77 Hepatitis virus

Curtis D. Holt

KOR EP RINSIPLE

BAB KASUS

1 Virus hepatitis A (HAV) adalah penyakit self-limited akut di seluruh dunia yang Kasus 77-1 (Pertanyaan 1-
ditularkan melalui rute fekal-oral. Cedera hepatosit disebabkan oleh respons 3),
sitopatik dan imunologis, yang dapat menyebabkan ikterus dan peningkatan tes Kasus 77-2 (Pertanyaan 1),
fungsi hati. Tindakan pengobatan biasanya bersifat suportif dan ditujukan untuk Kasus 77-3 (Pertanyaan 1)
pencegahan (pra dan pasca pajanan) melalui vaksinasi.

2 Virus hepatitis B (HBV) ditularkan melalui paparan perkutan atau perinatal, Kasus 77-4 (Pertanyaan 1-
darah, produk darah, atau kontak seksual. HBV memiliki fase akut dengan resolusi 4),
(atau jarang, gagal hati akut [ALF]) dan fase kronis. Selama beberapa dekade, Kasus 77-5 (Pertanyaan 1,
fase kronis dapat menyebabkan sirosis hati dan kematian. Pasien dengan infeksi 2),
kronis memerlukan pengobatan dengan interferon pegilasi, interferon, nukleosida Kasus 77-6 (Pertanyaan 1-
atau nukleotida reverse transcriptase inhibitor. Beberapa strategi profilaksis yang 3),
efektif (imunoglobulin dan nukleosida atau nukleotida reverse transcriptase Kasus 77-7 (Pertanyaan 1),
inhibitor) digunakan untuk mencegah infeksi ulang HBV. Kasus 77-8 (Pertanyaan 1),
Kasus 77-9 (Pertanyaan 1),
Kasus 77-10 (Pertanyaan 1,
2),
Kasus 77-11 (Pertanyaan 1),
Kasus 77-12 (Pertanyaan
1-14)
3 Virus hepatitis C (HCV) ditularkan melalui paparan perkutan atau perinatal, Kasus 77-13 (Pertanyaan 1–
darah, produk darah, atau kontak seksual. HCV memiliki fase akut dan fase kronis 9),
berikutnya (selama beberapa dekade) yang dapat menyebabkan sirosis, penyakit Kasus 77-14 (Pertanyaan 1)
hati dekompensasi, dan kematian. Manifestasi klinis akut mirip dengan HAV dan
HBV. Pengobatan infeksi HCV akut telah dilakukan dengan
monoterapi berbasis interferon, sedangkan infeksi HCV kronis terutama
ditangani dengan interferon pegilasi ditambah ribavirin. Beberapa agen
(telaprevir, boceprevir) sedang diselidiki.

4 Virus hepatitis D (HDV) adalah virus RNA kecil yang membutuhkan koinfeksi (tidak ada kasus)
dengan HBV untuk replikasi. Infeksi HDV kemungkinan besar terjadi pada orang
dengan pajanan perkutan. HDV menyebabkan risiko ALF yang jauh lebih tinggi.
Strategi pencegahan bergantung pada keberhasilan imunisasi HBV. Pada pasien
dengan infeksi HDV kronis, interferon dan interferon pegilasi (plus atau minus
ribavirin atau antivirus oral) diterapkan.
5 Virus hepatitis E ditularkan melalui rute fekal-oral, terutama melalui air yang (tidak ada kasus)
terkontaminasi. Pemulihan dari penyakit akut biasanya terjadi; namun, kematian
ibu adalah signifikan. Tindakan pengobatan terbatas, tetapi ribavirin telah
digunakan pada beberapa pasien.

pengobatan terbatas karena jumlah besar virus yang

Lima virus hepatitis yang berbeda menyebabkan penyakit hati. dihasilkan dan mutasinya yang cepat.
SEBUAHvirus keenam juga telah diidentifikasi, tetapi belum
1790
terlibat dalam penyakit hati. Lima dari virus ini adalah virus
RNA, dan satu adalah virus DNA. Jenis virus individu dapat
dibedakan dengan uji serologis dan, dalam beberapa kasus,
dengan genotipe. Meskipun kemajuan di bidang
pencegahan penyakit telah terjadi, kemajuan dalam

Orang dengan hepatitis C kronis menghasilkan sekitar 1
triliun partikel virus setiap hari, dibandingkan dengan 100
miliar partikel setiap hari untuk mereka yang terinfeksi
TABEL 77-1
Tatanama Hepatitis
hepatitis B kronis dan 10 miliar partikel setiap hari untuk
mereka yang terinfeksi human immunodeficiency virus
(HIV). Bab ini mengulas virologi, epidemiologi, patogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis, riwayat alamiah, pencegahan,
dan strategi pengobatan untuk virus hepatitis A hingga E.
1791

Tipe Hepatitis antigen Antibodi yang sesuai Komentar

A Virus hepatitis A (HAV)
B Antigen permukaan
hepatitis B (HBsAg)
Antigen inti hepatitis B
(HBcAg)
Antigen amplop hepatitis B
(HBeAg)
C Antigen Hepatitis C (HCAg)
D Antigen Hepatitis D
E (HDAg) Antigen Hepatitis E
(HEAg)
NANB, non-A, non-B hepatitis.
Hepatitis Antibodi (anti-HAV)
Antibodi permukaan
hepatitis B (anti-HBs)
Antibodi inti hepatitis B
(anti-HBc)
Antibodi amplop HB (anti-HBe)
Antibodi hepatitis C (anti-HCV)
Hepatitis Antibodi D (anti-HDV)
Antibodi hepatitis E (anti-HEV)
virus RNA; hadir dalam tinja dan serum di awal
perjalananhepatitis A
virus DNA; ditemukan dalam serum pada >90%
pasien dengan hepatitis B akut, anti-HBs muncul
setelah infeksi dan memberikan kekebalan
Anti-HBc terdeteksi dalam serum selama dan
setelah akut infeksi
HBeAg berkorelasi dengan infektivitas; sugestif
aktifreplikasi virus
virus RNA; sebelumnya dikenal sebagai
pascatransfusihepatitis NANB
Virus RNA yang rusak; membutuhkan adanya virus
RNA HBsAg yang ada dalam tinja; penyebab NANB
enterik
hepatitis

AGEN DAN KARAKTERISTIK Baik infeksi HAV maupun HEV tidak menyebabkan hepatitis
PENYEBAB kronis.

Evaluasi Serologis pada Dugaan

Hepatitis virus adalah penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di Amerika Serikat.1–3 Setidaknya enam agen
Hepatitis Kronis
berbeda bertanggung jawab Serologi berguna dalam mendiagnosis hepatitis virus. Antibodi
untuk hepatitis virus. Virus hepatotrofik ini diidentifikasi terhadap virus hepatitis A (anti-HAV), antigen permukaan
denganhuruf A melalui E sebagai berikut: (a) hepatitis tipe A hepatitis B
yang disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV), (b) hepatitis
tipe B yang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV), (c)
hepatitis tipe C yang disebabkan oleh virus hepatitis C
(HCV). ), (d) hepatitis delta yang disebabkan oleh virus
hepatitis D (HDV) terkait HBV, dan (e) hepatitis tipe E yang
disebabkan oleh virus hepatitis E (HEV) (Tabel 77-1). Virus
hepatitis A sampai E berbeda dalam karakteristik imunologi
dan pola epidemiologinya (Tabel 77-2) Transmisi fekal-oral
adalah mode utama infeksi untuk HAV dan HEV, sedangkan
perkutan
transmisi adalah karakteristik HBV, HCV, dan HDV.1–3
virus lain terutama mempengaruhi sistem organ nonhepatik dan
secara sekunder dapat menyebabkan sindrom mirip hepatitis. Ini
termasuk virus Epstein-Barr (mononukleosis menular);
sitomegalovirus; virus herpes simpleks; virus varisela-zoster; dan
rubella, rube-ola, dan virus gondongan (Tabel 77-3).

Pengertian Hepatitis Akut dan

Kronis
Hepatitis virus dapat muncul sebagai penyakit akut atau kronis.
Hepatitis akut didefinisikan sebagai penyakit dengan tanggal
onset yang berbeda dengan ikterus atau peningkatan
konsentrasi serum aminotransferase.
lebih besar dari 2,5 kali batas atas normal.1–4 Akut
infeksi berlangsung selama, tetapi tidak melebihi, 6 bulan.
Kronis hepatitis adalah kondisi peradangan hati yang
melibatkan nekrosis hepatoseluler berkelanjutan selama 6
bulan atau
lebih di luar onset akut penyakit.5–7 Penyebab kronis
hepatitis ditunjukkan pada Tabel 77-3. Penyebab paling umum
darihepatitis kronis adalah HBV atau HCV.1,3 hepatitis
kronis yang diinduksi obat dan autoimun lebih jarang
terjadi, sedangkan hepatitis kronis
gangguan dan hepatitis kronis HDV relatif jarang.1–3,8–10
(HBsAg), dan virus hepatitis C (anti-HCV) adalah tes
diagnostik yang berguna. Diagnosis infeksi HAV akut meliputi
adanya imunoglobulin M (IgM) anti-HAV. Jika ada HBsAg, Untuk mikrograf elektron HAV, lihat
pengujian lebih lanjut untuk hepatitis B envelope antigen http://thepoint.lww.com/AT10e.

(HBeAg) dan HBV-DNA mengkonfirmasi adanya replikasi
virus aktif dan penilaian.beban virus. Pengujian antibodi
hepatitis D (anti-HDV) juga harus dilakukan pada pasien
hepatitis B untuk mengevaluasi kemungkinan hepatitis
delta yang hidup berdampingan. Jika serologi negatif,
penyebab hepatitis aktif kronis yang jarang tetapi dapat
diobati harus disingkirkan. Ini termasuk penyakit hati
alkoholik, penyakit Wilson, defisiensi 1-antitripsin, dan
hepatitis aktif kronis yang diinduksi obat. Obat-obatan
yang terkait dengan sindrom hepatitis aktif kronis
reversibel termasuk metildopa,11 nitrofurantoin,12
isoniazid,13 dan, jarang, sulfonamid14 dan
propiltiourasil.15
HEPATITIS A VIRUS
Virologi dan Epidemiologi
HAVadalah virus RNA untai tunggal berdiameter 27 nm yang
diklasifikasikan sebagai picornavirus dalam genus
Hepatovirus (Tabel 77-2).2,16,17
1792
TABEL 77-2
Perbandingan Bentuk Etiologi Virus Hepatitis A, B, C, D, dan E
Virus HepatitisBab 77
HAV memiliki distribusi di seluruh dunia.1,2,17–20
Prevalensi Infeksi berhubungan dengan kualitas suplai air,
tingkat sanitasi, dan usia.1,2,17–21 Data kejadian tidak
dapat diandalkan,
pernah, karena penyakit ini sering ringan dan sering tidak
dikenali, sehingga tidak dilaporkan.1,2,17-21 Cara utama
penularan adalah orang-ke-orang melalui rute fekal-
oral.1,2,17-26
Virus menolak degradasi oleh kondisi lingkungan, gas-
asam tric, dan enzim pencernaan di saluran cerna atas (GI),
dengan demikian, mudah menyebar dalam suatu populasi.
Air yang terkontaminasi tinja atau makanan adalah cara
yang signifikan
transmisi.1,2,17–25 Anak dianggap penting
waduk.1,2,17–25
Di Amerika Serikat, insiden HAV yang dilaporkan adalah 10,8
kasus per 100.000, dan biasanya terkait dengan wabah pada
kelompok sosial ekonomi rendah atau wabah sumber umum
(misalnya,
pusat penitipan anak).1,2,17–22 Angka pada laki-laki lebih besar daripada di
perempuan sekitar 20%.1,2,22 Anak-anak berusia 5 hingga 14 tahun dan
Pribumi

Virus HAV HBV NKT HDV HEV

genom RNA DNA RNA RNA RNA

Keluarga virus picorna virus hepadna Flavivirus Satelit Hepeviridae
Ukuran (nm) 27 42 30–60 40 32
Inkubasi (hari) 15–50 [30] 45–180 [80] 15–160 21–140 [35] 15–65 [42]
[berarti]
Penularan
Lisan Umum Langka Langka Tidak Ya, umum
Perkutan Langka Umum Umum Umum Tidak diketahui
Seksual Tidak Umum Umum Umum Tidak
Perinatal Tidak Umum Langka Umum Langka
Serangan Tiba-tiba berbahaya berbahaya berbahaya Tiba-tiba
Penyakit klinis 70% -80% dewasa 10%-15% 5%–10% 10% 70% -80% dewasa
5% anak-anak
Presentasi ikterik
Anak-anak <10% 30% 25% Tidak diketahui Tidak diketahui
Dewasa 30% 5%–20% 5%–10% 25% Umum
puncak alanin 800–1.000 1.000-1.500 300–800 1.000-1.500 800–1.000
aminotransferase
(ALT) (satuan/L)
Kejadian akut <1 <1 <1 2–7,5 <1; lebih tinggi pada ibu
hamil
gagal hati (%) perempuan
Diagnosa serum
Infeksi akut Anti-HAV IgM HBsAg, anti-HBc IgM HCV-RNA (anti-HCV) IgM anti-HDV IgG anti HEV
(serokonversi)
Kronis HBsAg Anti-HCV (ELISA) IgG anti-HDV tidak
infeksi
IgG anti HBc RIBA
Virus penanda RNA HAV DNA HBV RNA HCV RNA HDV Partikel mirip virus
DNA polimerase
Kekebalan IgG anti HAV Anti-HBs tidak tidak IgG anti HEV
Angka fatalitas kasus 0,1%–2,7% 1%–3% 1%–2% <1% koinfeksi 0,5%–4%
0,15%-1,7% 1,5% -21% hamil
perempuan
Pemulihan lengkap >97% 85%–97% 50% 90% 99%
Insiden 0% 2% –7% 50% 80% superinfeksi 0%
infeksi kronis >90% neonatus 5% koinfeksi
Status pembawa Tidak Iya Iya Iya Tidak
Resiko dari Tidak Iya Iya Iya Tidak
hepatoseluler
karsinoma
Perawatan obat Tidak ada interferon pegilasi, Interferon pegilasi + interferon pegilasi, Tidak ada
interferon, tenofovir, ribavirin, pegilasi interferon
 entecavir, adefovir, interferon, interferon,
telbivudin, lamivudin telaprevir, boceprevir

ELISA, uji imunosorben terkait-enzim; NA, tidak berlaku; RIBA, uji imunoblot rekombinan.

Orang Amerika memiliki insiden tertinggi HAV.2,22 Vaksinasi
pada anak-anak (usia 12-23 bulan dan pemeliharaan dari 2
hingga 18 tahun) telah mengakibatkan penurunan kejadian
infeksi HAV ke
1,9 kasus per 100.000 penduduk.2,19,22 Tingkat penurunan
serupa telah ditunjukkan pada penduduk asli Amerika dan
Hispanik. Selain itu, wabah siklik HAV telah dilaporkan di antara
pengguna narkoba suntikan dan non-suntikan dan pada pria
yang berhubungan seks dengan pria.2,22 Mengingat
keberadaan anti-HAV yang tersebar luas, virus memiliki tingkat
serangan yang tinggi, dengan 70% hingga 90 % dari ituterkena
akhirnya menjadi terinfeksi.2,18,19,22
Faktor risiko paling umum untuk tertular HAV termasuk
kontak dekat dengan orang yang positif HAV (26%),
pekerjaan atau kehadiran di pusat penitipan anak (14%),
penggunaan narkoba suntikan
(11%), perjalanan baru-baru ini (4%), dan hubungan dengan
dugaan wabah yang ditularkan melalui makanan atau air
produk dikumpulkan dari donor selama fase viremic infeksi
mereka dan dari kontak dengan primata bukan manusia yang
terinfeksi secara eksperimental.19,22 Penularan perkutan
jarang terjadi karena tidak ada status pembawa asimtomatik
untuk HAV ada dan inkubasi
periodenya singkat.1,2,18–26 Pekerjaan yang berisiko terinfeksi HAV
termasuk pekerja limbah, petugas kebersihan rumah sakit,
penitipan anak staf, dan pediatrik perawat.1,2,18-26 HAV
adalah yang paling umum
dapat dicegah (misalnya, vaksinasi) infeksi pada wisatawan yang
mengunjungi lokasi- hubungan dengan orang miskin kondisi
higienis.1,26 Hingga 22% pasien dengan HAV akut
memerlukan rawat inap dengan biaya terkait lebih dari $400
juta per tahun.17,22
Patogenesis

Virus HepatitisBab 77
Ba (3%).1,2,18–26 Hingga 42% dari yang dilaporkan Meskipun mekanisme pasti cedera tidak diketahui, 17,23,27
gi Infeksi HAV tidak diketahui sumbernya infeksi.22 Penyebab viral replikasi terjadi di dalam hati.
an HAV yang sangat jarang termasuk transfusi darah atau
14 darah
berikutnya. Konsentrasi aminotransferase sering p
TABEL 77-3 menjadi normal selama waktu remisi tetapi ja
Pe Etiologi Hepatitis Kronis meningkat menjadi lebih besar dari 1.000 unit/L m
ny dengan relaps. HAV RNA terdeteksi dalam serum, u
Infeksi virus
aki dan HAV biasanya pulih dari tinja selama kambuh. 2
t Virus hepatitis (B, C, D) Hepatitis A fulminan jarang terjadi, terjadi pada 1
me Sitomegalovirus (CMV) 0,014% hingga 3,0% dari populasi yang terinfeksi ,2
nul Virus Epstein-Barr (EBV) HAV, tetapi seringkali berakibat fatal.2,17,28 Pasien 8
Virus Rubella yang berusia lebih dari 40 tahun atau lebih muda H
Obat-Induced dari 11 tahun lebih rentan terhadap penyakit A
hepatik fulminan yang diinduksi HAV. kegagalan V
Methyldopa (FHF) Selain itu, kadar RNA HAV serum yang rendah k
Nitrofurantoin
Isoniazid
dan kadar bilirubin yang tinggi secara signifikan o
Sulfonamides terkait dengan FHF, menunjukkan bahwa gagal hati is
Propylthiouracil terkait HAV mungkin disebabkan oleh respon imun ti
pejamu.2,17,28 HAV kronis tidak ada. Biasanya, d
Gangguan Metabolik
perjalanan HAV mencakup fase inkubasi, fase k
penyakit Wilson hepatitis akut, dan fase pemulihan. Pemulihan klinis a
α1-Kekurangan antitripsin Hepatitis autoimun lengkap biasanya terlihat dalam waktu 2 bulan pada a
60% pasien dan hampir semua pasien dalam waktu B
6 bulan setelah infeksi HAV. terjadi pada 0,014% a
hingga 3,0% dari populasi yang terinfeksi HAV, a
tetapi seringkali berakibat fatal.2,17,28 Pasien yang y
Untuk skema siklus replikasi HAV, gHai lebih tua dari 40 tahun atau lebih muda dari 11 ,
untuk http://thepoint.lww.com/AT10e. tahun lebih rentan terhadap gagal hati fulminan p
yang diinduksi HAV (FHF) Selain itu, kadar RNA HAV rj
serum yang rendah dan kadar bilirubin yang tinggi la
Kematian hepatosit selanjutnya menyebabkan eliminasi secara signifikan terkait dengan FHF, menunjukkan n
virus dan resolusi akhir dari penyakit klinis. bahwa gagal hati terkait HAV mungkin disebabkan n
oleh respon imun pejamu.2,17,28 HAV kronis tidak H
Sejarah Alam ada. Biasanya, perjalanan HAV mencakup fase A
inkubasi, fase hepatitis akut, dan fase pemulihan. V
HAV biasanya infeksi jinak, sembuh sendiri, dengan Pemulihan klinis lengkap biasanya terlihat dalam m
pemulihan dalam waktu 2 bulan setelah onset penyakit. waktu 2 bulan pada 60% pasien dan hampir semua e
Dua perjalanan atipikal infeksi HAV akut juga telah pasien dalam waktu 6 bulan setelah infeksi HAV. c
dijelaskan: kolestasis berkepanjangan dan hepatitis terjadi pada 0,014% hingga 3,0% dari populasi yang k
kambuhan.2,17 Pada pasien dengan kolestasis terinfeksi HAV, tetapi seringkali berakibat p
berkepanjangan, durasi penyakit kuning melebihi 12 minggu fatal.2,17,28 Pasien yang lebih tua dari 40 tahun fa
dan berhubungan dengan pruritus, kelelahan, mencret, dan atau lebih muda dari 11 tahun lebih rentan se
penurunan berat badan. . Konsentrasi aminotransferase terhadap gagal hati fulminan yang diinduksi HAV in
selama periode ini kurang dari 500 unit/L. Kambuh atau (FHF) Selain itu, kadar RNA HAV serum yang rendah k
polifasik HAV terjadi pada 6% sampai 12% dari kedua pasien dan kadar bilirubin yang tinggi secara signifikan b
dewasa dan anak dan ditandai dengan fase awal infeksi akut terkait dengan FHF, menunjukkan bahwa gagal hati si
diikuti oleh remisi (durasi 4-15 minggu), dengan kambuh terkait HAV mungkin disebabkan oleh respon imun fa
 se hepatitis akut, dan fase pemulihan. Pemulihan klinis
lengkap biasanya terlihat dalam waktu 2 bulan pada 60%
pasien dan hampir semua pasien dalam waktu 6 bulan
setelah infeksi HAV. 28 Pasien yang lebih tua dari 40 tahun
atau lebih muda dari 11 tahun lebih rentan terhadap HAV-
induced fulminant hepatic failure (FHF) Selain itu, kadar
RNA HAV serum yang rendah dan kadar bilirubin yang tinggi
secara signifikan terkait dengan FHF, menunjukkan bahwa
gagal hati terkait HAV mungkin disebabkan oleh respon
imun pejamu.2,17,28 HAV kronis tidak ada. Biasanya,
perjalanan HAV mencakup fase inkubasi, fase hepatitis akut,
dan fase pemulihan. Pemulihan klinis lengkap biasanya
terlihat dalam 2 bulan pada 60% pasien dan hampir semua
pasien dalam 6 bulan setelah infeksi HAV. 28 Pasien yang
lebih tua dari 40 tahun atau lebih muda dari 11 tahun lebih
rentan terhadap HAV-induced fulminant hepatic failure
(FHF) Selain itu, kadar RNA HAV serum yang rendah dan
kadar bilirubin yang tinggi secara signifikan terkait dengan
FHF, menunjukkan bahwa gagal hati terkait HAV mungkin
disebabkan oleh respon imun pejamu.2,17,28 HAV kronis
tidak ada. Biasanya, perjalanan HAV mencakup fase
inkubasi, fase hepatitis akut, dan fase pemulihan.
Pemulihan klinis lengkap biasanya terlihat dalam waktu 2
bulan pada 60% pasien dan hampir semua pasien dalam
waktu 6 bulan setelah infeksi HAV. 28 HAV kronis tidak ada.
Biasanya, perjalanan HAV mencakup fase inkubasi, fase
hepatitis akut, dan fase pemulihan. Pemulihan klinis
lengkap biasanya terlihat dalam waktu 2 bulan pada 60%
pasien dan hampir semua pasien dalam waktu 6 bulan
setelah infeksi HAV. 28 HAV kronis tidak ada. Biasanya,
perjalanan HAV mencakup fase inkubasi, fase hepatitis akut,
dan fase pemulihan. Pemulihan klinis lengkap biasanya
terlihat dalam waktu 2 bulan pada 60% pasien dan hampir
semua pasien dalam waktu 6 bulan setelah infeksi HAV.
Manifestasi Klinis
PERTANYAAN 1: ET, seorang perwakilan penjualan medis berusia 34 tahun,
1793
Dia juga ingat mengalami sakit kepala ringan, kehilangan
nafsu makan, nyeri otot, diare, dan demam ringan dari
99◦F ke 101◦ F. Dia dikaitkan ini gejala untuk itu flu dan
mengambil asetaminofen dengan banyak cairan.
Gejalanya bertahan sampai kemarin, ketika tampaknya
hilang tanpa sebab. Dia kemudian mencatat urinnya
berwarna cola. Pagi ini, dia melihat penyakit kuning pada
mata dan kulitnya dan mencari pertolongan medis.
Riwayat medis ET termasuk saluran pernapasan baru-baru
ini infeksi, berhasil diobati dengan levofloxacin. Sejarah
sosialnya penting karena sering mengunjungi bar tiram
lokal, di mana ia secara teratur menelan tiram mentah.
Dia menyangkal merokok dan bepergian baru-baru ini ke
luar Amerika Serikat, tetapi mengakui konsumsi alkohol
sesekali. ET tidak memiliki riwayat paparan seksual,
penggunaan jarum suntik, atau transfusi. Obatnya saat ini
termasuk oral (PO) diazepam 5 mg sebelum tidur (HS)
sesuai kebutuhan (PRN) untuk "kejang otot," tapi dia
belum mengambil diazepam selama "beberapa bulan." Dia
juga memiliki gangguan kejang yang diderita setelah
kecelakaan sepeda motor 2 tahun sebelum masuk, di
mana dia mengambil fenitoin 400 mg PO setiap HS.
Pemeriksaan fisik penting untuk pria yang berkembang
baik dan bergizi baik tanpa distres akut. Dia waspada dan
berorientasi, dengan suhu 99◦ F. Nya sklera dan kulit
adalah ikterik, dan perutnya positif untuk nyeri tekan,
pembesaran hati dan nyeri kuadran kanan atas. Tes
laboratorium mengungkapkan nilai-nilai berikut:
Hemoglobin (Hgb), 16 g/dL
Hematokrit (Hct), 44%
Jumlah sel darah putih (WBC), 5.500 sel/μL
Aspartat transaminase (AST), 120 unit/L
Alanine aminotransferase (ALT), 240 unit/L
Alkaline phosphatase, 86 unit/L
Bilirubin total, 3,2 mg/dL
Bilirubin langsung, 1,5
KASUS 77
mg/dLdatang ke unit gawat darurat (ED) dengan onset ikterus akut
Konsentrasi fenitoin, 12 mg/L (normal, 10–20 mg/L)

Albumin, waktu protrombin (PT), glukosa darah, dan

elektrolit semuanya dalam batas normal. ET negatif untuk
anti-HCV, HBeAg, HBsAg, dan antibodi inti hepatitis B
(anti-HBc), tetapi positif untuk IgM anti-HAV. Gambaran
klinis dan penanda serologi apa yang konsisten dengan

Masa inkubasi HAV adalah 15 sampai 50 hari (rata-rata 28)

setelah inokulasi (Tabel 77-2). Tuan rumah biasanya tidak
menunjukkan gejala selama tahap infeksi ini; dengan demikian,
ET berada di luar fase inokulasi penyakit. Karena titer HAV
tertinggi pada sampel feses fase akut, periode infektivitas
adalah 14 dan 21 hari sebelum timbulnya ikterus hingga 7 atau
8 hari setelah ikterus. Dengan demikian, ET harus dianggap
menular saat ini. Pada infeksi HAV, serum dan air liur fase akut
kurang menular dibandingkan sampel tinja, sedangkan sampel
urin dan air mani tidak menular. Anggota keluarga dan orang-
orang baru-baru ini langsungkontak dengan ET harus
diberitahu.
Gejala hepatitis virus akut yang disebabkan oleh HAV, HBV,
HCV, HDV, dan HEV serupa. Namun, timbulnya gejala pada
infeksi HAV kurang berbahaya dibandingkan dengan yang
terlihat pada infeksi HBV dan HCV.2,17,23 Umumnya, gejala
infeksi HAV muncul seminggu atau lebih sebelum timbulnya
penyakit kuning. Kemungkinan memiliki gejala berhubungan
dengan usia. Pada anak-anak di bawah usia 6 tahun, 70%
infeksi tidak menunjukkan gejala, sedangkan anak yang
lebih tua dan orang dewasa memiliki penyakit simtomatik
dengan penyakit kuning yang terjadi pada lebih dari 70%
kasus.2,17,23,29,30 ET memiliki tanda dan gejala infeksi
HAV akut, termasuk gejala prodromal nonspesifik kelelahan,
kelemahan, anoreksia, mual, dan
1794
Masa inkubasiAkut
Tingkat relatif
Hati
SEBUAH Adanya virus
hepatitis A di hati, feses,
dan darah
Paparan
Tingkat relatif
IgM anti-HAV
B Penanda virus hepatitis A
dalam darah
Ba
gi
an
14 Paparan
24681012
Pe
GAMBAR 77-1 Perjalanan khas hepatitis A. anti-HAV, antibodi terhadap HAV; HAV, virus hepatitis A. (Diadaptasi dengan izin dari Thomas
ny H.McConnell, Sifat Patologi Penyakit untuk Profesi Kesehatan, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.)
aki
t
me muntah. Nyeri perut dan hepatomegali sering terjadi. Gejala
nul yang kurang umum termasuk demam, sakit kepala, artralgia,
mialgia, dan diare. Dalam 1 sampai 2 minggu setelah timbulnya
gejala prodromal, pasien dapat memasuki fase ikterik dengan
gejala, termasuk tinja berwarna seperti tanah liat, darkurine,
scleral icterus, dan frank ikterus. Urin berwarna gelap
disebabkan oleh bilirubin, umumnya terjadi sesaat sebelum
timbulnya ikterus. ET harus ditanya tentang adanya tinja pucat
(abu-abu muda atau kuning),yang biasanya diamati selama
fase ikterik. Ikterus skleranya sangat sugestif dari hepatitis
virus. Infeksi ikterik biasanya terjadi pada orang dewasa,
dan 3,5 kali lebih umum daripada presentasi nonikterik yang
terlihat pada anak-anak.2,17,23,29,30
Hasil tes fungsi hati (LFT) ET (misalnya, peningkatan AST,
ALT, dan bilirubin) juga konsisten dengan hepatitis virus.
Konsentrasi transaminase serum meningkat selama fase
prodromal (biasanya ALT > AST) infeksi HAV, memuncak
sebelum timbulnya ikterus. Konsentrasi ini seringkali lebih
besar dari 500 unit/L, dan menurun pada tingkat awal 75%
per minggu, diikuti oleh tingkat penurunan yang lebih
lambat setelahnya. Bilirubin serum memuncak setelah
aktivitas aminotransferase dan jarang melebihi 10 mg/dL.
Kadar bilirubin menurun lebih lambat daripada
aminotransferase dan umumnya menjadi normal dalam
waktu 3 bulan. Nyeri tekan kuadran kanan atas,
pembesaran hati ringan, dan splenomegali juga dapat
terjadi pada pasien dengan infeksi HAV akut.
Manifestasi ekstrahepatik
KASUS 77-1, PERTANYAAN 2: Apakah ada komplikasi
tambahan yang dapat dialami ET dari infeksi HAV akutnya?
Dengan munculnya ikterus, pruritus prodromal dan
manifestasi ekstrahepatik dapat terjadi, biasanya pada pasien
dengan penyakit yang lebih berlarut-larut. Dengan demikian,
ET harus dipantau untuk
aktivitas normal sebanyak mungkin sambil menghindari
penyembuhan penyakit
penyakit kuning
Es
darahku
Gejala klinis
Peningkatan enzim hati dalam darah
Peningkatan bilirubin dalam
Kotoran
Bloo d
penyakit kuning
Es
semut IgG saya punya
Virus HepatitisBab 77
Minggu
manifestasi tambahan dari infeksi HAV, termasuk ruam terkait
kompleks imun, vaskulitis leukositoklastik, lonefritis,
cryoglobulinemia (lebih kecil kemungkinannya dibandingkan
dengan HCV), dan artritis.
Diagnosis dan Serologi
Metode diagnostik untuk mendeteksi antigen HAV dan anti-
HAV tercantum pada Gambar 77-1. Deteksi IgM terhadap
HAV pada pasien dengan karakteristik klinis hepatitis atau
pada pasien tanpa gejala dengan peningkatan transaminase
konsisten dengan infeksi HAV akut. IgG HAV muncul setelah
IgM dan merupakan indikasi paparan sebelumnya dan
kekebalan terhadap HAV, sedangkan peningkatan IgG
konsisten dengan paparan baru-baru ini.2,17,23,30 IgM
anti-HAV umumnya ada selama perjalanan penyakit (16-40
minggu) , biasanya memuncak lebih awal dan menurun ke
tingkat yang tidak terdeteksi 3 hingga 4 bulan setelah infeksi
awal.30,31 Seperempat pasien yang terinfeksi HAV memiliki
IgM hingga 6 bulan, dan kadang-kadang lebih lama. HAV IgG
muncul di awal fase pemulihan dan dapat dideteksi selama
beberapa dekade setelah infeksi akut sembuh. dengan titer
yang menurun secara perlahan.17,23,30 Kedua metode
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan
radioimmunoassay untuk deteksi antibodi sensitif, spesifik,
dan dapat diandalkan untuk mendiagnosis infeksi HAV akut.
ET memiliki IgM anti-HAV positif, konsisten dengan infeksi
HAV akut. ET memiliki tes IgM anti-HBc negatif,
mengesampingkan infeksi HBV akut
Pengobatan
TINDAKAN UMUM
Infeksi HAV biasanya merupakan penyakit yang sembuh
sendiri. Perawatan obat tidak secara signifikan mengubah
perjalanan penyakit. Hepatitis virus akut umumnya diobati
dengan rawat jalan selama evaluasi medis rutin dilakukan.
Pasien harus melanjutkan
kelelahan fisik. Penggantian cairan dan elektrolit in
travena (IV), dukungan nutrisi, dan penggunaan antiemetik dengan hepatitis virus akut dan pasien kontrol normal tidak signifikan secara ET
mungkin diperlukan pada beberapa pasien. Antipiretik statistik. harus
(asetaminofen) tidak boleh digunakan karena risiko FHF disara
dapat meningkat. Mengingat kemungkinan terjadinya nkan
hemolisis atau cedera ginjal akut, penilaian rutin fungsi untuk
ginjal dengan hitung darah lengkap juga harus dilakukan. meng
Pasien harus menjauhkan diri dari alkohol selama fase akut hentik
penyakit. Setelah resolusi gejala dan kelainan biokimia an
serum, asupan alkohol moderat tidak lagi diaze
dikontraindikasikan. pam
karen
Penyesuaian Dosis Obat a obat
ini
KASUS 77-1, PERTANYAAN 3: Haruskah obat ET disesuaikan meng
selama fase akut infeksi HAV? alami
biotra
Penyesuaian dosis untuk obat yang dieliminasi melalui hati nsfor
dalam pengaturan penyakit hati sulit diprediksi. Hal ini karena masi
metabolisme hati kompleks, melibatkan banyak jalur oksidatif hati
dan konjugatif yang dipengaruhi secara bervariasi pada yang
penyakit hati. Pada penyakit ginjal, kreatinin berfungsi sebagai luas
penanda endogen untuk memprediksi klirens obat yang dan
dieliminasi melalui ginjal. Namun, pada penyakit hati, tidak ada data
penanda endogen yang dapat diandalkan untuk memprediksi yang
klirens obat di hati. Tes laboratorium yang mendekati fungsi terbat
sintetis hati (albumin, PT) dan klirens bilier (bilirubin) as
digunakan untuk memperkirakan tingkat kerusakan hati, tetapi menu
tes ini tidak dapat diandalkan dalam memprediksi perubahan njukk
parameter farmakokinetik untuk obat yang dimetabolisme di an
hati. agen
ini
terak
umula
Tidak perlu dan obat yang berpotensi hepatotoksik harus si
dihindari selama fase akut penyakit. Ketika terapi obat dalam
diindikasikan dengan agen yang mengalami eliminasi hati, penga
adalah bijaksana untuk menggunakan dosis serendah mungkin turan
untuk mencapai efek terapeutik yang diinginkan. Data dari hepati
studi farmakokinetik kecil di tis
pasien dengan hepatitis virus akut ditunjukkan pada Tabel 77- virus
4.31-49 akut.3
6 Jika
ET
TABEL 77-4 harus
Data Waktu Paruh untuk Berbagai Agen pada Hepatitis meme
Virus Akut Dibandingkan Dengan Kontrol Normal rlukan
Referensi terapi
obat
Waktu paruh (jam)
untuk
Obat7 Normal KontrolAkut Hepatitis virus kejan
g
asetaminofen31 2.13.2
otot,
Aspirin31 0.4 Tidak ada perubahan
Karbamazepin32 12Meningkat
ia
Chlordiazepoxide33 11.191 harus
Kloramfenikol34 4.611.6 meng
Clofibrate35 17.5Tidak perubahan urangi
Diazepam36 37.274.5 dosis
Lidokain37 3.76.4 diaze
Lorazepam38 21.7Tidak perubahan pam
Meperidin39 3.47 atau
Nitrendipin40 2.2 Tidak ada perubahan memp
Norfloksasin41 4.3 Tidak ada perubahan
ertim
Oxazepam42 5.1 Tidak ada perubahan
Fenobarbital43 86 Tidak ada perubahan bangk
Fenitoin44 13.2 Tidak ada perubahan an
Kina45 1017 untuk
Rifampisin 46 2.56.5 meng
Teofilin47 7.719.2 gunak
Tolbutamid48 5.94.0 an
Warfarin49 25Tidak perubahan
Sebuah
Tidak ada perubahan menunjukkan bahwa perbedaan antara pasien
 agen alternatif (misalnya lorazepam) yang tidak mengakumulasi 1795
hepatitis virus akut.38 Pasien dengan hepatitis virus akut tidak
memerlukan penyesuaian dosis fenitoin.44 Karena konsentrasi fenitoin
plasma ET berada dalam dosis terapeutik yang diinginkan. kisaran, tidak
diperlukan penyesuaian dosis.

