ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA IBU HAMIL DAN

MENYUSUI DI DESA LAMASI PANTAI

DISUSUN OLEH :

ELMI RANDAN : K.18.01.008

IKA PUTRI : K.18.01.010

NURUL ILMI : K.18.01.017

PUTRI WULAN DARI : K.18.01.021

PUTRI WULAN SARI : K.18.01.022

SARI SARAPANG : K.18.01.023

PROGRAM STUDI (S1 ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS)

UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO

TAHUN AJARAN

2021
A. Pengkajian
1. Data Inti komunitas
a. Demografi : Jumlah ibu hamil dan menyusui didesa
lamasi pantai terdapat 20 orang dimana terdapat 11 ibu hamil dan 9
ibu menyusui. Dimana dikelompokkan sesuai dengan usia yang
tergambar pada grafik dibawah ini.

Chart Title
7

0
20-30 30-40 40-50

ibu hamil Column1

Hasil ibu hamil dan ibu menyusui terbanyak rentan usia 30-40
tahun.

b. Nilai, kepercayaan dan agama :

Agama yang dianut oleh warga lamasi pantai 100% Islam.

Berdasarkan Winshield survey dan data dari monografi didapatkan

Masjid 3 untuk tempat beribadah, terdapat sekolah 1 MI 1 SMP
dan 1 SMK, banyak terdapat perkebunan, empang dan sawah serta
jalan untuk menuju kampung tersebut sedikit berbatu.
Sedangkan hasil dari wawancara dengan bidan postu, menyatakan
bahwa tidak terdapat banyak masalah untuk ibu hamil dan
menyusui, hampir semua ibu hamil sehat dan rajin melakukan
posyandu setiap bulan.

2. Data Subsystem
a. Lingkungan fisik
 - Inspeksi : beberapa rumah ibu hamil bukan tipe
permanen, rumah warga jauh dari jalan raya, tetapi dekat
dengan posyandu. Kebersihan disekitar rumah warga terjamin
bersih. Hanya saja warga membuang sampah tidak pada
tempatnya. Terdapat banyak toga disekitar jalan. Terdapat 3
masjid dan 3 sekolah. Fasilitas jalan raya didesa lamasi pantai
kurang bagus, dikarenakan jalan berbatu. Jauh dari
puskesmas dan rumah sakit.
- Auskultasi : hasil wawancara dengan ibu bidan bahwa
ibu hamil dan ibu yang menyusui rajin mengunjungi
posyandu.
- Angket : adanya kebiasaan ibu hamil kurang
mengkonsumsi makanan bergizi dan buah-buahan. Ibu hamil
tidak mengetahui bagaimana senam hamil.

b. Pelayanan Kesehatan dan pelayanan social

Pelayanan Kesehatan di desa lamasi pantai memiliki posyandu
yang digunakan untuk masyarakat terutama ibu hamil untuk
melakukan pemeriksaan. Untuk puskesmas dan rumah sakit jauh
dari pemukiman warga.
c. Ekonomi
Berdasarkan hasil wawancara kepada ibu hamil dan menyusui,
kebanyakan kepala keluarga bekerja sebagai petani/pekebun untuk
mencari nafkah. Dimana penghasilan mereka dalam sebulan
kurang lebih 1,000,000,000-2.000,000,00.
d. Keamanan dan transportasi
Ibu hamil dan Ibu menyusui di lamasi pantai tidak ada yang
mempunyai perilaku yang membahayakan, seperti merokok,
minum, dan mengkonsumsi obat-obatan. Alat transportasi untuk
berpergian adalah sepeda motor dan lebih banyak berjalan kaki.
Jika ibu hamil ingin melahirkan maka diantar menggunakan
angkutan umum. Karena dikampung hanya ada bidan postu.
 e. Pemerintahan dan politik
Kebijakan Pemerintah di Desa Lamasi Pantai belum mendukung
pelayanan Kesehatan yang ada. Terbukti dengan belum adanya
sosialisasi maupun penyuluhan yang dapat meningkatkan
pengetahuan Masyarakat khususnya Ibu hamil tentang pentingnya
Kesehatan.
f. Komunikasi
Di Desa Lamasi Pantai masih menggunakan sarana komunikasi
dua arah atau komunikasi secara langsung. Tetapi ada juga yang
sudah menggunakan alat komunikasi melalui HP. Ibu hamil dan
ibu menyusui disana jarang memperoleh informasi tentang
pentingnya nutrisi saat hamil dan menyusui melalui media
cetak,seperti,leaflet,dll.
g. Pendidikan
Di desa Lamasi Pantai terdapat 1 MI.1 SMP,dan 1 SMK, tetapi
kebanyakan ibu hamil dan ibu menyusui hanya lulusan SMA dan
tidak melanjutkan sekolah dengan alasan saat itu sudah dinikahkan
dan ingin membantu suami untuk mencari nafkah.
h. Rekreasi
Tempat rekreasi yang sering dikunjungi Ibu hamil dan Ibu
menyusui adalah di tempat permandian dan empang yang jaraknya
agak jauh dari perkampungan.

