewasa 0,02-0,1 (Berdasarkan dosis 10mg INH)
 15.9 L7–17 2,5–10,9 L/jam 2.5–5.1 4% -17% dari dosis inhalasi diserap secara sistemik.
Meskipun hanya studi terbatas dengan gangguan
Sebuah Sifat
farmakokinetik metabolit aktif penciclovir.
bMetabolit
ginjal atau hati, penyesuaian dosis mungkin tidak
aktif oseltamivir karboksilat. cSifat
diperlukan.
farmakokinetik dari metabolit aktif asiklovir.
BID, dua kali sehari; ClCr, klirens kreatinin; INH, inhalasi; IV, intravena; T/A, tidak tersedia; PO, secara lisan; VD, volum e distribusi.
harus dipertimbangkan ketika memutuskan apakah akan 1781
memulai terapi. Karena penelitian terbaru menunjukkan
kurangnya manfaat dalam mencegah PHN, kekhawatiran
teoritis penyebaran herpes zoster, dan efek menguntungkan
dari agen antivirus sepertiasiklovir, famsiklovir, dan
valasiklovir untuk nyeri akut, kortikosteroid steroid tidak
boleh digunakan di EO

KASUS 76-9, PERTANYAAN 3: Dua bulan setelah

timbulnya ruam, EO terus mengeluh sakit. Diagnosis
PHN dibuat. Perawatan apa yang disetujui FDA untuk
PHN yang harus diresepkan untuk EO?

Meskipun banyak agen berbeda telah dipelajari, satu- IMMUNOCOMPROMISED

satunya perawatan yang disetujui FDA untuk krim atau gel KASUS 76-10
capsaicin topikal PHNare, patch capsaicin 8% (Qutenza), patch
PERTANYAAN 1: RF adalah seorang wanita 68 tahun
lidokain 5% topikal (Lidoderm), dan gabapentin oral
(Neurontin) dan pregabalin (Lyrica) . Capsaicin menghabiskan dengan keluhan utama vesikel di wajahnya terkait dengan
rasa sakit yang parah. Dia memiliki riwayat polymyalgia
substansi P, mediator yang mentransmisikanmenyalurkan
rheumatica dan mungkin
nyeri dari perifer ke SSP. Uji coba capsaicin double-blind,
terkontrol plasebo terbesar mengevaluasi 143 pasien
dengan PHN setidaknya selama 6 bulan. Setelah 6 minggu
pengobatan dengan krim capsaicin 0,075%, skor nyeri
berkurang pada 21% dan 6% dari kelompok capsaicin dan
plasebo, masing-masing. Setelah fase double-blind
penelitian berakhir, sebagian pasien terus menggunakan
krim capsaicin hingga 2 tahun, dan sebagian besar pasien
mengalami penghilang rasa sakit yang berkepanjangan.89
Capsaicin harus diterapkan tiga atau empat kali per hari.
Qutenza adalah capsaicin patch, yang diterapkan oleh
seorang profesional perawatan kesehatan. Patch diterapkan
selama 1 jam dan tidak dapat diulang lebih sering daripada
setiap 3 bulan. Lidokain 5% patch hanya dibandingkan
dengan plasebo dan telah terbukti menghilangkan rasa sakit
selama 4 sampai 12 jam setelah pemberian. Baik krim
capsaicin atau gel atau patch lidokain dapat
dipertimbangkan sebagai pilihan lini pertama untuk EO.
Efek samping yang umum adalah sensasi terbakar setelah
aplikasi capsaicin, yang tidak dapat ditoleransi pada
sepertiga pasien. Sensasi terbakar biasanya berkurang
dengan penggunaan terus menerus.
Jika patch lidokain diresepkan, EO harus diinstruksikan
untuk menerapkan hingga tiga tambalan ke area yang
menyakitkan. Pasien harus diinstruksikan untuk memakai
tambalan selama maksimal 12 jam sehari, dan pembuangan
tambalan bekas harus ditekankan. Bahkan tambalan bekas
mengandung lidokain dalam jumlah besar, dan anak-anak kecil
atau hewan peliharaan dapat menderita konsekuensi serius
dari mengunyahatau menelan tambalan bekas.90
Pregabalin disetujui untuk pengobatan PHN, tetapi dikaitkan
dengan risiko efek samping yang lebih besar. Pregabalin
mengikat subunit saluran kalsium, sehingga mengurangi
masuknya kalsium di terminal saraf dan mengurangi pelepasan
beberapa neurotransmiter, termasuk glutamat, norepinefrin,
dan substansi P.91 Dalam uji klinis, pusing dialami oleh 29%
pasien yang diobati dengan pregabalin dibandingkan dengan
9% pasien yang diobati dengan plasebo; mengantuk tercatat
pada 22% pasien yang menerima pregabalin dibandingkan
dengan 8% pasien yang diobati dengan plasebo. Pusing dan
mengantuk biasanya terjadi segera setelah pemberian
pregabalindimulai dan tergantung dosis.91
Agen lain yang telah digunakan dalam pengobatan PHN
termasuk antidepresan trisiklik (misalnya, amitriptyline,
desipramine) dan opioid.92

TERAPI ANTIVIRAL PADA PASIEN

 Sel darah putih, 3 (2 limfosit dan 1 monosit)
sel darah merah, 3
Protein, 84 mg/dL
Glukosa, 86 mg/dL

VZV diisolasi dari CSF. Asiklovir IV dimulai dengan dosis 10

mg/kg setiap 8 jam. Mengapa terapi antivirus
diindikasikan pada RF? Haruskah prednisonnya
dilanjutkan atau dihentikan?
Terapi antivirus diindikasikan untuk RF Asiklovir dapat
menghentikan perkembangan infeksi herpes zoster akut
pada immunocompro- salah host seperti RF, yang telah

Bab 76
menggunakan kortikosteroid dosis besar.93
Asiklovir IV 10 mg/kg setiap 8 menit jam efektif pada
pasien immunocompromised parah. Sebagai alternatif,
pada pasien dengan gangguan kekebalan yang tidak
terlalu parah, terapi oral dengan asiklovir 800 mg lima

Virus Infeksi
kali sehari, valasiklovir 1.000 mg TID, atau famsiklovir
500 mg TID, bersama dengan pemantauan ketat, dapat
digunakan.94 Terapi antivirus dikaitkan dengan
pembersihan yang lebih cepat dari virus herpes zoster
dari vesikel. Asiklovir memiliki sedikit atau tidak ada
manfaat dalam resolusi rasa sakit atau pencegahan
PHN.93 Data awal menunjukkan bahwa famsiklovir atau
valasiklovir efektif pada infeksi herpes zoster berat pada
pejamu yang mengalami gangguan sistem imun.95,96
Kortikosteroid sistemik khasiatnya belum terbukti dan
mungkin memperlambat penyembuhan lesi. Oleh karena
itu, jika memungkinkan, prediksi RFnisone harus
perlahan-lahan meruncing.

TOKSISITAS ASIKLOVIR

Mual dan muntah telah dilaporkan dengan terapi
asiklovir pada pasien dengan infeksi herpes zoster.8
Demikian pula, peningkatan tions SCr dan BUN dapat
terjadi dalam hubungan dengan terapi asiklovir. Ini
mungkin sekunder untuk kristalisasi asiklovir di tubulus
ginjal, terutama ketika asupan cairan tidak memadai
(Tabel 76-1). Karena klirens kreatinin RF adalah antara
10 dan 25 mL/menit per 1,73 m2, interval dosis asiklovir
harus diperpanjang hingga 24 jam. Setiap upaya harus
dilakukan untuk mempertahankan hidrasi yang
memadai selama terapi asiklovir. (Lihat Tabel 76-3 dan
Bab 2, Interpretasi Tes Laboratorium Klinis, untuk
perhitungan klirens kreatinin.)
KASUS 76-10, PERTANYAAN 2: Pada hari keempat terapi
asiklovir, RF mengalami mual parah dan muntah tiga kali.
Data laboratorium menunjukkan BUN sebesar 45 mg/dL
(satuan SI, 16,07 mmol/L) dan SCr sebesar 3,2 mg/dL
(satuan SI, 282,88μmol/L) (BUN dasar, 10 mg/dL [satuan
SI, 3,57 mmol/L] dan SCr, 1,0 mg/dL [satuan SI, 88,40
μperempuan jalang]). Kenapa harus RFdosis asiklovir
diubah?

