FAKTOR-FAKTOR RESIKO KEJADIAN HIPERTENSI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LEPO-LEPO

KOTA KENDARI

Hipertensi merupakan satu dari penyakit tidak menular yang menjadi masalah

di bidang kesehatan dan sering ditemukan. Hipertensi adalah peningkatan tekanan

darah sistolik dari 140 mmHg dan diastolic lebih dari 90 mmHg pada dua kali

pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istrahat/tenang

(Robbins, 2010)

WHO mencatat pada tahun 2013 sedikitnya sejumlah 839 juta kasus

hipertensi, diperkirakan menjadi 1,15 milyar pada tahun 2025 atau sekitar 29% dari

total penduduk dunia, dimana penderitanya lebih banyak pada wanita (30%)

dibanding pria (29%). Sekitar 80% kenaikan kasus hipertensi terjadi terutama di

negara-negara berkembang (Triyanto, 2014).

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 hipertensi di

Indonesia berada dalam peringkat ke 6 dari 10 kategori penyakit tidak menular kronis

sebesar 25,8% dan tahun 2018 mengalami peningkatan sebesar 34,1 %. Berdasarkan

profil Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara, penyakit Hipertensi merupakan

penyakit yang paling sering berada dalam daftar 10 penyakit terbanyak di Sulawesi

Tenggara. Pada tahun 2016 angka kejadian Hipertensi sebesar 31.817 kasus dengan

prevalensi (14,60%) dan 8% di antaranya meninggal dunia (Profil Kesehatan Sultra

2016). Sedangkan berdasarkan Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara pada tahun

2017 penderita Hipertensi di Sultra mengalami peningkatan sebanyak 54.127 orang

atau 33,62%. (Profil Kesehatan Sultra 2017) Sedangkan pada tahun 2018 penderita

Hipertensi mengalami penurunan sebesar 21,39%. (Profil Kesehatan Sultra 2018).

Berdasarkan data di Dinas Kesehatan Kota Kendari menunjukkan bahwa penyakit

Hipertensi pada tahun 2019 sebesar 15.316 kasus (4,2%) dan pada tahun2019

mengalami peningkatan sebesar 63.193kasus (16,5). Untuk wilayah kerja Puskesmas

Lepo-lepo pada tahun 2018 penderita Hipertensi sebesar 1.337 kasus (5,2%)

sedangkan tahun 2020 mengalami peningkatan sebesar 6.918 kasus (27,1%).

Sementara untuk jumlah kasus usia 20-44 tahun sebesar 300 orang (3%).

Banyak faktor yang berperan untuk terjadiya hipertensi meliputi risiko yang

tidak dapat dikendalikan dan faktor risiko yang dapat dikendalikan. Faktor risiko

yang tidak dapat dikendalikan seperti keturunan, jenis kelamin, ras dan usia.

Sedangkan faktor risiko yang dapat dikendalikan yaitu Pola makan, Asupan Natrium

obesitas, kurang olahraga atau aktivitas, merokok, minum kopi, kadar kalium rendah,

alkoholisme, stress(Taslima Dan Asmaul, 2017).

Pola makan yang salah merupakan salah satu faktor risiko yang meningkatkan

penyakit Hipertensi. Faktor makanan modern sebagai penyumbang utama terjadinya

Hipertensi ( Muhammadu, 2010). Hasil penelitian yang dilakukan (Adyanti, 2012)

menyatakan bahwa dengan pola konsumsi natrium berlebih memiliki resiko

mengalami tekanan darah tinggi sebesar 2,643 kali dibanding pasien dengan pola

konsumsi natrium rendah.