Pencegahan Hepatitis A
Pencegahan infeksi hepatitis A dapat dicapai melalui tindakan
imunoprofilaksis. Imunoprofilaksis mungkin pasif, aktif, atau
kombinasi keduanya. Pada imunisasi pasif, diberikan antibodi
pelindung sementara berupa imunoglobulin. Pada imunisasi aktif,
vaksin diberikan untuk menginduksi pembentukan antibodi
pelindung. Profilaksis dapat diberikan sebelum (profilaksis pra
pajanan) atau setelah pajanan (profilaksis pasca pajanan).

Profilaksis Pra-Pajanan
KASUS 77-2
AN 1: MD, mahasiswi berusia 22 tahun, sedang mempersiapkan liburan 2 minggu ke Thailand. Dia berencana untuk melakukan perjalanan 3 bulan dari se
IMUNOGLOBULIN
Sebelum vaksin hepatitis A tersedia, satu-satunya terapi untuk profilaksis
pra pajanan infeksi hepatitis A adalah imunoglobulin. Meskipun imunisasi
pasif dengan imunoglobulin saja sangat efektif dalam mencegah infeksi
HAV,17,22 durasi perlindungannya singkat. Ketika digunakan untuk
profilaksis pra-pajanan(misalnya, pada pelancong yang alergi terhadap
komponen vaksin atau memutuskan untuk tidak melakukan
vaksinasi), dosis 0,02 mL/kg imunoglobulin yang diberikan secara
intramuskular (IM) memberikan perlindungan selama kurang dari 3
bulan, dan dosis IM 0,06 mL/kg memberikan perlindungan selama 5
bulan. bulan atau lebih.22,23,30

VAKSIN
Imunisasi aktif hepatitis Sebuah vaksin sebagian besar telah
menggantikan penggunaan imunoglobulin untuk profilaksis pra
pajanan infeksi yang disebabkan oleh HAV. Formulasi vaksin
hepatitis A yang tidak aktif tersedia di Amerika Serikat termasuk
Havrix dan Vaqta. Kedua vaksin tersebut merupakan preparat yang
diinaktivasi formalin dari strain HAV yang dilemahkan. Pabrikan
menggunakan unit yang berbeda untuk mengekspresikan
kandungan antigen dari vaksin masing-masing. Dosis Havrix
dinyatakan dalam satuan ELISA, dan dosis Vaqta dinyatakan sebagai
satuan antigen hepatitis A.

Aturan Dosis
Havrix tersedia dalam dua formulasi yang berbeda: menurut usia:
untuk orang berusia 12 bulan hingga 18 tahun, 720 unit ELISA (0,5
mL) per dosis dalam jadwal dua dosis; dan untuk orang yang lebih
tua dari 19 tahun, 1.440 unit ELISA (1,0 mL) per dosis dalam a
jadwal dua dosis (Tabel 77-5).17,22,23,50-53 Vaksin ini digunakan
ally menyuntikkan IM ke otot deltoid dengan dosis booster yang
diberikan 6 sampai 12 bulan kemudian. Formulasi Havrix pediatrik
(jadwal tiga dosis) tidak lagi tersedia. Vaqta tersedia dalam dua
formulasi, dan formulasinya berbeda sesuai dengan usia orang
tersebut: untuk orang berusia 12 bulan hingga 18 tahun,
1796 tahun dengan
TABLE 77-5
Dosis Rekomendasi Vaksin Hepatitis A22,50,52

Jadwal
Usia saat Vaksinasi Dosis (Volume)a (Bulan)b

Havrix
Anak 12 bulan- 720 unit ELISA (0,5 mL) 0, 6–12
18 tahun
Dewasa >19 1.440 unit ELISA (1,0 mL) 0, 6–12
tahun Vaqta
Anak 12 bulan- 25 unit (0,5 mL) 0, 6–18
18 tahun
Dewasa >19 tahun 50 unit (1,0 mL) 0, 6
Sebuah
Unit uji imunosorben terkait-enzim (ELISA).
b
Nol bulan mewakili waktu dosis awal; nomor selanjutnyamewakili
bulan setelah dosis awal.

25 unit (0,5 mL) dalam jadwal dua dosis; untuk orang yang
lebih tua dari 19 tahun, 50 unit (1,0 mL) per dosis dalam jadwal
dua dosis
(Tabel 77-5).17,22,23,50–54 Demikian juga vaksin ini biasanya
disuntikkan
Ba IM ke otot deltoid dengan dosis booster yang diberikan 6
hingga 18 bulan kemudian.22,50
gi
an
VAKSIN KOMBINASI
14
Food and Drug Administration (FDA) AS juga telah
melisensikan vaksin kombinasi HAV dan HBV (Twinrix) untuk
Pe digunakan pada orang berusia 18 tahun atau lebih.17,22,54
ny Twinrix terdiri dari komponen antigenik yang sama yang
aki digunakan dalam Havrix dan Engerix- B. Setiap dosis Twinrix
t mengandung setidaknya 720 unit ELISA HAV yang tidak aktif
me dan 20 mcg HBsAg rekombinan. Jumlah jejak thimerosal (<1
nul mcg) juga ada dari proses pembuatan.
Imunisasi primer terdiri dari tiga dosis, diberikan dengan
jadwal 0-, 1-, dan 6 bulan, sama seperti yang digunakan untuk
vaksin hepatitis B antigen tunggal.22,54 Setiap orang berusia
18 tahun atau lebih tua yang memiliki sebuah indikasi untuk
vaksin hepatitis A dan hepatitis B dapat diberikan Twinrix,
termasuk pasien dengan penyakit hati kronis, pengguna
obat suntik terlarang, pria yang berhubungan seks dengan
pria, dan orang dengan gangguan faktor pembekuan yang
menerima produk darah terapeutik.22,54 Untuk
internasional perjalanan, Vaksin hepatitis dianjurkan; vaksin
hepatitis B direkomendasikan untuk pelancong ke daerah
endemisitas hepatitis B tinggi atau sedang yang berencana
untuk tinggal lebih dari 6 bulan dan sering melakukan
kontak dekat dengan penduduk setempat.22,54
Pada 1 bulan setelah menyelesaikan seri tiga dosis,
serokonversi untuk anti-HAV (titer> 20 mili-unit internasional/mL)
diperoleh di 99,9% vaksin, dan antibodi pelindung terhadap HBsAg
(anti-HBs> 10 mili -unit internasional/mL) diperoleh pada 98,5%
vaksin.17,22,53,54 Ketahanan anti-HAV dan antibodi terhadap
HBsAg (anti-HBs) setelah pemberian serupa dengan setelah
hepatitis A dan B antigen tunggal pemberian vaksin pada follow-up
4 tahun. Efek samping yang diamati umumnya serupa dalam jenis
dan frekuensi dengan yang dilaporkan setelah vaksinasidengan
vaksin hepatitis A dan B monovalen.22,54

Khasiat, Keamanan, dan Durasi Respon

Kemanjuran vaksin hepatitis A sudah mapan, dengan
pelindung kemanjuran 94% sampai 100%.17,22,53 Vaksin
ditoleransi dengan baik, dengan rasa sakit di tempat
suntikan, sakit kepala, mialgia, dan malaise sebagai efek
samping yang paling sering dilaporkan. Sebuah studi
surveilans pascapemasaran baru-baru ini terhadap lebih
dari 6 juta dosis vaksin mengungkapkan kurang dari 0,01%
pasien yang melaporkan efek samping.17,22
Durasi perlindungan belum dipelajari secara ekstensif;
Namun, titer antibodi pelindung bertahan selama 5 sampai 6
H odi pelindung bisa hadir selama lebih dari 20
a tahun.29,53,55 Komite Penasihat AS tentang Praktik PERTANYAAN 1: LW, seorang pria berusia 26 tahun, baru-baru ini didiag
v Imunisasi (ACIP) tidak memiliki rekomendasi Meskipun imunoglobulin telah direkomendasikan di masa
r mengenai perlunya dosis booster saat ini. lalu untuk orang yang tidak divaksinasi yang baru saja
i terpapar HAV, vaksin hepatitis A efektif dalam mencegah
x Indikasi infeksi HAV sekunder pada orang sehat. Vaksin dapat
ACIP merekomendasikan vaksinasi hepatitis A untuk diberikan pada orang sehat berusia 12 bulan sampai 40
d beberapa kelompok berisiko tinggi, termasuk tahun dalam waktu 14 hari setelah terpapar HAV.17,50,55
a pelancong ke negara-negara dengan endemisitas Namun, pada saat ini, individu di luar rentang usia ini atau
n infeksi tinggi (Amerika Selatan dan Tengah, Afrika, dengan kondisi komorbiditas yang signifikan harus
Asia Selatan dan Tenggara, Karibia, dan Timur menerima imunoglobulin sebagai gantinya. dari vaksin. Oleh
V Tengah), pelancong ke negara-negara dengan karena itu, istri LW harus menerima pemberian vaksin HAV
a endemisitas menengah. infeksi (Eropa Timur dan profilaksis dan putrinya yang terinfeksi berusia 10 bulan
q Selatan dan bekas Uni Soviet), anak-anak yang harus menerima imunoglobulin dengan dosis 0,02 mL/kg,
t tinggal di komunitas dengan tingkat infeksi hepatitis
a diberikan IM sesegera mungkin tetapi tidak lebih dari 2
A yang tinggi dan wabah hepatitis A berkala (desa minggu setelah terpapar. Kontak yang telah menerima dosis
. Penduduk Asli Alaska, reservasi Indian Amerika), pria
1 vaksin hepatitis A setidaknya 1 bulan sebelum paparan tidak
yang berhubungan seks dengan laki-laki, pengguna memerlukan imunoglobulin,
7 narkoba IV, peneliti atau orang yang memiliki risiko
, Pemberian imunoglobulin dalam waktu 2 minggu setelah
kerja hepatitis A (petugas kesehatan), orang dengan paparan yakin untuk HAV adalah 80% sampai 90% efektif
2 gangguan faktor pembekuan, dan orang dengan
2 dalam mencegah infeksi HAV akut.17,22,23 Dalam
penyakit hati kronis yang berisiko tinggi untuk kebanyakan kasus, ketika diberikan lebih awal,
hepatitis A fulminan.17,22,50 Jadi , MD harus imunoglobulin mencegah penyakit HAV klinis dan subklinis.
N menerima Havrix 1,440ELISA unit atau Vaqta 50
a Perlindungan setelah pemberian imunoglobulin segera dan
unit. Suntikan awal ini akan memberikan lengkap tetapi berumur pendek. Situasi lain di mana
m perlindungan yang memadai dari infeksi HAV
u pemberian imunoglobulin dapat diindikasikan termasuk
selama perjalanannya, dan dia dapat menerima infeksi hepatitis A di pusat penitipan anak dan di tempat
n injeksi booster saat kembali, setidaknya 6 bulan
, dengan orang yang terinfeksi yang menyiapkan dan
setelah injeksi pertama. Jika MD memutuskan menyajikan makanan. Imunoglobulin direkomendasikan
untuk bepergian dalam 2 minggu ke depan, ia untuk semua staf dan anak-anak di tempat penitipan anak
a harus menerima vaksinasi dan imunoglobulin
n ketika kasus infeksi virus hepatitis A didiagnosis di antara
sebelum keberangkatan.17,22,55 karyawan atau peserta.17,22,23 Ketika penjamah makanan
t
i didiagnosis dengan hepatitis A, imunoglobulin
b PROFILAKSIS PASCA PAJANGAN direkomendasikan untuk penjamah makanan di lokasi yang
sama. Mengingat kemustahilan penyakit
penularan ke orang yang mengonsumsi makanan yang siklus hidup HBV telah menghasilkan peluang untuk baik
disiapkan atau disajikan oleh pekerja yang terinfeksi hepatitis pengembangan obat. Yang sangat penting, fungsi sebag
A, pemberian imunoglobulin secara rutin dalam pengaturan ini polimerase HBV ai
tidak dianjurkan.17,22,23
revers
Ketika imunoglobulin diperlukan untuk bayi atau wanita e
hamil, preparat bebas thimerosal harus digunakan.22
transc
Meskipun imunoglobulin tidak menghambat respon imun
riptas
terhadap vaksin yang tidak aktif, vaksin virus polio oral, atau
e (RT)
vaksin demam kuning, hal itu dapat mengganggu respon
untuk
terhadap vaksin hidup yang dilemahkan. seperti vaksin
sintesi
campak, gondok, rubella (MMR) dan vaksin varisela. Oleh
s
karena itu, vaksin MMR dan varicella harus ditunda
negati
setidaknya 3 bulan setelah pemberian imunoglobulin untuk
f
profilaksis HAV. Imunoglobulin tidak boleh diberikan dalam
Untai
waktu 2 minggu setelah pemberian vaksin MMR atau
DNA
varicella. Akhirnya, jika imunoglobulin diberikan dalam
dari
waktu 2 minggu setelah MMR, orang tersebut memerlukan
RNA
vaksinasi ulang, tetapi tidak lebih cepat dari 3 bulan setelah
geno
pemberian imunoglobulin untuk MMR.
mik
dan
sebag
HEPATITIS VIRUS B ai
DNA
Ilmu pengetahuan virus polim
erase
HBVis adalah virus DNA untai ganda sebagian yang merupakan
anggota dari keluarga virus Hepadnaviridae (Tabel 77- endo
2).2,3,56–59 Tidak seperti gen.
HAV, HBV secara antigenik kompleks, dan menyebabkan Karen
penyakit akut dengan atau tanpa keadaan penyakit kronis. a HBV
polim
Untuk ilustrasi HBV dan skema struktur erase
genom HBV dan transkrip mRNA, gHai berhu
untuk http://thepoint.lww. com/AT10e. bung
an
jauh
Siklus hidup HBV dijelaskan pada Gambar 77-2. Penjelasan deng
an enzim RT retrovirus (misalnya, HIV), beberapa penghambat HIV
polimerase atau RT juga memiliki aktivitas melawan HBV
polimerase. Jadi, beberapa penghambat RT telah dievaluasi untuk
mengobati dan mencegah HBV; namun, munculnya resistensi yang
cepat terjadi pada banyak agen ini.
Epidemiologi
Sekitar 5% populasi dunia terinfeksi HBV.1–3,56,60–62 Diperkirakan
lebih dari 1,25 juta pembawa (didefinisikan sebagai orang yang
positif HBsAg selama >6 bulan)
terjadi di Amerika Serikat, banyak di antaranya adalah imigran dari
daerah endemik dan penduduk asli Alaska (6,4%).1–3,56,60–62
Insiden infeksi HBV akut telah menurun di Amerika Serikat.1–
3,56,60–62 Penurunan ini terjadi pada semua usia, ras,
etnis, dan kelompok berisiko tinggi, tetapi terutama pada anak-anak
dan petugas kesehatan, kelompok dengan tingkat vaksinasi
tertinggi. Kurangnya perilaku berisiko tinggi juga telah
menyebabkan penurunan penularan infeksi. Kelompok berisiko
tinggi di Amerika Serikat untuk tertular infeksi HBV termasuk
GAMBAR 77-2 Siklus hidup virus hepatitis B. RE, retikulum endoplasma. (Dicetak ulang dengan izindari
Ganem D. Hepadnaviridae: virus dan replikasinya. Dalam: Bidang BN, ed. Virologi Dasar. edisi ke-3
Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1199.)
1798
penyakit hati kronis, dengan infeksi kronis lebih mungkin
berkembang pada bayi dibandingkan dengan orang
dewasa.5,6.56
Penularan
HBV ditularkan melalui kontak seksual, pajanan perkutan atau
perinatal, dan kontak orang-ke-orang yang dekat diduga
melalui luka dan luka terbuka, terutama di kalangan anak-anak
di daerah hiperendemik. Cara penularan HBV ini dirangkum
dalambagian berikut.
TRANSMISI SEKSUAL
Aktivitas seksual adalah cara penularan HBV yang paling
signifikan
di seluruh dunia, termasuk Amerika Utara, di mana prevalensi
infeksinya rendah.1–3,56,60–62 Hubungan heteroseksual
untuk sebagian besar infeksi AS (26%). Pada heteroseksual,
faktor yang terkait dengan peningkatan risiko infeksi HBV
Ba termasuk durasi aktivitas seksual, jumlah pasangan seksual,
gi dan riwayat hubungan seksual.STD. Pasangan
an seksualpengguna narkoba suntik, pekerja seks, dan klien
14 pekerja seks berisiko sangat tinggi untuk terinfeksi.
kelompok etnis tertentu (penduduk asli Alaska, Kepulauan 1797
Pasifik), imigran generasi pertama dari daerah endemisitas
tinggi (Asia Tenggara), pengguna narkoba suntikan, pria gay,
orang kulit hitam Amerika (dibandingkan dengan kulit putih
Amerika), dan laki-laki
(lebih dari perempuan).1–3,56,60–62 Faktor risiko yang paling
menonjol
terkait dengan infeksi HBV akut termasuk kontak heteroseksual
(42%), laki-laki berhubungan seks dengan laki-laki (15%), dan
narkoba suntikan.
gunakan (21%).1–3,56,60–62 Peluang vaksinasi HBV termasuk
ics untuk penyakit menular seksual (PMS) (dan kontak) dan in
penjara dan pusat penahanan.
Epidemiologi infeksi HBV kronis kurang diketahui; 0,2%
dari populasi AS adalah HBsAg positif.1–3,56,60–62
Orang kulit hitam lebih mungkin memiliki HBsAg positif
daripada orang kulit putih, tetapi tingkat gejala HBsAg
tertinggi yang dilaporkan adalah di antara orang Amerika-
Asia, terutama mereka yang berasal dari Cina dan Asia
Tenggara. Dalam survei berbasis populasi, HBV bertanggung
jawab atas 1% hingga 14%
Virus HepatitisBab 77
Pasangan seksual dari individu yang terinfeksi berada pada risiko
tinggi untuk infeksi, bahkan tanpa adanya perilaku berisiko tinggi.
Antara 0% dan 3% dari pasangan kontak atau pasangan seksual dan
antara 4% dan 9% dari anak-anak rumah tangga adalah HBsAg positif.
Karena sebagian besar pasien dengan infeksi HBV kronis tidak
menyadari infeksi mereka dan merupakan “pembawa diam”,
penularan seksual adalah cara penularan yang signifikan. Penggunaan
kondom tampaknya mengurangi risiko
transmisi seksual.1–3,56,60-62
Dari tahun 1980 hingga 1985, tingkat infeksi HBV yang sangat tinggi
diamati pada pria homoseksual, terhitung 20% dari semua
kasus infeksi yang dilaporkan.1–3,56,60–62 Banyak pasangan seksual,
hubungan anal-reseptif, dan durasi aktivitas seksual adalah faktor paling
umum yang terkait dengan akuisisi HBV pada populasi ini. Tingkat
infeksi HBV saat ini pada populasi ini telah menurun dan diperkirakan
sekitar 8%, kemungkinan sebagai akibat dari modifikasi perilaku
seksual sebagai tanggapan terhadap HIV. Mirip dengan heteroseksual,
penggunaan kondom pada populasi ini dapat mengurangi risiko
penularan seksual.
DARAH DAN PRODUK DARAH
Meskipun risiko infeksi HBV terkait transfusi telah telah sangat
berkurang dengan skrining darah (tes untuk HBsAg dan anti-HBc) dan
pen Serum tinggi
konsentrasi virus telah dikaitkan dengan peningkatan risiko tetap berisiko sangat tinggi pada anak usia dini infeksi,
gec dengan 60% dari mereka yang lahir dari ibu HBsAg-positif
uali penularan melalui rute vertikal (dan paparan jarum suntik).
Bayi yang lahir dari ibu dengan HBeAg-positif dengan menjadi terinfeksi pada usia 5 tahun. Mekanisme infeksi
an selanjutnya, yang bukan perinatal atau seksual, tidak
don replikasi virus yang tinggi (>80 pg/mL) memiliki risiko 70%
hingga 90% untuk tertular HBV perinatal dibandingkan diketahui. Meskipun HBsAg dapat dideteksi dalam ASI,
or menyusui tidak diyakini sebagai cara utama penularan HBV.
yan dengan risiko 10% hingga 40% pada bayi yang lahir dari ibu
g yang terinfeksi HBV. adalah HBeAg negatif. Infeksi
terli umumnya terjadi melalui inokulasi bayi pada saat kelahiran PENGGUNAAN OBAT INJEKSI
bat atau segera sesudahnya, dan bahkan dengan imunisasi aktif Penggunaan narkoba di Amerika Serikat dan Eropa merupakan
dan pasif, 10% sampai 15% bayi mendapatkan infeksi HBV cara penting penularan HBV, terhitung sekitar 23% dari semua
dala
saat lahir. pasien.1–3,56,60–62 Risiko meningkat dengan
m
Di negara berkembang dengan tingkat prevalensi tinggi durasi penggunaan narkoba untuk rekreasi; dengan demikian,
kegi
dan di wilayah Amerika Serikat dengan endemisitas tinggi, penanda serologis dari infeksi HBV yang sedang berlangsung
atan
anak-anak yang lahir dari ibu HBsAg-positif dengan HBV atau sebelumnya biasanya positif setelah 5 tahundari
beri
berisiko tertular infeksi HBV pada periode perinatal, dengan penggunaan obat.
siko
tingkat infeksi
ting
dilaporkan antara 7% dan 13%, 1–3,56,60–62 Selain itu, anak- CARA TRANSMISI LAINNYA
gi,
dari ibu HBsAg-positif yang tidak terinfeksi saat lahir Faktor risiko lain untuk penularan HBV termasuk bekerja di
dipe
rkira tempat perawatan kesehatan, transfusi dan dialisis,
kan akupunktur,
1 tato, bepergian, dan tinggal di institusi.1–3,56,60–62 Sporadis
dari kasus penularan HBV telah dikaitkan dengan nonpercu-
50.0 transmisi taneous melalui luka kecil pada kulit, gigitan, atau
00 selaput lendir. Meskipun HBsAg ditemukan dalam air liur,
oran air mata, keringat, air mani, sekret vagina, ASI, cairan
g serebrospinal, asites, cairan pleura, cairan sinovial, jus
yan lambung, urin, dan, jarang, tinja orang HBsAg-positif, hanya
g air mani, air liur, dan serum sebenarnya mengandung HBV
ditr menular dalam studi transmisi eksperimental. Berciuman
ansf tidak dianggap sebagai sarana penularan HBV yang
usik signifikan, tetapi menggigit bisa jadi.
an
unit
men Patogenesis
ulark Mirip dengan infeksi HAV, pengamatan klinis menunjukkan
an bahwa respon imun host lebih penting daripada faktor virologi
infek dalam patogenesis kerusakan hati.56,63,64 Respon imun
si seluler dan humoral host terkait dengan limfosit T, yang
HBV. meningkatkan pembersihan virus dari hepatosit dan
1– menyebabkan cedera hati.56,63,64
3,56,60
-62
Diagnosa
PER
INA
Kehadiran HBsAg dalam serum adalah diagnostik untuk infeksi
HBV. Dalam 5% sampai 10% kasus akut di mana kadar HBsAg
TAL
PEN turun di bawah ambang sensitivitas tes saat ini, kehadiran IgM
ULA anti-HBc dalam serum mengkonfirmasi infeksi HBV akut
RAN baru-baru ini. Penanda lain yang sangat andal untuk
Pap replikasi dan diagnosis HBV aktif adalah adanya DNA HBV
aran dalam serum melalui uji kualitatif atau kuantitatif, yang
anak dapat dideteksi lebih awal selama perjalanan penyakit akut.
usia Infeksi HBV.56–60,65–68 Tingkat DNA HBV yang bertahan menunjukkan
dini
dan infeksi yang sedang berlangsung dan tingkat aktif yang tinggi
paja replikasi dan infektivitas virus.
nan
peri
nata
l Serologi
adal
ah Pola serologi, definisi umum, dan kriteria diagnostik Infeksi
cara HBV digambarkan pada Tabel 77-6. Dalam beberapa minggu
tam pertama setelah paparan (kisaran, 2-10 minggu), HBsAg
bah
an muncul dalam darah dan hadir selama beberapa minggu
pen sebelum konsentrasi serum aminotransferase meningkat
ular dan gejala (Gbr. 1).
an
infe 77-3).56–60,65–68 Penyakit klinis biasanya mengikuti pajanan HBV
ksi dengan
HBV. 1 sampai 3 bulan. HBsAg dapat dideteksi dalam serum
1– sampai penyakit klinis sembuh dan biasanya menjadi tidak
3,56
,60– terdeteksi setelah 4 sampai 6 bulan. Kegigihan HBsAg lebih
62 dari 6 bulan menyiratkan perkembangan infeksi HBV kronis.
A ntibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) sering muncul
TABEL 77-6
Pola Serologi Umum Infeksi Virus Hepatitis B
Penafsiran HBsAgHBeAgAnti-HBsAnti-HBeAnti-HBc
++ –––
++ ––
tinggi
– - + - + (IgG)Pemulihan
+ ––– + (IgG)Kronis pembawa HBV; hepatitis B kronis
– - + ––Berhasil
Anti-HBc, antibodi inti hepatitis B; anti-HBe, antibodi amplop hepatitis B; anti-HBs, antibodi permukaan hepatitis B; HBeAg, antigen amplop hepatitis B; HBsAg,antigen
permukaan hepatitis B; HBV, virus hepatitis B; IgG, imunoglobulin G; IgM, imunoglobulin M.
baik HBsAgnor anti-HBs tidak terdeteksi. Pada kebanyakan
pasien, anti-HBs bertahan selama bertahun-tahun setelah
infeksi HBV, memberikan kekebalanuntuk infeksi ulang (Gbr.
77-3).
Protein virus yang larut, HBeAg dapat dideteksi lebih awal
selama fase akut penyakit dan menetap pada hepatitis B kronis
infeksi. HBeAg adalah penanda replikasi HBV aktif, dan
keberadaannya berkorelasi dengan partikel HBV yang
bersirkulasi. Kehadiran kedua HBeAg dan HBsAg
menunjukkan tingkat tinggi replikasi virus dan infektivitas
dan kebutuhan untuk terapi antivirus. Umumnya,
serokonversi dari HBeAg ke antibodi amplop hepatitis B
(anti-HBe) menghasilkan pengurangan DNA HBV dan
menunjukkan penyelesaian infeksi HBV. Beberapa pasien
mungkin, bagaimanapun, terus memiliki penyakit hati aktif
dan kadar DNA HBV serum yang dapat dideteksi sebagai
akibat dari adanya virus tipe liar atau adanya mutasi
precore atau promotor yang mengganggu sekresi HBeAg
(pasien HBeAg-negatif).
Antigen inti hepatitis B tidak bersirkulasi secara bebas dalam
aliran darah dan tidak diukur. Anti-HBc, antibodi yang ditujukan
terhadap antigen inti hepatitis B, biasanya terdeteksi 1 sampai 2
minggu setelah munculnya HBsAg dan tepat sebelum timbulnya
gejala klinis, dan bertahan seumur hidup. Deteksi IgM anti-
HBcadalah yang paling tes diagnostik sensitif untuk infeksi
HBV akut. Selama fase pemulihan infeksi, bentuk anti-HBc
yang dominan adalah kelas IgG. Kehadiran antibodi ini
menunjukkan
Gejala
ALT Anti-HBc
IgM
HBsAg Anti-HBc
HBeAg
DNA
012 3 45612
Bulan setelah paparan
GAMBAR 77-3 Urutan kejadian setelah infeksi virus hepatitis B
akut dengan resolusi. ALT, alanin aminotransferase; anti-
HBc,antibodi inti hepatitis B; anti-HBe, antibodi amplop hepatitis
B; anti-HBs, antibodi permukaan hepatitis B; HBeAg, antigen
amplop hepatitis B; HBsAg, antigen permukaan hepatitis B; DNA
VHB; DNA virus hepatitis B; IgM anti-HBc, antibodi imunoglobulin M
terhadap virus inti hepatitis B. Diadaptasi dengan izin dari Perrillo,
setelah periode "jendela" yang singkat
1799
Masa inkubasi
+ (IgM) Infeksi HBV akut (kasus tipikal); pembawa HBV kronis dengan infektivitas
dari infeksi HBV
imunisasi dengan vaksin HBV
gests sebelum atau sedang berlangsung infeksi dengan HBV.
Selanjutnya, di daerahdi mana HBV tidak endemik, deteksi
terisolasi anti-HBc dalam serum pasien mungkin berkorelasi
dengan tingkat DNA HBV yang rendah. Kehadiran DNA HBV
dapat meningkatkan risiko penularan HBV dan
perkembangan menjadi sirosis dan karsinoma
hepatoseluler. Pasien yang diimunisasi terhadap HBV tidak
mengembangkan anti-HBc; oleh karena itu, keberadaan
antibodi ini membedakan vaksinasi yang berhasil dari infeksi
Virus HepatitisBab 77
HBV yang sebenarnya.
Sejarah Alam
Dari pasien dengan infeksi HBV akut, hanya 1% yang
berkembang menjadi FHF dengan koagulopati terkait,
ensefalopati, dan edema serebral.28,56,69,70 Penyebab
infeksi fulminan adalah respons imun yang meningkat
terhadap virus, tanpa adanya HDV atau koinfeksi HCV.
Pasien dengan gagal hati akut sering memiliki pembersihan
awal HBsAg, yang dapat mempersulit diagnosis, tetapi
antibodi IgM positif terhadap antigen inti hepatitis B
umumnya mengkonfirmasi diagnosis.
Ada empat fase infeksi HBV: toleransi imun, pembersihan
imun, fase replikasi atau nonreplikasi tingkat rendah (pembawa
tidak aktif), dan fase reaktivasi. Hingga 12% (rata-rata 5%)
pasien imunokompeten yang terinfeksi HBV . secara akut
tetap terinfeksi secara kronis (secara historis didefinisikan
sebagai terdeteksi) HBsAg dalam serum selama 6 bulan atau
lebih).56–60,66–68 Dalam
pasien, HBsAg umumnya tetap terdeteksi tanpa batas waktu
dan anti-HBs gagal muncul. Risiko kronisitas setelah infeksi
yang didapat pada neonatus tinggi (>90%), mungkin karena
Anti-HBs neonatus memiliki sistem kekebalan yang belum matang. Dari
neonatus yang terinfeksi, 50% memiliki bukti replikasi virus
aktif. Lebih lanjut, pasien yang memiliki penurunan
kemampuan untuk membersihkan infeksi virus—termasuk
mereka yang menerima hemodialisis kronis, imunosupresi
setelah transplantasi, atau kemoterapi, atau pasien dengan
infeksi HIV—mungkin memiliki risiko lebih besar untuk
mengembangkan infeksi HBV kronis.56,70 Hasil akhir terkait
Anti-HBe
dengan ada atau tidak adanya replikasi virus dan dengan
tingkat keparahan kerusakan hati.56,70 Sekitar 50% dari semua
pembawa kronis memiliki replikasi virus yang sedang
berlangsung, terutama dengan peningkatan aminotransferase,
dan 15% sampai 20% dari
ini mengembangkan sirosis dalam 5 tahun.56-60,70 Kehilangan spontan
24 HBeAg (7%–20% per tahun) telah dilaporkan, mungkin sebagai hasilnya
RP, & Regenstein,
FG [1996]. Hepatitis virus dan kekebalan. Di Kelley, WN [Ed.]. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. [Edisi ke-3.]. Philadelphia: JB Lippincott.
 penggunaan terapi antivirus, sedangkan hilangnya HBsAg Pembawa HBV asimtomatik cenderung memiliki manifestasi
terjadi lebih jarang (1% -2% per tahun). Secara umum, penyakit ringan dengan sedikit komplikasi, bahkan dengan
pembawa kronis masa tindak lanjut yang panjang. Akhirnya, risiko karsinoma
tetap terinfeksi sepanjang hidup mereka.56–60,70 Kelangsungan hidup hepatoseluler (HCC) meningkat hingga 300 kali pada karier
lima tahun kronis dengan
tingkat menurun tergantung pada tingkat keparahan replikasi virus (HBeAg positif).56,70,72-74
penyakit (55% kelangsungan hidup dengan sirosis).71
1800
Manifestasi Klinis TABLE 77-7
Penyebab Utama Gagal Hati Akut69,75
KASUS 77-4
asi, dan dipindahkan ke unit perawatan intensif. Sebab Agen Penanggung Jawab
yut jantung, 58 denyut/menit) dalam gangguan pernapasan (laju pernapasan, 26 napas/menit) dengan ikterus berat , ikterus sklera, dan penurunan red
Virus hepatitisVirus Hepatitis A, B, C, D, E
RacunKarbon tetraklorida
Amanita phalloides
Fosfor
pembuluh darah acaraiskemia
Penyakit oklusi vena Pitam panas
unan keluaran urin baru-baru ini. Infiltrasi ganas
lain-lainpenyakit Wilson
Perlemakan hati akut kehamilan Sindrom Reyes
Terkait narkoba cederaParasetamol Idiosyncratic

Ba
gi
an serebral
14 dalam kurungan kubah tengkorak meningkatkan ICP, yang dapat
mengurangi perfusi intraserebral. Edema dapat mengakibatkan
iskemia serebral jika tekanan perfusi serebral (darah
sistemik)tekanan dikurangi ICP) tidak dipertahankan lebih besar
dari 40 mm Hg. Sebagai catatan, hipertensi intrakranial pada
ALF berhubungan dengan

Pe
ny
aki
t
me
nul

Gambaran klinis infeksi HBV akut serupa dengan yang

dijelaskan untuk infeksi HAV. Gejala awal WH termasuk
riwayat mual, muntah, anoreksia, ikterus scleral, dan
ikterus. Ini konsisten dengan diagnosis hepatitis B akut.
Serologinya, terutama IgM anti-HBc dan DNA HBV yang
positif, juga mendukung diagnosis ini.