INFLUENSA
Influenza adalah infeksi akut yang disebabkan oleh virus dari famili
Orthomyxoviridae. Epidemi influenza biasanya
1782 Tabel 76–5 menjelaskan tentang jenis vaksin, dosis, jumlah dosis, dan
TABEL 76-4 cara pemberian. Waktu optimal untuk pemberian vaksin adalah antara
Orang yang Harus Menerima Vaksin Influenza97 pertengahan Oktober dan pertengahan NovemberNo
. Semua orang berusia 6 bulan atau lebih
. Penghuni panti jompo atau fasilitas perawatan kronis
. Anak-anak dan orang dewasa dengan penyakit paru kronis atau

kardiovaskular
. Anak-anak dan orang dewasa yang memerlukan tindak lanjut medis

karena penyakit metabolik kronis (misalnya, diabetes mellitus),

disfungsi ginjal, hemoglobinopati, atau imunosupresi (sebagai
akibat dari pengobatan atau penyakit seperti HIV)
. Anak-anak dan orang dewasa yang berisiko mengalami aspirasi

(mis disfungsi, cedera tulang belakang, kejang)

. Anak-anak (6 bulan-18 tahun) yang menerima terapi aspirin jangka

panjang
. Wanita yang akan hamil selama musim influenza
. Petugas kesehatan
. Anggota rumah tangga dari orang-orang dalam kelompok

berisiko tinggi (termasuk: kontak bayi dan anak 0-59 bulan)

disebabkan oleh virus tipe A; virus tipe B umumnya terkait
dengan infeksi yang lebih sporadis. Infeksi ditularkan
melalui inhalasi tetesan yang mengandung virus yang
dikeluarkan dari saluran pernapasan seseorang dengan
Bagian 14

influenza. Ini dapat menyebar melalui kontak langsung,

tetesan besar, atau barang yang baru saja terkontaminasi
oleh sekresi nasofaring. Masa inkubasi biasanya 2 hari
(kisaran, 1-4 hari).
Virus influenza A diklasifikasikan ke dalam subtipe hemag-
antigen permukaan glutinin (H) dan neuraminidase (N). Tiga
subtipe hemaglutinin (H1, H2, H3) dan dua subtipe
Penyakit menular

neuraminidase (N1, N2) telah menyebabkan influenza pada

manusia. Infeksi dengan virus dari satu subtipe dapat
memberikan sedikit atau tidak ada perlindungan terhadap
virus dari subtipe lainnya. Selain itu, variasi antigenik yang
signifikan (antigenik drift) dalam subtipe dapat terjadi
seiring waktu. Dengan demikian, infeksi atau vaksinasi
dengan satu galur mungkin tidak melindungi terhadap galur
yang berkerabat jauh dari subtipe yang sama. Inilah
sebabnya mengapa epidemi besar influenza terus terjadi,
dan vaksin influenza harus diformulasi ulang setiap tahun
dengan jenis virus yang paling mungkin untuk
memaksimalkan manfaat vaksin.
Vaksin influenza diindikasikan untuk semua individu berusia
6 bulan atau lebih. Namun, ada sejumlah populasi
untukvaksinasi mana yang penting. Orang dirisiko tertinggi
untuk infeksi influenza (Tabel 76-4) harus menerima vaksin
influenza setiap tahun. Vaksin setiap tahun mengandung
tiga jenis virus (umumnya dua tipe A dan satu tipe B) yang
kemungkinan akan beredar di masyarakat untuk musim
yang akan datang. Kemanjuran tergantung pada kesamaan
komponen vaksin dengan virus yang beredar tahun itu dan
imunokompetensi dari tuan rumah. Jika cocok dengan virus
yang beredar, vaksin dapat mencegah penyakit pada sekitar
70% hingga 90% orang dewasa dan anak-anak yang sehat.
Vaksin ini efektif dalam mencegah rawat inap dan
pneumonia pada 70% lansia yang tinggal di komunitas dan
50% hingga 60% lansia yang tinggal di panti jompo. Namun,
kemanjuran vaksin dalam mencegah penyakit kurang, yaitu,
30% sampai 40% di antara orang tua yang lemah.
Individu yang berisiko tinggi untuk penularan ke pasien
termasuk dokter, perawat, dan personel lain di rumah sakit dan
pengaturan rawat jalan; karyawan panti jompo dan fasilitas
perawatan kronis; penyedia layanan perawatan di rumah; dan
rumah tanggaanggota, termasuk anak-anak. Sangat penting
bahwa semua individu di atas harus divaksinasi setiap
tahun. Namun, mengingat morbiditas dan mortalitas yang
terkait dengan influenza, semua individu harus menerima
vaksinasi influenza tahunan.
 a akhir Desember dan awal Maret di Amerika
TABE Serikat. Memvaksinasi individu terlalu dini di musim
L 76-
5 dapat mengakibatkan berkurangnya konsentrasi
Vaksi antibodisebelum musim influenza berakhir.
n Namun, influenza vaksin harus ditawarkan
Influ sepanjang musim influenza, bahkan jika wabah
enza influenza telah didokumentasikan di
97 masyarakat.97
Karena vaksin influenza parenteral adalah vaksin
Jumlah
Usia Dosis
yang tidak aktif dan tidak mengandung dari virusDosis
yang
menular, maka tidak dapat menyebabkan influenza. Itu
efek samping
6–35 bulan0,25 yang
mL vaksin IMApaling umum
tidak aktif atau1adalah rasaatau 2csakit
di tempat 0.2 pemberian yangINb
mL vaksin hidup berlangsung hingga 2
36–59 bulan hari.98 0,5 Demam,
mL vaksinmalaise,
IMA tidak aktifmialgia,
atau dan reaksi
1 atau 2c
sistemik 0.2 mL vaksinjarang
lainnya hidup INbterjadi; ini dapat
5-49 tahun berkembang 0,5 mL vaksin
dalamIMAwaktutidak aktif
6 atau
sampai1 atau 12 2cjam
setelah vaksin 0.2 mLdiberikan
vaksin hidupdan INb bertahan selama 1
50 tahun
sampai 0,5 3 mL IMa tidak aktif vaksin1
hari.98,99 Hipersensitivitas langsung
terhadap
Sebuah Situs yang proteinadalah
direkomendasikan telurotot(gatal-gatal, angioedema,
deltoid untuk orang dewasa
dan anak-anakasma alergi,
yang lebih atau
tua dan aspek anafilaksis
anterolateral paha sistemik)
pada bayi danjarang
anak kecil. terjadi. Orang dengan hipersensitivitas anafilaksis
b Vaksin hidup tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit paru
dan mereka dengan penyakit demam akut tidak
kronis atau kardiovaskular dan pada mereka yang memiliki defisiensi imun.
c Dua dosisboleh
diberikandiberikan vaksin.
setidaknya 1 bulan Namun,
terpisah penyakit
untuk anak-anak ringan
di bawah 9
tahun yangdengan
menerima vaksin atau tanpakalinya.
untuk pertama demam bukanlah
kontraindikasi
IM, intramuskular; DI, intranasal.untuk vaksin influenza, terutama
pada anak-anak dengan infeksi saluran
pernapasan atas ringan atau rinitis alergi. Ketika
k vaksin dikontraindikasikan, inhibitor
a neuraminidase (oseltamivir atau zanamivir) harus
r digunakan untuk profilaksis.
e Secara klinis, tidak mungkin untuk membedakan
n antara influenza A dan B. Diagnosis pasti dapat
a dibuat dengan mengisolasi virus dari cucian
tenggorokan atau dahak dan dengan peningkatan
a yang signifikan dalam titer antibodi selama periode
k pemulihan.
t
i
v Presentasi klinis
i
t apotek mengklaim dia menderita "flu." Dia baru-baru ini KASUS 76-11
a memulai
pekerjaan baru dan takut dia akan kehilangan pekerjaannya PERTANYAAN 1: KB, seorang wanita berusia 40 tahun,
s jika dia melewatkannya juga datang ke
banyak hari dari pekerjaan. Pertanyaan apa yang akan Anda
i tanyakan padanya?
n m e m b e d a ka n pilek dari infeksi influenza?
f
l Meskipun mungkin sulit untuk membedakan flu
u biasa dari influenza, ada beberapa petunjuk yang
e mungkin menunjukkan satu infeksi virus dari yang
n lain. Infeksi influenza biasanya terjadi dari bulan
z Desember sampai Maret di Amerika Serikat. Pasien
a dengan influenza umumnya mengalami gejala yang
lebih sistemik, seperti:
m
e
m
u
n
c
a
k

