FORM PENARIKAN ALAT MEDIS / KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit :
Dengan ini mengembalikan alat medis/kesehatan, antara lain :

NO NAMA ALAT MERK NO. SERI KETERANGAN

Demikian FORM ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar segera ditindak lanjuti.

Gianyar, …………………………………..
Yang Menerima Yang Menyerahkan
( ) ( )