GAGAL HATI AKUT

Komplikasi yang paling signifikan dari infeksi HBV akut adalah
ALF, didefinisikan secara luas sebagai kelainan koagulasi
(INR >1.5) dan setiap derajat perubahan mental
(ensefalopati) pada pasien dengan durasi kurang dari 26
minggu (Tabel 77-7).28,69,75 Ia menderita ensefalopati
hepatik, letargi, kebingungan , koma, koagulopati,
ketidakstabilan hemodinamik, penurunan fungsi hati, dan
asidosis. Pasien dengan ALF sering mengalami edema
serebral (angka kematian 80%), komplikasi dari gangguan
sawar darah otak yang memungkinkan cairan kaya protein
masuk ke ruang ekstraseluler jaringan otak yang
menyebabkan edema dan peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). ) atau hipertensi intrakranial (model vasogenik).
Gejala klinis (respon pupil lamban dan peningkatan tonus
otot) berkembang
ketika IC lebih besar dari 30 mm Hg.28,69,75–77 Edema
keparahan ensefalopati. otakEdema jarang dilaporkan pada
pasien dengan ensefalopati derajat I atau II tetapi terjadi
pada 75% pasien dengan koma derajat IV. Tes pencitraan
kepala diagnostik (computerized tomography), elevasi
kepala tempat tidur, dan intubasi (dan hiperventilasi
berikutnya) mungkin merupakan intervensi medis yang
diperlukan dalam pengaturan ini.
WH memiliki gejala edema serebral dan dapat
mengambil manfaat dari: 100 hingga 200 mL larutan
manitol 20% (0,5-1,0 g/kg) yang diberikan melalui infus IV
cepat untuk menginduksi diuresis osmotik dengan
penurunan ICP berikutnya. Dosis dapat diulang
setidaknya sekali setelah beberapa jam asalkan
osmolalitas serum belum
melebihi 320 mOsm/L.28,69,75–79 Karena WH juga memiliki darah
tekanan 158/99 mm Hg dan denyut jantung 58
denyut/menit, dan berisiko untuk perdarahan intrakranial,
pemantauan ICP
perangkat ing harus ditempatkan.28,69,75–79 Meskipun penempatan
perangkat ini invasif dan perdarahan merupakan komplikasi
potensial, perangkat pemantauan ICP memberikan informasi
prognostik yang penting. Pasien dengan tekanan perfusi
serebral lebih besar dari40 mm Hg yang refrakter terhadap
terapi manitol bukanlah kandidat untuk transplantasi
hati. WH juga memiliki koagulopati khas ALF. Penurunan
kadar faktor pembekuan II, V, VII, IX, dan X yang biasanya
disintesis oleh hati menyebabkan pro-
PT merindukan dan meningkatkan INR.28,69,75–80 Rekombinan
diaktifkan
kalsium, magnesium, glukosa darah, dan amilase harus
dipantau secara ketat dalam WH28,69,75-80 Antimikro-
terapi bial mengurangi kejadian infeksi pada kelompok
pasien ALF tertentu, tetapi tidak ada manfaat kelangsungan
hidup
didemonstrasikan.75–80 Oleh karena itu, jika antibiotik tidak
dimulai,
surveilans infeksi (melalui radiografi dada dan darah, urin,
dan kultur sputum) harus dilakukan saat memiliki ambang
batas yang rendah untuk memulai antibakteri atau
antijamur yang tepat.
terapi gal.75-80 Akhirnya, komplikasi paru (hipoksemia,
aspirasi, sindrom gangguan pernapasan dewasa, dan penyakit
paru-paru edema) juga dapat terjadi pada pasien dengan
ALF.28,69,75-80
PROGNOSA
KASUS 77-4, PERTANYAAN 2: Bagaimana prognosis WH?
Meskipun kejadian ALF kurang dari 1%, prognosis untuk
pasien ini buruk setelah ensefalopati
berkembang.28,69,82,83 Kelangsungan hidup tergantung
pada etiologi dan derajat kerusakan hati, kemampuan sel-
sel hati yang tersisa. untuk regenerasi, dan pengelolaan
komplikasi yang mungkin berkembang selama perjalanan
penyakit. Tingkat kelangsungan hidup sering tergantung
pada etiologi ALF. Hepatitis non-A, non-B (NANB) dan
halotan atau hepatotoksisitas obat telah dikaitkan dengan
kelangsungan hidup yang lebih buruk dibandingkan dengan
mereka yang mengalami overdosis hepatitis A, hepatitis B,
atau asetaminofen.82,83 Usia lebih muda dari 14 tahun,
tingkat ensefalopati yang memburuk, pengurangan ukuran
hati, dan nilai LFT abnormal yang signifikan (misalnya,
bilirubin serum, aminotransferase, alkaline phosphatase,
PT, dan serum albumin) juga merupakan indikator
prognostik yang buruk pada pasien dengan ALF.28,
WH memiliki bukti ensefalopati, edema serebral, dan kelainan mal
nilai LFT, ia memiliki prognosis yang buruk.
KASUS 77-4, PERTANYAAN 3: Buat garis besar rencana
perawatan yang tepat untuk ALF WH.
faktor VII telah digunakan secara selektif pada pasien
dengan ALF tetapi biasanya disediakan untuk pemberian
sebelum prosedur invasif. Selain itu, konsumsi faktor
pembekuan oleh koagulasi intravaskular diseminata tingkat
rendah sering terjadi pada ALF. apa
juga trombositopenik dan berisiko untuk ulserasi GI.28,69,75-80 A
transfusi trombosit harus dipertimbangkan jika jumlahnya turun
menjadi kurang dari 10.000/μL. Karena dia tidak aktif berdarah,
segar-bekuplasma tidak diindikasikan saat ini.28,69,75–80
WH juga harus dipantau untuk kardiovaskular dan ginjal
kelainan sebagai akibat dari ALF-nya.28,69,75–80 Meskipun
WH
adalah hipertensi, sebagian besar pasien dengan ALF adalah
hipotensi dan hipovolemik dan hadir dengan edema
interstisial karena rendahnya kadar protein onkotik. Gagal
ginjal fungsional, juga dikenal sebagai sindrom hepatorenal
atau nekrosis tubular akut, terjadi pada 43%
sampai 55% pasien dengan ALF.28,69,75-81 Pada sindrom hepatorenal,
aliran darah ginjal berkurang, kadar renin dan aldosteron
meningkat, dan kadar faktor natriuretik atrium tidak berubah.81
Seperti yang terlihat pada WH, pasien dapat mengalami
gangguan asam basa, termasuk alkalosis respiratorik akibat
hiperventilasi yang dimediasi sistem saraf pusat atau asam
laktat.
asidosis metabolik yang diinduksi.28,69,75-80 Hiponatremia, hipo-
Virus HepatitisBab 77
kalemia,hipokalsemia, hipomagnesemia, hipoglikemia,
kejang, infeksi (bakteri atau jamur), dan pankreatitis adalah
temuan tambahan yang terkait dengan ALF. Jadi, natrium,
kalium,
PENGOBATAN
kelas
ensef
Terapi utama untuk ALF adalah perawatan alopa
suportif untuk pasien koma. Terapi sistemik dengan ti)—
heparin, prostaglandin, atau insulin dan glukagon usia
telah menunjukkan kemanjuran yang lebih
terbatas.28,69 Pertukaran darah atau plasma, muda
hemodialisis, atau metode lain yang diterapkan dari
untuk mendetoksifikasi darah atau memperbaiki 10
tingkat koma tidak menghasilkan manfaat jangka tahun
panjang jika massa hati tidak direkonstitusi juga. atau
Thiopental mungkin berguna dalam menurunkan lebih
ICP, tetapi kortikosteroid dan hiperventilasi dari
berkepanjangan tidak ada nilainya.28,69 WH bisa 40
mendapatkan keuntungan dari profilaksis histamin tahun
H2-blocker karena mereka telah terbukti ;
mengurangi kejadian perdarahan GI bagian gagal
atas.28,69,75 Peran inhibitor pompa proton belum hati
jelas didefinisikan, meskipun data yang terbatas yang
juga mendukung peran mereka dalam pengaturan diseb
ini. Produk darah (sel darah merah yang dikemas, abkan
plasma beku segar, atau trombosit) harus diberikan oleh
sesuai kebutuhan jika WH mengembangkan hepa
perdarahan aktif, dan pemantauan arteri titis
pulmonalis harus diterapkan untuk memandu NANB
pengelolaan volume intravaskular dan pertukaran ,
gas. WH harus dipantau secara ketat untuk hepa
komplikasi tambahan, terutama kelainan jantung titis
(aritmia), perubahan hemodinamik, gagal ginjal, yang
asidosis, komplikasi paru, dan sepsis. diind
Dalam kasus di mana informasi prognostik uksi
menunjukkan kurang dari 20% kesempatan halot
kelangsungan hidup tanpa transplantasi, an,
transplantasi hati diindikasikan. Pada pasien dengan atau
keracunan asetaminofen yang mengakibatkan ALF, reaksi
pH kurang dari 7,3, PT lebih lama dari 100 detik, obat
dan kreatinin serum lebih besar dari 3,4 mg/dL, idiosi
dengan ensefalopati derajat III atau IV, biasanya nkrati
memerlukan transplantasi.75,76, 82,83 Penyebab k;
lain dari ALF, PT lebih dari 50 detik, atau tiga dari duras
variabel berikut (terlepas dari i
penya
kit kuning sebelum ensefalopati lebih dari 7 hari; atau bilirubin bermakna, tingkat ALT yang lebih rendah, dan penyakit 1801
serum lebih besar dari 17,5 mg/dL—menunjukkan perlunya histologis yang lebih ringan. Infeksi HBV tidak mengurangi
transplantasi.82,83 Meskipun kriteria ini terus digunakan di seluruh kelangsungan hidup pada pasien HIV-positif; Namun, karena
dunia, kriteria ini kurang dapat diandalkan pada pasien dengan pasien ini hidup lebih lama, hati
penyakit sedang; sensitivitas dapat diterima meskipun dekompensasi dan manifestasi HBV dapat terjadi.
spesifisitasnya buruk. Dengan demikian, model lain dan penanda
pengganti telah muncul untuk memprediksi kelangsungan hidup,
seperti model untuk penyakit hati stadium akhir, sistem penilaian Pencegahan Hepatitis B
Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis II, dan biomarker
seperti protein Gc (juga dikenal sebagai protein pengikat vitamin Perubahan perilaku seksual, skrining pasien atau rangkaian
D3). , -fetoprotein, atau troponin. Sampai saat ini, tidak satu pun berisiko tinggi (misalnya, fasilitas pengujian dan pengobatan
dari metode ini yang sempurna dalam kemampuannya untuk secara STD dan HIV, rangkaian pengobatan dan pencegahan
akurat penyalahgunaan narkoba, layanan penargetan rangkaian
memprediksi hasil di ALF.75-80 Beberapa strategi untuk mencegah perawatan kesehatan untuk pengguna narkoba IV, penargetan
kematian rangkaian perawatan kesehatan jasa untuk laki-laki
telah digunakan sebelum transplantasi hati dengan beberapa berhubungan seks dengan laki-laki, dan fasilitas
keberhasilan. Ini termasuk alat bantu hati (misalnya, hati bioartificial), pemasyarakatan) dan produk darah, mengembangkan
transplantasi heterotopik parsial tambahan, dan cangkok hati parsial program pertukaran jarum, dan penjangkauan budaya dan
daridonor terkait hidup.28,69,75 pendidikan mungkin berdampak pada penularan HBV.
Tujuan terapi preventif adalah untuk mengidentifikasi
semua orang yang memerlukan imunoprofilaksis untuk
Koinfeksi Dengan Human pencegahan infeksi dan memberikan perlindungan jangka
Immunodeficiency Virus panjang melalui vaksinasi untuk mengurangi risiko infeksi
HBV kronis dan komplikasi selanjutnya, serta meminimalkan
Ba Koinfeksi dengan virus lain telah dilaporkan pada pasien dengan KASUS 77-4, PERTANYAAN 4: Apa kemungkinan koinfeksi
gi infeksi HBV. Misalnya, penanda infeksi HBV sebelumnya atau aktif HIV dan HBV untuk WH?
anterdapat pada lebih dari 80% pasien dengan sindrom imunodefisiensi
14 didapat, dengan sekitar 10% dari kasus ini seropositif untuk efek samping dan biaya. terapi.
HBsAg.56,58 HIV juga telah dilaporkan hidup berdampingan hingga
13%. pasien dengan infeksi HBV kronis.56,58Dibandingkan dengan PROFILAKSIS SEBELUM PAPARAN
Pe pasien dengan infeksi HBV saja, pasien koinfeksi dengan HBV dan
ny HIV memiliki tingkat replikasi virus yang lebih tinggi secara
aki PERTANYAAN 1: PG, seorang mahasiswa keperawatan berusia 55 tahun
t
1802 menunjukkan imunogenisitas dan tolerabilitas yang setara. PG dapat
me TABEL 77-8 diimunisasi dengan salah satu produk, asalkan dia menerima dosis
nul Dosis yang Direkomendasikan dari Vaksin Hepatitis B yang direkomendasikan pabrikan dengan setiap suntikan.
Berlisensi Saat IniSebuah61,84,85
Vaksin hepatitis B harus diberikan sebagai suntikan IM pada otot
Recombivax HB Engerix-B deltoid orang dewasa dan anak-anak atau pada otot paha anterolateral
neonatus dan bayi. Imunogenisitas vaksin hepatitis B secara signifikan
Kelompok Dosis (mcg) (mL) Dosis (mcg) (mL)
lebih rendah ketika suntikan diberikan di bokong, mungkin karena jumlah
Lahir sampai 10 tahun — — 10 (0,5) jaringan lemak yang lebih besar di bokong menghambat interfacing vaksin
Lahir sampai 19 tahun 5 (0,5) — — dan leukosit pengenal antigen. Hasil dari seri vaksinasi kecilmenyarankan
Anak-anak dan remaja — — 10 (0,5) agar sehat orang dewasa yang tidak menanggapi injeksi HBV di
11–19 tahun bokong memiliki respons yang jauh lebih tinggi ketika divaksinasi di
Remaja 11–15 tahunb 10 (1.0) — — lengan. PG harus diimunisasi dengan Recombivax HB (10 mcg) atau
Dewasa >20 tahun 10 (1.0) 20 (1.0)
Engerix-B (20 mcg) yang diberikan sebagai injeksi IM 1 mL pada otot
Pasien dialisis dan lainnya 40 (1.0) 40c (2.0)
kelainan imun
deltoid.
tuan rumah
Sebuah
KEMANJURAN
Satu dosis diberikan tiga kali: pada waktu 0, 1 bulan, dan 6 bulan.
b
Satu dosis diberikan dua kali: at 0 dan 4-6 bulan.
Berasal dari ragi rekombinan vaksin (misalnya, Recombivax HB,
c
Dua dosis 1,0 mL diberikan di satu tempat, dalam jadwal empat dosis pada Engerix-B) menghasilkan hasil yang serupa.61,84,85 Respons antibodi
0, 1, 2, dan 6 bulan. pelindung telah didefinisikan sebagai tingkat anti-HBs minimal 10 mili-
internasional unit/mL.61,86 Ambang batas ini diturunkan dari uji coba
vaksin HBV awal pada pria homoseksual, di mana penerima vaksin
dengan tingkat antibodi serum minimal 10 unit rasio sampel (SRU)
dilindungi dari infeksi HBV.61,86,87 Tingkat antibodi serum 10 SRU
Diproduksi menggunakan teknologi DNA rekombinan,
Rekombinan bivax HB (10 mg HBsAg/mL) dan Engerix-B (20 secara kasar setara sampai 10 mili- internasional unit/mL bila standar
internasional digunakan. Untuk alasan ini, tingkat anti-HBs minimal 10
mg HBsAg/mL) adalah vaksin HBV turunan ragi yang
mili-internasional unit/mL dianggap sebagai titer antibodi pelindung
menginduksi respons imunologi serupa dengan vaksin
dan merupakan standar yang digunakan oleh ACIP. Meskipun infeksi
turunan plasma (tidak lagi digunakan). Karena PG akan HBV telah terjadi pada penerima vaksin dengan respon imun yang
bersentuhan dengan sekresi tubuh yang berpotensi dapat dideteksi, hampir semua
menular selama rotasi, dia harus diimunisasi terhadap
hepatitis B dengan Recombivax HB atau Engerix-B.

REGIMEN DOSIS
Dosis yang direkomendasikan dari vaksin hepatitis B yang
tersedia ditunjukkan pada Tabel 77-8.61,67,84,85
Perbandingan potensi relatif tidak penting secara klinis karena
uji komparatif menggunakan Rekomendasi bivax HB dan
Engerix-B dalam dosis yang direkomendasikan telah
i ikasi hanya melalui kehadiran anti-HBc. Infeksi ini
n sebagian besar terbatas pada pasien tanpa respons
f atau respons yang buruk terhadap vaksinasi.61
e imun setelah tiga seri dosis dengan HBVax II (Recombivax),
k NONRESPONDER
s
i Dua penentu penting kemanjuran vaksin
tampaknya menjadi usia saat vaksinasi dan fungsi
t kekebalan yang mendasarinya. Pada penerima
e yang sehat, respons imun terhadap vaksinasi
l menurun seiring bertambahnya usia. Dalam
a penelitian, 99% pasien usia 0 hingga 19 tahun,
h 93% pasien berusia 20 hingga 49 tahun, dan 73%
pasien berusia di atas 50 tahun mencapai tingkat
a anti-HBs protektif (>10 SRU) setelah tiga dosis
s hepatitis. vaksin B.61 Pasien
i immunocompromised, termasuk mereka yang
m menerima hemodialisis, mereka yang terinfeksi
t HIV, atau anak-anak yang menerima kemoterapi
o sitotoksik, memberikan respons yang buruk
m terhadap vaksin HBV.61,84,85,87 Pasien yang
a merokok atau obesitas juga memiliki respons
t yang berkurang.61 ,84,85,87 PG memiliki dua
i faktor risiko untuk respon yang buruk terhadap
k vaksin hepatitis B: dia lebih tua dari 50 tahun dan
, dia cukup gemuk (berat badan ideal untuk tinggi
badannya adalah 50 kg).
d Penerima vaksin yang merespon dengan buruk
i terhadap vaksin hepatitis B telah diklasifikasikan
i sebagai hiporesponden yang mungkin dapat
d dilindungi oleh dosis vaksin tambahan atau sebagai
e nonresponden sejati. Pasien dengan respons awal
n yang tidak memadai terhadap seri vaksin HBV harus
divaksinasi ulang. Dari hiporesponder (tingkat anti-
t Engerix-B, orang dewasa yang sehat menerima 10 mcg
i HBs <10 mili-international unit/mL), 50% sampai
90% mencapai tingkat protektif setelah injeksi
f secara acak ditugaskan
untuk menerima Engerix-B 20 mcg atau Recombivax HB 10
mcg. Satu bulan setelah dosis ketiga, 100% dari mereka
yang menerima Engerix-B dan 92% dari mereka yang
menerima Recombivax HB memiliki tingkat anti-HBs
protektif.61,84,85
Chan et al.89 mempelajari respons booster terhadap vaksin
hepatitis B rekombinan atau vaksin turunan plasma pada anak-
anak yang telah divaksinasi awalnya dengan plasma-
derivedproduk (Heptavax-B). Anak-anak secara acak
ditugaskan untuk menerima 5 mcg vaksin turunan plasma
atau 20 mcg Engerix-B. Satu bulan setelah injeksi booster,
semua penerima vaksin memiliki peningkatan yang
signifikan dalam titer anti-HBs mereka, menunjukkan bahwa
vaksin hepatitis B rekombinan memperoleh respons booster
yang memadai pada orang yang awalnya menerima vaksin
turunan plasma. Menurut ACIP, respon imun dari satu atau
dua dosis vaksin yang diproduksi oleh satu produsen, bila
diikuti dengan dosis berikutnya dari produsen yang
berbeda, sebanding dengan yang dihasilkan dari vaksinasi
lengkap dengan satu vaksin. .61
TM dapat melengkapi seri vaksin hepatitis B dengan
Engerix- B asalkan dia menerima dosis yang dianjurkan 20
mcg diberikan sebagai injeksi IM 1 mL ke daerah deltoid.
DURASI RESPON
KASUS 77-6, PERTANYAAN 2: Apakah TM memerlukan
suntikan booster untuk perlindungan berkelanjutan dari
infeksi HBV?
Durasi kekebalan yang diinduksi vaksin telah dievaluasi
dalam banyak penelitian jangka panjang.61,84,85,87,90-94
Durasi dari
KASUS 77-6, PERTANYAAN 3: Mengapa TM layak
divaksinasi dengan vaksin hepatitis B, dan siapa lagi yang
harus divaksinasi dengan vaksin ini?
booster tunggal atau setelah mengulang ketiga seri
dosis.61,84,85,87,88 Dari pasien yang tidak merespons seri
vaksinasi primer dengan Engerix B, 60% menghasilkan respons
menyarankan kursus ulangan dengan vaksin HBV alternatif
KASUS 77-5, PERTANYAAN 2: PG telah menyelesaikan seri
vaksinasi tiga dosisnya dengan Engerix-B. Tes serologi
hepatitis rutin, yang dilakukan sebelum menjadi
sukarelawan untuk studi obat, mengungkapkan bahwa PG
adalah anti-HBs negatif. Mengapa PG tidak menanggapi
vaksin hepatitis B, dan bagaimana dia harus dikelola?
mungkin merupakan pendekatan yang masuk akal pada beberapa
pasien.61,84,85 ,87 Vaksinasi ulang bagi yang tidak menanggapi
(tidak ada anti-HBs yang dapat dideteksi) kurang berhasil, dan
tingkat perlindungan, jika tercapai, tidak dapat dipertahankan.61
Tidak menanggapi vaksinasi HBV yang sebenarnya jarang terjadi
pada populasi yang imunokompeten, dan orang-orang ini mungkin
memiliki kecenderungan genetik menuju
nonresponsiveness.61,84,85,87 PG harus divaksinasi ulang dengan
dosis booster vaksin hepatitis B. Kadar anti-HBsnya dapat diperiksa
ulang 1 bulan setelah penyuntikan. Jika dia masih belum
merespon, masuk akal untuk memberikan dua suntikan tambahan
untuk menyelesaikan seri vaksinasi kedua.
Virus HepatitisBab 77
INTERCHANGEABILITAS VAKSIN VIRUS HEPATITIS B
PERTANYAAN 1: TM, seorang teknisi laboratorium rumah sakit berusia 3
Meskipun dianjurkan bahwa pasien menerima seri vaksinasi
lengkap dengan produk yang sama, itu tidak mutlak diperlukan.
Untuk menentukan apakah rangkaian vaksinasi hepatitis B yang
dimulai dengan Recombivax HB dapat diselesaikan dengan
Recombivax HB pada awal dan 1 bulan. Pada 6 bulan, subjek
anti-HBs yang terdeteksi tampak sebanding dengan
respons antibodi puncak yang dicapai setelah IN
vaksinasi, dan tingkat anti-HBs protektif dipertahankan D
pada 68% hingga 85% pasien yang menerima plasma- K
vaksin HBV turunan dari 6 sampai 12 tahun.61,90– A
94 Yang penting, S
kemanjuran perlindungan vaksin HBV dalam uji
coba ini tinggi, bahkan pada pasien dengan tingkat
anti-HBs kurang dari 10 mili-internasional unit/mL. C
HBsAg jarang terdeteksi, dan sebagian besar te
kejadian HBV terdiri dari serokonversi tanpa gejala a
menjadi anti-HBc. Studi-studi ini menunjukkan m
bahwa vaksinasi HBV yang berhasil dikaitkan e
dengan perlindungan jangka panjang tanpa perlu e
dosis booster tambahan hingga 12 tahun. o
Mekanisme perlindungan berkelanjutan dari HBV, m
meskipun kadar anti-HBs rendah atau tidak terdeteksi, e
diduga terkait dengan fenomena memori imunologis d
pada pasien yang sebelumnya tersensitisasi. limfosit si
B. Inirespons amnestik, dalam kombinasi dengan a
masa inkubasi HBV yang panjang, memungkinkan v
sintesis antibodi pelindung dengan cukup cepat k
untuk memblokir infeksi pada pasien yang n
ditantang kembali dengan HBV.95 si
Singkatnya, tidak ada kebutuhan untuk pemberian h
dosis booster vaksin HBV secara rutin kepada orang p
yang imunokompeten setelah vaksinasi berhasil. ti
Pasien immunocompromised mungkin memerlukan s
tingkat antibodi pelindung minimal yang persisten, se
dan ACIP merekomendasikan pengujian antibodi b
tahunan untuk pasien yang menerima hemodialisis lu
kronis dengan pemberian dosis booster ketika tingkat m
antibodi kurang dari 10 mili-international unit/mL.61 p
Berdasarkan bukti yang tersedia , TM tidak ja
memerlukan jadwaldosis booster vaksin hepatitis B. n
 n untuk kelompok berisiko tinggi berikut: petugas kesehatan 1803
dengan pajanan darah, staf institusi untuk TABEL 77-9
Jadwal Rekomendasi Vaksinasi Hepatitis B untuk Bayi
Lahir dari HBsAg (–) Ibu61,84,85

Hepatitis B VaksinUsia dari Bayi

Pilihan 1

Dosis 1 Kelahiran (sebelum keluar dari

rumah sakit)
Dosis 2 1-2 bulan
Dosis 3 6–18 bulan
pilihan 2

Dosis 1 1-2 bulan

Dosis 2 4 bulan
Dosis 3 6–18 bulan
Sebuah
Vaksin hepatitis B dapat diberikan bersamaan dengan difteri-
tetanus-pertusis, Haemophilus infiuenzae tipe b konjugat, campak-
gondong-rubela, dan vaksin polio oral.

penyandang cacat, pasien hemodialisis, penerima produk

darah, kontak rumah tangga dan seksual pembawa HBV,
pelancong internasional ke daerah endemis HBV, pengguna
narkoba suntik, pria homoseksual yang aktif secara seksual,
pria biseksual, dan narapidana di lembaga pemasyarakatan
jangka panjang.61,96 ,97 Karena TM adalah teknisi
laboratorium rumah sakit, ia berisiko tinggi terpapar HBV dan
harus should divaksinasi.

VAKSINASI HEPATITIS B UNIVERSAL

Selain kelompok berisiko tinggi yang disebutkan sebelumnya,
semua bayi harus menerima vaksinasi hepatitis B. Praktek
vaksinasi-ing hanya orang berisiko tinggi telah
mengakibatkan sedikit dampak pada kejadian penyakit HBV.
Populasi berisiko penyakit HBV (pengguna narkoba suntik,
orang dengan banyak pasangan seksual) umumnya tidak
divaksinasi sebelum mereka mulai terlibat dalam perilaku
berisiko tinggi. Selain itu, banyak orang yang terinfeksi tidak
memiliki faktor risiko yang dapat diidentifikasi untuk infeksi
dan dengan demikian tidak akan diakui sebagai kandidat
untuk vaksinasi. Sebuah program yang dirancang untuk
mengimunisasi anak-anak sebelum mereka memulai
perilaku berisiko tinggi cenderung memiliki dampak yang
lebih besar dalam mengurangi kejadian infeksi HBV. Sebagai
sarana untuk mencapai tujuan ini, vaksin hepatitis B
sekarang dimasukkan ke dalam jadwal vaksinasi pediatrik
yang ada.

KASUS 77-7
n 2 bulan. Bayi perempuannya baru saja menerima vaksin hepatitis B dosis kedua sebagai bagian dari perawatan rutin bayinya. RM bertanya-tanya apaka

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)

telah membahas masalah imunisasi anak-anak dan remaja
yang lahir sebelum tahun 1991 yang berpotensi berisiko
terinfeksi hepatitis B. Rekomendasi saat ini menyarankan
bahwa remaja yang belum menerima tiga dosis vaksin
hepatitis B harus memulai atau menyelesaikan seri pada
usia 11 sampai 15 tahun. Jadwal 0, 1 hingga 2, dan 4 hingga
6 bulan direkomendasikan.61,96 Diantisipasi bahwa
vaksinasi universal untuk semua bayi dan remaja yang
sebelumnya tidak divaksinasi berusia 11 hingga 12 tahun,
selain vaksinasi berkelanjutan
1804
TABEL 77-10
Panduan Imunoprofilaksis Pascapajanan untuk Paparan
Virus Hepatitis B61,84,85

Jenis PaparanImunoprofilaksis
 Perinatalhati kronis terkait hepatitis B, dan HCC. Putra RM harus PROFILAKSIS PASCA PAJANGAN
Seksual menerima RecombivaxHB 5 mcg atau Engerix-B 10 mcg IM di
deltoid
Kontak rumah dengan dosis ulangan 1 hingga 2 bulan dan 4 hingga
tangga PAPARAN PERKUTAN
Kronis 6pembawaVaksinasi
bulan sejak injeksi awal.
Akut caseNone kecuali eksposur yang diketahui
PERTANYAAN 1: KN, seorang mahasiswa kedokteran berusia 26 tahun, d
diketahui paparan
Bayi (<12 DAMPAK
bulan) kasusBURUK
akut di Setelah terpapar HBV, pengobatan profilaksis dengan
Vaksinasi
pengasuh utama virus hepatitis B umumnya telah ditoleransi vaksinasi hepatitis B dan kemungkinan imunisasi pasif dengan
dengan
Tidak disengaja baik. Efek
(perkutan) atau samping yang paling umum adalah rasa imunoglobulin hepatitis B (HBIG) harus dipertimbangkan.
sakit di tempat suntikan, diamati pada 3% hingga 29%
permukosa) Rekomendasi ACIP untuk imunoprofilaksis pasca pajanan
pasien. Reaksi demam sementara (didefinisikan sebagai setelah hepatitispaparan atitis B ditunjukkan pada Tabel 77-
suhu >99,9◦F)
HBIG, imunoglobulin hepatitis terjadi
B. pada kurang dari 6% penerima, dan 10.
reaksi lain, termasuk mual, ruam, sakit kepala, mialgia, dan Paparan perkutan KN memerlukan imunisasi aktif dengan
artralgia, diamati pada kurang dari 1% penerima. . HBV dan imunisasi pasif dengan HBIG. Sumber pajanan KN
Pemantauan keamanan vaksin yang sedang berlangsung
imu adalah HBsAg positif, dan KN belum pernah divaksinasi
oleh FDA dan CDC dinilai melalui proyek Datalink Keamanan
nisa sebelumnya dengan vaksin hepatitis B. Dia harus menerima
Vaksin dan Sistem Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan
si Vaksin. Atas dasar sistem pelaporan ini, efek samping dosis tunggal HBIG 0,06 mL/kg (3,4 mL) sebagai injeksi IM
oran "kausal" tambahan yang terkait dengan vaksinasi termasuk baik di daerah gluteal atau deltoid sesegera mungkin
g anafilaksis (1 kasus per 1,1). setelah terpapar, sebaiknya dalam 24 jam. HBIG dibuat dari
yang juta vjerawat dosis), Guillain-Barre´sindrom, dan multiple plasma orang yang dipilih sebelumnya untuk anti-HBs titer
beris sclerosis. Efek samping tambahan yang jarang dilaporkan tinggi. Anti-HBs dari HBIG di Amerika Serikat adalah
iko tetapi masih harus divalidasi adalah sindrom kelelahan 1:100.000 seperti yang ditentukan oleh radioimmunoassay.
ting kronis, gangguan neurologis (leukoensefalitis, neuritis optik, HBIG lebih unggul dari imunoglobulin dalam pencegahan
gi, dan mielitis transversal), artritis reumatoid, diabetes tipe 1, infeksi hepatitis B setelah paparan perkutan.
akan
Ba dan penyakit autoimun. KN juga harus mendapat imunisasi aktif dengan vaksin hepatitis
men B IM (di tempat terpisah) bersamaan dengan HBIG. Dosis kedua
gi
gura dan ketiga harus diberikan 1 bulan dan 6 bulan kemudian.
an
ngi Antibodi yang didapat secara pasif terhadap virus hepatitis B
14
keja dari HBIG atau imunoglobulin tidak akan mengganggu
dian imunisasi aktifmelalui vaksin hepatitis B.97
infe
Pe Jika status HBsAg dari sumber donor dari pajanan
ksi
ny perkutan tidak diketahui, rekomendasi untuk profilaksis
hep
aki infeksi HBV tergantung pada apakah sumber donor berisiko
atitis
t tinggi atau berisiko rendah untuk menjadi HBsAg positif.
Bme Sumber donor berisiko tinggi termasuk pria homoseksual,
akut
nul penyalahguna narkoba IV, pasien yang menjalani
, hemodialisis, penghuni rumah sakit jiwa, imigran dari
pen daerah endemik, dan kontak rumah tangga pembawa HBV.
yakit Rekomendasi ACIP tambahan untuk profilaksis hepatitis B
setelah paparan perkutan ditunjukkan pada Tabel 77-11.