a
n
t
a
r
seperti demam lebih tinggi dari 102◦F, sakit kepala, mialgia, diinstruksikan tentang penggunaan yang tepat, digun
dan batuk. Rinore, hidung tersumbat, dan bersin lebih dengan demonstrasi teknik pengiriman, oleh akan
terasapada pasien dengan flu biasa. Sakit tenggorokan dapat apoteker. pada
terjadi dengan pilek dan flu. Sakit tenggorokan karena Oseltamivir secara farmakologis terkait dengan popul
bakteri (misalnya, radang tenggorokan) agak berbeda dari zanamivir tetapi memiliki bioavailabilitas oral yang jauh asi
sakit tenggorokan karena virus karena sakit tenggorokan lebih baik, memungkinkan pemberian dosis oral. Ini anak.
yang disebabkan oleh virus biasanya memiliki onset yang disetujui untuk anak-anak berusia 1 tahun atau lebih Seper
lebih lambat dan nyeri tenggorokan yang tidak terlalu dan untuk orang dewasa. Dosis oseltamivir untuk ti
parah. Kelenjar getah bening hanya sedikit membesar dan pengobatan influenza pada orang dewasaadalah 75 mg halny
tidak nyeri tekan BID selama 5 hari.73 Rekomendasi dosis pediatrik a
sakit tenggorokan virus, sedangkan dengan sakit tenggorokan tersedia, dan oseltamivir tersedia sebagai suspensi zana
bakteri, getah bening node besar dan lembut.100 untuk mivir,
KB harus ditanyai tentang gejalanya dan keterpaparan pada pengo
kontak yang sakit, dan penyelidikan apakah influenza telah batan
didokumentasikan di masyarakat harus dilakukan untuk denga
membantu membedakan infeksi influenza dari flu biasa. n
oselta
mivir
Pengobatan harus
dimul
KASUS 76-11, PERTANYAAN 2: KB menggambarkan gejala ai
yang konsisten dengan infeksi influenza selama 24 jam dalam
terakhir. Pilihan pengobatan apa yang tersedia untuk waktu
pengobatan influenza? Mengapa dia menjadi kandidat 48

Bab 76
untuk agen penghambat neuraminidase seperti zanamivir jam
atau oseltamivir? setela
Orang dengan dugaan infeksi virus influenza yang sangat h
berisiko tinggi mengembangkan komplikasi (misalnya, timbu
mereka dengan penyakit jantung atau paru yang sudah ada lnya

Virus Infeksi
sebelumnya, bayi dan anak-anak yang tidak divaksinasi, gejala
orang tua, gangguan kekebalan) dapat mengambil manfaat . Efek
dari terapi antivirus jika dimulai dalam waktu 48 jam setelah sampi
timbulnya gejala. Pengobatan dianjurkan terlepas dari ng
status vaksinasi influenza dan tingkat keparahan penyakit yang
pada semua pasien yang mengembangkan gejala influenza umu
dan yang memerlukan rawat inap dalam 48 jam awal gejala. m
Pengobatan dapat dipertimbangkan pada pasien yang terma
memiliki gejala selama lebih dari 48 jam, tetapi manfaatnya suk
kurang jelas. Pengobatan harus dipertimbangkan pada mual,
pasien rawat jalan dengan risiko tinggi komplikasi dengan munt
penyakit yang tidak membaik atau pada pasien yang ah,
meminta terapi antivirus dalam waktu 48 jam setelah dan
timbulnya gejala. Terapi akan mempersingkat durasi sakit
penyakit dan mengurangi risiko penularan kepada orang kepal
lain yang kontak dekat dengan orang yang berisiko tinggi a.73
mengalami komplikasi sekunder akibat infeksi influenza. Yang
Manfaatnya kurang jelas pada pasien yang memiliki gejala meng
lebih dari 48 jam.101 khaw
Inhibitor neuraminidase, zanamivir (Relenza) dan atirka
oseltamivir (Tamiflu), aktif melawan influenza A dan B. Agen n,
ini bekerja dengan secara selektif menghambat enzim influe
neuraminidase, enzim yang diperlukan untuk replikasi dan nza
penyebaran virus. Oseltamivir saat ini diindikasikan untuk yang
pencegahan dan pengobatan influenza pada pasien berusia resist
1 tahun ke atas; zanamivir diindikasikan untuk pencegahan an
influenza pada pasien berusia 7 tahun ke atas dan untuk terha
pengobatan influenza pada pasien berusia 5 tahun ke dap
atas.73,79 oselta
Zanamivir tersedia sebagai bubuk oral untuk inhalasi. Untuk mivir
pengobatan infeksi influenza pada orang dewasa, 10 mg (dua telah
kali inhalasi) BID selama 5 hari harus digunakan. Pasien harus dilapo
menghirup dua dosis yang dipisahkan setidaknya 2 jam pada rkan.1
hari pertama dan kemudian dua dosis dipisahkan oleh 12 jam 02
pada hari ke-2 sampai 5.79 Bronkospasme setelah penggunaan Selain
dapat terjadi, dan jika bronkodilator juga diresepkan, itu,
bronkodilator harus digunakan sebelum zanamivir.79 ada
Layakpenggunaan sistem pengiriman (Rotadisk/Diskhaler) lapora
adalah penting, dan dengan demikian pasien harus
n, terutama pada anak-anak, tentang cedera diri dan delirium setelah 1783
pemberiandari oseltamivir.103
Resistensi terhadap amantadine dan rimantadine telah meningkat
secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir; akibatnya, agen ini tidak
lagi direkomendasikan untuk pencegahan atau pengobatan rutininfeksi
influenza.97
Ketika diberikan dalam waktu 48 jam setelah onset penyakit,
zanamivir dan oseltamivir mengurangi gejala influenza dengan
sekitar 1 hari.104–106 Informasi mengenai efektivitas
inhibitor neuraminidase dalam mencegah komplikasi serius dari
influenza, seperti pneumonia atau perburukan penyakit kronis,
terbatas.97 Mengingat agen penyebab tidak diketahui dan gejala
hanya muncul selama 24 jam, KB mungkin bermanfaat dari inhibitor
neuraminidase . Oseltamivir oral lebih mudah diberikan daripada
zanamivir inhalasi. Meskipun oseltamivir tidak akan menyembuhkan
influenza, oseltamivir dapat mengurangi keparahan dan durasi gejala
sekitar 1 hari. Dia harus dirawat dengan kursus 5 haridari oseltamivir.

UGD dari panti jompo dengan keluhan utama demam KASUS 76-12
(103◦ F), gemetar panas dingin, batuk, sakit kepala, rasa tidak enak,
anoreksia, PERTANYAAN 1: JT, seorang pria berusia 74 tahun, dibawa
ke
dan fotofobia. Dia telah sakit selama 48 jam terakhir
tapi jauh lebih buruk malam ini. Pada pemeriksaan fisik,
dia tampak memerah, kulitnya panas dan lembab, dan dia
sedang mengalami kesulitan bernapas. Tanda-tanda vital termasuk
darah
tekanan, 150/90 mm Hg; nadi, 108 denyut/menit; pernapasan
ratoryfrekuensi, 22 napas/menit; dan suhu, 103 ◦ F.
Terdengar ronki pada auskultasi kedua paru. Dada
roentgenogram menunjukkan infiltrat bilateral tetapi tidak ada
konsolidasi
tanggal. Studi gas darah menunjukkan hipoksia yang signifikan,
dengan
PaO2 sebesar 50 mm Hg (satuan SI, 6,665 kPa) dan PaCO2 sebesar
50 mm Hg (satuan SI, 6.665 kPa). Riwayat medis JT ditandai
signifikan untuk bronkitis kronis dan stroke 16 bulan yang lalu.
Kultur darah, sputum, dan urin diperoleh, dan JT
dimulai dengan antibiotik (ceftriaxone 1 g IV setiap 24 jam)
dan azitromisin 500 mg IV setiap 24 jam). Pewarnaan gram dari
sampel dahak menunjukkan banyak sel darah putih tetapi tidak
ada bakteri.
Dia memulai terapi oksigen pada 4 L/menit melalui hidung
k a n u l a . Du a p u l uh e m p a t ja m k e m u d i a n , d i a gejala
pernapasan
memburuk, dan gas darah arterinya sedikit memburuk
(PaO2, 40 mm Hg [satuan SI, 5,332 kPa]; PaCO2, 55 mm Hg
[Satuan SI, 7,332 kPa]). JT diintubasi, dan sampel dahak
ple diperoleh dan dikirim ke laboratorium virologi. Tiga
hari kemudian, virus influenza A diisolasi dari dahak.
Kultur darah, urin, dan sputum semuanya negatif untuk bakteri
patogen terial. Mengapa presentasi ini konsisten dengan
infeksi flu? Apakah pengobatan antivirus diindikasikan di JT?