3. Data persepsi
a. Persepsi penduduk
Keadaan di Lamasi Pantai nyaman dan tentram. Masyarakat disana
saling tolong-menolong satu sama lain dan masih menjunjung
tinggi niali-nilai social yang diterapkan oleh leluhur, seperti
tetangga.
Kelompok ibu hamil dan ibu menyusui merasa bahwa masyarakat
disana sangatlah baik dan suka membantu jika mereka mempunyai
kesulitan.
 b. Persepsi perawat
Masyarakat di Desa Lamasi Pantai belum memiliki fasilitas
Kesehatan yang cukup dikarenakan masih sedikitnya puskesmas
ataupun fasilitas Kesehatan yang lain. Selain itu jumlah tenaga
Kesehatan yang ada pun masih jauh dari yang dibutuhkan.
4. Pengetahuan tentang Ibu hamil
a. DATA PENYULUHAN GIZI
12
Chart Title
10

0
IBU HAMIL

DAPAT Column1

Hasil Ibu hamil yang mendapatkan penyuluhan sebanyak 10 orang (91% orang),
dan yang tidak mendapat penyuluhan sebanyak 1 orang (9% orang).

b. DATA IBU MENGETAHUI TANDA BAYI AKAN LAHIR

Chart Title
6

mengetahui Column1
Hasil ibu yang mengetahui tanda Bayi akan lahir sebanyak 5 0rang
(45%),dan yang tidak mengetahui sebanyak 6 (55%.)
c. DATA IBU MENGETAHUI TANDA BAHAYA DAN
PENYAKIT SAAT NIFAS

Chart Title
10

mengetahui Column1

Hasil ibu yang mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas
sebanyak 10 orang (91%) dan ibu yang tidak mengetahui sebanyak
1 orang (9%).

d. DATA IBU MENGETAHUI SENAM UNTUK KEHAMILAN

Chart Title
12

10

MENGETAHUI Column1

Hasil ibu hamil mengetahui senam untuk kehamilan 0%,dan yang

tidak mengetahui 11 orang (100%).
e. DATA IBU HAMIL BEKERJA SAAT HAMIL
Chart Title
3

2.5

1.5

0.5

MENGETAHUI Column1

Hasil data Ibu hamil tetap bekerja saat hamil sebanyak 1 0rang
(9%),sedangkan ibu hamil yang tidak bekerja sebanyak 10(91%).

f. DATA IBU MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI

Chart Title
9

MENGGUNAKAN Series 2 Column1

Hasil ibu menggunakan alat pelindung diri sebanyak 8 orang

(73%) dan tidak menggunakan sebanyak 3 orang (27%).

g. DATA IBU MENGETAHUI JAMPERSAL

 Chart Title
4.5

3.5

2.5

1.5

0.5

MENGETAHUI Column1

Hasil ibu mengetahui jaminan persalinan sebanyak 2 orang

(18%),dan tidak mengetahui sebanyak 9 (82%).

h. DATA IBU MEMPERSIAPKAN RECANA PERSALINAN

Chart Title
6.2

5.8

5.6

5.4

5.2

4.8

4.6

4.4

MEMPERSIAPKAN Column1

Hasil ibu mempersiapkan rencana persalinan sebanyak 8 orang

(73%) dan yang tidak mempersiapkan sebanyak 3 orang (27%).

i. DATA IBU MEMPERSIAPKAN DANA KHUSUS

PERSALINAN

Chart Title
12

10

MEMPERSIAPKAN Column1
 Hasil ibu mempersiapkan dana khusus persalinan sebanyak 10
orang (91%) dan yang tidak mempersiapkan dana sebanyak 1
orang (9%).

j. DATA IBU YANG DIBERIKAN IMUNISASI

IBU IMUNISASI

IYA TIDAK

Hasil, dari 11 ibu hamil 100% semua tidak di imunisasi.

5. Pengetahuan ibu menyusui

a. DATA PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSLUSIF IBU
MENYUSUI

Sales

PAHAM TIDAK PAHAM

Hasil data dari pengetahuan ibu tentang ASI ekslusif ibu yang paham sebanyak 1
orang (11%) dan Ibu yang tidak paham sebanyak 8 orang (89%).
 b. DATA SIKAP TENTANG ASI EKSLUSIF IBU MENYUSUI

Sales

MENGETAHUI TIDAK MENGETAHUI

Hasi dari data sikap Ibu tentang ASI Ekslusif Ibu yang mengetahui sebanyak 8
orang (89%) dan yang tidak mengetahui sebanyak 1 orang (11%).

c. DATA PRAKTEK ASI EKSLUSIF PADA IBU MENYUSUI

Sales

MENGETAHUI TIDAK MENGETAHUI

Dari hasil data praktek ASI ekslusif pada Ibu menyusui yang mengetahui
sebanyak 100%.