TABLE 77-11
Rekomendasi untuk Profilaksis Hepatitis B Setelah Paparan Perkutan61,84 85

Perawatan Ketika Sumber Ditemukan

Orang yang terpapar HBsAg-PositifHBsAg-Negatif Tidak Diketahui atau Tidak Diuji

Belum divaksinasi Berikan HBIG × 1a dan mulai vaksin hepatitis Mulai vaksin hepatitis B Mulai vaksin hepatitis B
Sebelumnya
divaksinasi Tes orang yang terpapar untuk anti-HBsc Tidak ada pengobatan Tidak ada pengobatan
Responden yang 1. Jika tidak memadai, dosis booster vaksin hepatitis B
dikenal 2. Jika memadai, tidak ada pengobatan
HBIG × 1a sesegera mungkin, ulangi dalam 1 bulan Tanpa Jika diketahui sumber berisiko tinggi,
ATAU dapat diperlakukan seolah-olah
Responden yang HBIG × 1a ditambah satu dosis vaksin hepatitis B sumbernya adalah HBsAg positif
Tes orang yang terpapar untuk anti-HBsc
1. Jika tidak memadai, vaksin HBIG × 1a plus pengobatan
hepatitis B dosis penguat Tes orang yang terpapar untuk anti-
dikenal Respons 2. Jika memadai, tidak ada pengobatan HBsc
Tanpa 1. Jika tidak memadai, vaksin
hepatitis B dosis penguat
tidak diketahui 2. Jika memadai, tidak ada
pengobatan pengobatan
Sebuah
HBIG dosis 0,06 mL/kg diberikan secara intramuskular.
b
Untuk informasi dosis, lihat Tabel 77-8.
c
Anti-HBs yang memadai adalah 10 mili-unit internasional.
HBIG, imunoglobulin hepatitis B; HBs, permukaan hepatitis B; HBsAg, antigen permukaan hepatitis B.

PAPARAN SEKSUAL 1805

KASUS 77-9
ngan pasangannya yang baru-baru ini mengetahui bahwa dia positif HBsAg. Apa rekomendasi saat ini untuk orang yang pernah melakukan kontak seksual

Penularan HBV secara seksual merupakan penyebab
penting infeksi HBV, terhitung sekitar 30% hingga 60% dari
semua kasus baru
kasus per tahun.56-60 Imunisasi pasif dengan dosis tunggal
5-mL
Dosis HBIG ditemukan sangat efektif dalam mencegah
infeksi HBV setelah pajanan seksual bila dibandingkan
dengan globulin kontrol (tanpa aktivitas anti-HBs).61,97
CDC merekomendasikan agar orang yang rentan terpapar
HBV melalui kontak seksual dengan orang yang memiliki
infeksi HBV akut atau kronis harus menerima profilaksis
pasca pajanan dengan 0,06 mL/kg HBIG sebagai dosis IM
tunggal dalam waktu 14 hari dari pajanan terakhir. Pasien
juga harus menerima seri imunisasi standar tiga dosis
dengan vaksin hepatitis B yang dimulai pada saat pemberian
HBIG.97,98
Evaluasibiasa-biasa
ng ke klinik hepatologi dengan riwayat penyakit kuning ringan. Riwayat medis sebelumnya dan Penatalaksanaan
PAPARAN PERINATAL
KASUS 77-10
PERTANYAAN 1: SL, anak laki-laki 3,2 kg, baru lahir dari ibu HBsAg-positif. Apakah SL berisiko tertular infeksi HBV, dan bagaimana penan
Di banyak negara Asia dan berkembang, transmisi perinatal
(vertikal) merupakan penyebab sebagian besar infeksi HBV.
Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HBV memiliki risiko lebih
besar dari 85% untuk tertular HBV selama periode perinatal.
Dari mereka yang terinfeksi,80% sampai 90% menjadi
pembawa HBsAg kronis.56,74,99 Meskipun kasus fulminan
telah dilaporkan, sebagian besar infeksi hepatitis pada
neonatus tidak menunjukkan gejala. Meskipun penyakit
awal biasanya tidak berbahaya, konsekuensi merugikan
yang signifikan terkait dengan pembawa HBsAg kronis pada
neonatus. Infeksi hepatitis B kronis dikaitkan dengan
penyakit hati kronis dan telah jelas terlibat sebagai faktor
risiko utama dalam pengembangan HCC primer.56,72,73
Ibu yang merupakan pembawa kronis HBV dapat
menularkan HBV kepada bayi mereka. Risiko terkait dengan
adanya HBsAg dan HBeAg (menunjukkan tingkat replikasi
dan infektivitas virus yang tinggi). Kemungkinan SL akan
mengembangkan infeksi HBV tinggi. SL memerlukan terapi
segera dengan HBIG (untuk memberikan titer anti-HBs yang
bersirkulasi dengan cepat) dan vaksinasi simultan dengan
vaksin hepatitis B (untuk menginduksi kekebalan protektif
jangka panjang). Skrining wanita hamil untuk keberadaan
han yang melumpuhkan, dan nyeri perut intermiten yang tidak jelas selama sebulan terakhir. CR didiagnosis dengan hepatitis B 12 tahun sebelum masuk
si berat, dikelola dengan escitalopram.
, dan tekanan darahnya, detak jantungnya,
HBeAg dan pemberian HBIG dan vaksin hepatitis B adalah
85% hingga 98% efektif dalam mencegah infeksi HBV dan
status karier kronis.56,60,62 Ini dibandingkan dengan
tingkat kemanjuran 71% untuk pemberian HBIG sendirian.
Pemberian vaksin HBIG dan hepatitis B secara bersamaan
tidak mempengaruhi produksi anti-HBs pada
neonatus.56,60,62
Bayi yang lahir dari ibu yang HBsAg positif harus
menerima suntikan IM simultan dari dosis yang tepat dari
vaksin hepatitis B (Tabel 77-9) dan HBIG (0,5 mL) dalam
waktu 12 jam setelah lahir. Suntikan harus diberikan di
tempat yang terpisah. SL harus menerima HBIG (0,5 mL)
sesegera mungkin setelah lahir, diberikan sebagai suntikan
IM. Ia juga harus menerima 0,5 mL Recombivax HB (5 mcg)
atau Engerix-B (10 mcg) sebagai suntikan IM di tempat
terpisah.
1806
TABEL 77-12
Evaluasi Pasien Dengan Hepatitis B kronis 58,60
Evaluasi awal
KASUS 77-10,
ACI telah PERTANYAAN 2:
mengembangkan Bagaimana untuk
rekomendasi rencana
pencegahan
penatalaksanaan
infeksi jika Ini
HBV perinatal. status HBsAg pemeriksaan
termasuk ibu SL tidak diketahui?
rutin semua
ibu hamil untuk kunjungan pranatal HBsAgduringan dini. Tes
HBsAg harus diulang pada akhir kehamilan untuk wanita yang
HBsAg-negatif tetapi berisiko tinggi terinfeksi HBV atau yang
memiliki hepatitis yang tampak secara klinis. Wanita yang
melahirkan yang belum menjalani tes HBsAg prenatal harus
diambil darahnya untuk pengujian. Sementara hasil tes masih
menunggu, bayi harus menerima vaksin hepatitis B dalam
waktu 12 jam setelah lahir (Tabel 77-8). Jika ibu kemudian
ditemukan HBsAg positif, bayinya harus menerima HBIG
sesegera mungkin dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dosis
vaksin kedua dan ketiga harus diberikan masing-masing pada 1
dan 6 bulan. Jika ibu ditemukan HBsAg negatif,sebagai bagian
dari seri vaksinasi rutin.61
KASUS 77-11
Pasien
saja kecuali untuk transfusi darah yang dia terima
Dengan Infeksi Virus Hepatitis B Kronis
Virus HepatitisBab 77
Evaluasi pasien yang terinfeksi HBV kronis dijelaskan
pada Tabel 77-12.56-60 Awalnya, riwayat menyeluruh dan
pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan penekanan yang
lebih besar ditempatkan pada faktor risiko koinfeksi,
penggunaan alkohol, dan riwayat keluarga HBV dan kanker
hati. Tes laboratorium harus mencakup:penilaian penyakit
hati, penanda replikasi HBV, dan tes skrining untuk HCV,
HDV, atau HIV. Vaksinasi untuk hepatitis A juga harus
diberikan seperti dijelaskan di atas. Keputusan untuk
melakukan biopsi hati harus dibuat berdasarkan
pengetahuan tentang usia pasien, tingkat ALT, status
HBeAg, tingkat DNA HBV, dan gambaran klinis tambahan
yang menunjukkan penyakit hati kronis atau hipertensi
portal. Pada pasien yang awalnya tidak dipertimbangkan
untuk pengobatan (pembawa HBV tidak aktif), pedoman
untuk tindak lanjut berdasarkan status HBeAg dijelaskan
pada Tabel 77-12. Skrining berkala untuk HCC juga harus
dilakukan pada populasi berisiko tinggi seperti pria Asia
yang lebih tua dari 40 dan wanita Asia yang lebih tua dari 50
tahun, orang dengan sirosis, orang dengan riwayat keluarga
HCC, kulit hitam lebih tua dari 20 tahun. usia,
KASUS 77-12
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Tentukan apakah pasien akan berkomitmen pada kepatuhan
berkelanjutan dengan terapi obat dan penyakit serta
pengobatan rutin pemantauan respon (jika diperlukan)
Tes laboratorium untuk menilai penyakit hati (CBC, trombosit,
 ALT, AST, menjembatani. Biopsi hati dan hasil tes serologi hepatitis
HAV, HBV
Tes untuk replikasi dan(HBeAg/anti-HBe,
anti-HCV. DNA HBV HBVDNA)
dilaporkan
Tes lebih besar dari konsisten dengan diagnosis penyakit kronisinfeksi HBV.
200 pg/mL.
untuk menyingkirkan koinfeksiBiopsi hati
(anti-HCV, mengungkapkan
anti-HDV, anti- peradangan Pengobatan infeksi HBV kronis membutuhkan
HIV) periportal serta nekrosis sedikit demi sedikit dan pengetahuan tentang riwayat alami penyakit yang tidak
Tes untuk menyaring HCC (AFP, dan
menjembatani. ultrasound
Temuan untukapa
klinis pasien berisiko
yang dimiliki CR yang diobati dan potensi manfaat intervensi. Saat ini, tujuh agen
tinggi) mendukung diagnosis infeksi HBV kronis? disetujui oleh FDA untuk mengobati infeksi HBV kronis.
Tindak Lanjut yang Disarankan untuk Pasien yang Tidak
Dipertimbangkan Untuk Pengobatan
Terjadinya ikterus (HBeAgkronis dan
20.000 unit internasional/mL,
hepatosplenomegali dan ALT
dengan normal)
peningkatan AST dan Keputusan untuk mengobati CR tergantung pada tingkat
ALT setiapALT3–6 yang signifikanmeningkat
bulan, frekuensi pada pasien
jika ALT muda
meningkatseperti CR keparahan gejala, biokimia serum, dan hasil biopsi hati. CR
ALT >2× ULN, periksa kembali
menunjukkan ALT setiap
hepatitis 1 sampai
kronis. 3 bulan; hepatitis
Meskipun memiliki bukti infeksi HBV kronis yang parah. Dia bergejala
pertimbangkan hati sekunder akibat penggunaan alkohol
alkoholik dengan penyakit kuning, kelelahan parah, dan sakit perut, dan
biopsi jika usia> 40 tahun, batas ALT atau sedikit meningkat pada hasil LFT dan tingkat DNA HBV-nya menunjukkan penyakitnya
serial jangka panjang konsisten dengan gambaran klinis sudah lanjut (penurunan albumin, peningkatan PT, trombosit
ini, tes serologinya
tes. Pertimbangkan pengobatan jika positif
biopsi untuk HBV. Serologi
menunjukkan
sedanghepatitis
atau berat dengan HBsAg dan HBeAg positif
rendah). Oleh karena itu, ia harus dirawat untuk mengurangi
Jika ALT >2×
menunjukkan virus yang sedang replikasi HBV, mengatasi kerusakan hepatoseluler, dan
unit internasional/mL, pertimbangkan
berlangsungreplikasi biopsi hati
dan tingkat dan pengobatan
infektivitas yang mencegah kerusakan hati jangka panjang.
Pertimbangkan skrining untuk HCC pada populasi yang relevan
tinggi. sekuele.56–60,99
Pembawa HBsAg tidak aktifserum aminotransferase dapat
Konsentrasi
ALT setiapberkisar dari 1 tahun,
3 bulan selama sedikitjika tetap
abnormalnormal, hingga
ALT setiap sangat
6-12 TUJUAN TERAPI
6 bulanmeningkat, dengan konsentrasi ALT umumnya lebih
Jika ALT >1–2×
besarULN,dariperiksa
AST. DNA HBV serumbilirubin serum lebih
Konsentrasi
mengecualikan penyebab lain dari penyakit hati.
besar dari
Pertimbangkan 3,0hatimg/dL
biopsi sering
jika batas terjadi, konsentrasi
ALT atau
sedikit serum
meningkatalkaline
pada ujiphosphatase
serial atau jika DNAbiasanya meningkat,
HBV menetap
Ba>20.000dan PT dapat memanjang.
unit internasional/mL. Pertimbangkan Pasien seperti
pengobatan jika CR
dengan
biopsi menunjukkan
gi yang signifikan PT berkepanjangan,
peradangan sedang atau trombositopenia,
berat atau fibrosis dan
konsentrasi albumin serum rendah umumnya
an
Pertimbangkan skrining untuk hepatitis
HCC pada populasi
memiliki bentuk kronisyangyangrelevan
lebih parah
14
ALT, alanindan dapat dianggap
aminotransferase; memiliki
anti-HBe, antibodi penyakit
amplop hepatitis B; hati
dan frekuensi pernafasan dalam batas normal. Ikterus
anti-HCV, antibodi hepatitis C; anti-HDV, antibodi hepatitis D; anti-HIV, antibodi
dekompensasi.
sklera sedang dicatat. Perutnya lembut dan tidak buncit.
human immunodeficiency virus; APF, -fetoprotein; AST, aspartat
Pe Biopsi
Hepar
aminotransferase; CBC,
hati
membesar,
penting untuk
tidak nyeri
hitung darah lengkap;
diagnosis,
tekan,amplop
HBeAg, antigen
pengobatan,
dan licin dengan tepi
hepatitis
ny dan prognosis
B; HBsAg, antigen permukaan pasien
hepatitis dengan
B; HBV,
teraba 5 cm di bawah tepi kosta dan
hepatitis
virus hepatitis kronis.
B; Biopsi
HCC, karsinoma
rentang 15 cm.
hatiINR,CRrasiomengungkapkan
hepatoseluler;
aki trias
normalisasi internasional; ULN,klasik
batas atas
Limpa teraba. Pemeriksaan jantung, paru, neurologis, dan
peradangan
t periportal serta nekrosis sedikit demi sedikit dan
ekstremitas semuanya dalam batas normal.
me Evaluasi laboratorium CR penting untuk hal-hal
nul berikut: KASUS 77-12, PERTANYAAN 3: Apa tujuan terapi untuk
hepatitis kronis sekunder akibat HBV?
Ht, 39%
Hgb, 11 g/dL Kemajuan hepatitis kronis menjadi sirosis mungkin karena
Jumlah WBC, 8,8 sel/μL replikasi HBV yang berkelanjutan. Hilangnya replikasi virus aktif
Trombosit, 75.000/μL biasanya dikaitkan dengan penurunan infektivitas,
PT, 15,4 detik pengurangan sel inflamasi di dalam hati, dan penurunan
IDR, 2,1
AST, 326 unit/L KASUS 77-12, PERTANYAAN 2: Apakah CR memerlukan
ALT, 382 unit/L pengobatan untuk hepatitis kronis sekunder dari hepatitis
Alkaline phosphatase, 142 unit/mL B?
Bilirubin total, 4,2 mg/dL aktivitas aminotransferase serum ke kisaran normal.
Albumin, 2,8 g/dL hilangnyaHBeAg dan DNA HBV yang terdeteksi dianggap
sebagai indikator hilangnya replikasi virus aktif.
Tes serologi hepatitis positif untuk HBsAg, HBeAg, dan
Tujuan terapi pada infeksi HBV kronis adalah untuk
anti-HBc dan negatif untuk IgM anti-HBc, IgM anti-
mencapai penekanan berkelanjutan replikasi HBV dan remisi
hati
penyakit.56–60 Pada akhirnya, mencapai tujuan ini harus mengarah pada
lead
menyelesaikan hepatoseluler yang sedang berlangsung merusak
dan mengurangi perkembangan opment sirosis dan HCC.56-
60 Uji klinis untuk kronis
Infeksi HBV telah menggunakan penanda berikut sebagai
titik akhir untuk terapi yang berhasil: serokonversi dari
HBeAg positif menjadi
setelahnya
TABEL 77-13 terapi) setidaknya 24 minggu terapi Kekambuhan
Definisi Respon terhadap Terapi Antivirus56,58,60 virologi (VR)Meningkat dalam serum HBV DNA 1 log10
unit internasional/mL setelah
Kategori dari Karakteristik Respons penghentian pengobatan
setidaknya dalam dua penentuan
Respon biokimia (BR) Penurunan dalam serum ALT ke dalam
lebih dari 4 minggu
jarak normal
Respon histologis (SDM) Penurunan indeks aktivitas histologi
Kekambuhan virologi (VR)Penurunan DNA HBV serum ke H
sebesar
tingkat yang tidak terdeteksi oleh tes B
setidaknya 2 poin dan tidak ada
PCR, dan hilangnya HBeAg pada
perburukan skor fibrosis A
HBeAg-positif pasien
Nonrespons primer (tidak Penurunan DNA HBV serum dengan
dibandingkan dengan biopsi hati n
sebelum perawatan g
menerapkan IFN <2 log10 unit internasional/mL
tif (dengan munculnya anti-HBe), penurunan aktivitas hanya
tindakan IFNs. Aktivitas antivirus mereka mungkin muncul dari IFN
aminotransferase serum, eliminasi DNA HBV yang kemampuan mereka untuk mengurangi masuknya virus ke pegila
bersirkulasi, dan perbaikan histologi hati. Penghapusan dalam sel inang dan memodulasi beberapa langkah dari siklus si
HBsAg (penghentian status pembawa HBV) sulit dicapai replikasi virus (misalnya, pelepasan virus, penghambatan RNA yang
dalam uji klinis. Selain itu, tanggapan terhadap terapi disetu
pembawa pesan, dan sintesis protein). Beberapa varietas IFN jui
antivirus HBV kronis dapat dikategorikan sebagai biokimia, tersedia secara komersial. IFN-α2b (Intron-A) dan IFN pegilasi untuk
virologi, atau histologis, dan sebagai terapi atau terapi (PegIFN-α2a) tetap menjadi satu-satunya yang disetujui pengo
berkelanjutan (Tabel 77-13). batan
FDAIFN untuk pengobatan infeksi HBV kronis. PegIFN juga infeks
lebih disukai untuk pengobatan infeksi HCV (lihat bagian i HBV
TERAPI OBAT Virus Hepatitis C). Agen-agen ini diketahui telah di
meningkatkan waktu paruh serum, menghasilkan efek Ameri
KASUS 77-12, PERTANYAAN 4: Apakah memulai terapi ka
antivirus yang berkepanjangan. Serika
selama fase akut infeksi HBV akan menguntungkan CR? t,
Kemanjuran adala
Intervensi farmakologis dalam pengelolaan hepatitis akut Interferon konvensional. IFN-α adalah cukup efektif dalam h 180
Bhave mengecewakan. Studi awal menunjukkan penurunan mengobati hepatitis B kronis dalam persentase kecil yang mcg
sangat dipilih SC
sementara aktivitas aminotransferase serum dan konsentrasi mingg
bilirubin yang terkait dengan kortikosteroid. Studi yang lebih pasien56,107-110 (Tabel 77-14, 77-15). pasien HBeAg-positif uan
baru, bagaimanapun, telah menghasilkan insiden kekambuhan dengan kronis HBV yang menerima IFN-α mungkin selam
mengalami tanggapan virologi berdasarkan pembersihan a 48
yang lebih tinggi mingg
dan kematian pada pasien yang menerima kortikosteroid.56- HBeAg (27%; kisaran, 15%–41%) atau DNA HBV (47%; u.56–
60,99 Lainnya kisaran, 32%–79%) dibandingkan dengan 9% pasien kontrol 60,10
terapi, termasuk HBIG dan -interferon, tidak efektif dalam yang tidak diobati . Normalisasi nilai ALT diamati pada 47% 9 Saya
menangani hepatitis virus akut sekunder akibat HBV.56–60,99 pasien yang diobati dengan IFN-α dibandingkan 13% pada t
Nukleosida dan nukleotida RTinhibitor mengurangi kadar pasien yang diobati dengan IFN-α. ada
HBVDNA pada pasien dengan penyakit kronis, 56-60,99-106 pasien kontrol yang tidak diobati. Pembersihan HBsAg hanya kemu
tetapi penggunaannya dalam keadaan akut terjadi pada 10% hingga 15% pasien setelah terapi selesai ngkina
Infeksi HBV memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Dengan Interferon Pegilasi.PegIFNs memiliki keuntungan dari dosis n

Virus HepatitisBab 77
demikian, pemberian antivirus selama fase akut infeksi HBV yang lebih nyaman dan penekanan virus tambahan untuk bahwa
tidakdirekomendasikan di CR pasien dengan HBV. Data klinis menunjukkan bahwa agen ini gejala
memiliki sedikit peningkatan kemanjuran daripada formulasi seper
INTERFERON IFN standar (Tabel 77-14, 77-15). PegIFN-α2a 180 mcg ti flu
mingguan dibandingkan dengan PegIFN-α2a plus lamivudine yang
KASUS 77-12, PERTANYAAN 5: Terapi obat apa yang harus 100 mg setiap hari atau lamivudine 100 mg setiap hari.111
diterima CR untuk mengobati infeksi terkait HBV kronis?
lebih
Pada akhir masa tindak lanjut 24 minggu, secara signifikan parah
lebih banyak pasien yang menerima monoterapi PegIFN atau dan
Sebelumnya, agen yang paling efektif untuk mengobati terapi kombinasi dibandingkan mereka yang menerima
hepatitis kronis atitis B telah menjadi interferon (IFNs), 56-60.107 sakit
yang tampak bertindak- monoterapi lamivudine. konversi HBeAg. PegIFN-α2a (sendiri kepala
atau kombinasi) menghasilkan konversi HBsAg pada 16 pasien
memvariasikan sel target mereka dengan mengikat reseptor = terjadi
permukaan sel spesifik untuk menginduksi sintesis protein dibandingkan dengan tidak ada pada kelompok monoterapi denga
efektor.107,108 Protein intraseluler ini menginduksi antivirus, lamivudine (p 0,001). Selain itu, pada akhir pengobatan, n
antiproliferatif, dan imunomod- penekanan virus paling menonjol pada kelompok yang dosis
menerima terapi kombinasi. Hasil serupa dilaporkan dipasien tiga
HBeAg-positif menerima PegIFN-α2b.112 Dalam satu-
satunya percobaan yang= diterbitkan yang dilakukan pada kali
pasien HBeAg-negatif, PegIFN- 2a 180 mcg mingguan = (n
semin
=
177) dibandingkan dengan PegIFN- 2a 180 mcg mingguan
ggu
ditambah 100 mg lamivudine (n 179) atau 100 mg jika
lamivudine saja (n 181). Penekanan virus lebih besar pada diban
kelompok kombinasi, tetapi respons berkelanjutan (tingkat dingka
DNA HBV dan ALT pada minggu ke-72) sebanding pada n
kelompok yang menerima PegIFN-α2a saja (atau dalam denga
kombinasi), dan lebih unggul daripada kelompok n
monoterapi lamivudine. Hilangnya HBsAg terjadi pada 12 pemb
pasien dalam kelompok PegIFN, dibandingkan dengan tidak erian
ada pada kelompok lamivudine. Pada akhirnya, harian
penambahan lamivudine ke PegIFN tidak meningkatkan .
tingkat respons pascaterapi Sebali
knya,
Pertimbangan Dosis
penek
Dosis IFN standar 2,5 hingga 10 juta unit dapat diberikan anan
secara subkutan (SC) setiap hari atau tiga kali seminggu
sumsu
selama 1 hingga 12 bulan. Pabrikan IFN-α2b
m
merekomendasikan 30 hingga 35 juta unit/minggu,
diberikan SC atau IM sebanyak 5 juta unit/hari atau 10 juta tulang
unit tiga kali seminggu. Untuk anak-anak, dosisnya harus 6 yang
juta unit/m2 SC tiga kali seminggu dengan maksimum 10 parah
juta unit. Durasi terapi yang direkomendasikan untuk pasien cende
dengan HBeAg positif adalah selama 16 hingga 24 minggu. rungt
Infeksi HBV HBeAg-negatif harus diobati setidaknya selama erjadi
12 bulan dan mungkin selama 24 bulan untuk meningkatkan lebih
tingkat jaran
tanggapan.56–60.109 Dosis PegIFN-α2a yang g
direkomendasikan, the deng
an pemberian tiga kali seminggu.109 1807
18
08

TABEL 77-14
Tanggapan untuk Antivirus Terapi Antara Trmakan-Nave pasien Dengan Hepatitis B Amplop Antigen–Positif Kronis Hepatitis B56,58,101,105–107

Standar IFN-α 5 juta

unit setiap hari atau PegIFN-α
10 juta unit tiga kali Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir 180 mcg PegIFN-α + lamivudine
seminggu (12-24 100 mg setiap 10 mg setiap 0,5 mg setiap 600 mg 300 mg setiap setiap minggu 180 mcg setiap minggu
minggu) hari (48-52 hari (48 minggu) hari (48 setiap hari (48 minggu) (48/72 + 100 mg (48-72
minggu) minggu) hari (52 minggu) minggu) minggu)
Kehilangan DNA 37% 40%–44% 21% 67% 60% 76% 25% 69%
HBV
Kehilangan HBeAg 33% 17%–32% 24% 22% 26% tidak 30%/34%a 27%/28%a
HBeAg Selisih 18% 16%–21% 12% 21% 22% 21% 27%/32%a 24%/27%a
serokonversi
Kehilangan HBsAg 7.8% 1% 0 2% 0% 3,2% 3% 3%
normalisasi ALT Selisih 23% 41%–75% 48% 68% 77% 68% 39% 46%
Histologis tidak 49%–56% 53% 72% 65% 74% 38% 41%
perbaikan
daya tahan dari 80%–90% 50%–80%b 90%b 69%b 80%b tidak tidak tidak
tanggapan
Sebuah
Respon pada minggu ke 48/minggu ke 72 (24 minggu setelah penghentian terapi).
b
Lamivudine dan entecavir—tidak ada atau durasi pengobatan konsolidasi yang singkat; adefovir dan telbivudine—kebanyakan pasien menjalani pengobatan konsolidasi.
ALT, alanin aminotransferase; HBeAg, antigen amplop hepatitis B; HBsAg, antigen permukaan hepatitis B; HBV, virus hepatitis B; IFN-α, interferon-α; NA, tidak tersedia; PegIFN-α, interferon-α pegilasi.
 TABEL 77-15
Tanggapan untuk Antivirus Terapi Antara Trmakan-Nave pasien Dengan Hepatitis B Amplop Antigen–Negatif Kronis Hepatitis B56,58,101,105–107

Standar IFN-α 5 juta unit

setiap hari atau 10 juta Lamivudin 100 Adefovir 10 Entecavir 0,5 Telbivudine Tenofovir 300 PegIFN-α 180 PegIFN-α + lamivudin e
unit tiga kali seminggu mg setiap hari mg setiap mg setiap 600 mg mg setiap mcg setiap 180 mcg setiap +
(6-12 bulan) (48-52 minggu) hari (48 hari (48 setiap hari (48 minggu (48 minggu
minggu) minggu) hari (52 minggu) minggu) 100 mg (48
minggu) minggu)
Kehilangan DNA HBV 60%–70% 60%–73% 51% 90% 88% 93% 63% 87%
normalisasi ALT 60%–70% 60%–79% 72% 78% 74% 76% 38% 49%
Perbaikan histologis tidak 60%–66% 64% 70% 67% 72% 48%a 38%a
Daya tahan respons 10%–22% <10% 5% 3% tidak tidak 20% 20%
Sebuah
Biopsi pasca perawatan diperoleh pada minggu ke-72.
ALT, alanin aminotransferase; HBV, virus hepatitis B; IFN-α, interferon-α; NA, tidak tersedia; PegIFN-α, interferon-α pegilasi.

1810 lebih baik dari genotipe C dan D.56–60.109 Tidak ada prediktor yang konsisten
Prediktor Respon
respon berkelanjutan pada pasien yang HBeAg negatif ada. Dengan demikian, CR bukanlah
KASUS 77-12, PERTANYAAN 6: Apakah CR akan cenderung kandidat yang masuk akal untuk terapi IFN-α. Biopsi hatinya konsisten dengan penyakit kronis, ia
menanggapi IFN-α terapi? memiliki kadar aminotransferase sebelum pengobatan yang tinggi, DNA HBV-nya lebih besar dari
200 pg/mL, dan durasi hepatitis kronisnya lama.
Variabel pasien tertentu dapat memprediksi respons terhadap terapi
dengan IFN-α standar dan pegilasi. Prediktor yang paling dapat diandalkan dari Dampak buruk
respon positif terhadap IFN-α pada pasien HBeAg-positif
adalah tingkat DNA ALT dan HBV sebelum perawatan. 56-60,109 Pasien dengan
tingkat ALT pretreatment tinggi (lebih besar dari dua kali batas atas) normal)
dan tingkat DNA HBV kurang dari 200 pg/mL (kira-kira setara dengan 56
juta kopi/mL pada reaksi berantai polimerase
tion [PCR] assay) lebih mungkin untuk merespon terapi.56-60,109
serokonversi HBeAg dengan pengobatan IFN dikaitkan dengan peningkatan
18 kelangsungan hidup dan pengurangan komplikasi. Prediktor lain dari
09
tanggapan positif termasuk durasi penyakit yang singkat, status HIV
negatif, dan indeks aktivitas histologis yang tinggi seperti yang ditunjukkan
oleh biopsi hati.56-60.109 HBV genotipe A dan B mungkin merespons
 M penting dalam pengobatan infeksi HBV kronis, pasien yang
e termasuk dalam sebagian besar uji klinis mewakili kelompok
s pembawa HBV kronis yang sangat terpilih. Secara khusus, pasien
k dengan penyakit hati dekompensasi dikeluarkan karena mereka
i sering mengalami leukopenia dan trombositopenia akibat
p hipersplenisme, yang membatasi dosis IFN yang dapat diberikan.
u Selain IFN, FDA telah menyetujui beberapa agen antivirus untuk
n pengobatan infeksi hepatitis B kronis (lamivudine, adefovir
Ba dipivoxil, entecavir, tenofovir disoproxil, dan telbivudine) dengan
gi I setidaknya dua lagi (emtricitabine dan clevudine) yang mungkin
an F akan disetujui dalam waktu dekat.
14 N
Lamivudin
Pe KASUS 77-12, PERTANYAAN 7: Apa beberapa alasan KASUS 77-12, PERTANYAAN 9:
ny tambahan untuk menghindari IFN-α terapi di CR?
resistensi lamivudine di CR?
aki
Efek samping yang terkait dengan terapi standar dan PegIFN-α apy serupa dan
t
cukup umum. Ini telah dikategorikan sebagai efek samping awal yang jarang
me
membatasi penggunaan IFN, dan efek samping akhir yang mungkin
nul
memerlukan pengurangan dosis atau diskontinuitas.
tinuasi terapi sama sekali.56–60.107.109.114.115 Sisi awal
efek terapi IFN-α umumnya muncul beberapa jam setelah pemberian dan
menyerupai sindrom mirip influenza dengan demam, menggigil, anoreksia, mual,
mialgia, kelelahan, dan sakit kepala. Hampir semua pasien yang menerima IFN-α
mengalami toksisitas ini, dan mereka cenderung sembuh setelah terpapar obat
berulang kali. Pemberian IFN-α pada waktu tidur dapat menurunkan keparahan efek
samping awal. Asetaminofen dapat digunakan untuk mengobati efek samping awal
terapi IFN-α, tetapi harus dibatasi hingga 2 g/hari untuk meminimalkan risiko
hepatotoksisitas. Efek samping yang terlambat biasanya diamati setelah 2 minggu
terapi dan lebih serius. Toksisitas ini, yang membatasi penggunaan IFN-α, termasuk
memburuknya sindrom mirip influenza, alopecia, supresi sumsum tulang, infeksi
bakteri, disfungsi tiroid (hipotiroidisme dan hipertiroidisme), dan gangguan psikiatri
(labilitas emosional, iritabilitas, depresi, kecemasan, delirium, dan ide bunuh diri).
Itupenggunaan IFN-α juga dapat menyebabkan flare (peningkatan) kadar ALT
pada 30% hingga 40% pasien. Flare ini dianggap sebagai indikator prognostik
yang baik, tetapi telah dilaporkan menyebabkan dekompensasi hati,
terutama pada pasien sirosis. Riwayat depresi berat CR harus dianggap
sebagai kontraindikasi relatif untuk mengobatinya dengan IFNs. Selanjutnya,
penggunaan IFN pada pasien dengan penyakit hati dekompensasi dapat
menyebabkan
untuk FHF; dengan demikian, agen ini, meskipun disetujui untuk HBV,
tidakoptimal baginya.28,69,109,114,115
ANALOG NUKLEOSIDA / NUKLEOTIDA
KASUS 77-12, PERTANYAAN 8: Apa terapi antivirus lain
yang tersedia untuk mengobati infeksi HBV kronis CR?
Lamivudine adalah nukleosida pertama analog yang disetujui oleh FDA untuk
digunakan pada pasien dengan penyakit hati terkompensasi yang memiliki
bukti replikasi virus aktif dan peradangan hati yang disebabkan oleh infeksi
hepatitis B kronis. Analog nukleosida mewakili pendekatan alternatif untuk
pengobatan pada pasien dengan
penyakit dekompensasi.56–60,116–119 Lamivudine, (–) enan-
tiomer 3-´thiacytidine, adalah 2-´,3 -dideoxynucleoside oral yang menghambat
sintesis DNA dengan mengakhiri rantai DNA proviral yang baru lahir dan
mengganggu aktivitas RT HBV.116.117
Lamivudin ditoleransi dengan baik dan mengurangi kadar serum DNA HBV. 56-
60.103.104.118.119
Resistensi Lamivudin
Apa risiko pengembangan
Mengingat tingginya tingkat pergantian virus dan sifat polimerase yang
rentan terhadap kesalahan (khususnya RT), akuisisi mutasi resistensi adalah
umum. Mutasi paling umum yang menyebabkan resistensi lamivudine adalah
mutasi titik spesifik pada motif metionin HBV yang sangat terkonservasi.
polimerase.56–60,120.121 Dalam mutasi ini, residu metionin
diubah menjadi valin atau isoleusin. Mutasi genotipik pada lokus YMDD ini terkait
dengan penurunan sensitivitas terhadap lamivudin terjadi setelah terapi jangka
panjang (misalnya, 52 minggu). Motif ini dianggap mewakili situs aktif
enzim,mirip dengan yang terkait dengan HIV RT, yang mengarah ke
lamivudine
resistensi.56–60.103.104.118-121 Tahan lamivudin Mutan HBV
umumnya terdeteksi setelah 6 bulan atau lebih terapi berkelanjutan. Data
terpadu dari empat penelitian menunjukkan 16% sampai 32% kejadian pada 1
tahun, meningkat menjadi 47% menjadi 56% pada 2 tahun terapi dan
69% sampai 75% pada 3 tahun terapi.56–60.103.104.118-121 Kehadiran
mutan YMDD mengakibatkan hilangnya respon klinis, peningkatan kadar ALT, dan
memburuknya histologi hati.
perbaikan terus-menerus meskipun resistensi lamivudine ada, tetapi konsekuensi
jangka panjang dari resistensi virus (termasuk dekompensasi hati dan eksaserbasi
penyakit hati) adalah substansial. Dengan demikian, lamivudine memiliki utilitas
klinis yang terbatas pada pasien dengan HBV kronis dan saat ini dianggap sebagai
agen lini kedua.
 KASUS 77-12, PERTANYAAN 10: Apa terapi nukleosida
atau nukleotida lain yang tersedia untuk mengelola infeksi
HBV kronis CR?