Meskipun gejala influenza dapat bervariasi tergantung pada

usia, sebagian besar pasien dengan influenza A mengalami
demam, menggigil, batuk, dan sakit kepala yang tiba-tiba. Pada
pasien lanjut usia seperti JT dan mereka dengan penyakit yang
mendasari, perjalanan influenza dapat memburuk dengan cepat,
dan pasien lebih mungkin memerlukan rawat inap.
Terapi antivirus di JT tidak tepat. Tak satu pun dari agen antivirus
telah dipelajari pada pasien dengan gejala setelah 48 jam onset. Selain
itu, agen antivirus memilikimenunjukkan kemanjuran hanya pada
influenza yang tidak rumit
 oseltamivir menurunkan tingkat infeksi pada pasien yang terpapar
1784 Pencegahan influenza di rumah dari 12% menjadi 1%. Zanamivir juga terbukti
efektif dalam mencegah infeksi.110,111
KASUS 76-12, PERTANYAAN 2: Selama 3 minggu Studi perbandingan antara inhibitor neuraminidase belum
berikutnya, dua pasien panti jompo lainnya mengalami dipublikasikan. Mengingat bahwa oseltamivir tersedia dalam formulasi
infeksi influenza A. Langkah-langkah apa yang harus oral, lebih mudah untuk diberikan pada pasien panti jompo dibandingkan
diambil untuk mencegah wabah influenza lebih lanjut di dengan zanamivir, yang memerlukan penggunaan yang tepat dari
antara penduduk lain? perangkat pengiriman dan upaya inspirasi yang terkoordinasi.
VAKSIN INFLUENZA
Penghuni dan staf panti jompo harus menerima vaksin
influenza plus kemoprofilaksis dengan oseltamivir atau
zanamivir. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
(CDC) merekomendasikan imunisasi untuk semua individu
berusia 6 bulan atau lebih, dan terutama mereka yang
berada dalam kelompok berisiko tinggi (Tabel 76–4).97
Kelompok prioritas utama mencakup semua individu yang
berisiko tinggi untuk komplikasi terkait influenza dan kontak
rumah tangga mereka. Prioritas kedua adalah orang dewasa
sehat berusia 50 tahun atau lebih dan anak-anak dengan
penyakit metabolik kronis yang cukup parah untuk
menjamin tindak lanjut rutin selama tahun sebelumnya.
Setiap anak di bawah 9 tahun di mana vaksin diindikasikan
Bagian 14

memerlukan dua dosis vaksin untuk efektivitas yang

optimal. Dosis pertama harus diberikan segera setelah
vaksin tersedia, jika mungkin pada bulan Oktober, dan dosis
kedua diberikan sebelum infeksi influenza muncul di
masyarakat. Vaksinasi harus berlanjut sepanjang musim,
dan dapat berlanjut hingga akhir Februari atau Maret,
Penyakit menular

tergantung pada durasi musim influenza. Namun,

kemanjuran vaksin influenza tidak lengkap (70%).107 Oleh
karena itu, oseltamivir atau zanamivir harus digunakan pada
individu berisiko tinggi yang mungkin tidak
mengembangkan respons antibodi yang memadai
(misalnya, pasien dengan infeksi HIV lanjut, penghuni panti
jompo ) untuk melengkapi perlindungan dengan
vaksin.97,101
Vaksin influenza hidup yang dilemahkan (FluMist) adalah
pilihan
untuk individu yang sehat dan tidak hamil antara usia 2 dan 49
tahun. Dalam studi klinis dengan strain influenza yang cocok,
vaksin influenza hidup yang dilemahkan kira-kira 87%
efektifdalam mencegah influenza pada anak dan
memberikan 85% efikasi pada orang dewasa.108
Keuntungan dari rute intranasal administrasi termasuk
kemudahan administrasi dan penerimaan pasien dari
persiapan intranasal dibandingkan dengan intramuskular
(IM) injeksi. Namun, karena vaksinnya hidup, pelepasan
virus dapat terjadi selama 2 hari atau lebih setelah
vaksinasi. Akibatnya, pasien yang mengalami imunosupresi
dan kontak dekat dengan pasien yang kekebalannya sangat
lemah (termasuk petugas kesehatan yang merawatnya)
tidak boleh menerima vaksin hidup. Orang lain yang tidak
boleh menerima vaksin hidup termasuk pasien dengan
asma atau gangguan kronis lainnya dari sistem paru atau
kardiovaskular, mereka dengan penyakit metabolik kronis
seperti diabetes, disfungsi ginjal, atau hemoglobinopati, dan
anak-anak atau remaja yang menerima aspirin. atau salisilat
lainnya.97

OSELTAMIVIR DAN ZANAMIVIR

Analisis uji klinis oseltamivir dalam pencegahan influenza
menunjukkan penurunan insiden influenza yang
dikonfirmasi laboratorium: 4,8% pada kelompok plasebo
dan 1,2% pada kelompok pengobatan.109 Insiden influenza
di fasilitas perawatan terampil adalah 4,4% di kelompok
plasebo dan 0,4% pada kelompok oseltamivir. Selain itu,
 us (RSV) menyebabkan bronkiolitis dan
I bronkopneumonia pada bayi di bawah 2 tahun.
N Lebih dari setengah bayi yang terkena terinfeksi
F dalam 2 tahun pertama kehidupan. Dari bayi-bayi
E ini, sekitar 1% hingga 2% akan memerlukan rawat
K inap.112 Anak-anak yang sangat prematur,
imunokompromais, atau dengan penyakit jantung
S bawaan atau penyakit paru-paru mungkin berada
I pada peningkatan risiko kematian karena RSV.113
Pasien dengan Infeksi RSV sebelum usia 3 tahun
V meningkatrisiko mengi dan asma selama masa
I kanak-kanak.114
R Infeksi RSV biasanya terjadi di musim dingin.
Radiografi dada dan gas darah seringkali tidak
U normal, dan virus dapat diisolasi dari sekret
S nasofaring.

S
Y Presentasi Klinis dan
N Terapi Ribavirin
C
Y KASUS 76-13
Tujuan terapi RSV adalah untuk meningkatkan
T saturasi oksigen dan menurunkan resistensi jalan PERTANYAAN 1: JR, bayi usia 6 bulan yang lesu, takipnea,
I napas pada pasien seperti Pengobatan JR115 RSV dan sianosis, dibawa ke UGD. Riwayat medis JR signifikan
A sangat individual, tergantung pada tanda dan untuk HIV kongenital. Dia demam (102 ◦F), napasnya
L gejala yang muncul dan komorbiditas terkait. terengah-engah, dan mengi terdengar saat ekspirasi.
Oksigen adalah terapi lini pertama; namun, Roentgenogram dada menunjukkan diafragma yang
mendatar dan parenkim paru yang hiperinflasi. Karena
P penurunan resistensi jalan napas dapat dicapai
dengan penggunaan bronkodilator atau hipoksemia dan hiperkarbia, JR ditempatkan pada oksigen
E kortikosteroid. Namun, bronkodilator telah ambien untuk mempertahankan tekanan oksigen alveolar
R dikaitkan dengan perbaikan hanya pada 25% lebih besar dari 60 mm Hg. RSV hadir dalam sekresi
N pasien dengan RSV dan peningkatan ini pernapasan. Terapi apa yang diindikasikan untuk JR?
A minimal.116 Dua meta-analisis tidak menemukan
P manfaat yang terkait dengan kortikosteroid
sehubungan dengan penurunan lama tinggal atau
A keparahan penyakit.117,118 Penggunaan
S kortikosteroid dalam pengobatan RSV tidak
A dianjurkan
N Ribavirin (Virazole) aktif melawan banyak virus
DNA dan RNA, termasuk RSV. Namun,
manfaatnya tetap kontroversial. Studi awal
R dengan ribavirin menunjukkan perbaikan klinis
e yang signifikan dibandingkan dengan plasebo
s pada anak sehat dan mereka yang memiliki
p penyakit yang mendasarinya.120 Studi ini
i melaporkan manfaat dalam hal pemulihan klinis
r dan peningkatan oksigenasi arteri. Penelitian
a selanjutnya menemukan ribavirin tidak efektif
t pada pasien dengan berbagai faktor
o risiko.121,122 Akibatnya, penggunaan rutin pada
r bayi dan anak-anak yang sebelumnya sehat belum
y ditetapkan dengan jelas. Apakah ribavirin
menurunkan gejala sisa jangka panjang dan
s keparahan penyakit pada kelompok berisiko
y tinggi (termasuk bayi prematur, pasien dengan
n displasia bronkopulmoner, penyakit jantung
c bawaan, fibrosis kistik, dan defisiensi imun) belum
y ditentukan.
t
i
a
l