d. DATA PENGETAHUAN IBU TENTANG MPASI

 Sales

MENGETAHUI TIDAK MENGETAHUI

Dari data hasil pengetahuan ibu tentang MPASI, Ibu yang mengetahui sebanyak 2
orang (22%) dan yang tidak mengetahui sebanyak 8 orang (78%).

e. DATA HASIL SIKAP TENTANG MPASI PADA IBU

MENYUSUI

Chart Title
7

MENGETAHUI Column1

Hasil dari pengetahuan sikap tentang MPASI pada Ibu Menyusui sebanyak 7(78%
)dan yang tidak mengetahui sebanyak 2 (22%).

f. DATA PRAKTEK MPASI EKSLUSIF PADA IBU MENYUSUI

 Sales

PAHAM TIDAK PAHAM

Hasil data praktek MPASI pada Ibu menyusui,Ibu yang paham sebanyak 2 (22%)
dan yang tidak paham sebanyak 7 (78%).

g. DATA PENGETAHUAN SIKAP IBU MENYUSUI

Sales

MENGETAHUI TIDAK MENGETAHUI

Hasil dari data pengetahuan sikap ibu menyusui Ibu yang mengetahui sebanyak 2
orang (22%) dan yang tidak mengetahui sebanyak 7 (78%).

h. DATA PRAKTEK MPASI EKSLUSIF PADA IBU MENYUSUI

 Sales

mengetahui tidak mengetahui

Hasil dari data praktek MPASI ekslusif pada Ibu menyusui yang paham sebayak 6
(67%), dan yang tidak paham sebanyak 3 orang (33%).

i. DATA HASIL PENGETAHUAN PRAKTEK IBU MENYUSUI

Sales

PAHAM TIDAK MENGETAHUI

Hasil dari pengetahuan Ibu tentang praktek Ibu menyusui sebanyak 100%.

j. Data Pemberian Susu Formula Pada bayi

Column1

diberikan tidak diberikan

Hasil : ibu yang memberikan susu formula sebagai pendamping

ASI sebanyak 8 orang dan yang tidak memberikan susu formula
sebagai pendamping ASI sebanyak 1 orang.
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : Jika ibu hamil ingin Tidak adekuatnya Resiko
melahirkan maka diantar sarana pelayanan Komplikasi Pada
menggunakan angkutan Kesehatan untuk ibu hamil.
umum. Karena dikampung pemeriksaan ibu hamil
hanya ada bidan postu.
Do: Fasilitas jalan raya
didesa lamasi pantai
kurang bagus, dikarenakan
jalan berbatu. Jauh dari
puskesmas dan rumah
sakit.

Ds :Ibu hamil dan ibu Kurang informasi Deficit

menyusui disana jarang tentang peningkatan peningkatan
memperoleh informasi pengetahuan ibu hamil pengetahuan
tentang pentingnya nutrisi dan menyusui pada ibu hamil
saat hamil dan menyusui. dan menyusui
ibu hamil kurang
mengkonsumsi makanan
bergizi dan buah-buahan.
Ibu hamil tidak
mengetahui bagaimana
senam hamil.
Kebijakan Pemerintah di
Desa Lamasi Pantai belum
mendukung pelayanan
Kesehatan yang ada.
Terbukti dengan belum
adanya sosialisasi maupun
penyuluhan yang dapat
meningkatkan
pengetahuan Masyarakat
khususnya Ibu hamil
tentang pentingnya
Kesehatan.
Do :
- Hasil ibu hamil
mengetahui senam
untuk kehamilan
0%,dan yang tidak
mengetahui 11 orang
(100%).
- Hasil, dari 11 ibu
hamil 100% semua
tidak di imunisasi.
- Hasil data dari
 pengetahuan ibu
tentang ASI ekslusif
ibu yang paham
sebanyak 1 orang
(11%) dan Ibu yang
tidak paham
sebanyak 8 (89%).
- Hasil data praktek
MPASI pada Ibu
menyusui,Ibu yang
paham sebanyak 2
orang (22%) dan
yang tidak paham
sebanyak 7 orang
( 78%).
- Hasil dari data
pengetahuan sikap
ibu menyusui Ibu
yang mengetahui
sebanyak 2 orang
22% dan yang tidak
mengetahui sebanyak
7 orang 78%.
DS: Kurangnya informasi Ketidakefektifan
-ibu menyusui di Lamasi terkait pemberian ASI pemberian ASI
Pantai mengatakan bahwa ekslusif yang benar.
mereka memberikan susu
formula sebagai
pendamping ASI agar
mempermudah kegiatan
Ibu menyusui
DO :
 -ibu yang memberikan
susu formula sebagai
pendamping ASI
sebanyak 8 orang dan
yang tidak memberikan
susu formula sebagai
pendamping ASI
sebanyak 1 orang.
-Ibu memberikan susu
formula sebagai
pendamping ASI pada
Bayi dengan usia di
bawah 6 bulan.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Komplikasi Pada Ibu Hamil Berhubungan Dengan tidak adekuatnya
Sarana Pelayanan Kesehatan Untuk Pemeriksaan Ibu Hamil
2. Deficit Peningkatan Pengetahuan Pada Ibu Hamil Dan Menyusui
Berhubungan Dengan Kurang Informasi Tentang Pengetahuan Ibu
Hamil Dan Menyusui.
3. Ketidakefektifan Pemberian Asi Berhubungan Dengan Kurangnya
Pengetahuan Ibu Tentang Asi Ekslusif.