Adefovir
Adefovir dipivoxil disetujui untuk pengobatan kronis hepatitis B pada orang
dewasa dengan bukti replikasi virus aktif atau peningkatan persisten dalam serum
aminotransferase (ALT atau AST) atau penyakit yang aktif secara histologis.122
Adefovir dipivoxil adalah prodrug oral analog nukleotida monofosfat asiklik, 9-(2-
fosfonilmetoksietil )-adenin. Obat aktif bersifat selektif
inhibitor berbagai spesies polimerase asam nukleat virus viral dan RT. tindak lanjut menunjukkan tingkat resistansi yang rendah (3% pada Telbivu
Sebelumnya, dua percobaan melaporkan kemanjuran adefovir untuk minggu ke-96 terapi).126 Para penulis menyimpulkan bahwa din
pengobatan pasien dengan HBeAg negatif123 dan HBeAg positif124 (Tabel 77- entecavir sama amannya dan secara histologis secara signifikan Telbivu
14, 77-15). Efek samping dari adefovir termasuk sakit perut, diare, dispepsia, lebih tinggi, virologi, dan tingkat respons biokimia dibandingkan dine
sakit kepala, danmual. pasien HBeAg-positif yang diobati dengan lamivudine. adalah
Resistensi terhadap adefovir terjadi pada tingkat yang jauh lebih lambat Dalam percobaan lain infeksi hepatitis B HBeAg-negatif, pasien analog
dibandingkan dengan lamivudine. Probabilitas kumulatif resistensi dalam percobaan menerima entecavir 0,5 mg atau 100 mg lamivudine setiap hari l-

Virus HepatitisBab 77
pasien HBeAg-negatif diperkirakan 0%, 3%, 1%, 18%, dan 29% pada tahun 1, 2, 3, 4, selama minimal 52 minggu. Pada minggu ke-48, pasien yang nukleosi
dan 5 tahun, masing-masing.123 Dalam uji coba dengan pasien HBeAg-positif, menerima entecavir memiliki tingkat respons histologis yang lebih da yang
resistensi diperkirakan 20% pada 5 tahun.124 Laporan lain menggambarkan tingkat tinggi secara signifikan (70% vs. 61%; p <0,01), virologi (90% vs. tersedia
resistensi adefovir setinggi 20% setelah 2 tahun pengobatan.58,122 Faktor risiko 72%), dan biokimia (78% vs. 71%). 0,127 Tidak ada resistensi yang secara
resistensi adefovir tampaknya adalah penekanan virus yang suboptimal dan terlihat di antara pasien yang menerima entecavir. Keamanan dan oral
monoterapi berurutan. Jadi adefovir harusjuga dianggap sebagai terapi lini efek samping serupa pada kedua kelompok. Dengan demikian, CR dengan
kedua untuk CR dapat menerima entecavir 0,5 mg setiap hari. Seperti semua agen aktivitas
nukleosida, penyesuaian dosis harus diterapkan dengan perubahan antiviru
Entecavir =
fungsi ginjal (Tabel 77-16). Lebih lanjut, entecavir dapat digunakan s yang
Entecavir adalah turunan guanosin asiklik dengan aktivitas kuat = melawan untuk pasien yang tahan atau tahan terhadap lamivudine. Pada kuat
HBV.56–60,125–133 Obat ini menghambat replikasi HBV pada pasien ini, lamivudine harus dihentikan untuk mengurangi risiko terhada
tiga langkah berbeda: (a) priming DNA polimerase HBV; p
resistensi silang terhadap entecavir. Dosis entecavir yang digunakan
(b) RT dari HBVDNA untai negatif dari RNA pragenomik; dan (c) sintesis DNA HBV HBV.13
untuk pasien yang resistan terhadap lamivudine adalah 1,0 mg
untai positif. Studi in vitro telah menunjukkan bahwa obat ini lebih kuat 4,136
setiap hari. Pada pasien ini, resistensi entecavir telah dilaporkan
daripada lamivudine dan adefovir dan sangat efektif melawan resistensi Pasien
51% setelah 5 tahun terapi. Dengan demikian, alternatif mungkin
lamivudine.HBV mutan.
dibenarkan untuk pasien ini.56–60.120.121.132.133 dengan
Dalam dua uji klinis fase III yang dipublikasikan, kemanjuran entecavir infeksi
dilaporkan pada pasien dengan infeksi hepatitis B HBeAg-positif126 dan hepatiti
HBeAg-negatif127 (Tabel 77-14, 77-15). Pasien dengan penyakit hati s B
terkompensasi yang sebelumnya tidak menerima analog nukleosida kronis
ditugaskan untuk menerima entecavir HBeAg-
0,5 mg atau lamivudine 100 mg sekali sehari selama minimal 52 minggu. positif
Pada minggu ke 48, pasien HBeAg-positif yang menerima entecavir memiliki atau
tingkat histologis yang lebih tinggi (72% vs. 62%), virologi (DNA HBV tidak HBeAg-
terdeteksi oleh PCR; 67% vs. 36%), dan biokimia (normalisasi ALT; 68% vs. negatif
60%) tanggapan bila dibandingkan dengan lamivudine.126 Dari catatan, secara
tingkat serokonversi serupa di antara kedua kelompok pengobatan (21% vs acak
18%; entecavir vs lamivudine, masing-masing). Tidak ada resistansi virus ditugask
terhadap entecavir yang terdeteksi selama masa penelitian, tetapi data an
 untuk menerima 600 mg telbivudine atau 100 mg lamivudine sekali sehari136
(Tabel 77- 14, 77-15). Titik akhir efikasi primer adalah noninferioritas
telbivudinetolamivudine untuk respon terapeutik (yaitu, penurunan kadar DNA
HBV serum menjadi <5 log 10 kopi/mL, bersama dengan hilangnya HBeAg, atau
normalisasi kadar aminotransferase). Titik akhir sekunder termasuk respons
histologis, perubahan DNA HBV, dan respons HBeAg. Pada minggu ke-52, proporsi
yang lebih tinggi dari pasien HBeAg-positif yang menerima telbivudine daripada
lamivudine memiliki respons terapeutik (75,3% vs 67,0%; p 0,005) atau respons
histologis (64,7% vs 56,3%; p 0,01); telbivudine juga tidak kalah dengan lamivudine
untuk titik akhir ini pada pasien HBeAg-negatif. Peningkatan kadar kreatinin kinase
lebih sering terlihat pada pasien yang diobati dengan telbivudine, sedangkan
peningkatan kadar ALT dan AST lebih sering terjadi pada mereka yang diobati
dengan lamivudine. Tingkat resistensi lebih rendah di antara kelompok telbivudine
dibandingkan dengan kelompok lamivudine selama tahun pertama terapi. Tingkat
kehilangan HBeAg serupa antara kelompok perlakuan telbivudine dan lamivudine
(masing-masing 26% vs 23%). Sehubungan dengan resistensi, telbivudine memilih
mutasi pada motif YMDD. Meskipun tingkat resistensi lebih rendah daripada yang
dilaporkan dengan lamivudine, tingkat resistensi cukup besar dan meningkat
Peningkatan kadar kreatinin kinase lebih sering terlihat pada pasien yang diobati
dengan telbivudine, sedangkan peningkatan kadar ALT dan AST lebih sering terjadi
pada mereka yang diobati dengan lamivudine. Tingkat resistensi lebih rendah di
antara kelompok telbivudine dibandingkan dengan kelompok lamivudine selama
tahun pertama terapi. Tingkat kehilangan HBeAg serupa antara kelompok
perlakuan telbivudine dan lamivudine (masing-masing 26% vs 23%). Sehubungan
dengan resistensi, telbivudine memilih mutasi pada motif YMDD. Meskipun tingkat
resistensi lebih rendah daripada yang dilaporkan dengan lamivudine, tingkat
resistensi cukup besar dan meningkat Peningkatan kadar kreatinin kinase lebih
sering terlihat pada pasien yang diobati dengan telbivudine, sedangkan
peningkatan kadar ALT dan AST lebih sering terjadi pada mereka yang diobati
dengan lamivudine. Tingkat resistensi lebih rendah di antara kelompok telbivudine
dibandingkan dengan kelompok lamivudine selama tahun pertama terapi. Tingkat
kehilangan HBeAg serupa antara kelompok perlakuan telbivudine dan lamivudine
(masing-masing 26% vs 23%). Sehubungan dengan resistensi, telbivudine memilih
mutasi pada motif YMDD. Meskipun tingkat resistensi lebih rendah daripada yang
dilaporkan dengan lamivudine, tingkat resistensi cukup besar dan meningkat
Tingkat resistensi lebih rendah di antara kelompok telbivudine dibandingkan
dengan kelompok lamivudine selama tahun pertama terapi. Tingkat kehilangan
HBeAg serupa antara kelompok perlakuan telbivudine dan lamivudine (masing-
masing 26% vs 23%). Sehubungan dengan resistensi, telbivudine memilih mutasi
pada motif YMDD. Meskipun tingkat resistensi lebih rendah daripada yang
dilaporkan dengan lamivudine, tingkat resistensi cukup besar dan meningkat
Tingkat resistensi lebih rendah di antara kelompok telbivudine dibandingkan
dengan kelompok lamivudine selama tahun pertama terapi. Tingkat kehilangan
HBeAg serupa antara kelompok perlakuan telbivudine dan lamivudine (masing-
masing 26% vs 23%). Sehubungan dengan resistensi, telbivudine memilih mutasi
1812
TABLE 77-16
Penyesuaian Dosis Dewasa Analog Nukleosida/Nukleotida Sesuai Dengan Klirens Kreatinin58,59,117.122,125,134,135
pada motif YMDD. Meskipun tingkat resistensi lebih rendah daripada yang 1811
dilaporkan dengan lamivudine, tingkat resistensi cukup besar dan
meningkat
pada tingkat tinggi setelah tahun pertama terapi.56-60.120.121 Pada fase
Percobaan III, resistensi genotip setelah 1 dan 2 tahun terapi diamati pada
masing-masing 4,4% dan 21,6%, dari HBeAg-positif dan 2,7% dan 8,6%,
masing-masing, dari pasien HBeAg-negatif yang menerima telbivudine
dibandingkan dengan 9,1% dan 33%, masing-masing, dari HBeAg-positif dan
9,8% dan 21,9%, masing-masing, dari HBeAg-
pasien negatif yang menerima lamivudine.56-60.120.121 Meskipun
telbivudine lebih kuat dengan tingkat resistensi yang lebih rendah daripada
lamivudine, tingkat resistensi jauh lebih besar daripada entecavir. Dengan
demikian, telbivudine bukanlah pilihan yang optimal untuk CR
Tenofovir
Tenofovir disetujui untuk pengobatan HBV kronis.56-60,135,137.138 Agen
ini adalah analog nukleotida kuat yang
secara struktural mirip, namun ekuipotensi, tetapi kurang nefrotoksik daripada
adefovir. Uji klinis pada pasien HBeAg-positif dan HBeAg-negatif
denganinfeksi HBV kronis telah menunjukkan kemanjuran tenofovir137
(Tabel 77-14, 77-15). Pada uji coba fase III pertama pasien HBeAg-positif
dengan penyakit hati terkompensasi, proporsi yang secara signifikan lebih
tinggi dari pasien yang diobati dengan tenofovir memiliki DNA HBV yang
tidak terdeteksi (76% vs. 13%), normalisasi ALT (68% vs. 54%), dan HBsAg
kerugian (3% vs 0%) pada akhir terapi. Tingkat respons histologis dan
konversi HBeAg serupa antara kedua kelompok. Sebagai catatan, pada
akhir terapi, pasien dalam kelompok adefovir dialihkan ke tenofovir, dan
setiap pasien yang memiliki DNA HBV yang terdeteksi pada minggu ke-72
memiliki emtricitabine yang ditambahkan ke rejimen mereka dengan
manfaat serologis tambahan berikutnya.
Dalam percobaan kedua, pasien HBeAg-negatif dengan kompensasi
penyakit hati yang jenuh diberi rejimen yang sama (300 mg tenofovir atau
10 mg adefovir setiap hari selama 48 minggu).137 Pada minggu ke 48,
persentase yang lebih tinggi dari pasien yang diobati dengan tenofovir
memiliki DNA HBV serum yang tidak terdeteksi dibandingkan mereka yang
diobati dengan adefovir ( 93% vs. 63%). Proporsi pasien yang memiliki
normalisasi ALT (76% vs. 77%) atau respon histologis (72% vs. 69%) adalah
serupa. Tidak ada pasien dalam penelitian ini yang menjadi HBsAg negatif.
Sekali lagi, pada minggu ke 48, pasien yang menerima adefovir dialihkan ke
tenofovir. Pasien pada kedua kelompok yang masih memiliki DNA HBV
yang terdeteksi pada minggu ke-72 diberikan emtricitabine. Serupa dengan
kelompok HBeAg-positif, perubahan ke tenofovir menyebabkan penekanan
virus tambahan pada pasien yang awalnya diobati dengan adefovir. Di
sebelumnya
 Klirens Kreatinin (mL/mnt) Dosis yang Direkomendasikan

Lamivudin

50 100mg setiap hari

30–49 100 mg dosis pertama kemudian 50 mg setiap hari
15–29 35 mg dosis pertama, kemudian 25 mg setiap hari
5–14 35 mg dosis pertama, kemudian 15 mg setiap hari
<5 35 mg dosis pertama, kemudian 10 mg setiap hari
Adefovir

50 10 mg setiap hari
20–49 10 mg setiap hari
10–19 10 mg setiap hari ketiga
Pasien hemodialisa 10 mg setiap minggu setelah dialisis
Entecavir

Nukleosida naif Lamivudine tahan api/tahan

50 0,5 mg setiap hari 1,0 mg setiap hari
30–49 0,25 mg setiap hari atau 0,5 mg setiap 48 jam 0,5 mg setiap hari atau 1 mg setiap 48 jam
10–29 0,15 mg setiap hari atau 0,5 mg setiap 72 jam 0,3 mg setiap hari atau 1 mg setiap 72 jam
Ba <10 atau hemodialisis atau terus 0,05 mg setiap hari atau 0,5 mg setiap 7 hari 0,1 mg setiap hari atau 1 mg setiap 7 hari
gi menerus
an dialisis peritoneal rawat jalan
14 Telbivudin

50 600 mg setiap hari

30–49 600 mg sekali setiap 48 jam
Pe <30 (tidak memerlukan dialisis) 600 mg sekali setiap 72 jam
Penyakit ginjal stadium akhir 600 mg sekali setiap 96 jam (diberikan setelah dialisis)
ny
aki Tenofovir
t 50 300 mg setiap 24 jam
me 30–49 300 mg setiap 48 jam
nul 10–29 300 mg setiap 72-96 jam
<10 (dengan hemodialisis) 300 mg seminggu sekali atau setelah 12 jam hemodialisis
(berikan dosis setelah dialisis)
<10 tanpa dialisis Tidak ada rekomendasi

dua percobaan, hanya 7 pasien yang diamati mengalami terobosan virologi
selama 96 minggu terapi, tetapi tidak ada mutasi HBV yang resistan terhadap
tenofovir yang terdeteksi. Pedoman saat ini menyarankan dan data klinis
mendukung tenofovir (300 mg PO setiap hari) sebagai obat yang layak
agen lini pertama untuk CR56-60.138 Umumnya, tenofovir ditoleransi dengan
baik
tetapi telah dilaporkan menyebabkan sindrom Fanconi, insufisiensi ginjal,
osteomalacia, dan penurunan kepadatan tulang.60,135 Mirip dengan agen lain
di kelas ini, dosis tenofovir harus disesuaikan berdasarkan fungsi
ginjal135,137.138 (Tabel 77- 16). Rek-rekomendasi untuk pengobatan HBV
kronis dapat ditemukan pada Tabel 77-17.
AGEN INVESTIGASI
Keamanan dan kemanjuran agen antivirus lain untuk pengobatan infeksi HBV kronis,
termasuk emtricitabine 2R,5S- 5-fluoro-1[2-(hydroxymethyl)-1,3-oxathiolan-5-
yl]cytosine), dan clevudine (1-(2-fluoro-5-methyl-l-arabinofuranosyl) uracil), sedang
diselidiki.139.140 Emtricitabine telah dikaitkan dengan tingkat tanggapan histologis,
virologi, dan biokimia yang lebih tinggi secara signifikan pada minggu ke 48
dibandingkan dengan plasebo. 56,139 Namun, tingkat serokonversi HBeAg sama pada
kedua kelompok (12%), dengan tingkat resistensi emtricitabine terjadi pada 13%
pasien yang diobati.139 Clevudine ditoleransi dengan baik dengan kadar HBVDNA
serum yang tidak terdeteksi pada akhir pengobatan pada 59% HBeAg - positif dan
pada 92% pasien HBeAg-negatif.56,140 Karakteristik unik clevudine adalah daya tahan
penekanan virus,yang bertahan hingga 24 minggu setelah terapi dihentikan.140
Namun, itu tidak meningkatkan tingkat serokonversi HBeAg dibandingkan
dengan pasien kontrol plasebo, dan juga dapat memilih untuk mutasi pada
motif YMDD.
Agen tambahan, seperti inhibitor glikosidase, ribozim kepala palu
(molekul RNA pendek yang memiliki aktivitas endoribonuklease yang
mampu mendegradasi RNA target), dan antisense phosphodiester
oligodeoxynucleotides (fragmen pendek DNA yang melengkapi HBV-RNA,
yang menghasilkan penghambatan
terjemahan RNA) juga sedang diselidiki. 2,56–60,141
ing hasil percobaan ini dan kedatangan HBV protease inhibitor dan
terapi sitokin, terapi kombinasi antivirus seperti yang ditunjukkan pada
pasien dengan HIV dapat meningkatkan hasil pada pasien dengan infeksi
TABEL 77-17
Rekomendasi Pengobatan Hepatitis B56,58,60
HBV kronis.
KOMBINASI TERAPI
Terapi kombinasi untuk HIV dan HCVis lebih efektif daripada monoterapi.
Potensi efek antivirus aditif atau sinergis dan tingkat resistensi virus yang
berkurang atau tertunda juga mungkin terjadi pada pasien dengan infeksi HBV.
Beberapa terapi kombinasi telah dievaluasi (PegIFN dan lamivudine, lamivudine
dan adefovir, lamivudine dan telbivudine), tetapi tidak ada yang
lebih unggul daripada monoterapi.56-60 Terapi kombinasi lebih unggul
monoterapi lamivudine dalam mengurangi tingkat resistensi di
1813

KASUS 77-12, PERTANYAAN 11: Jika CR gagal terapi dengan

entecavir atau tenofovir, apakah terapi kombinasi tepat?

HBeAg DNA VHB (PCR) ALT Strategi Perawatan

+ >20.000 unit internasional/mL
+ >20.000 unit internasional/mL
- >20.000 unit internasional/mL
- >2.000 unit internasional/mL
2× ULN - Kemanjuran rendah dengan pengobatan saat ini.
- Amati, pertimbangkan pengobatan ketika ALT meningkat.
- Pertimbangkan biopsi pada orang> 40 tahun, ALT tetap tinggi normal hingga 2 ×
ULN, atau riwayat keluarga HCC
- Pertimbangkan pengobatan jika DNA HBV >20.000 unit/mL internasional dan hasil
biopsi peradangan sedang hingga parah atau fibrosis yang signifikan
2× ULN - Amati selama 3-6 bulan dan obati jika tidak ada kehilangan HBeAg spontan
- Pertimbangkan biopsi hati sebelum pengobatan jika dikompensasi
- Pengobatan segera jika ikterik atau dekompensasi klinis (IFN-α/PegIFN-α, LAM,
ADV, ETV, LdT, TNF dapat digunakan sebagai terapi awal)
- ADV tidak disukai karena aktivitas antivirus yang lemah dan tingkat resistensi 1 tahun
yang tinggi
- LAM, LdT tidak disukai karena tingkat resistensi yang tinggi
- Titik akhir pengobatan: serokonversi dari HBeAg menjadi anti-HBe
- Durasi terapi:
IFN-α: 16 minggu
PegIFN-α: 48 minggu
LAM, ADV, ETV, LdT/TNF: minimal 1 tahun, dilanjutkan minimal 6 bulan
setelah serokonversi HBeAg
2× ULN - IFN-α nonresponders/kontraindikasi untuk IFN-α → TNF/EDV
- IFN-α/PegIFN-α, LAM, ADV, ETV, TNF atau LdT dapat digunakan sebagai terapi
awal, LAM
dan LdT tidak disukai karena tingkat resistensi yang tinggi
- ADV tidak disukai karena aktivitas antivirus yang lemah dan tingkat resistensi 1 tahun
yang tinggi
- Titik akhir terapi tidak ditentukan
- Durasi terapi:
1-2× ULN IFN-α/PegIFN-α: 1 tahun
 - <2.000 unit internasional/mL ULN LAM, ADV, ETV, LdT, TNF: >1 tahun
+/–Terdeteksi Sirosis - IFN-α nonresponders/kontraindikasi untuk IFN-α → TNF/EDV
Pertimbangkan biopsi hati dan obati jika biopsi hati menunjukkan
peradangan nekro sedang hingga berat atau fibrosis yang signifikan
Amati, obati jika HBV DNA atau ALT menjadi
lebih tinggi Kompensasi:
- DNA HBV >2.000 unit internasional/mL—obati: LAM/ADV/ETV/LdT/TNF dapat
digunakan sebagai terapi awal; LAM dan LdT tidak disukai karena tingkat
resistensi yang tinggi
- ADV tidak disukai karena aktivitas antivirus yang lemah dan tingkat resistensi 1 tahun
+/–Tidak terdeteksi Sirosis yang tinggi
- DNA HBV <2.000 unit internasional/mL—pertimbangkan pengobatan jika ALT
meningkat Dekompensasi:
- Koordinasikan pengobatan denganpusat transplantasi, LAM (atau LdT) + ADV,
TNF atau ETV lebih disukai. Rujuk untuk transplantasi hati
Kompensasi: amati
Dekompensasi: rujuk untuk transplantasi hati
ADV, adefovir; ALT, alanin aminotransferase; ETV, entecavir; HBeAg, antigen amplop hepatitis B; HBV, virus hepatitis B; HCC, karsinoma hepatoseluler; IFN-α,
interferon-α; LAM, lamivudin; LdT, telbivudin; PCR, reaksi berantai polimerase; PegIFN-α, interferon-α pegilasi; TNF, tenofovir; ULN, batas atas normal.

pasien. Namun, tidak ada peran seperti itu untuk kombinasiterapi untuk agen
tersebut (entecavir, tenofovir) yang terkait dengan resistensi rendah sebagai
monoterapi. Oleh karena itu, terapi kombinasi tidakcocok untuk CR saat ini.
TRANSPLANTASI HATI
Virus HepatitisBab 77
transplantasi, dan dengan kegagalan allograft, transplantasi ulang, atau kematian.
Namun, dengan manajemen profilaksis HBV pasca transplantasi yang tepat,
tingkat kelangsungan hidup keseluruhan pasien yang menerima transplantasi hati
untuk sirosis terkait HBV sekarang melebihi 85% pada 1 tahun dan 75% pada 5
tahun, membuat transplantasi hati layak dilakukan.alternatif untuk CR

KASUS 77-12, PERTANYAAN 12: Jika CR gagal terapi, terus
mengalami dekompensasi, dan berkembang menjadi
sirosis dari infeksi HBV kronisnya, intervensi
nonfarmakologis apa yang tersedia?
Tingkat kelangsungan hidup satu tahun untuk pasien dengan penyakit hati
kolestatik atau alkoholik yang menjalani transplantasi hati lebih besar dari 90%
di sebagian besar pusat transplantasi hati.142 Data historis untuk transplantasi
hati pada pasien dengan infeksi HBV kronis menunjukkan bahwa risiko spontan
untuk reinfeksi allograft kira-kira-
sekitar 80%.142-149 Tingkat infeksi ulang ini dikaitkan dengan
penyakit hati awal dan viral load hepatitis B pada saat
1814
dibandingkan dengan pasien yang menerima HBIG jangka pendek (<6 bulan)
memiliki risiko lebih rendah untuk infeksi HBV berulang (35% vs 75%) dan
kelangsungan hidup aktuaria 3 tahun yang lebih lama (78% vs.
48%).143.144
HEPATITIS B IMUNOGLOBULIN DOSIS, ADMINISTRASI, DAN EFEK
SAMPING
Selama bertahun-tahun, banyak pusat transplantasi hati secara rutin
Ba
memberikan imunoprofilaksis dengan IV HBIG 10.000 internasional unit (10
gi
vial, 50 mL dalam 250 mL saline) yang diberikan pada fase anhepatik (hati
an
14
KASUS 77-12, PERTANYAAN 13: Apa rekomendasi saat ini
untuk pencegahan infeksi HBV berulang setelah
transplantasi hati?
Pendekatan yang paling efektif untuk mencegah kekambuhan HBV setelah
transplantasi secara historis adalah dengan HBIG IV dosis tinggi yang
diberikan pada periode anhepatik dan pascaoperasi. HBIG IV harian pada
periode awal pasca operasi dengan pemeliharaan kadar anti-HBs serum 100
unit internasional/L atau lebih memiliki kelangsungan hidup keseluruhan
(84%) yang mendekati yang diamati pada penerima transplantasi lain tanpa
infeksi HBV.143 Selanjutnya, pasien yang menerima lama -Pemberian HBIG
jangka (>6 bulan)
penerima dipotong), kemudian diberikan 10.000 unit internasional (50 mL diinfuskan
selama 4-6 jam) selama 6 hari berikutnya pascaoperasi. 142.144 HBIG (10.000 unit
internasional) umumnya diberikan setiap bulan seumur hidup, atau dihentikan jika
HBsAg menjadi positif, menunjukkan kegagalan pengobatan.144,146-148
Regimen ini mampu mencapai titer anti-HBs sekitar 500 unit internasional/L dan hingga
2.000 unit internasional/L, yang memberikan perlindungan dari kekambuhan HBV pada
sebagian besar pasien transplantasi. Pasien yang menerima HBIG seringkali mengalami
serum sicknesslike syndrome (demam, mialgia) yang ditangani dengan pemberian
premedikasi (yaitu, acetaminophen, benadryl), memperpanjang infus HBIG (hingga 6
jam), atau menghentikan terapi HBIG sama sekali.
 Ke yang mahal. keluarga itu termasuk virus demam kuning dan dua virus hewan (Tabel 77-
Pe
khaw apy (>$60.000/tahun).144.146–148 Beberapa data menyarankan bahwa farmasi 2).150.153.157
ny atiran
pemodelan macokinetic dan penggunaan terapi pemeliharaan dengan Pada primata, HCVRNA dapat dideteksi dalam 3 hari setelah infeksi, bertahan
aki jangk
pemberian HBIG IM (misalnya, 2,5-10 mL setiap 2-3 minggu) setelah dosis dalam serum selama elevasi puncak ALT. Deteksi tampaknya terkait dengan
t a × 10.000 unit internasional secara hati-hati,
induksi yang dikurangi (misalnya, munculnya antigen virus di hepatosit, tempat utama replikasi HCV.
me panja
kemudian 2.000 unit internasional IV enam dosis) dapat mencapai hasil yang Pentingnya situs ekstrahepatik untuk replikasi (misalnya, sel mononuklear)
nul ng
sama dan mengurangi biaya yang terkait dengan pemberian IV pemberian belum ditentukan. Studi kinetik pada pasien terinfeksi HCV telah
menggambarkan pergantian virus yang tinggi yang sebagian dapat
KASUS 77-12, PERTANYAAN 14: Apa peran agen antivirus menjelaskan munculnya keragaman virus yang cepat pada pasien dengan
oral pada penerima transplantasi hati dengan HBV? infeksi HCV kronis dan persistensi infeksi, melalui pelepasan kekebalan,
terkai obat.148 setelah pajanan akut. Mekanisme yang berkaitan dengan pengemasan dan
t pelepasan virus dari hepatosit kurang dipahami.
denga Nukleosida dan analog nukleotida, seperti lamivudine, adefovir, entecavir,
n dan baru-baru ini tenofovir, berpotensi pre- melampiaskan kekambuhan HBV
pemb pada pasien yang menjalani transplantasi Epidemiologi
erian untuk infeksi HBV kronis.144–149 Monoterapi lamivudine adalah
HBIG terbukti berhasil mengubah pasien HBV DNA-positif menjadi status negatif Seroprevalensi di seluruh dunia berdasarkan antibodi terhadap HCV (anti- HCV)
terma sebelum dan sesudah transplantasi hati. Resistensi pada penerima adalah sekitar 3%, dengan hingga 180 juta orang terinfeksi secara
suk transplantasi dan nontransplantasi juga telah kronis.1,3.150.152.153.165 Terdapat variasi geografis, dari 0,4% menjadi
poten diamati.120,121,144–149 Nukleosida analog tidak disetujui FDA 1,1% di Amerika Utara hingga 9,6% hingga 13,6% di Afrika
si untuk profilaksis ini di Amerika Serikat. Beberapa pusat transplantasi, Utara.1,3,150,152.153,165 Prevalensi anti- HCV di Amerika Serikat
kegag bagaimanapun, telah menerapkan protokol klinis yang memberikan adefovir, diperkirakan 1,8%, sesuai dengan perkiraan 4,1 juta orang yang terinfeksi
alan entecavir, atau tenofovir sebelum transplantasi kemencapai viral load tidak secara nasional. Ini,
pengo terdeteksi (HBV DNA) pada saat transplantasi, kemudian menggabungkan 2,7 juta orang terinfeksi kronis (berdasarkan positif RNA HCV), dengan sekitar
batan salah satu agen ini dengan HBIG di 230.000 infeksi baru per tahun.1,3.150.152.153.165 Yang memprihatinkan,
(reinf itu pengaturan pasca operasi.144-149 Pada akhirnya, manajemen ini HCV adalah penyebab utama kematian akibat penyakit hati dan merupakan
eksi indikasi utama untuk transplantasi hati di Amerika
strategi telah muncul sebagai standar klinis pada periode pra operasi dan awal
HBV Serikat.1,3.150.152.153.165 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
pasca operasi karena efektif dan memiliki tingkat resistensi yang rendah.
dari kematian terkait HCV (kematian akibat gagal hati atau HCC) akan terus
Pertimbangan di masa depan untuk mencegah infeksi HBV berulang setelah meningkat dalam dua dekade mendatang dan akan berdampak signifikan
situs transplantasi termasuk menggabungkan nukleosida oral (adefovir, entecavir) terhadap biaya perawatan kesehatan.1,3,150,152,153,165 HCV adalah agen
ekstra dengan nukleotida (tenofovir)analog, sehingga menghindari HBIG sama etiologi di lebih dari 85% kasus terkait dengan hepatitis NANB
hepati sekali.149 pascatransfusi.1,3,150,152,153,165 Setelah skrining antibodi HCV dari donor
k darah pada awal 1990-an, laporan HCV terkait transfusi telah berkurang
meski secara dramatis, dan kasus terkait non-transfusi telah muncul (misalnya,
pun VIRUS HEPATITIS C pengguna narkoba suntikan). 150.153,165 Infeksi sporadis HCV (infeksi tanpa
titer faktor risiko yang dapat diidentifikasi) menyumbang hingga 40% dari infeksi
anti-
HBs Ilmu pengetahuan virus HCV yang dilaporkan.150.153.165 HCV ditularkan melalui perkutan
(misalnya, transfusi darah, injeksi jarum suntik).
mema HCV sekarang diakui sebagai penyebab paling umum hepatitis terkait peraturan, perilaku berisiko tinggi) 150-153,165 dan nonperkutan (misalnya,
dai), transfusi NANB kronis.2,3,5,6,150-165 HCV adalah kontak seksual, paparan perinatal) rute.150-153.164.165 Yang terakhir
munc untai tunggal, virus RNA 50-nm yang terkait dengan flavivirus, a tampaknya terjadi pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan HBV.
ulnya Infeksi HCV terjadi di antara orang-orang dari segala usia, tetapi insiden
virus tertinggi adalah di antara orang-orang berusia 20 sampai 39 tahun, dengan
muta dominasi laki-laki. Orang kulit hitam dan kulit putih memiliki tingkat kejadian
n, dan penyakit akut yang serupa, sedangkan orang-orang dari etnis Hispanik memiliki
biaya tingkat yang lebih tinggi. Pada populasi umum, tingkat prevalensi tertinggi infeksi
pengo HCV kronis ditemukan di antara orang berusia 30 hingga 49 tahun
batan tahun dan di antara laki-laki.150-153.164.165 Berbeda dengan ras atau etnis
p enyakit akut, orang kulit hitam memiliki prevalensi yang jauh lebih tinggi
o infeksi HCV kronis daripada orang kulit putih.
l Di Amerika Serikat, genotipe HCV yang dominan adalah tipe 1,
a dengan subtipe 1a dan 1b terhitung 70% dari kasus.153-156.164.165
Pengetahuan tentang genotipe atau serotipe (antibodi spesifik
p genotipe) HCVis membantu dalam membuat rekomendasi dan
konseling mengenai terapi. Setelah genotipe diidentifikasi, tidak
TRANSMISI PERKUTAN
Sebelum penggunaan rutin skrining darah, kejadian akut Infeksi HCV di antara
transfusi penerima di tahun 1970-an adalah sekitar 5% sampai 10%.
Selanjutnya, skrining donor darah menggunakan tes anti-HCV generasi
pertama mengurangi risiko hepatitis terkait transfusi menjadi 0,6% per
pasien dan 0,03% per unit yang ditransfusikan.153.156.165 Setelah
penggunaan tes generasi kedua dan ketiga yang lebih sensitif untuk anti-
HCV, risiko dan insiden pendekatan hepatitis terkait transfusi yang
dilaporkan pada pasien rawat inap yang belum menerima transfusi.
Insiden infeksi HCV adalah 48% sampai 90% di antara pengguna narkoba
suntikan, dan risiko tertular infeksi pada orang-orang ini setinggi
90%.153.156.165 Dari pengguna narkoba suntikan dengan hepatitis NANB
perlu diuji lagi; genotipe tidak berubah selama infeksi. Karena HCV memiliki
tingkat mutasi yang tinggi selama replikasi, beberapa yang disebut quasi-species,
populasi heterogen dari isolat HCV yang berkerabat dekat, mungkin ada.
pada individu yang terinfeksi.150-153.165 Jumlah spesies kuasi
meningkat selama infeksi, yang memungkinkan HCV keluar dari sistem
kekebalan inang, menyebabkan infeksi persisten.
infeksi HCV ini mungkin terkait dengan rute non-perkutan atau mengap
perkutan yang lazim yang belum diidentifikasi. a HCV
genotipe
Patogenesis 1
mungkin
Patogenesis kerusakan hati sebagai akibat dari infeksi HCV lebih
kemungkinan besar disebabkan oleh respon imun langsung dan sulit
tidak langsung yang dipicu oleh virus. Cedera seluler langsung dapat untuk
disebabkan oleh akumulasi virus utuh atau protein diobati
virus.150,166.167 Mekanisme cedera langsung didukung oleh daripada
pengamatan bahwa pasien dengan konsentrasi HCV RNA yang tinggi genotipe
(diukur melalui uji DNA rantai cabang) memiliki aktivitas inflamasi 2 atau 3