v
i
r
ADMINISTRASI DARI RIBAVIRIN tertutup112; (b) anak-anak yang menerima ribavirin perso
harus ditempatkan di ruang penahanan yang nel12
KASUS 76-13, PERTANYAAN 2: Bagaimana ribavirin
dilengkapi dengan pembuangan filter udara 4; dan
diberikan, dan tindakan pencegahan apa yang harus
partikulat efisiensi tinggi di ruang isolasi dengan (d)
diambil selama pemberian obat di JR?
tekanan udara negatif124; (c) penutup seluruh tubuh pria
sekali pakai dan respirator pemurni udara bertenaga dan
Ribavirin diberikan sebagai aerosol melalui generator atau respirator partikulat sekali pakai harus tersedia wanit
tumbukan yang menghasilkan partikel yang cukup kecil untuk semua layanan kesehatan a
(lebar 1-2 m) untuk mencapai saluran pernapasan bagian yang
bawah. Konsentrasi larutan ribavirin dalam reservoir adalah beren
20 mg/mL (6 g dalam 300 mL air steril). Dosis diberikan cana
selama 12 hingga 18 jam, meskipun pada pasien tanpa memil
ventilasi, 2 g selama 2 jam TID (menggunakan larutan 60 iki
mg/mL) telah berhasil digunakan.121 Terapi ribavirin anak
dilanjutkan selama 3 hingga 7 hari. 124 tidak
Ribavirin disetujui untuk digunakan pada pasien yang boleh
membutuhkan ventilasi mekanis. Namun, ribavirin bersifat mera
higroskopis, dan partikel aerosol dapat mengendap di selang wat
dan di sekitar katup ekspirasi dari ventilator. Obat yang pasie
diendapkan dapat menyumbat katup ekspirasi dan mengubah n
puncak tekanan akhir ekspirasi.124 Ribavirin telah digunakan yang
dengan aman pada pasien tersebut,125.126 tetapi mene
pemantauan ketat terapi pernapasan disarankan untuk rima
mencegah masalah ini. Selain pemeriksaan tubing, modifikasi ribavi

Bab 76
ventilasi standarsirkuit telah disarankan.124 rin
melal
DAMPAK BURUK ui
agen
KASUS 76-13, PERTANYAAN 3: Apa efek samping penting oksige

Virus Infeksi
dari ribavirin? n.129
Valea
Efek samping yang paling umum efek ribavirin adalah ruam, nt
bronkospasme ringan awal, dan iritasi kulit reversibel.127 Phar
Meskipun data tindak lanjut jangka panjang terbatas, sebuah mace
penelitian yang mengevaluasi efek ribavirin pada pasien 1 utical
tahun setelah pemberian menunjukkan penurunan insiden s
dan keparahan penyakit saluran napas reaktif, serta rawat mema
inap yang terkait dengan penyakit pernapasan.128 Evaluasi sarka
jangka panjang lebih lanjut masih diperlukan. n
Ribavirin dikontraindikasikan pada wanita yang sedang siste
atau mungkin hamil selama paparan obat. Meskipun tidak m
ada data manusia, ribavirin telah ditemukan teratogenik pengir
atau mematikan bagi embrio di hampir semua spesies iman
hewan yang telah diuji. Teratogenesis terbukti setelah dosis aeros
oral tunggal ol
2,5 mg/kg pada hamster dan setelah dosis oral harian 10 mg/kg untuk
pada tikus. Malformasi tengkorak, langit-langit, mata, rahang, oksige
kerangka, dan saluran pencernaan telah didokumentasikan n dan
pada hewan. Ribavirin telah mengurangi kelangsungan hidup ribavi
janin dan keturunan hewan yang diuji. Ini mematikan bagi rin
embrio kelinci dalam dosis oral harian sekecil 1 mg/kg. Tidak yang
ada penelitian yang membahas teratogenisitas pada manusia, menu
tetapi petugas rumah sakit yang sedang hamil atau mungkin runka
hamil harushindari paparan obat ini.124 n
Penting untuk mempertimbangkan dampak lingkungan dari pelep
ribavirin pada personel yang terlibat dengan administrasinya. asan
Satu penelitian tidak menemukan konsentrasi ribavirin dalam ribavi
plasma atau urin yang terdeteksi pada 19 perawat, sedangkan rin
yang lain melaporkan keberadaannyadalam sel darah merah keling
seorang perawat yang merawat pasien yang menerima kunga
ribavirin melalui tenda oksigen.129 Konsentrasi ribavirin di n.124
udara tertinggi ketika diberikan melalui tenda oksigen,
diikuti oleh masker kabut, dan terendah setelah pemberian
melalui endotrakeal. tabung pasien berventilasi mekanis. Pen
Hal ini menyebabkan beberapa rekomendasi: (a) aerosol ceg
ribavirin harus diberikan hanya melalui pipa endotrakeal
pada pasien berventilasi mekanis dalam sistem filtrasi
aha
n 1785

KASUS 76-14
Palivizumab (Synagis), antibodi monoklonal manusiawi yang
terbuat dari DNA rekombinan, aktif melawan RSV dan PERTANYAAN 1: SN adalah anak laki-laki berusia 7 bulan
diindikasikan untuk anak-anak yang berisiko mengalami infeksi yang lahir prematur pada usia kehamilan 31 minggu. Dia
saluran pernapasan RSV yang parah (misalnya, bayi dengan CLD menderita penyakit paru-paru kronis prematur (CLD) dan
atau riwayat kelahiran prematur sebelum usia kehamilan 35 menggunakan oksigen di rumah. Musim RSV akan dimulai
minggu). Kemanjuran palivizumab telah ditunjukkan pada anak- bulan depan. Perawatan apa untuk mencegah infeksi RSV
anak dengan riwayat prematuritas atau CLD.130 Anak-anak yang yang tersedia? Mengapa SN kandidat untuk perawatan
menerima suntikan IM bulanan palivizumab selama 5 bulan seperti itu?
selama musim RSV mengalami pengurangan rawat inap RSV dan
perawatan intensif, dan memiliki rawat inap yang lebih pendek. -
talizations untuk penyakit RSV. Palivizumab telah menggantikan
penggunaan RSV-imunoglobulin pada bayi karena lebih mudah
diberikan (IM vs IV), tidak mengganggu respon vaksin hidup seperti
campak-gondong-rubella atau vaksin varicella,
Berdasarkan usia SN dan CLD-nya, dia adalah kandidat untuk
terapi palivizumab.119

DOSIS DAN ADMINISTRASI PALIVIZUMAB

Dosis palivizumab adalah 15 mg/kg diberikan IM. Dosis pertama KASUS 76-14, PERTANYAAN 2: Bagaimana dosis
diberikan sebelum dimulainya musim RSV, dan kemudian dosis palivizumab dihitung, dan bagaimana seharusnya
bulanan diberikan selama total 5 bulan. Di belahan bumi utara,musim diberikan?
RSV biasanya November sampai April.