D. Prioritas Masalah Kesehatan Komunitas

Poin:
A: Resiko terjadinya Masalah Tersebut Di Komunitas
B: Resiko parah dari masalah tersebut
C: Potensial untuk dilakukan Pendidikan
D: Minat dari masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut
E: Kemungkinan Masalah tersebut diatas
F: Kesesuaian dengan program pemerintah
 G: Tersedianya tempat untuk mengatasi
H: Tersedianya waktu untuk mengatasi
I: Tersedianya dana untuk mengatasi masalah
J: Tersedianya fasilitas untuk mengatasi masalah
K: Tersedianya sumber daya manusia untuk mengatasi masalah.

Skor :

Sangat Rendah : 1

Rendah : 2

Cukup : 3

Tinggi : 4

Sangat Tinggi : 5

No Masalah A B C D E F G H I J K Total Prioritas

Kesehatan
1. Resiko 5 4 4 5 3 3 3 4 3 3 3 40 2
komplikasi Pada
Ibu Hamil
Berhubungan
Dengan tidak
adekuatnya
Sarana
Pelayanan
Kesehatan
Untuk
Pemeriksaan Ibu
Hamil

2. Deficit 5 4 5 4 4 3 3 3 3 4 4 42 1
Peningkatan
Pengetahuan
Pada Ibu Hamil
 Dan Menyusui
Berhubungan
Dengan Kurang
Informasi
Tentang
Pengetahuan Ibu
Hamil Dan
Menyusui.

3. Ketidakefektifan 5 4 5 3 3 3 3 3 3 3 4 39 3
Pemberian Asi
Berhubungan
Dengan
Kurangnya
Pengetahuan Ibu
Tentang Asi
Ekslusif.

E. Rencana Tindakan

No
Diagnosa Keperawatan Sasaran Tujuan Rencana intervensi
.
1. Deficit Peningkatan Meningkatnya - Meningkatnya - Promosi Kesehatan
Pengetahuan Pada Ibu pengetahuan pada pengetahuan terkait pengetahuan
Hamil Dan Menyusui ibu hamil dan ibu hamil senam hamil untuk
Berhubungan Dengan menyusui tentang senam ibu hamil,
Kurang Informasi Tentang untuk pengetahuan
Pengetahuan Ibu Hamil kehamilan tentang asi
Dan Menyusui. menjadi 50% eksklusif, serta
dari (0%) pada sikap ibu menyusui
minggu 3 pada melalui kegiatan di
 bulan juli 2021 posyandu yang ada
- Ibu hamil dimasyarakat pada
100% minggu pertama
mendapatkan dan keempat
imunisasi pada - Pemasangan poster
minggu ke 4 dan penyebaran
pada bulan juli leaflet terkait Asi
2021 eksklusif pada
- Meningkatnya setiap dusun pada
pengetahuan minggu kedua dan
ibu tentang asi ke empat
eksklusif - Lakukan senam
menjadi 89% Bersama untuk
dari (11%) meningkatkan
pada minggu minat ibu hamil
ketiga pada untuk melakukan
bulan juli 2021 senam pada minggu
- Meningkatnya kedua dan ketiga
Pengetahuan - Pelatihan terkait
tentang praktek praktek MPASI
MPASI pada untuk ibu menyusui
Ibu menyusui pada minggu ketiga
sebanyak 78% - Pemberian
dari (22%) penyuluhan serta
pada minggu imunisasi untuk ibu
ke 3 pada bulan hamil pada minggu
juli 2021 ketiga
- Meningkatnya - Berikan penkes
pengetahuan terkait nutrisi untuk
tentang sikap ibu hamil dan
ibu menyusui menyusui pada
sebanyak 78% minggu ketiga
 dari (22%) - Advokasi kepada
pada minggu pemerintah untuk
ke 4 pada bulan mendapatkan
juli 2021 dukungan terkait
- Terlaksananya peningkatan
penyuluhan pengetahuan pada
serta sosialisasi ibu hamil dan ibu
untuk menyusui pada
meningkatkan minggu pertama.
pengetahuan
ibu hamil dan
menyusui pada
akhir bulan juli
2021
- Diperolehnya
informasi
terkait nutrisi
pada ibu hamil
dan menyusui
pada awal
bulan agustus
2021
2. Resiko komplikasi Pada Ibu Menurunnya resiko - Meningkatnya - Advokasi kepada
Hamil Berhubungan Dengan komplikasi pada pelayanan pemerintah untuk
tidak adekuatnya Sarana ibu hamil Kesehatan mendapatkan
Pelayanan Kesehatan didesa lamasi dukungan terkait
Untuk Pemeriksaan Ibu pantai pada peningkatan
Hamil akhir bulan pelayanan
agustus 2021 kesehatan didesa
- Diperolehnya lamasi pantai untuk
pelayanan ibu hamil pada
Kesehatan minggu pertama.
 guna - Berikan pelayanan
menurunkan Kesehatan seperti
resiko pemeriksaan rutin
terjadinya pada ibu hamil
komplikasi setiap perminggu.
pada ibu hamil - Berikan penkes
terkait Kesehatan
bayi dan ibu hamil
pada ibu hamil
pada minggu
kedua.