Virus HepatitisBab 77
akut, 75% anti- HCV positif dan, tidak seperti hepatitis terkait transfusi, lobular yang lebih besar dibandingkan dengan mereka dengan adalah
insiden infeksi HCV yang terkait dengan penggunaan narkoba suntikan tidak peradangan minimal. Apakah genotipe spesifik (yaitu, 1, 1b, 2) karena
menurun.153.156.165 Faktor risiko tambahan untuk infeksi HCV termasuk berkorelasi dengan penyakit parah terus dinilai. Data Eropa genotipe
adanya infeksi HBV atau HIV.153.156.165 Populasi lain yang berisiko tertular menunjukkan bahwa genotipe tipe 1 dikaitkan dengan replikasi virus 1
HCV termasuk pasien menerima hemodialisis kronis (sampai yang lebih tinggi, dan infeksi dengan genotipe tipe 1b juga terkait. memiliki
45%)153.156.165 dan petugas kesehatan (0% sampai 4% serokonversi dikaitkan dengan penyakit hati yang lebih progresif.150,166-168 Salah waktu
setelah jarum suntik).153.156.165 satu alasan paruh
yang
TRANSMISI NONPERKUTAN DAN SPORADIK lebih
Penularan nonperkutan meliputi penularan antara pasangan seksual dan dari ibu lama
ke anak. Rute penularan ini kurang efisien dibandingkan dengan rute perkutan, (2,9 jam)
dan didukung oleh data yang menilai penularan HCV secara seksual. dibandin
Seksualmitra pasien indeks dengan anti-HCV memiliki insiden infeksi HCV gkan
mulai dari 0% hingga 27%, sedangkan subjek indeks risiko rendah (anti-HCV dengan
negatif) tanpa penyakit hati atau perilaku berisiko tinggi (penggunaan genotipe
narkoba suntikan atau pergaulan bebas) memiliki insiden anti-HCV 0 % 2 atau 3
hingga 7%.153.156.165 Sebaliknya, pasangan seksual dari subjek dengan (2,0
penyakit hati atau perilaku berisiko tinggi memiliki insiden anti-HCV berkisar jam).166
antara 11% dan 27%.153.156.165 Juga, pasangan seksual pria homoseksual .167.169
dan heteroseksual promiscuous dengan HCV telah menunjukkan .170
peningkatan anti-HCV positif. Waktu
Dibandingkan dengan tingginya insiden penularan HBV perinatal dari ibu ke paruh
bayi, penularan perinatal HCV infeksi relatif rendah; namun, titer HCV yang virus
bersirkulasi tinggi pada ibu dapat meningkatkan risiko infeksi pada dapat
bayi.153.156.165 Kekhawatiran tambahan dan area untuk penyelidikan didefinis
terkait penularan HCV dari ibu ke bayi termasuk waktu penularan (dalam ikan
rahim, waktu kelahiran ), risiko relatif yang terkait dengan menyusui, dan sebagai
riwayat alami infeksi yang didapat secara perinatal. waktu
Pada infeksi HCV sporadis, hingga 40% pasien mendapatkan infeksi HCV untuk
tanpa faktor risiko yang diketahui atau dapat diidentifikasi.153.156.165 Jenis jumlah
awal virus berkurang setengahnya, atau dalam hal ini, mati. Data lain tidak mendukung Biopsi hati dapat menentukan tingkat kerusakan hati yang disebabkan oleh:
HCV.150-154.157 Meskipun beberapa temuan histologis adalah 1815
temuan ini dan telah menunjukkan bahwa pasien dengan genotipe tipe 2 memiliki karakteristik
penyakit hati yang lebih parah.166.167.169.170 Durasi infeksi merupakan faktor lain teristik infeksi HCV, seperti agregat limfoid portal, steatosis, dan cedera
yang mungkin terkait dengan keparahan penyakit karena ekspresi genotipe dapat saluran empedu, ini saja tidak cukup spesifik untuk menegakkan diagnosis
berubah seiring waktu, membuat korelasi antara genotipe dan tingkat keparahan
hepatitis C. Saat ini, tidak ada tes yang andal dan tersedia untuk
penyakit bermasalah. Selanjutnya, mekanisme yang dimediasi imun untukcedera hati
mendeteksi antigen HCV di
telah didasarkan pada kehadiran dari CD8+ dan
Limfosit CD4+ di area portal, periportal, dan lobular di
pasien dengan infeksi HCV.170.171

Diagnosa
Dua kelas pengujian digunakan dalam diagnosis dan pengelolaan HCV. Ini termasuk uji
serologis yang mendeteksi antibodi spesifik terhadap HCV (anti-HCV) dan uji molekuler yang
mendeteksi asam nukleat virus. Tes ini tidak digunakan untuk menilai tingkat keparahan
penyakitatau memprediksi prognosis pada pasien yang terinfeksi HCV.

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes antibodi terhadap HCV adalah tes skrining awal untuk dugaan infeksi HCV.150,172–
176 Dua jenis tes antibodi
adalah (a) enzim immunoassay (EIA) dan (b) rekombinan immunoblot assay (RIBA). Tes
serologis ini dikembangkanoped menggunakan antigen rekombinan yang berasal
dari transkrip HCV kloning untuk mendukung diagnosis HCV. Nilai prediktif dari tes
EIA generasi ketiga yang positif adalah sekitar 99% (pada pasien imunokompeten),
yang meniadakan perlunya tes RIBA konfirmasi dalam diagnosis pasien dengan
gejala klinis.
penyakit hati.150,172-176 EIA negatif tes cukup untuk mengecualikan
diagnosis infeksi HCV kronis pada individu nonimmunocompromised.150,172-176
Gejala klinis, perubahan
RNA HCV, dan perubahan serologis pada infeksi HCV akut dan kronis ditunjukkan
pada Gambar 77-4.

UJI MOLEKULER
Beberapa uji komersial tersedia untuk deteksi (pengujian RNA HCV kualitatif) atau
kuantifikasi (pengujian kuantitatif) RNA HCV.150 Seiring waktu, uji kualitatif ternyata
lebih sensitif daripada uji kuantitatif. Namun, dengan ketersediaan pengujian
berbasis PCR waktu nyata dan amplifikasi yang dimediasi transkripsi, yang memiliki
batas deteksi 10 hingga 50 unit internasional/mL, tidak ada lagi peran
untuk pengujian kualitatif.150,172-176 Pengujian yang sangat sensitif dengan ini
batas bawah deteksi dapat digunakan untuk memantau seluruh terapi.

PENANDA BIOKIMIA
Pengujian konsentrasi ALT serum bukanlah penanda sensitif untuk menilai aktivitas
penyakit dan paling tidak memiliki korelasi yang lemah.
hubungannya dengan histopatologi temuan pada biopsi hati.150-154.157
Namun demikian, penentuan seri ALT sebagai fungsi waktu tampaknya menjadi
indikator yang lebih baik dari cedera hati daripada ALT tunggal uji.

BIOPSI
1816

Bilirubin (mg/dL)
ALT (satuan/L)

SEBUAH

Ba
gi
an
14

Pe
ny
aki
t
me
GAMBAR 77-4 A: Kursus biasa dari virus hepatitis C
nul
akut. ALT, alanin aminotransferase; anti-HCV,antibodi
hepatitis C. B: Perjalanan khas virus hepatitis C
kronis. ALT, alanin aminotransferase;
B anti-HCV, antibodi hepatitis C.

hati. Sehubungan dengan biopsi hati dalam pengelolaan penyakit hati pensated yang dibuktikan dengan splenomegali,
HCV, biopsi dasar (terlepas dari tingkat peningkatan asites,
aminotransferase) direkomendasikan untuk penilaian awal
penyakit. Pasien yang berusia lebih dari 40 tahun atau
mereka yang ingin menunda terapi mungkin paling
diuntungkan dari biopsi hati. Namun, keterbatasan biopsi
termasuk ukuran sampel kecil per porsi hati (1/50.000) yang
menyebabkan kesalahan pengambilan sampel, variasi
intraobserver dan interobserver, dan morbiditas terkait
biopsi (nyeri, perdarahan).177 Karena keterbatasan yang
diketahui ini, alterna - Tes diagnostik "non-invasif" untuk
menilai fibrosis hati sedang dieksplorasi.177

Sejarah Alam
PASIEN NONIMMUNOCOMPROMISED
Setelah ditetapkan, infeksi HCV tetap ada pada sebagian
besar pasien.150-154.157 Karena perkembangan penyakit
sering tidak menunjukkan gejala.
tomatic, pasien biasanya didiagnosis ketika mereka menerima
tes biokimia rutin selama pemeriksaan fisik atau sebelum
donor darah, misalnya. Karena hepatitis NANB (misalnya,
hepatitis C) didirikan pada tahun 1974, data komprehensif yang
berkaitan dengan riwayat alami penyakit ini terbatas. Namun,
diketahui bahwa infeksi HCV menyebabkan penyakit hati yang
progresif. Setelah periode tanpa gejala, sirosis histologis atau
klinis dapat
diidentifikasi pada 8% hingga 42% pasien sedini 15 bulan setelah
infeksi Dari pasien ini, 10% mungkin juga mengalami dekomposisi.
koagulopati, dan varises esofagus. Pada pasien
nonimmunocompromised, waktu antara infeksi akut dan
manifestasistasiun penyakit hati kronis biasanya 20
hingga 30 tahun, dengan kasus penyakit terminal yang
jarang terjadi dalam 3 hingga 5 tahun
setelah infeksi akut.150-154.157 Mirip dengan pasien dengan kronis
infeksi HBV, pasien dengan infeksi HCV kronis juga
berisiko tinggi untuk HCC.150-154.157.178.179
Akhirnya, pasien menerima
Dialisis memiliki insiden infeksi HCV yang lebih besar
dibandingkan dengan populasi umum (6% hingga 22%)
karena mereka menerima beberapa transfusi
darah.150,180
PASIEN IMMUNOCOMPROMISED
studi lanjutan menunjukkan bahwa 50% pasien dengan viremia
setelah transplantasi (HCV RNA) memiliki biopsi normal tanpa
bukti histologis infeksi HCV, 40% memiliki hepatitis kronis ringan,
dan 10% memiliki kerusakan hati progresif dengan hepatitis aktif
kronis.
dan bridging fibrosis atau sirosis.183-188 Namun, insiden
fibrosis dan sirosis adalah sekitar 25% dalam waktu rata-rata 5
Penerima transplantasi ginjal juga memiliki insiden HCV yang
tinggi infeksi (6%-28%), yang dapat diperoleh melalui dialisis
sebelum transplantasi atau dari allograft atau produk darah
setelah transplantasi.150,181,182 Setelah transplantasi
ginjal, peningkatan aminotransferase lebih sering terjadi
pada anti-HCV-positif dibandingkan dengan pasien anti-
HCV-negatif (masing-masing 48% dan 14%), dan sirosis telah
dilaporkan dengan yang pertama.181.182
Infeksi HCV kronis adalah indikasi paling umum untuk
transplantasi hati ortotopik di Amerika Serikat, dengan hingga
50% pasien menerima transplantasi untuk penyakit
ini.150.158.183-188
Kekambuhan HCV setelah transplantasi berdasarkan analisis
virologi adalah 100%, mungkin karena viremia pada saat
transplantasi.183–188 Selain itu, akuisisi HCV de novo dari
hati donor atau dari produk darah dapat terjadi. Satu tahun
buruk (hipoalbumin- darah,
mia atau PT berkepanjangan), atau ensefalopati.150– organ,
154.156-158.196
Jaun- jaring
Dadu kadang-kadang terjadi pada infeksi HCV akut, an,
tetapi biasanya muncul pada infeksi kronis sebagai atau
akibat dari penyakit hati dekompensasi. Manifestasi air
ekstrahepatik yang signifikan juga dapat terjadi

Virus HepatitisBab 77
mani.
tahun setelah transplantasi hati. Bukti histologis penyakit akibat infeksi HCV.150–154.156-158.196.197 Dalam
mungkin juga ada bahkan ketika kadar aminotransferase beber
normal. Laporan menunjukkan bahwa viral load yang tinggi,
yang diukur dengan RNA HCV kuantitatif, telah berkorelasi Pencegahan Hepatitis C apa
situasi
dengan hepatitis akut awal pada allograft dan bahwa genotipe PROFILAKSIS SEBELUM PAPARAN ,
1b dapat mempengaruhi penerima transplantasi hati ortotopik Tidak ada vaksin yang efektif melawan HCV, dan pengg
untuk penyakit histologis yang lebih parah dibandingkan langkah-langkah saat ini untuk mencegah infeksi unaan
dengan penerima transplantasi dengan genotipe lain.183–188 hepatitis C sebagian besar berfokus pada organ
mengidentifikasi orang yang tidak terinfeksi berisiko dan
KOINFEKSI VIRUS IMMUNODEFICIENCY MANUSIA tinggi dan menasihati mereka tentang risiko- jaring
Insiden infeksi HCV pada pasien yang terinfeksi HIV bervariasi, mengurangi strategi untuk mencegah infeksi. an
dengan hingga 100% infeksi dilaporkan pada injeksi HIV-positif CDC dan National Institutes of Health telah dari
pengguna narkoba.150.189–194 Di populasi lain, seperti menerbitkan rekomendasi yang mengatasi masalah
ini.150-154.156.198 indivi
homoseksual
Tindakan pencegahan primer yang disarankan adalah du
laki-laki, insidennya sedikit lebih besar daripada yang
bahwa dalam pengaturan perawatan kesehatan, HCV-
dilaporkan pada populasi umum. Pasien dengan HCV yang
kepatuhan terhadap tindakan pencegahan universal positif
koinfeksi dengan HIV mungkin memiliki cedera hati yang lebih
(standar) untuk perlindungan tenaga medis dan pasien dapat
parah dan hasil yang lebih buruk daripada mereka yang
dilaksanakan dan bahwa individu HCV-positif harus diper
terinfeksi HCValone, sedangkan laporan lain
menahan diri untuk tidak menyumbang. timba
bertentangan dengan temuan ini.189-194 Laporan yang saling
bertentangan ini mungkin These ngkan
.
dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk durasi infeksi
HCV sebelum infeksi HIV, rute infeksi HCV, genotipe yang Misal
terkait dengan infeksi, dan pemilihan pasien. nya,
dalam
situasi
KOINFEKSI VIRUS HEPATITIS B darur
Seperti disebutkan di atas, baik HBV dan HCV ditularkan at,
secara parenteral, dan koinfeksi tidak jarang terjadi, pengg
terutama pada pengguna narkoba IV dan di negara-negara unaan
dengan prevalensi infeksi HBV yang tinggi.150,194 Koinfeksi
organ
dengan HBV dan HCV kronis menyebabkan penyakit hati
yang lebih parah daripada infeksi dengan salah satu virus donor
saja, termasuk peningkatan risiko kanker hati dan hepatitis denga
fulminan n
status
HCV
Manifestasi Klinis dan Ekstrahepatik positif
atau
Sebagian besar pasien dengan infeksi HCV akut tidak tidak
menunjukkan gejala.150-154.156-158.196 Sebaliknya,
pasien dengan HCV kronis diketa
infeksi umumnya mengeluh kelelahan. Gejala nonspesifik hui
serupa dengan yang terlihat pada infeksi HBV, termasuk mual, dapat
anoreksia, ketidaknyamanan perut, dan depresi. Sekali diper
pasienmengembangkan sirosis dan hipertensi portal, mereka timba
mungkin mengalami asites keras, peritonitis bakteri ngkan
spontan, GI atau perdarahan esofagus, fungsi sintetis yang pada
 penerima HCV-negatif setelah pengungkapan penuh dan persetujuan.
Strategi harus dikembangkan untuk mengidentifikasi calon donor
darah dengan riwayat penggunaan narkoba suntikan. Orang-orang
seperti itu harus dicegah untuk mendonorkan darah.
Selanjutnya, praktik seksual yang lebih aman, termasuk penggunaan
kondom lateks, harus sangat dianjurkan pada orang dengan banyak
pasangan seksual. Dalam hubungan monogami jangka panjang,penularan
jarang terjadi.150.156.198 Meskipun individu HCV-positif als dan
pasangan mereka harus diberitahu tentang potensi penularan, data
yang ada tidak cukup untuk merekomendasikan perubahan dalam
praktik seksual saat ini pada orang dengan pasangan tetap.
Direkomendasikan bahwa pasangan seksual dari pasien yang
terinfeksi harusdiuji untuk antibodi terhadap HCV.
Di rumah tangga dengan anggota HCV-positif, berbagi pisau cukur
dan sikat gigi harus dihindari.150.156.198 Menutup luka terbuka
dianjurkan. Jarum suntik harus dibuang dengan hati-hati
menggunakan teknik kewaspadaan universal. Tidak perlu menghindari
kontak dekat dengan anggota keluarga atau menghindari berbagi
makanan atau peralatan. Tidak ada bukti yang membenarkan
pengecualian anak-anak atau orang dewasa HCV-positif dari
partisipasi dalam sosial, pendidikannasional, dan kegiatan
ketenagakerjaan.
Selain itu, kehamilan tidak dikontraindikasikan pada individu
yang terinfeksi HCV. Penularan perinatal dari ibu ke bayi terjadi
kurang dari 6% kasus.150.156.198 Tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa menyusui menularkan HCV dari ibu ke bayi;
1818
IFN-α telah dipelajari pada pasien dengan HCV akut.150,199-
203 Data terbatas menunjukkan bahwa pasien dengan
infeksi HCV akut yang menerima IFN-α memiliki tingkat
infeksi kronis yang lebih rendah (36%– 61%) dibandingkan
dengan pasien yang tidak menerima terapi (80%–
100%).200,201 Studi-studi ini, bagaimanapun, telah
memasukkan pasien yang relatif sedikit dan menggunakan
dosis dan durasi yang bervariasi (6 bulan sampai 1 tahun).
Pasien dengan hepatitis C akut menerima 5 juta unit IFN-α
2b SC setiap hari selama 4 minggu dan kemudian tiga kali
per minggu selama 20 minggu.150.202 Pengobatan
diberikan mulai antara 3 dan 6 bulan setelah timbulnya
penyakit. Konsentrasi RNA HCV serum diukur sebelum dan
selama terapi dan 20 minggu setelah akhir terapi. Pada
akhir terapi, 43 dari 44 pasien memiliki konsentrasi RNA
HCV yang tidak terdeteksi dalam serum dan konsentrasi ALT
serum normal. Terapi ditoleransi dengan baik pada semua
badan 95 kg dengan tato di beberapa lengan dan memiliki riwayat penggunaan narkoba dan alkohol IV. Pada tahun 2001, pemeriksaan fisik terjadwal di
akutnya?
kecuali satu pasien, yang menghentikan terapi setelah 12
minggu karena efek samping. Jadi, jika identifikasi dini
memungkinkan, terapi IFN pada fase akut penyakit
tampaknya rasional. Laporan lain tentang penggunaan dosis
variabel PegIFN-α2b selama 12 minggu menggambarkan
tingkat tanggapan virologi bertahan (sustained virological
KASUS 77-13, PERTANYAAN 2: Awalnya, ahli hepatologi
RD tidak memulai terapi berbasis IFN. RD sekarang datang
ke klinik dengan kebingungan (ensefalopati), dengan
Ba asites ringan dan ikterus sklera. Temuan laboratorium
gi yang signifikan adalah sebagai berikut:
an Bilirubin total, 4,2 ng/mL
14
Pe Bilirubin langsung, 2.2
ny ng/mL ALT, 350 unit/L
aki AST, 330 unit/L
t
Selain itu, genotipe infeksi HCV RD menunjukkan
me
bahwa dia adalah genotipe 1. Agen farmakologis apa yang
nul
oleh karena itu, dianggap aman. Bayi yang lahir dari ibu 1817
HCV-positif harus diuji anti-HCV pada 1 tahun.
Terakhir, program pertukaran jarum suntik dan program
penggunaan napza suntik lain yang lebih aman dapat
bermanfaat dalam mengurangi penyakit yang ditularkan secara
parenteral.150.156.198 Perluasan program tersebut harus
dipertimbangkan dalam upaya mengurangi tingkat penularan
hepatitis.
C. Penting bahwa informasi yang jelas dan berbasis bukti
diberikan kepada pasien dan dokter mengenai riwayat
penyakit, cara pencegahan, manajemen, dan terapi hepar.
atitis C.
PROFILAKSIS PASCA PAJANGAN
Imunoglobulin tidak lagi direkomendasikan untuk profilaksis
infeksi hepatitis C pasca pajanan karena tidak
efektif.150.156.198
Pengobatan Hepatitis C Akut
RD jelas memiliki gambaran klinis yang konsisten dengan
HCV . akut infeksi, termasuk gejala kelelahan, peningkatan
ALT, dan uji anti-HCV RIBA-2 positif dan kadar RNA
HCV.150.157.199
response/SVR) yang lebih tinggi pada pasien yang menerima dosis
lebih besar dari 1,2 hingga
1,33 mcg/kg/minggu.150.199.203 Peran kombinasi ribavirin
terapi untuk infeksi HCV akut belum dijelaskan pada saat ini waktu.
Dengan demikian, RD dapat dimulai pada PegIFN-α2b atau IFN-α
untuk meminimalkan risikonya mengembangkan infeksi HCV kronis.
Pengobatan Hepatitis C Kronis
RD tampaknya memiliki perkembangan akselerasi yang tidak
biasadari infeksi hepatitis C. Penggunaan alkohol (atau koinfeksi HIV)
dapat mempercepat perkembangan penyakit.150.157.189.204
Hepatitis kronis berkembang pada sekitar 80% pasien dengan infeksi
hepatitis C akut. Dari pasien yang terinfeksi HCV secara kronis, sekitar
8% hingga 42% memiliki sirosis histologis atau klinis
dan kecacatan akibat penyakit hati stadium akhir.150-154.156-158 Hingga
10% kasus berhubungan dengan penyakit dekompensasi dengan
KASUS 77-13
splenomegali, asites, koagulopati, dan varises esofagus sedini 15 bulan
setelah episode infeksi HCV akut. Kurangnya imunoprofilaksis spesifik dan
morbiditas yang signifikandan kematian yang terkait dengan infeksi
HCV kronis menyoroti perlunya terapi antivirus yang efektif.
Sebelumnya, pasien dengan gejala infeksi hepatitis C kronis tanpa
dekompensasi
penyakit hati jenuh dapat diobati dengan IFN-α205-220 atau IFN plus
ribavirin.221-223 Namun, rekomendasi saat ini untuk
Infeksi HCV adalah kombinasi dari PegIFN-α dan ribavirin (dibahas
selanjutnya).150–154,156–158 Karena RD tidak
memiliki sirosis dekompensasi dan HCV genotipe 1, ia harus
dipertimbangkan untuk pengobatan dengan PegIFN dan ribavirin.
TUJUAN TERAPI
Tujuan terapi untuk mengobati infeksi HCV adalah (a) membasmi virus,
(b) menurunkan morbiditas dan mortalitas terkait HCV.
t (d) memperbaiki gejala klinis, (e) mencegah
a penyebaran penyakit, (f) mencegah
l perkembangan menjadi sirosis dan HCC, dan (g)
i mencegah perkembangan penyakit hati stadium
t akhir dan manifestasinya. Tujuan ini sebagian
y dapat dicapai melalui terapi farmakologis.
, Meskipun munculnya terapi kombinasi IFN dan ribavirin
PENILAIAN TERAPI: RESPON DAN EFIKASI
( Beberapa tes digunakan untuk menilai terapi
c pada infeksi HCV. Ini termasuk penanda biokimia
) seperti ALT (kurang dapat diandalkan), penanda
histologis (peningkatan indeks aktivitas
m histologis), perkembangan klinis dan kematian,
e dan viral load (HCV).
n RNA).150-154.156-158 Beberapa pola sehubungan dengan
o virologi
r tanggapan telah dijelaskan menurut waktu mereka
m relatif terhadap pengobatan. Yang paling signifikan dari
a ini adalah SVR, didefinisikansebagai tidak adanya
l RNA HCV dari serum 24 minggu setelah
k penghentian terapi. Tanggapan ini umumnya
a dianggap sebagai penyembuhan virologis.
n Penanda signifikan tambahan termasuk
(a) akhir dari respon pengobatan, didefinisikan
sebagai virus yang tidak terdeteksi pada akhir dari
p
terapi 24-atau 48 minggu-akhir dari respon
e
pengobatan tidak secara akurat memprediksi bahwa
n disetujui.226.228.229.231 PegIFN 40-kDa, PegIFN-α2a, juga
a SVR akan tercapai, tetapi diperlukan untuk itu
terjadi; (b) virologi cepatrespon (RVR), didefinisikan
n
d sebagai RNA HCV yang tidak terdeteksi pada
a minggu ke 4 pengobatan—tes ini memprediksi
kemungkinan besar untuk mencapai SVR; dan (c)
b tanggapan virologi awal (early virological
i response/EVR), yang didefinisikan sebagai
o pengurangan lebih dari 2 log atau tidak adanya
RNA HCV serum sama sekali pada minggu ke-12
k
terapi dibandingkan dengan awal. Kegagalan
i
untuk mencapai EVR adalah prediktor terbaik
m PegIFN-α2b secara signifikan meningkatkan tingkat
i untuk tidak mencapai SVR. Definisi tambahan
termasuk (a) nonresponder, didefinisikan sebagai
a terdeteksi) dibandingkan dengan IFN-α2b. Tidak seperti
, tidak ada pengurangan RNA HCV selama
pengobatan; (b) penanggap parsial, didefinisikan
sebagai penurunan RNA HCV selama pengobatan
TABEL 77-18
Farmakokinetik Komparatif Interferon Pegilasi
ParameterInterferon- α PegIFN-α 2b (12 kDa)PegIFN-
PenyerapanCepatCepat Berkelanjutan
DistribusiLebarLebar
Izin-
(hepatik) Waktu paruh eliminasi (jam) 3-530–5050–80
Berbasis berat badan dosis TidakYaTidak
Meningkatkan konsentrasi dengan Tidak iya
dosis ganda
Terlindung dari degradasi TidakMungkinYa
PegIFN-α, interferon-α pegilasi.
di atas 1,0 mcg/kg PegIFN-α2b; tingkat kekambuhan yang lebih
tinggi diamatidi antara pasien yang diobati dengan 1,5 mcg/kg
PegIFN-α2b, khususnya di antara pasien yang terinfeksi dengan
genotipe 1. Ketiga dosis PegIFN-2b menurunkan peradangan
hati ke tingkat yang lebih besar daripada IFN-α2b, terutama
pada subjek dengan tanggapan berkelanjutan. Efek samping
dan perubahan nilai laboratorium ringan ataumoderat.
Dalam percobaan lain menggunakan bentuk sediaan
PegIFN 40-kDa, PegIFN-α2a dibandingkan dengan IFN-α2a
dalam pengobatan awal pasien dengan hepatitis C
dan peningkatan RNA HCV setelah masa pengobatan; dan
(c) kambuh, didefinisikan sebagai RNA HCV tidak terdeteksi
selama pengobatan diikuti oleh RNA HCV tinggi pada akhir
terapi (Gambar 77-6).
STRATEGI PENGOBATAN SAAT INI
menyebabkan peningkatan pembersihan RNA HCV serum
secara signifikan dan meningkatkan bukti biokimia dan
histologis hepatitis kronis, banyak pasien dengan infeksi kronis
tidak adekuat.
diperlakukan dengan baik.150–154.156-158.221-223 Jadi, penelitian dalam
beberapa terakhir
tahun telah memeriksa metodologi untuk meningkatkan
efektivitas perawatan berbasis IFN. Eksplorasi yang paling
menjanjikan ini
ransum telah menjadi pengembangan PegIFNs.150,224-234 Ini
senyawa terbentuk melalui lampiran polietilen glikol (PEG)
menjadi molekul IFN (Tabel 77-18).226.228.229.231 Bagian
PEG secara signifikan meningkatkan waktu paruh IFN,
menghasilkan konsentrasi serum yang berkelanjutan dan
memungkinkan pemberian dosis sekali
seminggu.226.228.229.231 Standar perawatan saat ini
adalah PegIFN plus ribavirin untuk sebagian besar pasien
dengan penyakit kronis infeksi hepatitis C. Dua bentuk
PegIFN disetujui FDA untuk pengobatan infeksi HCV. PegIFN
12-kDa linier, PegIFN-α2b adalah yang pertama
disetujui (Tabel 77-18).226.228.229.231
INTERFERON PEGYLATED
Kemanjuran
Dalam penemuan dosis studi, PegIFN-α2b dibandingkan dengan IFN-
α2b untuk pengobatan awal hepatitis kronis terkompensasi
C.230 Pasien menerima IFN-α2b 3 juta unit tiga kali mingguan
atau PegIFN-α2b 0,5 mcg/kg, 1,0 mcg/kg, atau 1,5 mcg/kg
sekali seminggu. Subyek dirawat selama 48 minggu dan
kemudian diikuti selama 24 minggu tambahan. Ketiga dosis
tanggapan virologi (kehilangan RNA HCV serum yang
tanggapan virologi akhir pengobatan, tingkat SVR tidak
terkait dengan dosis
1819
α 2a (40 kDa)
Darah, organ
Pengurangan 10 kali lipat (hati/ginjal) Reduksi 100 kali lipat
Iya
kronis.231 Pasien dengan hepatitis C kronis secara acak
ditugaskan untuk menerima 180 mcg PegIFN-α2a SC sekali
seminggu selama 48 minggu atau 6 juta unit IFN-α2a SC tiga kali
seminggu selama 12 minggu, diikuti 3 juta unit tiga kali
seminggu selama 36 minggu. Pasien dinilai pada minggu ke-72
untuk SVR, yang didefinisikan sebagai tingkat RNA HCV yang
tidak terdeteksi (<100 kopi/mL). PegIFN-α2a dikaitkan dengan
tingkat tanggapan virologi yang lebih tinggi daripada IFN-α2a
pada minggu ke 48 (69% vs. 28%) dan pada minggu ke 72 (39%
vs. 19%). Normalisasi berkelanjutan konsentrasi serum ALT
pada minggu ke-72 juga lebih sering terjadi pada kelompok
PegIFN dibandingkan kelompok IFN (45% vs 25%). Kedua
kelompok serupa sehubungan dengan efek samping yang
dilaporkan. Penulis menyimpulkan bahwa pada pasien ini,
rejimen PegIFN-α2a yang diberikan sekali seminggu lebih
efektif daripada rejimen IFN-α2a yang diberikan tiga kali per
minggu.
Uji coba ini menunjukkan bahwa monoterapi dengan
PegIFN lebih unggul daripada IFN konvensional saja. Beberapa
percobaan telah mengevaluasi peran kombinasi PegIFN plus
ribavirin untuk pengobatan
infeksi hepatitis C kronis.232–234
Manns et al.232 membandingkan kombinasinya dari PegIFN-
α2b (1,5 mcg/kg/minggu) ditambah ribavirin 800 mg/hari
dengan PegIFN-α2b (1,5 mcg/kg/minggu dengan pengurangan
menjadi 0,5 mcg/kg/minggu setelah 4 minggu) ditambah
ribavirin 1.000 hingga 1.200 mg/hari dan dengan IFN-α2b
plus ribavirin. Tidak ada perbedaan dalam tanggapan
berkelanjutan yang diamati antara dosis yang lebih rendah
dari PegIFN-α2b plus ribavirin dan IFN- plus2b standar plus
ribavirin. Perbedaan tanggapan pengobatan secara
keseluruhan antara PegIFN-α2b (1,5 mcg/kg) plus ribavirin
dan IFN-α2b plus ribavirin adalah 6% disesuaikan untuk
genotipe virus dan adanya sirosis pada awal. Seperti terapi
berbasis IFN lainnya, pasien dengan infeksi genotipe 1,
terlepas dari viral load sebelum pengobatan, memiliki
tanggapan yang lebih rendah terhadap PegIFN-α2b plus
ribavirin dibandingkan dengan pasien yang terinfeksi
dengan genotipe virus lainnya. Kemanjuran superior PegIFN
plus ribavirin versus IFN standar plus ribavirin hanya terlihat
pada pasien dengan infeksi genotipe 1. Sepertiga pasien
dengan infeksi genotipe 1 dan viral load tinggi (>2, 000,000
kopi/mL, >800,000 unit internasional/mL) merespon terapi
pada kedua kelompok. Demikian pula, kemanjuran PegIFN
plus ribavirin sama dengan yang diamati dengan IFN standar
plus ribavirin pada pasien dengan bridging fibrosis atau
sirosis.
Peneliti lain telah membandingkan kemanjuran dan
keamanan PegIFN-α2a ditambah ribavirin, IFN-α2b
ditambah ribavirin, dan
PegIFN-α2a saja dalam pengobatan awal hepatitis kronis
C.233 Dalam percobaan ini, pasien secara acak ditugaskan ke tiga
kelompok pengobatan dan menerima setidaknya satu dosis obat
studi. terdiri dari 180 mcg PegIFN-α2a sekali seminggu
ditambah ribavirin 1.000 atau 1.200 mg/hari (tergantung
berat badan), PegIFN-α2a mingguan ditambah plasebo
harian, atau 3 juta unit IFN-α2b tiga kali seminggu ditambah
Virus HepatitisBab 77
ribavirin harian selama 48 minggu. Proporsi pasien yang
menerima PegIFN-α2a plus ribavirin secara signifikan lebih
besar memiliki SVR (didefinisikan sebagai tidak adanya RNA
HCV yang terdeteksi 24 minggu setelah penghentian terapi)
dibandingkan dengan pasien yang menerima IFN-α2b plus
ribavirin (56% vs. 44%; hal.
<0,001) atau PegIFN-α2a saja (56% vs 29%; p <0,001). Itu
proporsi pasien dengan HCV genotipe 1 yang memiliki SVR
masing-masing adalah 46%, 36%, dan 21%, untuk ketiga
rejimen. Di antara pasien dengan HCV genotipe 1 dan
tingkat awal yang tinggi dari RNA HCV, proporsi mereka
dengan SVR masing-masing adalah 41%, 33%, dan 13%.
Profil keamanan keseluruhan dari tiga rejimen pengobatan
serupa. PegIFN-α2a plus ribavirin lebih unggul daripada IFN-
α2b plus ribavirin atau PegIFN-α2a saja dalam pengobatan
hepatitis C kronis. Tingkat SVR lebih tinggi di antara pasien
dengan HCV RNA genotipe 2 atau 3 (76%-84%) dan lebih
rendah di antara mereka pasien dengan genotipe 1 (42%
-52%).150
Prediktor Hasil Perawatan untuk Interferon
Pegilasi
Perawatan awal independen Independent variabel yang terkait
dengan yang menguntungkan SVR ke PegIFN plus ribavirin
terutama mencakup genotipe virus dan viral load.150
Tingkat SVR lebih tinggi pada pasien yang terinfeksi dengan
non-genotipe 1 (terutama genotipe 2 dan 3) dan pada
pasien dengan tingkat RNA HCV pra-perawatan yang rendah
(<600.000 unit internasional/mL).150 Meskipun kurang
dapat diprediksi, faktor lain yang terkait dengan respons
yang baik terhadap PegIFNs termasuk dosis PegIFN dan
ribavirin, jenis kelamin perempuan, berat badan lebih
rendah, usia lebih muda, tidak adanya resistensi insulin,
peningkatan ALT, dan tidak adanya bridging fibrosis atau
sirosis pada biopsi hati.150 Etnisitas juga merupakan
prediktor kuat dari respons terhadap terapi dengan PegIFN;
orang kulit hitam memiliki tingkat respons yang lebih
rendah daripada orang bukan kulit hitam.150,151
Kinetika virus dapat memprediksi kemungkinan SVR. Karena
penurunan RNA HCV mengikuti pola reduksi
bifasik,memungkinkan dokter untuk menentukan apakah
RVR terjadi. Jika respons ini diamati, ini adalah prediktor
kuat untuk mendapatkan SVR yang tidak bergantung pada
genotipe dan terlepas dari rejimen pengobatan.150,235,236
Selain itu, tidak adanya EVR adalah cara terbaik untuk
mengidentifikasi nonresponders. Umumnya jika pasien
dengan genotipe 1 tidak memiliki EVR, mereka tidak
mungkin mencapai SVR dan terapi dapat dihentikan. Utilitas
klinis EVR kurang bermanfaat pada pasien dengan HCV
genotipe 2 atau 3 karena mayoritas individu ini
membersihkan virus pada minggu ke-12 dan merespons
terapi.150.235.236
Selain itu, informasi farmakogenomik memungkinkan
individualisasi terapi.237-239 Polimorfisme di wilayah
 1820
1. Menegakkan diagnosis berdasarkan peningkatan aminotransferase, anti-HCV dan RNA HCV dalam serum, dan hepatitis kronis yang ditunjukkan dengan biopsi hati.