Asupan natrium tinggi dapat menyebabkan peningkatan volume plasma, curah

jantung dan tekanan darah. Natrium menyebabkan tubuh menahan air dengan tingkat

melebihi ambang batas normal tubuh sehingga dapat meningkatkan volume darah
 dan tekanan darah tinggi. Asupan natrium tinggi menyebabkan hipertropi sel adiposit

akibat proses lipogenik pada jaringan lemak putih, jika berlangsung terus-menerus

akan menyebabkan penyempitan seluran pembulu darah oleh lemak dan berakibat

pada peningkatan tekanan darah (Darmawan, dkk., 2018)

Proporsi aktivitas fisik penduduk yang tergolong kurang aktif di Indonesia

sebesar 26,1% (Aripin, dkk. 2015). Secara teori aktivitas fisik sangat memengaruhi

stabilitas tekanan darah. Pada orang yang tidak aktiv melakukan kegiatan cenderung

mempunyai frekuensi denyut jantung yang lebih tinggi. Hal tersebut mengakibatkan

otot jantung bekerja lebih keras pada setiap kontraksi. Makin keras otot jantung

dalam memompa darah, makin besar pula tekanan yang membebankan pada dinding

arteri sehingga tahanan perifer yang menyebabkan kenaikan tekanan darah.

Kurangnya aktivitas fisik juga dapat meningkatkan risiko kelebihan berat badan yang

akan menyebabkan risiko hipertensi meningkat (Harahap, dkk., 2017). Kurang

olahraga memiliki risiko 30-50% lebih besar mengalami hipertensi. Contoh aktivitas

fisik (olahraga) yang dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan darah adalah jalan

pagi, jalan kaki, senam, persepeda, dan berenang. Kegiatan aktivitas ini disarankan

untuk dilakukan ≥ 30 menit/hari dan ≥ 3 hari/minggu (Fatmawati, dkk., 2017)

A. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang dapat dirumuskan permasalahan penelitian yaitu

apakah Pola Makan dan Aktifitas Fisik merupakan faktor resiko hipertensi di

Wilayah Kerja Puskesmas Lepo-Lepo Kota Kota Kendari Sulawesi Tenggara?

B. Tujuan Penelitian.

1. Umum : Mengetahui Faktor-Faktor Beresiko Kejadian Hipertensi di Wilayah

Kerja Puskesmas Lepo-Lepo Kota Kendari Sulawesi Tenggara

 2. Khusus :

a. Untuk mengetahui apakah Pola Makan merupakan Faktor Resiko

Hipertensidi Wilayah Kerja Puskesmas Lepo-Lepo Kota Kendari Sulawesi

Tenggara

b. Untuk mengetahui apakah Aktifitas Fisik merupakan Faktor Resiko

Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Lepo-Lepo Kota Kendari Sulawesi

Tenggara

C. Manfaat Penelitian

1. Masyarakat

Memberi informasi tentang Pola Makan dan aktivitas fisik merupakan faktor

risiko terjadinya hipertensi, sehingga masyarakat dapat mengetahui secara dini

penyakit ini dan dapat melaksanakan pencegahan dan pengendaliannya secara dini

2. Puskesmas

a. Memberikan informasi tentang factor-faktor yang berpotensi mengakibatkan

terjadinya hipertensi

b. Memberikan masukan untuk bahan referensi dalam pengambilan keputusan

program pencegahan dan pengendalian hipertensi

.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Telaah Pustaka

1. Definisi Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan

tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang

waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat. Tekanan sistolik menunjukkan

fasedarah yang dipompa oleh jantung dan tekanan diastolic menunjukkan fase darah

kembali ke dalam jantung (Kemenkes RI, 2013).

Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah salah satu jenis penyakit

pembunuh paling dasyat di dunia saat ini.Usia merupakan salah satu factor resiko

hipertensi. Lebih banyak dijumpai bahwa penderita penyakit tekanan darah tinggi atau

hipertensi pada usia senja (Damayanti, 2013)

2. Jenis Hipertensi

a. Hipertensi Primer atau Esensial

Hipertensi Primer atau Esensial adalah suatu peningkatan tekanan arteri yang

dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal tanpa

subjek yang jelas atau tidak diketahui penyebabnya.Hipertensi primer memiliki

populasi kira-kira 90% dari seluruh pasien hipertensi (Pramana. 2016).

b. Hipertensi Sekunder atau non Esensial

Hipertensi Sekunder adalah hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain

yaitu kerusakan ginjal, diabetes, kerusakan vaskuler dan lain-lain. Sekitar 10% dari

pasien hipertensi tergolong hipertensi sekunder.Pada sekitar 5-10% penderita

hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal.Pada sekitar 1-2% penyebabnya

adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pemakaian pil

KB). Faktor pencetus munculnya hipertensi sekunder antara lain: penggunaan

 kontrasepsi oral, coarctation aorta, neurogenik (tumor otak, ensefalitis, gangguan

psikiatris), kehamilan, peningkatan volume intravaskuler, luka bakar, dan stress

(Udjianti, 2011).