INFEKSI HANTAVIRUS
Hewan pengerat adalah inang reservoir utama Hantavirus, dan di
Amerika Serikat, tikus rusa (Peromyscus maniculatus) adalah reservoir
utama. Virus-virus ini tampaknya tidak menyebabkan penyakit pada
host reservoir, tetapi infeksi pada manusia terjadi ketika air liur, urin,
dan feses yang terinfeksi yang dihasilkan oleh hewan pengerat dihirup
sebagai aerosol. Sebagian besar pasien mengingat paparan hewan
pengerat atau kotoran hewan pengerat dalam waktu 6 minggu dari
timbulnya penyakit.135 Transfusi orang ke orangmisi belum
didokumentasikan.
Definisi kasus mencakup bukti klinis dari (a) penyakit demam yang
ditandai dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS) yang
tidak dapat dijelaskan atau infiltrat interstisial paru bilateral akut, atau
(b) temuan otopsi paru nonkardiogenik. edema akibat penyakit
pernapasan yang tidak dapat dijelaskan. Di
1786 Selain itu, bukti laboratorium terdiri dari (a) serol positif ogy
(yaitu, adanya imunoglobulin spesifik hantavirus [Ig] M atau
peningkatan titer IgG), (b) imunohistokimia positif untuk
antigen hantavirus dalam spesimen jaringan, atau (c) PCR
positif untuk RNA hantavirus dalam spesimen jaringan.136
Hantavirus infeksi dapat menyebabkan tiga penyakit klinis
yang berbeda: demam berdarah dengan sindrom ginjal,
epidemi nefropati, dan sindrom paru hantavirus (HPS).
Demam berdarah dengan sindrom ginjal dan epidemi
nefropati terjadi di negara-negara Asia dan Eropa. HPS
hanya terjadi di Belahan Barat, termasuk Amerika Utara.137
Per Desember 2009, telah terjadi 537 kasus HPS di Amerika
Serikat, dengan 36% dari kasus yang mengakibatkan
kematian.138 Sebagian besar terjadi di barat daya Amerika
Serikat selama musim semi dan musim panas.
Presentasi klinis
KASUS 76-15
PERTANYAAN 1: KC, seorang wanita berusia 55 tahun yang
sebelumnya sehat, datang dengan onset demam, batuk,
Bagian 14
menerima ribavirin dibandingkan dengan 50% untuk mereka
yang tidak.140 Selain itu, percobaan kecil yang dilakukan di
National Institutes of Health tidak dapat menunjukkan manfaat
apa pun dari ribavirin.141 KC harus menerima pengobatan
suportif, termasuk vasopresor, flu- id, oksigen, dan ventilasi
mekanis, jika perlu.
VIRUS NIL BARAT
Virus West Nile (WNV) pertama kali diidentifikasi di Amerika
Serikat pada tahun 1999 di Kota New York. Sejak saat itu,
virus tersebut memiliki ekspansi geografis yang cepat dan
telah menginfeksi individu di semua negara bagian di benua
Amerika Serikat.142 Meskipun WNV biasanya terjadi di iklim
tropis, peningkatan perjalanan internasional dan perubahan
pola cuaca telah menyebabkan penyebarannya.
WNV adalah anggota dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk
Culicine (termasuk Culex pipiens, Culex restuans, dan Culex
quinquefasciatus) adalah vektornya, dan mereka
menginfeksi burung dan manusia.143 Infeksi virus
melibatkan inokulasi langsung oleh nyamuk yang

mialgia, dan sesak napas yang tiba-tiba. KC tinggal di

menginfeksi. Burung adalah inang reservoir. WNV dapat
Texas barat dan tidak bepergian ke luar negara bagian
menginfeksi sejumlah vertebrata, termasuk kuda. Penularan
selama 6 bulan terakhir. Evaluasi diagnostik, termasuk
biasanya terjadi dari gigitan nyamuk; namun, laporan
hitung darah lengkap dengan diferensial dan kultur darah
menunjukkan bahwa penularan infeksi telah terjadi melalui
dan sputum, adalah negatif. Pada hari ke 3, KC tetap
transfusi, transplantasi organ, transfer plasenta, dan melalui
demam dan mengalami muntah, hipotensi, hipoksemia,
ASI.144 Karena variasi musiman dalam siklus hidup nyamuk,
Penyakit menular

dan infiltrat difus bilateral pada radiografi dada.

Temuan laboratorium abnormal termasuk jumlah leukosit
dari 22.000/μL dengan pergeseran ke kiri, trombosit
70.000/μL, dan konsentrasi albumin 2 g/dL. KC tiba-tiba
mengembangkan ARDS. Titer IgM ELISA hantavirus yang
dilakukan di CDC dari spesimen serum KC meningkat.
Tanda dan gejala apa yang konsisten dengan infeksi
hantavirus?
Gambaran klinis pasien dengan HPS termasuk demam,
mialgia, sakit kepala, dan batuk. Nyeri perut, mual, atau
muntah juga mungkin ada. Pemeriksaan fisik tidak dapat
diandalkan. Kelainan laboratorium mungkin termasuk
leukositosis, trombositopenia, dan hipoalbuminemia.
Radiografi dada mungkin awalnya normal tetapi dapat
berkembang dengan cepat menjadi infiltrat bilateral dan ARDS.
Pneumonia virus lainnya biasanya tidak berkembang menjadi
ARDS secepat infeksi hantavirus. Karena tanda dan gejala yang
tidak spesifik, beberapa pasien mungkin salah didiagnosis
sebagai:mengalami flu.
kasus paling sering terlihat selama musim panas dan awal
musim gugur.
Diagnosis biasanya dibuat dengan kecurigaan klinis yang
tinggi dan pemeriksaan laboratorium. tes pidato. WNV dapat
menyebabkan berbagai penyakit, dari penyakit tanpa gejala
hingga demam West Nile hingga ensefalitis atau meningitis.
Mortalitas rendah kecuali dalam bentuk infeksi
neuroinvasif. Tingkat kematian pada orang tua, terutama
mereka yang lebih tua dari 70 tahun, bisa sembilan kali lebih
tinggi daripada di populasi umum.145 Kriteria laboratorium
CDC untuk diagnosis WNV meliputi (a) isolasi antigen WNV
atau urutan genom dari jaringan , darah, CSF, atau cairan
tubuh lainnya; atau (b) antibodi IgM WNV dalam sampel
CSF; (c) peningkatan titer antibodi terhadap WNV empat
kali lipat; dan (d) demonstrasi IgM atau peningkatan titer
IgG menjadi WNV dalam sampel serum tunggal.146
Presentasi klinis