2. Kaji kesesuaian terapi dan kontraindikasi. Diskusikan efek samping dan kemungkinan hasil pengobatan.

3. Uji genotipe HCV.

NA HCV segera sebelum memulai terapi (tingkat awal).

rferon-α2a dalam dosis 180 mg mingguan atau peginterferon-α2b dalam

gu dalam kombinasi dengan ribavirin oral dalam dua dosis terbagi 1.000 mg setiap hari jika berat badan <75 kg (165 lb) atau 1.200 mg setiap hari jika berat badan >75kg.

Ba
gi dalam dosis 180 mcg mingguan atau dengan peginterferon-α2b dalam dosis 1,5 mcg/kg setiap minggu dan ribavirin oral 800 mg setiap hari dalam dua dosis terbagi.
rferon-α2a
an
14

kemudian pada interval setiap 4 hingga 8 minggu setelahnya, kaji efek samping, gejala, jumlah darah, dan aminotransferase.
Pe
ny
aki
t
g untuk tingkat RNA HCV. Jika RNA HCV negatif atau telah menurun setidaknya dua log10 unit (seperti dari 2 juta unit internasional menjadi 20.000 unit internasional atau dari 500.000 u
meinternasional atau kurang), lanjutkan terapi selama 48 minggu penuh, pantau gejala, hitung darah, dan ALT dengan interval 4 hingga 8 minggu. Jika RNA belum turun sebanyak dua
00 unit
nul

aminotransferase dan RNA HCV dan hentikan terapi.

ansferase dengan interval 2 sampai 6 bulan. Pada responden, ulangi pengujian RNA HCV 6 bulan setelah berhenti.

GAMBAR 77-5 algoritma untuk pengobatan hepatitis C HCV, virus hepatitis C. (Diadaptasi dengan izin dari Strader DB
et al. Diagnosis, manajemen, dan pengobatan hepatitis C. Hepatologi 2004; 39:1147.)

gen interleukin 28B dikaitkan dengan peningkatan pembersihan
virus pada pasien terinfeksi HCV genotipe 1 ketika diobati
dengan PegIFN dan ribavirin dan pembersihan spontan HCV
pada pasien yang tidak diobati.
KASUS 77-13, PERTANYAAN 3: Haruskah dosis ribavirin
berdasarkan berat badan direkomendasikan di RD?
Itu Dosis ribavirin 800 mg yang disetujui FDA lebih rendah
dari yang disetujui untuk standar IFN-α2b. Dosis ini dipilih
karena kekhawatiran tentang toksisitas aditif yang terkait
dengan PegIFNdan ribavirin. Data dari percobaandari PegIFN-
α2a telah menyarankan bahwa dosis 800 mg cukup untuk
pengobatan non-genotipe
1 infeksi, tetapi dosis yang lebih tinggi (1.000-1.200 mg
berdasarkan berat 75 kg) diperlukan untuk pengobatan
genotipe yang efektif
1.150.154.157.240–244 Analisis data tambahan dari uji coba penting
telah menghasilkan rekomendasi khusus pasien untuk durasi
dan dosis terapi berdasarkan genotipe HCV (Gbr. 77-5). Pasien
dengan genotipe 2 dan 3 hanya memerlukan 24 minggu terapi
dengan 800 mg ribavirin setiap hari, sedangkan pasien dengan
genotipe 1 (dan berpotensi genotipe 4) memerlukan 48 minggu
terapi dan dosis penuh.ribavirin (1.000-1.200 mg setiap hari).
Paparan ribavirin dikaitkan dengan hasil yang sukses. Pada
pasien yang menerima kurang dari 60% dari total dosis
ribavirin, tingkat EVR dan SVR lebih rendah daripada pasien
yang menerima ribavirin.
telah mengurangi paparan ribavirin.150.154.157.240-244 Pasien
HCV genotipe 1 telah meningkatkan tingkat SVR pada
mereka yang menerima PegIFN-α2b 1,5 mcg/kg/minggu
ditambah dosis ribavirin berdasarkan berat badan (800–
1,400 mg/hari) selama 48 minggu dibandingkan dengan
mereka yang menerima PegIFN-α2b 1,5 mcg/kg/ minggu
ditambah 800 mg ribavirin setiap hari selama 24 atau 48
minggu.244 Pada pasien dengan HCV genotipe 2 atau 3,
tingkat SVR tidak berbeda secara signifikan terlepas dari
durasi pengobatan.245 Temuan ini menunjukkan bahwa
PegIFN-α2b ditambah dosis berbasis berat badan ribavirin
selama 48 minggu mungkin sesuai untuk pasien dengan
genotipe 1, sedangkan dosis yang sama (800 mg ribavirin)
selama 24 minggu mungkin cukup untuk pasien dengan
KASUS 77-13,
genotipe 2 atauPERTANYAAN
3. 4: PegIFN mana (α 2a atau α
2b) plus ribavirin adalah formulasi PegIFN yang lebih
disukai untuk pengobatan HCV pada RD?
KASUS 77-13, PERTANYAAN 5: Apa rekomendasi
pengobatan yang tepat untuk paten dengan HCV genotipe
4, 5, atau 6?
dengan
data retrospektif terbatas menunjukkan bahwa pengobatan 1821
pada pasien dengan genotipe 6 dengan PegIFN-α plus ribavirin
selama 48 minggu lebih efektif daripada pengobatan selama 24
minggu.253 Namun, data tindak lanjut dari populasi pasien
yang sama ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
tingkat SVR pada pasien ini.254 Tidak ada data yang cukup
untuk memberikan pedoman pengobatan khusus untuk pasien
yang memiliki infeksi genotipe 5.
Efek Samping dan Pemantauan
KASUS 77-13, PERTANYAAN 6: Efek merugikan apa yang
mungkin terjadi jika PegIFNs plus ribavirin digunakan
pada RD, dan parameter pemantauan apa yang tepat?
tingkat perkembangan penyakit; oleh karena itu, tidak dapat
direkomendasikan saat ini.247 terapi berkepanjangan dengan
PegIFN dosis rendah tidak mungkin mengurangi tingkat
perkembangan penyakit; oleh karena itu, tidak dapat
direkomendasikan saat ini.247

Meskipun genotipe 4 kurang umum daripada genotipe 1, itu

Pedoman pengobatan menunjuk peran PegIFN-α2b atau masih menghadirkan tantangan terapeutik Sebuah meta-analisis
PegIFN-α2a dalam kombinasi dengan ribavirin.150 telah menyebabkan
Perbandingan kedua jenis PegIFNs ditambah ribavirin belum rekomendasi pengobatan untuk pasien HCV dengan genotipe 4 itu
pernah tersedia sebelumnya. Namun, tiga rejimen PegIFN termasuk terapi kombinasi dengan PegIFN plus ribavirin
telah dievaluasi pada pasien yang sebelumnya tidak diobati berbasis berat yang diberikan selama 48 minggu.251 Data lain
dengan genotipe HCV 1.246 Pasien ditugaskan untuk menunjukkan bahwa kombinasi PegIFN-α2b ditambah ribavirin
menjalani 48 minggu terapi sebagai berikut: PegIFN-α2b dosis tetap (10,6 mg/kg/hari) yang diberikan selama 36 minggu
dengan dosis standar 1,5 mcg/kg/minggu atau dosis rendah juga dapat menghasilkan cukup EVR.252 Meskipun pasien
1,0 mcg/kg/minggu, ditambah ribavirin dengan dosis 800 dengan genotipe 5 dan 6 banyak
hingga 1400 mg/hari, atau PegIFN-α2a dengan dosis 180
mcg/minggu ditambah ribavirin dengan dosis 1000 hingga
1200 mg/hari. Titik akhir utama dari penelitian ini adalah
tingkat SVR dan profil efek samping. SVR, kemungkinan
kambuh, dan efek samping serupa di antara semua rejimen.
Pada pasien dengan tingkat RNA HCV yang tidak terdeteksi
pada minggu pengobatan 4 dan 12, SVR serupa pada
kelompok pengobatan.
Karena RD memiliki genotipe 1, ia harus diinisiasi pada
keduanyaPegIFN-α2b dengan dosis 1,5 mcg/kg (142,5 mcg)
mingguan dan ribavirin berbasis berat badan oral dengan
dosis 1.200 mg setiap hari dalam dua dosis terbagi atau
PegIFN-α2a dengan dosis 180 mcg mingguan dan ribavirin
oral berbasis berat badan 1.200 mg setiap hari dalam dua
dosis terbagi. Dia harus dipantau untuk RVR dan EVR untuk
memberikan terapi dengan tepat (Gbr. 77-5). Pengobatan
dapat dihentikan jika RD tidak mencapai EVR. Selanjutnya,
jika RD tidak mencapai EVR lengkap (RNA HCV tidak
terdeteksi pada minggu ke-12 pengobatan), ia harus diuji
ulang pada minggu ke-24, dan jika HCVRNA-nya tetap
positif, pengobatan harus dihentikan. Jika ia telah menunda
pembersihan virus (tes HCVRNA menjadi negatif antara
minggu 12 dan 24), rejimen pengobatannya dapat
diperpanjang hingga 72 minggu. Jika RD memang
memerlukan pengobatan selama 48 hingga 72 minggu dan
RNA HCV-nya negatif pada akhir pengobatan, ia harus diuji
ulang untuk RNA HCV 24 minggu kemudian untuk menilai
SVR (RNA HCV negatif 24 minggu setelah penghentian
pengobatan). Pasien dengan sirosis terkait HCV yang
mencapai SVR, terlepas dari genotipe, harus terus dipantau
pada interval 6 sampai 12 bulan untuk pengembangan HCC.
Jika RD tidak merespon terapi, terapi berkepanjangan
dengan PegIFN dosis rendah tidak mungkin mengurangi laju
perkembangan penyakit; oleh karena itu, tidak dapat
direkomendasikan saat ini.247 terapi berkepanjangan
dengan PegIFN dosis rendah tidak mungkin mengurangi

Dalam uji klinis dengan PegIFN dan ribavirin, efek
samping mengakibatkan penghentian pengobatan pada
sekitar 10%
hingga 14% pasien.232–234,240–244 Kejadian buruk serupa
antara pasien tersebut menerima PegIFN plus ribavirin dan
mereka yang menerima IFNplusribavirin, kecuali untuk
frekuensi reaksi tempat suntikan yang lebih tinggi dan
frekuensi neutropenia yang lebih tinggi pada kelompok
PegIFN plus ribavirin. Efek samping pada kedua kelompok
termasuk influenzalike gejala, hematologi kelainan,
tiroid
disfungsi, dan gejala neuropsikiatri.232– 234.240-244.255
Dokter juga harus mempertimbangkan kontraindikasi
relatif terhadap terapi berbasis IFN (Tabel 77-19). Edukasi
pasien, anggota keluarga, dan pengasuh tentang efek
samping dan manajemen prospektif mereka merupakan
aspek integral dari pengobatan.
Pemantauan teratur terhadap efek samping
neuropsikiatri, sitopenia, dan kepatuhan terhadap terapi
HCV adalah wajib. Kondisi psikologis, terutama depresi,
sering terjadi pada orang-orang
dengan hepatitis C dan sering dengan PegIFNs.232– 234.240-244.255
Kesehatan mental pasien harus menjadi dinilai sebelum
inisiasi terapi antivirus dan dipantau secara teratur selama
terapi karena kemampuan untuk mematuhi rejimen
pengobatan dapat terganggu. Antidepresan, seperti
serotonin selektif
inhibitor reuptake tonin, mungkin berguna dalam pengelolaan
depresi yang terkait dengan terapi antivirus.232-234,240-
244,255
Pada pasien tertentu dengan sitopenia persisten meskipun
Virus HepatitisBab 77
pengurangan dosis, pengobatan dengan faktor pertumbuhan
hematopoietik (yaitu,
TABEL 77-19
Kontraindikasi Relatif terhadap Interferon Pegilasiα ,
Interferon-α , dan Ribavirina
 PegilasiRibavirin

Interferon Pegilasi/Interferon

Neutrofil absolut <1.5 Penyakit jantung tidak stabil Trombosit

<75.000/μL Obstruktif kronik berat
penyakit paru, asma
Berat depresi Disfungsi ginjal
Psikiatrik ketidakstabilanSerum kreatinin >1,5 mg/dL
zat aktif penyalahgunaanKreatinin klirens <50 mL/menit
Tidak terkendali autoimun Anemia
gangguan
Tiroid Hemoglobin <13 g/dL pada pria
Diabetes Hemoglobin <12 g/dL pada wanita
Rematik radang sendi Hemoglobinopati
Peningkatan antinuklear antibodiTalasemia, anemia sel sabit
Sebuah
Risiko kehamilan: (a) kontraindikasi pada wanita yang sedang hamil
atau pria yang pasangan wanitanya hamil, (b) tes kehamilan negatif harus
diperoleh sebelum terapi, dan (c) wanita usia subur dan pria yang mampu
menginduksi kehamilan harus menggunakan dua bentuk pengendalian
kelahiran yang andal selama perawatan; kontrasepsi harus dilanjutkan
selama 6 bulan setelahpenghentian pengobatan.

1822 ribavirin dapat terjadi pada pasien dengan

eritropoietin, faktor perangsang koloni granulosit, faktor
pertumbuhan trombosit) mungkin berguna untuk mengurangi
gejala dan mempertahankan
mempertahankan kepatuhan terhadap terapi antivirus.256-259
KASUS 77-13, PERTANYAAN 7: Saat mencari terapi obat di
Internet untuk membantu infeksi HCV-nya, RD
menemukan obat anti-HCV "super" baru. Apa kelas agen
terbaru yang ditemukan RD dalam pencarian online untuk
pengobatan terbaik HCV kronis?
Terapi ini dapat
mahal, dan dosis optimalnya belum jelas. Selain itu, tidak
diketahui apakah penggunaan faktor pertumbuhan
hematopoietik akan meningkatkan kemungkinan SVR, dan
mereka terkait dengan kejadian kardiovaskular dan
tromboemboli, serta efek samping lainnya.256.259 Antagonis
reseptor trombopoietin (eltrombopag)257 telah berhasil
merawat pasien terinfeksi HCV dengan trombosit awal dari
20.000 menjadi 70.000 L; Namun, tidak jelas apakah ini
meningkatkan kemungkinan untuk com-menyelesaikan kursus
penuh terapi. Dengan demikian, potensi manfaat dari
Ba menggabungkan faktor pertumbuhan dengan terapi PegIFN
gi memerlukan konfirmasi dalam uji coba yang dirancang
an secara prospektif. Yang sangat penting, hemolisis parah dari
14
insufisiensi ginjal.150,240-244 Pada pasien ini, dosis ribavirin
harus dikurangi atau dihentikan. Sebagai catatan, ribavirin adalahtidak
dihilangkan dengan hemodialisis. Akhirnya, asidosis laktat
mungkinkomplikasi langka dari terapi kombinasi pada pasien yang
menjalani terapi untuk HIV dan HCV. Dengan demikian, RD harus
dipantau untuk kelainan laboratorium yang membantu
mengidentifikasi neutropenia, anemia, trombositopenia, dan disfungsi
ginjal saat menerima terapi PegIFN plus ribavirin.
Lebih dari 50 agen investigasi untuk infeksi HCV kronis saat ini
dalam berbagai tahap perkembangan.260-274 Spesifik
terapi antivirus yang ditargetkan secara khusus untuk HCV (juga
dikenal sebagai STAT Cs) menunjukkan harapan besar, terutama yang
merupakan NS3/4a protease inhibitor.261,275 Dua dari agen ini,
telaprevir dan boceprevir, telah dipelajari dengan PegIFN plus berbasis
ribavirin
rejimen.275–284
Pasien terinfeksi HCV genotipe 1 kronis yang naif pengobatan secara
acak dimasukkan ke salah satu dari tiga kelompok telaprevir atau
kelompok kontrol.278 Kelompok kontrol menerima PegIFN-α2a (180
mcg/minggu) dan ribavirin (1.000 atau 1.200 mg/hari, menurut berat
badan) selama 48 minggu, ditambah plasebo yang cocok dengan
telaprevir selama 12 minggu pertama (kelompok PR48). Kelompok
telaprevir menerima telaprevir (1.250 mg pada hari 1 dan 750 mg setiap 8
jam (31 dari 75 pasien) pada kelompok PR48, dibandingkan tiga kali sehari selama 48 minggu (PRB48 dosis rendah). Titik
setel dengan 61% (48 dari 79 pasien) pada kelompok T12PR24 (p akhir primer adalah SVR 24 minggu setelah pengobatan. Hasil
ahny 0,02), 67% (53 dari 79 pasien) pada T12PR48 menunjukkan bahwa pasien di keempat kelompok boceprevir
a) kelompok= (p 0,002), dan 35% (6 dari 17 pasien) pada memilikitingkat SVR daripada kelompok kontrol (PR48).
sela kelompok T12PR12. Terobosan virus terjadi pada 7% pasien Selain itu, ribavirin dosis rendah dikaitkan dengan tingkat
ma yang menerima telaprevir. Tingkat penghentian karena efek terobosan virus yang tinggi. Pasien yang diobati dengan
12 samping lebih tinggi pada tiga kelompok berbasis telaprevir, Boceprevir memiliki tingkat anemia dan gangguan rasa yang
min dengan alasan paling umum untuk penghentian adalah
ggu, lebih tinggi dibandingkan dengan pasien kontrol.
ruam. Penambahan boceprevir ke pengobatan standar dengan
sert Lima ratus dua puluh pasien naif pengobatan dengan infeksi
a PegIFN dan ribavirin dapat melipatgandakan tingkat SVR.
HCV genotipe 1 secara acak ditugaskan untuk menerima PegIFN-
PegI α2b Dalam percobaan lain yang dilakukan pada orang dewasa
FN- yang tidak diobati dengan infeksi HCVgenotipe 1, penambahan
1,5 mcg/kg ditambah ribavirin 800 hingga 1.400 mg setiap
α2a hari selama 48 minggu (PR48); PegIFN-α2b dan ribavirin boceprevir ke terapi standar dengan PegIFN-ribavirin,
dan setiap hari selama 4 minggu, diikuti oleh PegIFN-2b, dibandingkan dengan terapi standar saja, juga secara
riba ribavirin, dan boceprevir 800 mg tiga kali sehari selama 24 signifikan meningkatkan tingkat SVR.283
virin minggu (PR4/PRB24) atau 44 minggu (PR4/PRB44); atau
(pad PegIFN-α2b, ribavirin, dan boceprevir tiga kali sehari selama PILIHAN PENGOBATAN BAGI ORANG YANG GAGAL
ado 28 minggu (PRB28) atau 48 minggu (PRB48).282 Periode ini MERESPON PENGOBATAN SEBELUMNYA
sis merupakan bagian pertama dari percobaan. Pada bagian
sep kedua percobaan, 75 pasien secara acak menerima KASUS 77-13, PERTANYAAN 8: Apa terapi yang tepat
erti pengobatan PRB48 atau ribavirin dosis rendah (400-1.000 untuk pasien yang bukan penanggap atau yang mengalami
pad mg) ditambah PegIFN-α2b dan boceprevir. kekambuhan infeksi HCV kronis?
a
kelo Penatalaksanaan pasien yang gagal terapi tergantung pada
mpo beberapa faktor, antara lain sifat respon awal, potensi
k pengobatan awal, dan host spesifik dan virus
PR4 faktor.150-154 Hingga 50% pasien yang diobati dengan PegIFN dan
8) ribavirin tidak akan mencapai SVR. Kegagalan untuk
unt mencapai SVR dengan rangkaian PegIFN dan ribavirin dapat
uk diidentifikasi sebagai non-respons, terobosan virologis, atau
12 kambuh. Faktor-faktor seperti kepatuhan yang buruk
min terhadap rejimen pengobatan yang ditentukan dan
ggu perubahan dosis yang tidak tepat jelas berkontribusi pada
yan penurunan tingkat respons. Sekitar 30% pasien terinfeksi
g HCV yang diobati dengan PegIFN dan ribavirin tidak dapat
sam membersihkan virus dari serum
a dan dianggap nonresponders.150-154 Pilihan untuk ini
(kel pasien adalah terbatas. Perawatan ulang dengan rejimen yang
omp sama mencapai SVR pada kurang dari 5% pasien dan oleh karena
ok itu tidak dapat direkomendasikan. Tidak ada bukti kuat bahwa
T12 memilih IFN alternatif efektif. Terapi pemeliharaan dengan PegIFN
PR1 untuk mencegah atau menunda perkembangan menjadi sirosis
2), atau dekompensasi hatisasi telah dievaluasi.246 Dalam
24 percobaan ini, meskipun kadar serum ALT, RNA HCV, dan
min nekroinflamasi hati secara statistik berkurang secara
ggu signifikan pada kelompok pengobatan, tingkat
(kel dekompensasi klinis dan perkembangan menjadi sirosis
omp histologis adalah sama. Dengan demikian, PegIFN-α2a dosis
ok rendah pemeliharaan, 90 mcg per minggu, tidak
T12 diindikasikan pada pasien dengan hepatitis C yang tidak
PR2 menanggapi terapi PegIFN dan ribavirin standar. Sampai
4), data tersedia dari studi pengobatan ulang dengan
atau menggunakan rejimen alternatif, keputusan untuk
48 menjalani pengobatan ulang harus bersifat individual.
min Nonresponders terhadap PegIFN dan ribavirin dengan
ggu fibrosis lanjut harus diskrining untuk HCC dan varises dan
(kel dievaluasi untuk transplantasi hati jika mereka adalah
omp kandidat yang tepat. Pasien dengan fibrosis ringan dapat
ok dipantau tanpa pengobatan. Untuk yang tidak menanggapi
T12 IFN standar baik dengan atau tanpa ribavirin, pengobatan
PR4 ulang dengan PegIFN-α2a atau -α2b juga telah
8). dievaluasi.280.284.285 tingkat SVR lebih tinggi di antara
Ting pasien yang sebelumnya menerima monoterapi IFN dan
kat lebih rendah di antara yang tidak menanggapi kombinasi
SVR IFN dan ribavirin. Pasien yang lebih mungkin untuk
adal mencapai SVR dari perawatan ulang termasuk mereka
ah dengan infeksi non-genotipe 1, mereka yang memiliki
41% tingkat HCVRNA awal yang lebih rendah, mereka yang
m ki lebih sedikit fibrosis, kulit putih, dan pasien (lebih dari 24 minggu) sangat jarang terjadi. Pasien dengan
e yang pengobatan sebelumnya terdiri dari kekambuhan virologi cenderung merespons rejimen yang sama
m monoterapi IFN. yang diberikan untuk kedua kalinya tetapi sering kali memiliki
i Kekambuhan virologis umumnya terjadi dalam 12 tingkat kekambuhan yang tidak dapat diterima. Untuk relaps
l minggu pertama sedangkan kekambuhan lanjut dengan IFN dan ribavirin standar, dua rejimen telah dievaluasi,
i yaitu PegIFN-α2b dosis tinggi,
1,5 mcg/kg/minggu ditambah ribavirin dosis tetap 800 mg setiap replikasi in vitro untuk HCV telah membawa meng
hari, dan dosis PegIFN-α2b, 1 mcg/kg/minggu ditambah kemajuan signifikan dalam pemahaman kita tentang obati
ribavirin berbasis berat badan, 1.000 hingga 1.200 mg setiap siklus replikasi HCV dan kemampuan untuk infeks
hari.285 Sayangnya, jumlah pasien yang dirawat terlalu sedikit mengidentifikasi agen terapeutik yang berpotensi
i
untuk menarik kesimpulan yang berarti. efektif untuk infeksi HCV.289 Agen STAT-C secara
HCV.2
Pengobatan ulang untuk pegIFN dan ribavirin yang kambuh khusus menargetkan virus entri (antibodi monoklonal
tidak jelas. Telaprevir dipelajari pada pasien dengan HCV 62-
atau poliklonal reseptor HCV) dan siklus replikasi
genotipe 1 yang tidak mencapai SVR setelah terapi PegIFN-α HCV. Target untuk replikasi termasuk inhibitor 264,2
plus ribavirin.280 Dalam uji coba ini, pasien ditugaskan ke tempat masuk ribosom internal, inhibitor translasi 69 RD
salah satu dari empat kelompok pengobatan sebagai (protease, helicase), inhibitor translasi (polimerase), tidak
berikut: kelompok 1 (T12PR24) menerima telaprevir 1.125- dan inhibitor perakitan virus (glikosida). Inhibitor boleh
mg dosis muatan, kemudian 750 mg setiap 8 jam selama 12 siklofilin dan mediator imun (IFN-γ dan IFN-β, dimul
minggu ditambah PegIFN-α2a 180 mcg per minggu dan timosin, dan levovorin) juga terbukti berguna untuk ai
ribavirin 1.000 atau 1.200 mg per hari, menurut berat pada
badan, selama 24 minggu; kelompok 2 (T24PR48) menerima agen
telaprevir selama 24 minggu dan PegIFN-α2a dan ribavirin ini
selama 48 minggu (dengan dosis yang sama seperti pada saat
kelompok T12PR24); kelompok 3 (T24P24) menerima ini
telaprevir dan PegIFN-α2a selama 24 minggu (dengan dosis karen
yang sama seperti pada kelompok T12PR24); dan kelompok a
4 (PR48: kontrol) menerima PegIFN-α2a dan ribavirin penye
selama 48 minggu (dengan dosis yang sama seperti pada lidika
kelompok T12PR24). Tingkat SVR dalam = tiga kelompok n
telaprevir—51% di kelompok 1, 53% pada kelompok 2, dan lebih
24% pada kelompok 3—secara signifikan lebih tinggi lanjut
daripada tingkat pada kelompok 4 (kontrol) (14%; p <0,001, diperl
p <0,001, dan p 0,02, masing-masing). Tingkat respons lebih ukan.
tinggi di antara pasien yang sebelumnya mengalami
kekambuhan daripada di antara nonresponder. Ruam
adalah salah satu efek samping yang paling umum pada M
kelompok telaprevir, terjadi pada 51% pasien, dengan ruam e
parah terjadi pada hingga 5% pasien. Penghentian obat
penelitian karena efek samping lebih sering terjadi pada n
kelompok telaprevir dibandingkan kelompok kontrol (15% g
vs. 4%). Pengobatan ulang dengan telaprevir dalam o
kombinasi dengan PegIFN-α2a dan ribavirin lebih efektif b
daripada pengobatan ulang dengan PegIFN-α2a dan
ribavirin saja. Selanjutnya, a
t
i
TERAPI TAMBAHAN

KASUS 77-13, PERTANYAAN 9: Selain rejimen berbasis H

PegIFN, apakah ada pilihan terapi lain yang tersedia untuk e
RD? p
Terapi masa depan untuk pengobatan infeksi HCV a
menjanjikan, dan banyak
pengembangan.260-274 Studi terbaru
yang sedang dalam t
menggunakan hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase i
inhibitor (misalnya, statin) mengkonfirmasi bahwa biosintesis t
kolesterol berdampak pada replikasi HCV dan bahwa statin i
mungkin berguna dalam mengganggu jalur ini.274 Selain
PegIFNs, albumin manusia rekombinan (albinterferon), s
memiliki waktu paruh yang lama dan aktivitas antivirus yang
sangat baik, dapat memberikan alternatif yang efektif untuk C
PegIFN- α2a pada pasien dengan HCV kronis dengan
genotipe 2 atau 3.286.287 Alternatif ribavirin juga telah
dikembangkan. Taribavirin, sebelumnya dikenal sebagai S
viramidine, adalah analog nukleosida dan prodrug ribavirin e
oral yang diubah dari taribavirin menjadi ribavirin oleh t
adenosine deaminase.288 e
Dalam beberapa tahun terakhir, pengembangan sistem
 lah Transplantasi Hati 1823

KASUS 77-14
ama 18 tahun. Dia sebelumnya telah gagal IFN dan PegIFN plus ribavirin. Penyakit livernya telah berkembang seperti yang ditunjukkan oleh ensefalopati
ecara darurat untuk transplantasi hati. Apaapakah pilihan terapi untuk mencegah atau mengobati pasien terinfeksi HCV setelah transplantasi hati?
Kemanjuran terapi obat dalam mengobati hepatitis C setelah
transplantasi hati telah dievaluasi.290-299 Sebelas pasien diobati