3. Ketidakefektifan Meningkatnya - Pemberian asi - Berikan

Pemberian Asi pengetahuan ibu ekslusif efektif penyuluhan terkait
Berhubungan Dengan hamil terkait serta tidak ASI Eksklusif yang
Kurangnya Pengetahuan pemberian asi memberikan benar dan baik
Ibu Tentang Asi Ekslusif. ekslusif susu formula untuk ibu
sebagai menyusui pada
pendamping minggu pertama
ASI meningkat dan kedua
menjadi 89% - Pemasangan poster
dari (11%) pada dan penyebaran
minggu ketiga leaflet terkait Asi
bulan juli 2021. eksklusif pada
- Menurunnya setiap dusun pada
pemberian susu minggu kedua dan
formula sebagai ketiga
pendamping - Kaji Kembali
ASI pada bayi pengetahuan
dibawah 6 terkait ASI
bulan. Menjadi Ekslusif pada ibu
0% dari (89%) menyusui pada
 pada minggu minggu pertama
ketiga bulan juli dan ketiga
2021).
-

LAMPIRAN KUESIONER:

Kuesioner ibu menyusui

Enumerator :

Tanggal wawancara :

Nomor identitas :

Nama responden :

Alamat :

A. Identitas ibu
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :
- PNS/Guru/TNI/Polri
- Pedagang/Wiraswasta
- Petani
 - Buruh
- Ibu rumah tangga
- Lain-lain
5. Agama :
6. No.Hp :
7. Berat badan : kg
8. Tinggi badan : cm
9. Lila : cm
B. Identitas Suami
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :
- PNS/Guru/TNI/Polri
- Pedagang/Wiraswasta
- Petani
- Buruh
- Ibu rumah tangga
- Lain-lain
5. Agama :
6. Penghasilan Keluarga :
C. Identitas Anak
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. Berat Lahir :
5. Panjang lahir :
6. Status kelahiran :
7. Anak Ke : dari saudara
8. Berat badan :
9. Tinggi badan :
10. Lingkar kepala :
 11. Lila :
12. Riwayat Penyakit Anak :
- Ada :
- Tidak ada :
13. Apakah anak dalam satu bulan terakhir pernah menderita :
1. Batuk 2. Pilek 3. Diare 4. Lainnya,sebutkan
14. Apakah anak memiliki alergi ?
- Ada :
- Tidak Ada :

A. KUESIONER ASI EKSKLUSIF

1. Pengetahuan tentang ASI Eksklusif

No Pernyataan Benar Salah

.
1. IMD ( meletakkan bayi didekat dada ibu)
memacu produksi ASI
2. IMD hanya dapat dilakukan oleh ibu yang
melahirkan normal
3. Sebelum melakukan IMD bayi harus ditimbang
dan dibersihkan terlebih dahulu
4. ASI Eksklusif adalah pemberian ASI tanpa
tambahan cairan lain atau makanan padat sampai
usia 2 tahun kecuali air putih
5. Pemberian ASI 6-8 kali sehari
6. Pemberian susu formula dapat membuat bayi
menjadi lebih cerdas
7. Pelaksanaan ASi eksklusif dapat membantu
menurunkan berat badan dan Sebagian KB alami
8. Pemberian air putih setelah menyusui kepada
 anak dianjurkan
9. Pemberian ASI eksklusif dengan susu formula
lebih baik untuk gizi anak
10. Dengan memberikan ASI eksklusif dapat
melindungi anak dari serangan alergi

2. Sikap Tentang ASI Eksklusif

No Pertanyaan Setuju Tidak Setuju

.
1. Memberikan ASI saja Pada Bayi Selama 6
Bulan wajib dilakukan oleh ibu
2. Dengan pemberian ASI ibu dapat menghemat
pengeluaran keluarga
3. Bila dalam perjalanan sebaiknya ibu tidak
menyusui bayinya karena malu
4. Bila ibu sedang bekerja ASI dapat diganti
dengan susu formula
5. Ibu boleh memberikan tambahan air putih
selama pemberian ASI pada bayi 0-6 bulan