Pengobatan
KASUS 76-15, PERTANYAAN 2: Bagaimana seharusnya KC? Dua uji klinis lainnya, bagaimanapun, tidak menunjukkan
diobati? kemanjuran klinis yang sama dalam pengobatan HPS. Satu uji coba
label terbuka dilakukanoleh CDC menunjukkan tingkat kematian
Perawatan suportif penting. Terapi oksigen dan ventilasi 47% pada pasien yang
mekanis mungkin diperlukan. Hipotensi dapat diobati
dengan agen vasopresor dan penggunaan kristaloid IV
secara bijaksana (yaitu, NaCl 0,9%) untuk mencegah
perburukan edema paru. Kewaspadaan universal dan isolasi
pernapasan harus dilakukan.137
Sana bukan obat yang disetujui FDA untuk mengobati
infeksi hantavirus. Berdasarkan satu penelitian pada 242
pasien, ribavirin IV lebih efektifefektif daripada plasebo dalam
mengurangi morbiditas (oliguria dan perdarahan) dan
mortalitas. Ribavirin IV diberikan sebagai dosis awal 33
mg/kg, diikuti 16 mg/kg setiap 6 jam selama 4 hari dan 8
mg/kg setiap 8 jam selama 3 hari berikutnya.139
 sakit kepala, kelelahan, dan kelemahan otot yang
meningkat. Dia ditemukan memiliki suhu 103 ◦ F.Skor
Pemeriksaan Status Mini-Mentalnya adalah 21 dari 30. Dia
mengalami penurunan kekuatan otot dan ruam
eritematosa, makula, papula di lengan dan kakinya.
Hitung darah lengkap dan elektrolit normal, dengan
pengecualian natrium yang sedikit menurun. CSF
menunjukkan peningkatan leukosit, peningkatan protein,
glukosa normal, dan antibodi IgM positif terhadap WNV.
CT scan tidak menunjukkan kelainan. Apa tanda dan
gejala yang menunjukkan ensefalitis WNV?
Tanda dan gejala akut WNV termasuk demam
mendadak, anoreksia, kelemahan, mual, muntah, sakit
mata, sakit kepala, perubahan status mental, dan leher
kaku. Ruam mungkin ada di lengan, kaki, leher, dan
badan. Ruam biasanya eritematosa, makula, dan papula
dengan atau tanpa erupsi morbiliform. Parameter
laboratorium dapat menunjukkan jumlah WBC normal
atau meningkat. Konsentrasi natrium serum yang
rendah dapat
terlihat pada pasien dengan ensefalitis. CSF biasanya Presentasi klinis 1787
menunjukkan pleositosis, sebagian besar dengan peningkatan
limfosit, peningkatan kadar protein, dan kadar glukosa normal.
Magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan beberapa KASUS 76-17
peningkatan leptomeninges atau daerah periventrikular pada
PERTANYAAN 1: NZ adalah seorang wanita Asia berusia 48
sekitar sepertiga pasien, tetapi tidak ada kelainan atau bukti
tahun yang kembali 3 hari yang lalu dari perjalanan bisnis
penyakit akut lainnya.pada pemeriksaan CT atau MRI.
ke Taiwan. Dua hari setelah kembali, dia mengeluh
Dengan perkembangan penyakit, lanjut kelemahan otot
kelelahan, mialgia, kedinginan, dan sakit kepala. Pada
dan hiporefleksia dapat terlihat. Pasien dapat berkembang
hari ketiga, dia terbangun dengan perasaan demam dan
menjadi difus, ◦
lembekkelumpuhan mirip dengan sindrom Guillain-Barre. Ataxia, mengeluarkan keringat. Suhunya 101 F. Dia com-
gejala ekstrapiramidal, kelainan saraf kranial, myeli- tis, neuritis mengeluh sakit tenggorokan disertai batuk dan sesak
optik, dan kejang dapat terlihat. napas saat menaiki tangga. Dia mengunjungi dokter
setempat, yang mencatat rales selama auskultasi dada.
Karena ada kekhawatiran terhadap SARS, pasien dirawat
Pengobatan dan ditempatkan di bawah karantina di rumah sakit
setempat. Radiografi dada mengungkapkan infiltrat
KASUS 76-16, PERTANYAAN 2: Pilihan pengobatan apa yang
interstisial bilateral. Pemeriksaan pneumonia rutin
tersedia untuk AG?
dilakukan dengan oksimetri nadi, kultur darah, dan
pewarnaan dan kultur
SARS. Inokulasi garisGram sputum.
sel Vero Darah juga
E6 dengan spesimen usap
Saat ini, pengobatan infeksi WN bersifat suportif. Pasien
dikumpulkan
tenggorokan dari pasien dengan diagnosis SARS darah
untuk analisis antibodi. Hitung menunjukkan ciri-
dengan infeksi demam biasanya sembuh sendiri. Dalam kasus
lengkap
ciri dan kimia klinis diperoleh,
sitopatologis.155 Meskipundan tes yangalami
reservoir luar biasa
SARS-CoV belum
yang parah, pasien dengan kelemahan otot dan tanda-tanda
hanyadiidentifikasi,
untuk limfopenia. Tandaterdeteksi
virus telah dan gejalapada
apa luwak
di Selandia
palem Himalaya,
ensefalitisakan membutuhkan masuk ke perawatan intensif
Baru yang menunjukkan
Cina musang musang, bahwa ini adalah kasus SARS?
dan rakunanjing.
unit, dan banyak yang akan membutuhkan ventilasi
mekanis. Obat antivirus yang tersedia tidak memiliki
aktivitas apapun terhadap WNV in vivo, meskipun ribavirin
menghambat replikasi in vitro.147 Terapi kombinasi
ribavirin dosis tinggi dan interferon-α-2b telah digunakan
pada pasien dengan penyakit parah dengan keberhasilan
yang terbatas. Meskipun dosis optimal belum ditetapkan,
dosis yang diperlukan untuk menghambat virus adalah 2
hingga 3 juta unit interferon dan 2.400 mg ribavirin.
setiap hari.148-150 Uji klinis sedang berlangsung untuk
menetapkan keamanan dan
kemanjuran imunoglobulin intravena dan antibodi monoklonal
manusiawi. Selain itu, beberapa vaksin untuk pencegahan
infeksi WNV sedang dalam berbagai fase uji klinis.

SINDROM GANGGUAN PERNAPASAN

AKUT BERAT
Gangguan pernapasan akut yang parah sindrom (SARS),
penyakit yang sangat menular, pertama kali diidentifikasi di
Cina pada awal 2003. Sejak itu, sindrom virus telah dilaporkan
di beberapa negara di Asia Timur, Amerika Utara (khususnya
Kanada), Amerika Selatan, dan Eropa. Hingga April 2004,
sekitar 8.000 kasus telah dilaporkan, dengan tingkat kematian
kasus sekitar 10%.151.152 Tidak ada kasus SARS yang
dilaporkan di seluruh dunia sejak 2004. Banyak kasus yang
dilaporkan di Asia dan Kanada telah ditelusuri ke indeks
tunggal kasus, dengan wabah berkerumun di apartemen, hotel,
fasilitas perawatan kesehatan, atau fasilitas biomedis. Ada
beberapa bukti yang menunjukkan bahwa peningkatan usia
(lebih tua dari 60 tahun) mungkinterkait dengan peningkatan
risiko kematian.153
Penyakit ini mudah menyebar melalui mikrodroplet di
udara. Geografi dan riwayat perjalanan baru-baru ini ke daerah
yang terkena dampak diyakini penting untuk kemungkinan
seseorang tertular penyakit tersebut. Dalam sampel 100 pasien
yang dicurigai di Amerika Serikat, 94% bepergian dalam 10 hari
sebelum penyakit mulai ke daerah yang terdaftar dalam
definisi kasus SARS.154 SARS diyakini ditularkan sebagian besar
melalui kontak dekat dengan orang yang terinfeksi (mis. ,
berbagiperalatan makan, percakapan <3 kaki).
Sebuah novel coronavirus, SARS coronavirus (SARS-CoV),
diisolasi dari pasien dan diidentifikasi sebagai agen penyebab
 Definisi kasus yang ditetapkan oleh CDC mencakup
kriteria klinis, epidemiologis, laboratorium, dan
eksklusi.156 Gejala penyakit awal termasuk demam,
menggigil, kaku, mialgia, sakit kepala, diare, sakit

Bab 76
tenggorokan, atau rinore. Penyakit ringan hingga sedang
mencakup suhu lebih tinggi dari 100,4◦F dan temuan klinis
penyakit pernapasan bawah seperti batuk atau sesak
napas. Penyakit parah termasuk kriteria sebelumnya
ditambah bukti radiografi pneumonia atau sindrom

Virus Infeksi
gangguan pernapasan akut.
NZ datang ke dokternya dengan penyakit pernapasan
parah. Kemungkinan atau kemungkinan paparan
SARS-CoV adalah kom-
bagian dari definisi kasus SARS. Bepergian ke lokasi
dengan penularan SARS-CoV baru-baru ini yang
terdokumentasi atau dicurigai dan kontak dekat dengan
seseorang dengan penyakit pernapasan ringan hingga
sedang atau berat dalam 10 hari sebelum timbulnya
gejala didefinisikan sebagai kemungkinan pajanan
terhadap SARS-CoV . Kemungkinan paparan
didefinisikan sebagai kontak dekat dengan seseorang
dengan penyakit yang dikonfirmasi atau gejala penyakit.
Dalam kasus NZ, perjalanan ke Taiwan
mengklasifikasikannya sebagai kemungkinan terpapar.
Untuk pasien yang dicurigai menderita SARS di Amerika
Serikat, diagnosis laboratorium dapat dikonfirmasi dengan
enzim immunoassay. mendeteksi antibodi serum
terhadap SARS-CoV, isolasi SARS-CoV dari spesimen
klinis, atau deteksi RNA SARS-CoV oleh reverse
transcriptase PCR. Kedua enzim immunoassay dan PCR
divalidasi oleh CDC. Informasi mengenai kriteria terbaru
untuk diagnosis laboratorium dapat ditemukan di situs
web CDC.
Meskipun sebagian besar kasus infeksi sembuh sendiri,
gejala awal dapat diikuti oleh hipoksemia, yang dapat
berkembang menjadi kebutuhan intubasi dan ventilasi
mekanis. Biasanya, pasien tidak menunjukkan gejala
neurologis atau GI.