Virus HepatitisBab 77
dengan IFN-α (3 juta unit tiga kali seminggu selama
6 bulan).290 Setelah terapi dihentikan, hanya satu pasien yang
memiliki kadar enzim hati normal, dan IFN tidak berkorelasi dengan
alo- penolakan cangkok. Dalam percobaan serupa, 4 dari 18 pasien
(22%) memiliki respons biokimia yang berkelanjutan (tingkat
aminotransferase normal) pada akhir pengobatan dan pada
follow-up 6 bulan.292 Tingkat RNA HCV berkurang pada
penanggap dan nonpenanggap , tetapi kembali ke tingkat pra-
perawatan setelah penghentian IFN. Efek berkelanjutan tidak
diamati, juga tidak ada perbaikan histologi. Hanya satu pasien yang
memiliki episode penolakan tertunda terkait IFN yang terbukti
dengan biopsi. Berbeda dengan laporan ini, yang lain menyarankan
terapi IFN memicu penolakan, terkait dengan peningkatan regulasi
antigen HLA kelas I dan II.293
Mirip dengan populasi nontransplantasi, kombinasi dari IFN dan
ribavirin atau ribavirin saja juga telah dinilai pada penerima
transplantasi hati untuk mengobati infeksi HCV berulang
setelah transplantasi.294–296 Terapi kombinasi efektif tetapi
ditoleransi dengan buruk, 294.296 termasuk hemolisis,
trombositopenia, dan perubahan status mental. Penerima
transplantasi harus dipantau untuk penolakan selama dan setelah
penghentian IFN plus ribavirin
terapi. Akhirnya, penggunaan PegIFN sendiri atau dalam kombinasi
dengan ribavirin juga telah digunakan setelah transplantasi hati.297-
299 Apa saja
terapi kombinasi dapat dipertimbangkan (berdasarkan kriteria
respons untuk IFN seperti yang tercantum sebelumnya) dalam kondisi
berikut: (a) sebagai profilaksis untuk HCV segera setelah transplantasi
hati (transplantasi pertama); (b) sebagai profilaksis untuk HCV segera
setelah transplantasi hati (transplantasi kedua untuk HCV berulang);
(c) pada pasien dengan kekambuhan HCV tanpa dekompensasi
dengangejala yang memburuk; dan (d) pada pasien dengan HCV
berulang dengan dekompensasi. IFN tidak boleh digunakan pada
penerima allograft jantung, paru-paru, dan ginjal kecuali pasien
didiagnosis dengan hepatitis kolestatik fibrosing.150

HEPATITIS D VIRUS

Virologi dan Epidemiologi

HDV adalah virus hewan RNA sirkular untai tunggal kecil (36 nm)
yang mirip dengan virus tanaman RNA yang rusak.
(Tabel 77-2).300–303
Antara 15 dan 20 juta orang terinfeksi HDV secara global,
khususnya di lembah Mediterania, Timur Tengah, Asia Tengah dan
Utara, Afrika Barat dan Tengah, Amazon
1824
Penyakit kuning

Gejala

ALT

IgM Anti HDV Anti-HBs

RNA HDV

Anti-HDV
HBsAg

SEBUAH Waktu Setelah Paparan

Ba Penyakit kuning
gi
an Gejala
14 Anti-HDV
ALT
Pe
ny ANGKA 77-6 A: Perjalanan khas virus hepatitis B
ikterik akut (HBV) dengan koinfeksi virus hepatitis D
aki
(HDV). ALT, alanin aminotransferase; anti-HBs, antibodi
t permukaan hepatitis B; anti-HDV, antibodi terhadap
me deltavirus hepatitis; HBsAg, antigen permukaan
nul HDV RNA hepatitis B; RNA HDV, RNA hepatitis delta; IgM anti-
HBsAg HDV, antibodi imunoglobulin M terhadap virus hepatitis
delta. B: Perjalanan khas HBV ikterik akut dengan
superinfeksi HDV. ALT, alanin aminotransferase; anti-
HBs, antibodi permukaan hepatitis B; anti-HDV,
IgM anti HDV antibodi terhadap virus hepatitis delta; HBsAg, antigen
permukaan hepatitis B; RNA HDV, RNA hepatitis delta;
IgM anti HDV,
B Waktu Setelah Paparan antibodi imunoglobulin M terhadap virus hepatitis delta.

cekungan, Kolombia, Venezuela, Asia Barat, dan Pasifik Data yang terbatas menunjukkan bahwa antigen HDV dan RNA HDV
Selatan. 2.300–303 Vaksinasi untuk HBV secara signifikan
mengurangi bersifat sitotoksik terhadap hepatosit; namun, respon imun
kejadian HDV. Namun, imigrasi dari daerah endemik, mungkin juga
peningkatan penggunaan narkoba IV, praktik seksual, dan menjadi penting.300–305 Selanjutnya, beberapa autoantibodi yang
modifikasi tubuhprosedur telah mengakibatkan peningkatan berasosiasi
prevalensi HDV di beberapa daerah. Di Amerika Serikat, dengan infeksi HDV kronis mungkin memainkan peran dalam
diperkirakan 7.500 HDV menyebarkan
kasus terjadi setiap tahun. 2.300–303 Prevalensi HDV paling
besar
di antara orang-orang dengan paparan perkutan (misalnya,
pengguna narkoba suntikan) dan penderita hemofilia (20%
-53% dan 48% -80%, masing-masing) dan dapat dipengaruhi
oleh faktor tambahan seperti durasi
infeksi.2,300–303 Cara penularan HDV serupa
dengan mereka yang dilaporkan untuk infeksi HBV. Dengan
demikian, HDV jelas mewakili potensi bahaya infeksi pada
pasien yang rentan terhadap
HBV dan mereka yang merupakan pembawa HBV
kronis.3,300-303
sekutu dua pola utama infeksi terjadi dengan HBV: koinfeksi
dan superinfeksi. Karena infeksi oleh HDV memerlukan adanya
HBV aktif, mencegah infeksi HBV akan mencegah HDV
infeksi pada rentan sabar.3,300–303

Patogenesis
penyakit hati dan sebagian dapat menjelaskan perbedaan
keparahan penyakit yang diamati pada pasien dengan
HDVplus HBV dibandingkan dengan mereka dengan HBV
saja.
Diagnosis dan Serologi
Mengukur RNA HDV (dengan RT-PCR) untuk RNA HDV
menegaskan keberadaan HDV dan saat ini merupakan
diagnostik paling akurat
alat tersedia.300–303,306 Tes ELISA dan radioimmunoassay untuk
IgM anti-HDV juga tersedia secara komersial.
Pengukuran anti-HDV umumnya tidak berguna untuk
diagnosis dini karena tingkat antibodi yang terdeteksi
keberadaan dan tingkat titer anti-HDV, dalam kasus persisten
infeksi, juga berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit.
Titer IgG anti-HDV lebih besar dari 1:1.000 menunjukkan
replikasi virus yang sedang berlangsungkation.
Antigen HDV hadir dalam serum pada masa inkubasi
akhir infeksi akut dan berlangsung hingga fase simtomatik
pada hingga 20% pasien. Karena antigen ini bersifat
sementara, pengujian ulang mungkin diperlukan untuk
biasanya dicapai di akhir perjalanan klinis infeksi (Gbr. 77-
6A). IgM anti-HDV dapat dideteksi sebelum IgG anti-HDV
pada koinfeksi HDV akut dan didiagnosis untuk infeksi HDV
akut. Kadar IgM anti-HDV tidak bertahan pada infeksi HDV
yang sembuh sendiri tetapi dapat bertahan pada pasien
dengan infeksi HDV kronis. Juga, IgM anti-HDV tidak
membedakan koinfeksi (HBV dan HDV diperoleh secara
bersamaan) dari superinfeksi (HDV diperoleh pada
pembawa HBV kronis) (Gbr. 77-6B).
Perbedaan antara koinfeksi dan superinfeksi dibuat oleh ada
atau tidak adanya IgM anti-HBc. Dalam koin akut-eksi, serum
anti-HDV IgM dan HDV RNA muncul bersama dengan anti-
HBc IgM, sedangkan pada pasien dengan superinfeksi,
penanda HDV hadir tanpa adanya anti-HBc IgM. Itu
dengan pasiendengan kronis Infeksi HBV, hubungan
negatif sebelumnya dilaporkan antara HDV dan Pen
HCC.307 Alasan potensial untuk ini mungkin karena gob
agen delta memiliki efek protektif tumor langsung; ata
penanda delta pada pasien dengan HCC menghilang
karena waktu antara infeksi dan deteksi kanker lebih n
lama dibandingkan pada pasien dengan HCC dari
penyebab lain, atau HDV merupakan predisposisi Tujua

Virus HepatitisBab 77
n
mendeteksi keberadaannya. HDV RNA adalah penanda awal kematian dini sebelum HCC dapat berkembang.226
peng
infeksi pada pasien dengan penyakit akut dan Namun, data yang bertentangan menunjukkan
obata
infeksi HDV kronis.300–303,306 HDV RNA terdeteksi pada 90% peningkatan tiga kali lipat dan dua kali lipat. , masing-
n
pasien selama fase gejala infeksi HD. Tingkat RNA HDV tidak masing, mengembangkan HCC dan kematian pada
terdeteksi setelah resolusi gejala tetapitetap tinggi pada adala
pasien koinfeksi HDV dibandingkan dengan mereka
infeksi kronis. h
yang terinfeksi HBV saja.
untuk
mem
Sejarah Alam Pencegahan beran
tas
Koinfeksi dengan HDV dan HBV berkorelasi dengan risiko Replikasi virus hepatitis D bergantung pada replikasi
penyakit hati berat atau fulminan yang lebih tinggi.300– HBV; oleh karena itu, imunisasi yang berhasil dengan HDV
303,307 bersa
vaksin HBV juga
penyakit kronis setelah koinfeksi dengan HDV mirip dengan ma
melampiaskan infeksi HDV.300–303 Tidak ada terapi
infeksi HBV saja, sedangkan superinfeksi dengan HDV deng
imunoprofilaksis
terkait dengan tingkat kronisitas yang tinggi; Namun, an
tersedia untuk pasien dengan infeksi HBV kronis yang
perjalanan klinis HBV.
juga beresiko untuk superinfeksi dengan HDV.
mungkin bervariasi.300–303,307 Kira-kira 15% pasien super- HDV
Pencegahan superinfeksi HDV didasarkan pada
terinfeksi dengan HDV berkembang menjadi penyakit progresif diber
modifikasi perilaku, seperti penggunaan kondom
cepat dengan dekompensasi hati (misalnya, sirosis) dalam antas
untuk mencegah penularan seksual dan program
waktu 12 bulan setelah infeksi. 15% pasien lainnya memiliki ketika
pertukaran jarum suntik untuk meminimalkan
perjalanan penyakit yang jinak. Sebagian besar pasien (70%) RNA
penularan melalui penggunaan narkoba IV.
memiliki perkembangan yang lambat menjadi sirosis, HDV
tergantung pada usia, penggunaan obat IV, dan tingkat seru
replikasi virus.307 Akhirnya, pasien HBsAg-positif, HBeAg- m
positif yang superinfeksi dengan HDV lebih mungkin untuk dan
berkembang. penyakit fulminan dibandingkan dengan mereka antig
yang HBsAg-positif dengan anti-HBe dan en
yang superinfeksi dan mengembangkan penyakit kronis.300– HDV
303,307 di
hati
Manifestasi Klinis dan Ekstrahepatik menj
adi
Pola infeksi lain, yang dikenal sebagai infeksi HDV laten,
tidak
didokumentasikan pada penerima transplantasi hati dan
terde
ditandai dengan: Infeksi HDV pada cangkok hati sebelum
teksi
infeksi ulang cangkok
secar
dengan HBV.300–303 Koinfeksi HDV akut ditandai dengan
gejala a
terus-
terlihat pada infeksi virus hepatotrofik akut lainnya. Infeksi
HDV juga memiliki peningkatan biphasic unik dalam aktivitas mene
aminotransferase,yang jarang diamati pada infeksi HBV saja. rus.
Gambaran klinis infeksi HDV kronis tidak spesifik dan mirip Khusu
dengan yang terlihat pada hepatitis kronis dari penyebab snya,
lain. hanya
ketika
Pasien yang memiliki infeksi kronis beresiko untuk
berkembang menjadi sirosis dan dekompensasi hati. Berbeda pemb
ersiha
 n HBsAg telah terjadi, resolusi klinis lengkap terjadi. Perawatan
suportif adalah strategi umum yang digunakan untuk mengobati
infeksi HDV. Karena perkembangan FHF lebih sering dengan infeksi
HDV, pemantauan ketat untuk bukti gagal hati yang parah
diperlukan. Transplantasi hati adalah pengobatan pilihan untuk
pasien dengan penyakit hati fulminan atau stadium akhir setelah
infeksi HDV. Pada pasien dengan HDV . kronis
infeksi, terapi antivirus mengecewakan
Penggunaan IFN-α untuk mengobati delta . kronis hepatitis telah
ditinjau.309 Pasien yang diobati dengan IFN-α (5 juta unit/hari
atau 9 juta unit tiga kali seminggu) selama 12 bulan mengalami
tingkat remisi penyakit lengkap 30% (normalisasi nilai ALT)
dibandingkan dengan 1% diamati pada pasien kontrol yang tidak
diobati.309 Dalam laporan lain, pasien dengan hepatitis D kronis
secara acak ditugaskan untuk menerima baik IFN-α2b, 5 juta unit
tiga kali seminggu selama 4 bulan, kemudian 3 juta unit tiga kali
seminggu selama tambahan 8 bulan, atau plasebo.310 Penurunan
serum ALT lebih besar dari 50% dari awal diamati pada 42% pasien
yang diobati dengan IFN-α pada 4 bulan dibandingkan dengan 7%
pasien kontrol yang tidak diobati. Efek pengobatan,
bagaimanapun, tidak berkelanjutan. Kekambuhan sering terjadi,
dan perbaikan histologis tidak berbeda secara statistik dari pasien
kontrol. 310 Percobaan menggunakan IFN-α (9 juta unit tiga kali
seminggu) menunjukkan perbaikan virologi dan histologis setelah
48 minggu terapi. Seperti pada uji coba sebelumnya, efek
pengobatan tidak bertahan lama, dan kekambuhan sering terjadi
setelah penghentian obat.311 Tidak ada faktor klinis, serologis,
atau virologi yang secara konsisten memprediksi respons atau
kurangnya respons terhadap IFN. Hasil yang lebih
menggembirakan telah dilaporkan dengan PegIFN. Dua uji coba
label terbuka kecil mengevaluasi penggunaan PegIFN-α saja312
atau dalam kombinasi dengan ribavirin313 untuk pengobatan
infeksi HDV kronis. Castelnua et al.312 mengevaluasi kemanjuran
1826
dan 3, masing-masing. Singkatnya, PegIFN-α2a selama 48
minggu, denganatau tanpa adefovir, menghasilkan
pembersihan RNA HDV yang berkelanjutan pada sekitar
25% pasien dengan infeksi HDV.
Agen oral lainnya seperti famciclovir, lamivudine,
tenofovir/emtricitabine, atau thymosin belum terbukti
efektif
dalam membersihkan HDV.300– 303.308.315.316 Oleh karena itu,
agen ini tidak dapat
direkomendasikan saat ini.
Pada pasien dengan sirosis dekompensasi yang
disebabkan oleh HDV, transplantasi hati adalah intervensi
yang paling tepat karena
IFN dapat memicu dekompensasi hati.143,300–303,307 Itu
keberadaan dan jumlah DNA HBV sebelum transplantasi
adalah penanda hasil yang paling signifikan, sering kali
memprediksi tingkat infeksi ulang pascatransplantasi.
Pasien yang menerima transplantasi hati untuk infeksi HDV
kronis memiliki insiden infeksi HBV pascatransplantasi yang
lebih rendah daripada mereka yang hanya terinfeksi HBV
(masing-masing 67% vs. 32%).143 Hal ini diduga terkait
dengan efek penghambatan dari HDV pada replikasi HBV.
Selanjutnya, kelangsungan hidup 3 tahun lebih tinggi untuk
pasien dengan sirosis HDV dibandingkan pasien yang
menjalani transplantasi untuk sirosis HBV saja (masing-
masing 88% vs. 44%) dan serupa dengan pasien yang
Ba menjalani transplantasi hati untuk indikasi lain.143
gi
an
14
Pe HEPATITIS E VIRUS
ny
aki
t Virologi, Epidemiologi, Transmisi, dan
me
nul
monoterapi PegIFN-α2b, 1,5 mcg/kg setiap minggu selama 1825
12 bulan pada 14 pasien dengan infeksi HDV kronis. Sebuah
respon virologi, didefinisikan sebagai RNA HDV tidak
terdeteksi oleh PCR, terlihat pada 57% pasien pada akhir
terapi dan bertahan pada 43% pasien selama masa tindak
lanjut. Tingkat normalisasi ALT lebih tinggi pada akhir masa
tindak lanjut (57%) dibandingkan pada akhir terapi (36%),
menunjukkan bahwa penurunan terjadi selama fase pasca
perawatan. Percobaan acak terkontrol kedua dilakukan
dengan membandingkan kemanjuran dan keamanan
PegIFN-α saja (1,5 mcg/kg/minggu) selama 72 minggu atau
dalam kombinasi dengan ribavirin (800 mg/hari) selama 48
minggu diikuti dengan monoterapi PegIFN-α untuk 24
minggu tambahan.313 Pembersihan RNA HDV pada akhir
terapi terjadi pada 19% pasien yang menerima monoterapi
dan hanya 9% dari pasien yang menerima terapi kombinasi.
Demikian pula, tingkat pembersihan virologi meningkat
menjadi 25% dan 19%, masing-masing, selama masa tindak
lanjut pasca pengobatan, tetapi tingkat kekambuhan
mendekati 60%.
peran PegIFN dalam infeksi HDV.
Dalam uji coba terbesar sejauh ini, 90 pasien dengan
HDV secara acak ditugaskan untuk menerima 180 mcg/kg
PegIFN-α2a mingguan ditambah 10 mg adefovir (kelompok
1), 180 mcg/kg PegIFN--2a mingguan plus plasebo
( kelompok 2), atau adefovir 10 mg saja (kelompok 3)
selama 48 minggu. Tindak lanjut dilakukan selama 24
minggu tambahan.314 Normalisasi kadar ALT dan
pembersihan HDV RNA pada minggu ke 48 terjadi pada dua
pasien di grup 1 dan dua pasien di grup 2. Tidak ada pasien
di grup 3 yang mencapai normalisasi kadar ALT atau
pembersihan RNA HDV. Pada minggu ke 48, RNA HDV
negatif pada 23%, 24%, dan 0% pada kelompok 1, 2,
Patogenesis
HEV adalah ikosahedral, virus tak berselubung dari famili Hepeviridae
(Tabel 77-2).2,317–329 Genom HEV adalah untai tunggal
RNA poliadenilasi dan, tidak seperti HAV, memiliki genom RNA yang
mengkode protein nonstruktural melalui kerangka baca terbuka yang
tumpang tindih.318 Urutan HEV telah diklasifikasikan menjadi empat
genotipe (1, 2, 3, dan 4).318.319.324.325 Genotipe 1 terdiri dari galur
epidemik di negara berkembang; genotipe 2 telah ditemukan di Meksiko;
genotipe 3 telah dikaitkan dengan kasus hepatitis akut dan dengan babi
domestik di Amerika Serikat, negara-negara Eropa, dan Jepang; dan
genotipe 4 telah ditemukandi negara-negara Asia.
HEV terjadi di daerah endemik seperti Afrika, Asia Tenggara dan
Tengah, Meksiko, dan Amerika Tengah dan Selatan sebagai keduanya
infeksi epidemik dan sporadis.317–326 Infeksi sporadis juga
terjadi di daerah nonendemik dan biasanya berhubungan dengan perjalanan
masuk ke daerah endemisitas. Tingkat serangan(persentase pasien
terpajan yang terinfeksi) HEV rendah dibandingkan dengan HAV
(masing-masing 1% vs 10%). Daerah inendemik, wabah biasanya
terjadi antara 5 dan 10 tahun dan sering dikaitkan dengan waktu hujan
lebat, setelah banjir atau monsun, atau
setelah resesi air banjir.317–326 Kematian kasus secara keseluruhan
untuk populasi endemik umum adalah 0,5% hingga 4%, sedangkan untuk
alasan yang tidak diketahui, wanita hamil memiliki angka kejadian yang
jauh lebih besar
tingkat fatalitas kasus 20%.317-329 Secara khusus, komplikasi janin
tingkat tion meningkat, terutama jika infeksi terjadi pada trimester ketiga
kehamilan.317-329 Frekuensi kematian dalam rahim
dan segera setelah lahir juga lebih besar daripada yang terlihat dengan
akut hepatitis penyebab lain.317–329
Penularan HEV adalah melalui rute fekal-oral, dan sumber penularan
yang paling umum adalah konsumsi makanan yang terkontaminasi tinja.
air terendam.317–326 Kondisi klimaks yang buruk dalam hubungannya
dengan
kebersihan pribadi dan sanitasi yang tidak memadai telah menyebabkan
epidemi infeksi HEV. Rute penularan tambahan termasuk mengkonsumsi
dagi Gangguan dengan produksi makromolekul
ng seluler, perubahan membran seluler, dan
men perubahan permeabilitas lisosom adalah beberapa
tah mekanisme cedera hati yang diusulkan.324 Selain
atau
itu, mekanisme yang dimediasi imun diyakini
sete
bertanggung jawab atas lisis hepatosit yang
ngah
terinfeksi virus oleh limfosit langsung. sitotoksisitas
mata
atau sitotoksik yang dimediasi antibodi dingin.
ng
dari
hew Untuk ilustrasi skema yang diusulkan
an klinis, biokimia, virologi, dan serologis
yang kejadian pada infeksi hepatitis E
terin
akut, pergi ke
feksi
http://thepoint.lww.com/AT10e.
sepe
rti
babi Diagnosa
huta
Tes awal untuk mendeteksi anti-HEV menggunakan
n
mikroskop elektron untuk mendeteksi antigen HEV
atau
pada permukaan partikel HEV dalam tinja dan
rusa
serum dan imunohistokimia untuk mendeteksi
dan
antigen dalam jaringan hati.318.325.326 Uji
hew
penghambat antibodi fluoresen saat ini digunakan
an
untuk mendeteksi reaksi anti-HEV terhadap
pelih
antigen HEV dalam serum, tetapi meskipun
araa sangat spesifik, uji ini kurang sensitif (50%) pada
n infeksi HEV akut.318.325.326 Kloning dan
sepe pengurutan tambahan HEV telah menyebabkan
rti pengembangan uji Western blot dan ELISA yang
babi, mendeteksi anti-HEV dengan menggunakan
verti rekombinan protein yang diekspresikan dari
kal, wilayah struktural virus. RT-PCR juga telah
dan digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis HEV
babi. dengan mendeteksi RNA HEV dari serum, hati,
berd atau tinja.318.325.326 Secara klinis, HEV adalah
arah diagnosis eksklusi.
trans
misi.
317– Manifestasi Klinis
326
dan Sejarah Alam
Gejala klinis HEV yang khas termasuk penyakit
kuning, urin berwarna gelap, hati lunak dan
membesar, peningkatan enzim hati, sakit perut,
mual, muntah, dan demam. Koagulopati
berkepanjangan dan kolestasis juga telah
dilaporkan pada kasus yang lebih parah, mungkin
terkait dengan genotipe 4.318.325.326 Masa
inkubasi setelah pajanan tercantum dalam Tabel
77-1. Ada dua fase penyakit, termasuk fase
prodromal dan praikterik.318.325.326 Kadar
serum aminotransferase puncak mencerminkan
permulaan fase ikterik dan umumnya kembali ke
baseline dalam 6 minggu.318.325.326 Feses
sering positif untuk HEV RNA pada permulaan
fase ikterik dan bertahan selama 10 hari
tambahan setelah periode ini. Pelepasan virus
Bentuk infeksi HEV yang persisten disertai dengan penyakit
hati kronis (kadang-kadang berkembang menjadi sirosis) telah
ditemukan dilaporkan pada penerima transplantasi organ
padat (hati, ginjal, atau pankreas).330,331 Meskipun jarang
ditemui, pasien ini mengalami infeksi HEV selama lebih dari
15 bulan setelah infeksi akut mereka. Infeksi kronis telah
menyebabkan hepatitis, fibrosis, dan kehilangan allograft
pada pasien ini.
dapat terjadi hingga 52 hari setelah timbulnya ikterus.
Deteksi dalam serum terjadi selama fase preikterik, sebelum
deteksi virus dalam tinja, dan menjadi tidak terdeteksi
setelah puncak aktivitas aminotransferase. Karena RNA HEV
tidak terdeteksi dalam serum selama gejala, tes diagnostik
menggunakan RNA HEV memiliki utilitas terbatas, dan
korelasi antara deteksi PCR dan infektivitas belum diamati.
Secara serologis, IgM HEV menjadi terdeteksi sebelum
puncak kenaikan ALT, sedangkan titer antibodi memuncak
dengan tingkat ALT puncak dan kemudian menurun. Pada
kebanyakan pasien, HEV IgM hadir selama 5 sampai 6 bulan
setelah timbulnya penyakit. IgG HEV muncul setelah IgM
HEV dan tetap dapat dideteksi hingga 14 tahun setelah
infeksi akut; namun, durasi kekebalan protektif belum
sepenuhnya dijelaskan.318.325.326 Karena RNA HEV tidak
terdeteksi dalam serum selama gejala, tes diagnostik
menggunakan RNA HEV memiliki utilitas terbatas, dan
korelasi antara deteksi PCR dan infektivitas belum diamati.
Secara serologis, IgM HEV menjadi terdeteksi sebelum
puncak kenaikan ALT, sedangkan titer antibodi memuncak
dengan tingkat ALT puncak dan kemudian menurun. Pada
kebanyakan pasien, HEV IgM hadir selama 5 sampai 6 bulan
setelah timbulnya penyakit. IgG HEV muncul setelah IgM
Virus HepatitisBab 77
HEV dan tetap dapat dideteksi hingga 14 tahun setelah
infeksi akut; namun, durasi kekebalan protektif belum
sepenuhnya dijelaskan.318.325.326 Karena RNA HEV tidak
terdeteksi dalam serum selama gejala, tes diagnostik
menggunakan RNA HEV memiliki utilitas terbatas, dan
korelasi antara deteksi PCR dan infektivitas belum diamati.
Secara serologis, IgM HEV menjadi terdeteksi sebelum
puncak kenaikan ALT, sedangkan titer antibodi memuncak
dengan tingkat ALT puncak dan kemudian menurun. Pada
kebanyakan pasien, HEV IgM hadir selama 5 sampai 6 bulan
setelah timbulnya penyakit. IgG HEV muncul setelah IgM
HEV dan tetap dapat dideteksi hingga 14 tahun setelah
infeksi akut; namun, durasi kekebalan protektif belum
sepenuhnya dijelaskan.318.325.326 sedangkan titer
antibodi memuncak dengan tingkat ALT puncak dan
kemudian menurun. Pada kebanyakan pasien, HEV IgM
hadir selama 5 sampai 6 bulan setelah timbulnya penyakit.
IgG HEV muncul setelah IgM HEV dan tetap dapat dideteksi
hingga 14 tahun setelah infeksi akut; namun, durasi
kekebalan protektif belum sepenuhnya
dijelaskan.318.325.326 sedangkan titer antibodi memuncak
dengan tingkat ALT puncak dan kemudian menurun. Pada
kebanyakan pasien, HEV IgM hadir selama 5 sampai 6 bulan
setelah timbulnya penyakit. IgG HEV muncul setelah IgM
HEV dan tetap dapat dideteksi hingga 14 tahun setelah
infeksi akut; namun, durasi kekebalan protektif belum
sepenuhnya dijelaskan.318.325.326
Dalam kasus yang tidak fatal, hepatitis HEV akut diikuti
dengan pemulihan total tanpa komplikasi kronis. Ada
perlindungan dari infeksi ulang; namun, durasi perlindungan
bervariasi. Hepatitis fulminan juga telah dikaitkan dengan
infeksi HEV, sebagian besar pada kehamilan.318.325.326
Kematian ibu dilaporkanmenjadi 1,5% untuk infeksi HEV yang
terjadi pada trimester pertama kehamilan, 8,5% pada
trimester kedua, dan 21% untuk mereka yang terinfeksi
pada trimester ketiga.
Pencegahan dan Pengobatan p
e
Tidak ada tindakan imunoprofilaksis ada untuk r
penyakit HEV, dan strategi pencegahan yang efektif a
bergantung pada peningkatan sanitasi di daerah w
endemik. Wisatawan yang pergi ke daerah endemik a
harus dididik mengenai risiko minum air, makan es, t
atau makan kerang mentah atau buah dan sayuran a
mentah dan dikupas. Air minum harus direbus untuk n
menonaktifkan HEV. Tidak ada vaksin atau
profilaksis pasca pajanan yang saat ini tersedia untuk
mencegah infeksi HEV. Namun, hasil dari uji coba acak fase
II menggunakan 20 mcg vaksin open reading frame-2
rekombinan 56-kDa terpotong 56-kDa pada pria muda yang
sehat menunjukkan bahwa agen ini bisa efektif dalam
pencegahan infeksi HEV.332 Lainnya telah melaporkan
keberhasilan yang terbatas dengan ribavirin oral (12 mg/kg
setiap hari selama 12 minggu) pada penerima transplantasi
ginjal dan pankreas dengan infeksi HEV kronis.333.334 Jelas,
RINGKASAN
Hepatitis virus terus menjadi penyakit menular yang signifikan
di seluruh dunia. Sampai saat ini, strategi pencegahan melalui
vaksinasi universal adalah metode yang paling efisien untuk
meminimalkan kejadian tersebut.dence HAV, HBV, dan HDV.
Pendidikan pasien sehubungan dengan cara umum
penyebaran infeksi ini juga dapat mengakibatkan modifikasi
perilaku yang mengurangi insiden infeksi secara
keseluruhan. Setelah HBV dan HCV berkembang menjadi
infeksi kronis, terapi antivirus yang lebih manjur dan
ditoleransi dengan lebih baik diperlukan untuk mengobati
infeksi ini. Demikian pula, modalitas terapeutik yang
mengurangi perkembangan penyakit ini diperlukan untuk
mencegah penyakit hati stadium akhir dan perkembangan
komplikasi tambahan (ensefalopati, asites yang sulit diatasi,
gangguan koagulasi, dan HCC). Sebagai pemahaman yang
lebih baik dari replikasi virus didirikan, serta model yang
tepat untuk studi, agen baru menjadi tersedia. Selanjutnya,
kinetika virus dan pendekatan berbasis genom dapat
mengoptimalkan tanggapan terhadap terapi obat, terutama
pada pasien yang terinfeksi HCV. Dampak ekonomi dan
kualitas hidup pasien ini masih harus dijelaskan
sepenuhnya.
REFERENSI UTAMA DAN SITUS WEB
Daftar lengkap referensi untuk bab ini dapat ditemukan di
http://thepoint.lww.com/AT10e. Di bawah adalah itu kunci rreferensi
dan situs web untuk bab ini, dengan nomor referensi yang sesuai
dalam bab ini ditemukan dalam tanda kurung setelah referensi.
Referensi Kunci 1827
Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) et al.
Pencegahan hepatitis A melalui imunisasi aktif atau pasif:
rekomendasi dari Komite Penasehat Praktek Imunisasi
(ACIP). Rekomendasi MMWR Rep. 2006;55(RR-7):1. (22)
Afdhal NH dkk. Farmakogenetik hepatitis C: canggihtahun
2010. Hepatologi. 2011;53:336. (240)
Aggarwal R. Hepatitis E: perspektif sejarah, kontemporer
dan masa depan. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(Suppl
1):72. (319)
Dienstag JL. Infeksi virus hepatitis B [koreksi yang
diterbitkan muncul di N Engl J Med. 2010;363:298]. N Engl J
Med. 2008;359: 1486. (56)
GR. Interferon pegilasi untuk pengobatan hepatitis C kronis:
perbedaan farmakologis dan klinis antara peginterferon-
alpha-2a dan peginterferon-alpha-2b. Narkoba
2010;70:147. (229)
Ghany MG dkk. Diagnosis, manajemen dan pengobatan
hepatitis C: pembaruan. Hepatologi. 2009;49:1335. (150)
Lok A, McMahon BJ. Hepatitis B kronis: pembaruan 2009.
Hepatol-ogy. 2009;50:661. (58)
Tiang EE dkk. Strategi imunisasi yang komprehensif untuk
menghilangkan penularan infeksi virus hepatitis B di
Amerika Serikat: rekomendasi dari Komite Penasihat Praktik
Imunisasi (ACIP) Bagian II: imunisasi orang dewasa [koreksi
yang diterbitkan muncul di MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2007;56:1114] . Rekomendasi MMWR Rep. 2006;55(RR-
16)::1. (61)
[Tidak ada penulis yang terdaftar]. Rekomendasi untuk
pencegahan dan pengendalian infeksi virus hepatitis C (HCV)
dan penyakit kronis terkait HCV. Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit. Rekomendasi MMWR Rep. 1998;47(RR-
19)::1. (156)
Pawlotsky JM. Hasil uji klinis Fase III dengan telepre-vir dan
boceprevir dipresentasikan pada Liver Meeting 2010;
standar baru perawatan untuk infeksi virus hepatitis C
genotipe 1, tetapi dengan masalah yang masih tertunda.
Gastroenterologi. 2011;140:746. (275)
Rizzetto M. Hepatitis D: tiga puluh tahun kemudian. JHepatol.
2009;50:1043(301)
Seeff LB. Sejarah “natural history” hepatitis C (1968– 2009). Int.
Hati 2009;29(Suppl 1):89. (153)
Thompson AJV, McHutchison JG. Ulasan artikel: agen
investigasi untuk hepatitis C kronis. Aliment Pharmacol Ada.
2009;29:689. (262)
Zoulim F, Locarnini S. Resistensi virus hepatitis B terhadap
analog nukleos(t)ida. Gastroenterologi. 2009;137:1593.
(121)
Situs Web Utama
Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD).
http://www.aasld.org.