3. Klasifikasi Hipertensi

Klasifikasi hipertensi berdasarkan bentuk terdiri atas hipertensi sistolik (isolated

systolic hypertension), hipertensi diastolic (diastolic hypertension), dan hipertensi

campuran (tekanan sistolik dan diastolic yang meninggi) (Yogiantoro. 2014)

Klasifikasi tekanan darah menurut WHO-ISH (World Health Organization-

International Society of Hypertension), dan ESH-ESC (Europian Society of

Hypertension-Europian Society ofCardiology) dapat dilihat pada tabel 2 berikut:

Tabel 2
Klasifikasi Tekanan Darah

Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik

Klasifikasi Tekanan
Darah
WHO-ISC ESH-ESC WHO-ISC ESH-ESC
Normal <130 120-129 <85 80-84
Hipertensi kelas 1
140-159 140-159 90-99 90-99
(ringan)
Cabang: Perbatasan 140-149 90-94
Hipertensi kelas 2
160-179 160-179 100-109 100-109
(sedang)
Hipertensi kelas 3
>180 >180 ≥110 ≥110
(berat)
Hipertensi sistolik
≥140 ≥180 <90 <90
terisolasi
Cabang: perbatasan 140-149 <90
Sumber:WHO-ISH (World Health Organization-International Society of
Hypertension), dan ESH-ESC (Europian Society of Hypertension-Europian
Society ofCardiology)

4. Gejala Hipertensi

Menurut Pudiastuti (2011), gejala dari penyakit hipertensi adalah penglihatan

kabur karena kerusakan retina, nyeri pada kepala, mual muntah akibat meningkatnya
 tekanan intra kranial, edema dependent, adanya pembengkakan akibat adanya

peningkatan kapiler.

5. Patofisiologi Hipertensi

Tekanan darah dipengaruhi volume sekuncup dan total peripheral resistance.

Apabila terjadi peningkatan salah satu dari variabel tersebut yang tidak terkompensasi

maka dapat menyebabkan timbulnya hipertensi. Tubuh memiliki sistem yang berfungsi

mencegah perubahan tekanan darah secara akut yang disebabkan oleh gangguan

sirkulasi dan mempertahankan stabilitas tekanan darah dalam jangka panjang. Sistem

pengendalian tekanan darah sangat kompleks. Pengendalian dimulai dari sistem reaksi

cepat seperti reflex kardiovaskuler melalui sistem saraf, refleks kemoseptor, respon

iskemia, susunan saraf pusat yang berasal dari atrium, dan arteri pulmonalis otot polos.

Sedangkan sistem pengendalian reaksi lambat melalui perpindahan cairan antara

sirkulasi kapiler dan rongga intertisial yang dikontrol oleh hormon angiotensi dan

vasopresin. Kemudian dilanjutkan sistem poten dan berlangsung dalam jangka panjang

yang dipertahankan oleh sistem pengaturan jumlah cairan tubuh yang melibatkan

berbagai organ (Nuraini, 2015)

6. Pencegahan Hipertensi

Penanggulangan kejadian hipertensi di masyarkat dapat dilakukan dengan

pengendalian faktor risiko. Pengendalian faktor risiko hipertensi dapat dilakukan

melalui upaya promosi kesehatan, yaitu komunikasi, informasi dan edukasi (Kemenkes

RI. 2013). Pengendalian faktor risiko meliputi:

a. Makan gizi seimbang

b. Mengatasi obesitas

c. Olahraga teratur

d. Berhenti merokok
B. Faktor Risiko Hipertensi

1. Faktor yang tidak dapat diubah/dikontrol

a. Usia

Pertambahan usia menyebabkan adanya perubahan fisiologis dalam tubuh

seperti penebalan dinding uteri akibat adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan

otot, sehingga pembuluh darah mengalamipenyempitan dan menjadi kaku dimulai

saat usia 45 tahun (Widjaya, dkk. 2018

b. Jenis Kelamin

Pada umumnya pria lebih banyak menderita hipertensi dibandingkan dengan

perempuan, dengan rasio sekitar 2,29% untuk peningkatan tekanan darah sistolik.