Pengobatan
Pengobatan untuk SARS selama wabah tahun 2002 KASUS 76-17, PERTANYAAN 2: Pilihan perawatan apa yang
hingga 2003 termasuk antibiotik spektrum luas, ribavirin, tersedia untuk NZ?
lopinavir/ritonavir, kortikosteroid, interferon, dan
imunoglobulin.157 Antibiotik spektrum luas
direkomendasikan untuk mencakup patogen potensial
lainnya sampai infeksi yang disebabkan oleh SARS-CoV
dikonfirmasi. Ribavirin telah digunakan dalam dosis
mulai dari 400 mg IV setiap hari hingga 2 g IV diikuti oleh
1 g IV setiap 6 jam dengan
1788 durasi 4 sampai 14 hari.158 Menariknya, ribavirin tidak seng, dan penghambatan enzim ini mencegah replikasi virus.Secara in
menghambat SARS-CoVin vitro, dan viral load tetap vitro, seng telah terbukti memiliki aktivitas antivirus.
meningkat setelah kematian meskipun terapi dengan Beberapapercobaan yang dilakukan dalam beberapa dekade terakhir
ribavirin.159,160 Selanjutnya, reaksi obat yang merugikan, telah menghasilkan berfluktuasi hasil tentang manfaat seng dalam
termasuk anemia hemolitik (61%), hipokalsemia (58%), dan mengurangi gejala
hipomagnesemia (46%), umum. Dua dari tiga penelitian in
vitro lopinavir dan ritonavir menunjukkan aktivitas melawan
SARS-CoV. Lopinavir 400 mg PO BID dengan ritonavir 100
mg BID mungkin berguna dalam pengobatan SARS, tetapi
datanya terbatas.157 Pengobatan dengan berbagai
kortikosteroid, interferon, dan imunoglobulin masih
kontroversial. Tidak ada pedoman pengobatan yang
tersedia karena kurangnya uji coba terkontrol secara acak
prospektif.

FLU BIASA
Infeksi virus yang paling umum adalah flu biasa. Di Amerika
Serikat, sekitar 62 juta kasus flu biasa terjadi setiap
tahun.161 Diperkirakan 20 juta dan 22 juta hari absen dari
pekerjaan dan sekolah, masing-masing, terjadi. Frekuensi
terjadinya pilek lebih besar pada anak-anak yang lebih
muda dan menurun dengan bertambahnya usia. Meskipun
Bagian 14

flu biasa sembuh sendiri, otitis media terjadi pada sekitar

20% anak-anak setelah infeksi
Banyak virus telah diisolasi dari pasien dengan infeksi
pernapasan, tetapi rhinovirus adalah patogen virus yang
paling umum.163 Rhinovirus menyumbang sekitar 34% dari
semua penyakit pernapasan. Ada lebih dari 100 serotipe
Penyakit menular

rhinovirus yang berbeda, dan prevalensi masing-masing

bervariasi menurut waktu dan geografi. Patogen lain
termasuk coronavirus, parainfluenza, RSV, adenovirus, dan
enterovirus. Karena jumlah patogen yang diketahui
menyebabkan flu biasa, pengembangan vaksin yang efektif
tetap sulit.
Perawatan untuk umum dingin diarahkan pada
pengobatan farmakologis gejala. Obat anti inflamasi
nonsteroid, dekongestan oral atau intranasal, antihistamin,
dan antitusif dapat digunakan. Namun, produk-produk ini
memberikan pengurangan gejala yang minimal dan tidak
mempersingkat perjalanan alami
infeksi.164-166 Pada pasien anak-anak yang lebih muda dari 4
tahun,
penggunaan obat batuk dan pilek tidak direkomendasikan oleh
FDA karena kematian yang terkait dengan penggunaannya.167-
169
sewa, tidak ada yang spesifik pengobatan antivirus untuk umum
dingin.

Pencegahan
KASUS 76-18
PERTANYAAN 1: JC datang ke apotek meminta produk
herbal yang akan membantunya mencegah masuk angin di
musim dingin yang akan datang ini. Dia menyatakan
bahwa tahun lalu dia menderita pilek tiga kali dan
tetangganya tidak. Tetangganya menyebutkan produk
herbal yang dia konsumsi. JC tidak dapat mengingat nama
produknya tetapi bertanya-tanya apakah ada produk yang
dapat membantu.

Seng
Seng, suplemen makanan, telah dipelajari baik dalam
pencegahan dan pengobatan flu biasa. Mekanisme aksi yang
diusulkan adalah bahwa protease rhinovirus 3C dihambat oleh
k ang jelas untuk mendukung penggunaan pelega simpleks neonatus, ensefalitis herpes simpleks, dan infeksi
e tenggorokan seng dalam pengobatan atau sitomegalovirus kongenital. Res. Antivirus 2009;83:207. (13)
p pencegahan flu biasa.170.171 Pasien yang [Tidak ada penulis yang terdaftar]. American Academy of
a menggunakan pelega tenggorokan seng untuk pilek Pediatrics Committee on Infectious Diseases: penggunaan
r mengeluhkan iritasi mulut, rasa tidak enak,merasa asiklovir pada anak yang sehat dengan varicella. Pediatri.
a sakit, dan diare. Seng saat ini tidak 1993;91:674. (60)
h direkomendasikan untuk pengobatan atau
profilaksis flu biasa. Vassilev ZP dkk. Keamanan dan kemanjuran obat batuk dan
a pilek yang dijual bebas untuk digunakan pada anak-anak. Opini
n Ahli Narkoba Saf.2010;9:233. (168)
a Echinacea
t
a Echinacea adalah produk herbal yang diekstrak dari
u Echinacea tumbuhan yang termasuk dalam famili
Compositae. Echinacea diyakini dapat
d merangsang sistem kekebalan tubuh, khususnya
u fagositosis. Beberapa uji klinis menggunakan
r echinacea telah menunjukkan hasil positif dalam
a mengurangi kejadian infeksi bila dibandingkan
s dengan plasebo, tetapi hasilnya tetap tidak
i meyakinkan. Tidak ada manfaat yang ditunjukkan
. dalam mengurangi keparahan dan durasi flu biasa
jika dibandingkan dengan plasebo. Dalam uji coba
S yang mengevaluasi efektivitas echinacea dalam
e pengobatan flu biasa, 9 dari 16 uji coba
b menemukan penurunan keparahan dan durasi
u gejala.172 Satu studi menunjukkan tidak ada
a manfaat echinacea dibandingkan plasebo tetapi
h menunjukkan peningkatan insiden ruam di
kelompok perlakuan.173 Karena data saat ini
m tidak meyakinkan dan karena variabilitas
e konsentrasi echinacea dalam produk yang
t tersedia,
a
-
a
n REFERENSI UTAMA DAN SITUS WEB
a
l Daftar lengkap referensi untuk bab ini dapat
i ditemukan di http://thepoint.lww.com/AT10e. Di
s bawah ini adalah referensi utama dan situs web
i untuk bab ini, dengan referensi terkait nomor ence
s dalam bab ini ditemukan di tanda kurung setelah
referensi.
t
i
d
a Referensi Kunci
k
Subkomite American Academy of Pediatrics tentang
m Diagnosis dan Penatalaksanaan Bronkiolitis.
e Diagnosis dan Penatalaksanaan Bronkiolitis Pediatri.
n 2006;118:1174. (119)
e Chen N dkk. Kortikosteroid untuk mencegah
m neuralgia postherpetik. Sistem Basis Data
u Cochrane Rev. 2010; (12): CD005582. (86)
k
a Fiore AE dkk. Pencegahan dan pengendalian
n influenza dengan vaksin: rekomendasi dari Komite
Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP), 2010.
b Rekomendasi MMWR Rep. 2010;59(RR-8):1.(97)
u Harpaz R dkk. Pencegahan herpes zoster.
k Rekomendasidari Komite Penasehat tentang
t Praktik Imunisasi (ACIP). Rekomendasi MMWR
i Rep. 2008;57(RR-5):1. (85)

y James SH dkk. Terapi antivirus untuk infeksi sistem

saraf pusat virus herpes: infeksi virus herpes
Situs Web Utama
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Semua
Tentang Hantavirus. Sindrom Paru Hantavirus (HPS).http://
www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/hps/. Diakses 21
Januari 2011. (143)
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Sindrom 1789
Pernafasan Akut Parah.http://www.cdc.gov/ncidod/sars/.
Diakses pada 21 Januari 2011.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Virus Nil
Barat.http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/. Diakses
Jan- tanggal 21, 2011.

Bab 76
Virus Infeksi