3. Praktek ASI Eksklusif

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Berapa durasi ibu menyusui dalam sehari ?
- < 10 menit
- 10-30 menit
- > 30 menit
Sesuai kondisi bayi
2. Berapa kali dalam sehari ibu memberikan ASI ?
- <8 kali
- 8-12 kali
- >12 kali
- Sesuai permintaan bayi
3. Apakah ibu menyusui dengan 2 payudara secara
 bergantian ?
4. Apakah Ibu menyimpan ASI didalam kulkas
sebagai persediaan?
5. Apakah ASI yang disimpan didalam kulkas
dihangatkan dahulu sebelum diberikan kepada
bayi
6. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
Jika ya, bagaimana perawatan yang dilakukan?
7. Apabila ibu bekerja, apakah ada pihak keluarga
yang membantu menjalankan ASI eksklusif,
misalnya Ayah ASI atau menyediakan ASI
dalam botol dirumah?
8. Apakah keluarga mendukung ibu untuk
melakukan ASI eksklusif?
9. Apakah ibu menepuk punggung bayi setelah
menyusuinya?
10. Apakah ibu berhenti memberikan ASI pada bayi
saat ibu sakit?
Jika Ya, sebutkan alasannya.
11. Apakah ibu memberikan ASI jika bayi meminta
setiap saat, termasuk pada malam hari?

B. KUESIONER MP-ASI
1. Pengetahuan tentang MP-ASI

No. Pertanyaan Benar Salah

1. MPASI merupakan makanan pertama yang
diberikan kepada bayi sebagai pendamping ASI
2. MPASI diberikan Ketika bayi berusia 4 bulan
3. MPASI yang pertama kali yang diberikan
berupa nasi tim
4. MPASI yang pertama kali diberikan lebih baik
dibuat dari 2 atau lebih jenis bahan makanan
5. Susu formula adalah MPASI yang paling banyak
6. Pemberian MPASI sudah mencukupi kebutuhan
bayi tanpa tambahan ASI lagi
7. MPASI yang diberikan terlalu dini
 menyebabkan Kegemukan pada anak
8. Buah-buahan adalah salah satu jenis bahan
MPASI yang baik
9. Terlambat memberikan MPASI dapat
menyebabkan gangguan pertumbuhan bayi.
10. MPASI yang pertama kali diberikan dapat
ditambahkan gula atau garam sebagai perasa.
11. Zat gizi pada MPASI berperan sebagai
pelengkap zat gizi yang berkurang dalam ASI.
12. Susu formula diberikan setelah usia 1 tahun.
13. Pemberian MPASI berupa makanan keluarga
mulai diberikan saat usia di atas 1 tahun.

2. Sikap Tentang MP-ASI

No Pertanyaan Setuju Tidak setuju

.
1. MPASI yang diberikan kepada bayi pertama kali
sebaiknya bertekstur sangat cair
2. Bayi yang sudah mengenal MPASI, tidak perlu
lagi diberikan lagi ASI
3. Susu formula merupakan salah satu jenis
MPASI yang boleh diberikan untuk bayi,
4. Pengolahan MPASI sebaiknya dilakukan dengan
dikukus, direbus, dan tim.
5. Cara pengolahan MPASI boleh dilakukan
dengan cara digoreng.
6. Pada awal pemberian MPASI, lebih baik
diberikan 1 jenis bahan makanan
7. Nasi tim sebaiknya diberikan pada pemberian
MPASI pertama kali.
8. Sebaiknya MPASI diberikan tanpa penambahan
bahan perasa ( gula, garam, penyedap)
9. Sebaiknya anak mulai makan makanan keluarga
Ketika berusia di atas 1 tahun
10. Santan boleh diberikan sebagai perasa pada
MPASI untuk bayi dibawah 1 tahun
 3. PRAKTEK TENTANG MP-ASI

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah ibu memberikan MPASI Ketika bayi
masuk usia 6 bulan ?
2. Apakah ibu memberikan MPASI dalam bentuk
susu formula?
3. Apakah ASI tetap diberikan selama pemberian
MPASI?
4. Apakah MPASI yang pertama kali diberikan
hanya berasal dari 1 jenis bahan makanan?
5. Apakah perubahan tekstur ( cair, lunak, padat)
MPASI yang diberikan ibu dilakukan secara
bertahap berdasarkan usia?
6. Apakah ibu memaksakan satu porsi MPASI
harus dihabiskan?
7. Apakah ibu memberikan MPASI dengan menu
yang berganti-ganti setiap hari?
8. Apakah ibu memberikan MPASI dengan cara
digoreng?
9. Apakah ada bahan makanan tertentu yang
dijadikan pantangan untuk bayi?
10. Apakah makanan yang diberikan kepada bayi
dalam kondisi hangat?

