Diagnosa Kategori Respirasi 2
Diagnosa Kategori Respirasi 2
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Gangguan Penyapihan Ventilator Tujuan : Penyapihan Ventilasi Mekanik [I.01021]
Definisi Setelah dilakukan intevensi Observasi
Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan keperawatan selama ………… maka hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
pengurangan bantuan ventilator mekanik yang Penyapihan Ventilator Meningkat, Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
dapat menghambat dan memperlama proses dengan kriteria hasil : penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernapas,
penyapihan. Kriteria Hasil : kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi,
FEV1, tekanan inspirasi negatif)
Penyebab *
Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis.
Fisiologis Kesinkronan 1 2 3 4 5
kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal,
1. Hipersekresi jalan napas bantuan gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan
2. Ketidakcukupan energi ventilator hipoksia jaringan saat penyapihan
** Monitor status cairan dan elektrolit
3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek Penggunaan 1 2 3 4 5 Terapeutik
sedasi) otot bantu Posisikan pasien semi Fowler (30-45 derajat)
Psikologis napas Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
1. Kecemasan Napas megap- 1 2 3 4 5 Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
megap napas spontan yang dibantu ventilator)
2. Perasaan tidak berdaya
(gasping) Berikan dukungan psikologis
3. Kurang terpapar informasi tentang proses Edukasi
Napas 1 2 3 4 5
penyapihan Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
4. Penurunan motivasi dangkal
Situasional Agitasi 1 2 3 4 5
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial Lelah 1 2 3 4 5
Pemantauan Respirasi [I.01014]
2. Ketidaktepatan kecepatan proses Perasaan kuatir 1 2 3 4 5
Observasi
penyapihan mesin rusak
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya Fokus pada 1 2 3 4 5
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
penyapihan Pernapasan hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
4. Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari Napas 1 2 3 4 5 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
paradoks Auskultasi bunyi napas
Gejala dan Tanda Mayor abdominal Monitor saturasi oksigen
Subjektif : Diaforesis 1 2 3 4 5 Monitor nilai AGD
Tidak tersedia *** Monitor hasil x-ray toraks
Objektif : Frekuensi 1 2 3 4 5 Terapeutik
1. Frekuensi napas meningkat napas Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Nilai gas 1 2 3 4 5 pasien
2. Penggunaan otot bantu napas
darah arteri Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Napas megap-megap (gasping) Edukasi
Upaya napas 1 2 3 4 5
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Auskultasi 1 2 3 4 5
sinkron Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
suara inspirasi
5. Napas dangkal
Warna kulit 1 2 3 4 5
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri abnormal Keterangan Skor
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Gejala dan Tanda Minor *
(1) (2) (3) (4) (5)
Subjektif :
1. Lelah Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
**
2. Kuatir mesin rusak (1) (2) (3) (4) (5)
3. Fokus meningkat pada pernapasan Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
***
4. Gelisah (1) (2) (3) (4) (5)
Objektif :
1. Auskultasi suara inspirasi menurun Referensi
2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis) Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
3. Napas paradoks abdominal dan Indikator Diagnostik. DPP PPNI: Jakarta Selatan.
4. Diaforesis
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah meningkat Tindakan Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan
7. Frekuensi nadi meningkat Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
8. Kesadaran menurun Kriteria Hasil Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan.
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala, Coronary artery bypass graft (CABG), Gagal napas, Cardiac arrest, Transplantasi jantung, Displasia bronkopulmonal.