C. KUESIONER IBU MENYUSUI

1. Pengetahuan Gizi Ibu menyusui

No Pernyataan Benar Salah

.
1. Ibu menyusui dapat melakukan program
penurunan berat badan setelah melahirkan.
2. Pemenuhan gizi yang cukup bagi ibu menyusui
mempengaruhi Kesehatan dan status gizi bayi.
3. Porsi makan ibu selama menyusui lebih banyak
 dari sebelum menyusui
4. Selama menyusui. Ibu dilarang mengkonsumsi
susu, kacang-kacangan, dan telur
5. Selama menyusui, ibu makan tempe, tahu,
daging, dan ikan sebagai sumber protein.
6. Sebagai pengganti nasi, ibu dapat menkonsumsi
jagung, ubi jalar, dan roti-rotian gandum.
7. Untuk mencukupi kebutuhan akan vitamin danm
mineral, ibu mengkonsumsi buah-buahan dan
sayuran selama menyusui.
8. Ibu menyusui disarankan menkonsumsi sumber
makanan tinggi kalsium (susu, yogurt, keju,
teri).
9. Pemenuhan asupan zat besi pada ibu menyusui
sama pentingnya dengan pemenuhan asupan zat
besi ibu selama hamil
10. Ibu menyusui dilarang mengkonsumsi makanan
tinggi lemak untuk menghindari kegemukan.
11. Ibu yang mengkonsumsi makanan pedas dapat
menyebabkan bayi diare
12. Minum 8 gelas air putih setiap hari akan
mengganggu proses pembentukan ASI
13. Banyaknya produksi ASI dipengaruhi oleh
konsumsi zat gizi ibu
14. Kualitas ASI dipengaruhi oleh status gizi ibu.
15. Mengkonsumsi jamu-jamuan dapat
mempengaruhi produksi ASI
16. Mengkonsumsi udang dan telur dapat
merupakan makanan yang dilarang selama
menyusui.
17. Sarapan pagi penting bagi ibu menyusui.
18. Ketika ibu sakit, ibu tidak boleh memberikan
ASI kepada bayinya
19. Konsumsi kopi dan the yang berlebihan dapat
mempengaruhi kualitas ASI.
20. Ketika putting ibu lecet, sebaiknya ibu berhenti
menyusui sementara.
 2. SIKAP IBU MENYUSUI

No. Pernyataan Setuju Tidak Setuju

1. Memberikan ASI dapat sebagai KB Alami
2. Seorang ibu yang sedang menyusui harus sangat
memperhatikan jenis makanan yang
dikonsumsinya
3. Seorang ibu yang sedang menyusui harus
banyak makan untuk dapat memproduksi ASI
yang cukup.
4. Persiapan untuk laktasi dimulai setelah bayi
lahir dengan mempersiapkan cadangan zat-zat
secara optimal.
5. Memberikan ASI saja tidak dapat mencukupi
zat-zat gizi bagi bayi selama 0-6 bulan pertama
kehidupan.
6. Memberikan ASI secara langsung sesering
mungkin dapat membantu peningkatan produksi
ASI
7. Menyusui dapat membantu menurunkan berat
badan ibu.
8. Konsumsi banyak cairan tidak mempengaruhi
produksi ASI.
9. Konsumsi suplemen zat besi bertujuan untuk
menambah kadar zat besi dalam ASI.
10. Mengonsumsi jenis makanan tertentu tidak
mempengaruhi kualitas ASI.
3. PRAKTEK IBU MENYUSUI

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah ibu melakukan perawatan khusus pada
payudara untuk memperlancar ASI?
2. Apakah ibu melakukan IMD?
3. Apakah ibu memberikan makanan atau
minuman (susu formula) selain ASI untuk bayi
setelah melahirkan?
4. Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali
keluar pada bayi?
5. Bila anak demam atau diare apakah ibu tetap
memberikan ASI?
6. Apakah ibu mengikuti pantangan makanan atau
diet selama menyusui?
7. Apakah ibu memberikan ASI secara langsung?
8. Apakah ibu mengkonsumsi suplemen vitamin
dan mineral tertentu saat menyusui?
9. Apakah ibu melanjutkan pemberian ASI sampai
bayi berusia 2 tahun?
10. Apakah ibu menghentikan pemberian ASI saat
ibu sakit?

KUESIONER IBU HAMIL

IDENTITAS IBU

1. Nama :
2. Tanggal kunjungan :
3. Alamat :
4. Nomor Hp :
5. Pekerjaan :
6. TTL :
7. Pendidikan :
8. Agama :
9. Nama suami :
10. Pekerjaan Suami :
11. Pendidikan suami :
12. Penghasilan keluarga :
 a. Rp.200.000,00
b. Rp.200.000,00-<Rp.600.000,00
c. Rp. 600.000,00-<Rp.1.000,000,00
d. Rp. 1.000,000,00-< Rp.1.200,000,00
e. Rp. 1.200,000,00-< Rp. 2.000,000,00
f. >Rp. 2.000,000,00
13. Jumlah tanggungan keluarga

KESEHATAN IBU HAMIL

1. Kehamilan (Gravida) : jumlah Anak lahir (paritas) :

keguguran(abortus):
2. Usia sekarang : tahun
3. Buku kesehatan Ibu dan Anak : ada/tidak
a. Tinggi badan : cm
b. Berat badan : cm
c. Kenaikan BB selama kehamilan sekarang : kg
d. Lingkar lengan atas : cm
e. Tekanan darah : mmHg
4. Penyakit sistemik yang diderita :
a. Darah tinggi
b. Kencing manis
5. Kehamilan yang dialami selama kehamilan sekarang :

KELUHAN IBU HAMIL SKORING

 Mual dan muntah (bila berlebihan=1 atau
normal=0)
Mual: sensasi tidak nyaman pada perut disertai
dengan rasa ingin mengeluarkan isi perut melalui
mulut.
Muntah : sensasi tidak nyaman didalam perut
yang dilanjutkan dengan mengeluarkan makanan
melalui mulut.
 Mual dan muntah berlebihn : sensasi tidak
nyaman didalam perut yang dilanjutkan dengan
mengeluarkan makanan melalui mulut yang
terus-menerus sehingga mempengaruhi keadaan
umum dan dapat menggangu aktivitas sehari-hari.
Mual dan muntah(skor=0)
Mual dan muntah berlebihan (skor=1)
 Pusing atau sakit kepala (bila ya=1 atau
tidak=0)
 Demam selama kehamilan (bila ya=1 atau
tidak=0)
 Gangguan penglihatan (bila ya=1 atau
tidak=0)
 Bengkak dibagian kaki (bila ya=1 atau
tidak=0)
 Pucat (bila ya=1 atau tidak=0)
 Pendarahan pervaginaan (bila ya=1 atau
tidak=0)
 Lainnya,sebutkan.

6. Pemeriksaan kehamilan

Ana Jenis Pemeriksaan kehamilan/ANC

Usia Jumlah Pemeriksaan Tempat (rumah
k Kelami
kehamil kunjungan kehamilan oleh sendiri/rumah
Ke- n
an per Dokter/bidan/duku dukun/rumah
(L/P)
sekaran trimester? n bidan,puskesmas,R
g B,RS)
I II III
1. Bila tidak melakukan pemeriksaan kehamilan, alasan
2. Bila tidak rutin melakukan pemeriksaan kehamilan,alas an

Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan
fisik Ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala
nivas,persiapan pemberian ASI dan kembalinya kesehatan Reproduksi
secara wajar.
0=4 atau lebih
1=kurang dari 4
2=tidak pernah

Pemeriksaan kehamilan oleh

Pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh tenaga ahli mempunyai
keahlian dan sudah sesuai dengan.
0=dokter/bidan
1=dukun

Tempat pemeriksaan kehamilan

tempat pemriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada
kelengkapan alat yang digunakan untuk memeriksa
0=tempat pelayanan kesehatan (Rumah Sakit atau Puskesmas)
1=rumah dukun atau Bidan
2=rumah sendiri

3. Imunisasi saat kehamilan (ya atau tidak)

 RIWAYAT KEBIDANAN

Hami Usia Tangga Usia Penolo Cara Berat Panjang Jenis Kon Kondi Riwayat
l ke ibu l kehamil ng persali badan badan kelam disi si ibu periksa
saat persali an saat nan lahir bayi lahir in bayi saat kehamilan
hami nan melahir (Kg) (cm) (L/P) saat persali (berapa kali)
l (DD/M kan lahir nan
M/YY (bulan) (penda
YY) rahan
postpa
rtum)

Pilihan kondisi bayi :

a. Segera menangis
b. Tidak menangis
c. Seluruh tubuh kemerahan
d. Anggota getak kebiruan
e. Selurih tubuh biru
f. Meninggal
III. GIZI SELAMA KEHAMILAN

1. Berapa kali mengkonsumsi sayur atau buah dalam sehari?

2. Apakah Ibu mengkonsumsi susu?
3. Apakah pernah diberi suplemen tablet zat besi?
4. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil?
5. Apakah ibu mengkonsumsi jamu atau herbal selama kehamilan?
6. Apakah ibu merokok?
7. Apakah dirumah ada yang merokok?

IV. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KEHAMILAN

1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan gizi untuk ibu hamil?

2. Apakah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan berikut?
 Keluar air ketuban dari jalan lahir
 Pendarahan pada hamil muda maupun hamil tua
 Bengkak dikaki,tangan atau wajah disertai sakit kepala dan kejang
 Demam atau panas tinggi
 Air ketuban keluar sebelum waktunya
 Bayi dikandungan gerakan berkurang atau tidak
 Muntah terus dan tidak mau makan
3. Apakah ibu mengetahui tanda bayi akan lahir?
4. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas?
5. Apakah ibu mengetahui tentang senam untuk kehamilan?
6. Apakah ibu tetap bekerja saat hamil?
7. Apakah selama bekerja Ibu menggunakan alat pelindung diri?
8. Apakah ibu mengetahui tentang jaminan persalinan (JAMPERSAL)?
9. Apakah sudah mempersiapkan rencana persalinan?
10. Apakah ibu mempersiapkan secara khusus dana untuk persalinan?
LAMPIRAN DOKUMENTASI