Pria sering mengalami tanda-tanda hipertensi pada usia akhir tiga puluhan. Pria

diduga memiliki gaya hidup yang cenderung dapat meningkatkan tekanan darah

dibandingkan dengan perempuan. Akan tetapi setelah memasuki menopause,

prevalensi hipertensi pada perempuan meningkat. Wanita memiliki resiko lebih

tinggi untuk menderita hipertensi. Produksi hormon estrogen menurun saat

menopause, wanita kehilangan efek menguntungkannya sehingga tekanan darah

meningkat (Herbert, dkk, 2012)

c. Keturunan atau Genetika

Hipertensi cenderung merupakan penyakit keturunan, jika seorang dari orang

tua menderita hipertensi maka sepanjang hidup keturunannya mempunyai 25%

kemungkinan menderita pula. Jika kedua orang tua menderita hipertensi maka

kemungkinan 60% keturunannya akan menderita hipertensi (Mannan, dkk. 2012).

2. Faktor yang dapat diubah/dikontrol

a. Konsumsi Natrium
 Asupan natriummerupakan hal yang sangat penting pada mekanisme

timbulnya peningkaan tekanan darah. Tekanan darah meningkat karena adanya

peningkatan volume plasma (cairan tubuh).Mengkonsumsi garam (Na)

menyebabkan haus dan mendorong kita minum. Hal ini meningkatkan volume darah

di dalam tubuh yang berarti jantung harus memompa lebih giat sehingga tekanan

darah naik (Maria, dkk. 2012)

b. Konsumsi lemak

Konsumsi lemak yang tinggi berpengaruh pada tingginya simpanan kolesterol

dalam darah. Simpanan ini nantinya akan menumpuk pada pembuluh darah menjadi

plaque yang akan menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah. Penyumbatan

ini menjadikan elastisitas pembuluh darah berkurang sehingga volume dan tekanan

darah meningkat. Hal inilah yang memicu terjadinya hipertensi (Poedjiadi. 2009).

c. Alkohol

Konsumsi minuman alkohol secara berlebihan akan berdampak buruk pada

kesehatan jangka panjang. Salah satu akibat dari konsumsi alkohol yang berlebihan

tersebut adalah terjadinya peningkatan tekanan darah yang disebut hipertensi.

Alkohol merupakan salah satu penyebab hipertensi karena alkohol memiliki efek

yang sama dengan karbondioksida yang dapat meningkatkan keasaman darah,

sehingga darah dapat menjadi kental dan jantung dipaksa untuk memompa

(Komaling, dkk. 2013)

d. Obesitas

Makin besar massa tubuh, makin banyak darah yang dibutuhkan untuk

memasok oksigen dan makanan ke jaringan tubuh. Kondisi obesitas berhubungan

dengan peningkatan volume intravascular dan curah jantung. Daya pompa jantung
 dan sirkulasi volume darah penderita hipertensi lebih tinggi dibandingkan dengan

penderita hipertensi dengan berat badan normal (Widyanto dan Cecep. 2013)

e. Aktivitas Fisik

Kurangnya aktivitas fisik dapat meningkatkan risiko menderita hipertensi,

dimana pada orang yang kurang aktivitas akan cenderung mempunyai frekuensi

denyut jantung lebih tinggi sehingga otot jantung akan harus bekerja lebih keras

pada tiap kontraksi. Makin keras dan sering otot jantung memompa maka makin

besar tekanan yang dibebankan pada arteri (Sundari, dkk. 2013)

Cara menghitung skor untuk mengkategorikan anktivitas fisik dengan metode

Baecke(1982) dapat dilihat pada tabel 4 berikut.

Tabel 4
Kategori Aktivitas Fisik

Aktivitas
No Skala Tingkat Rumus
Fisik

1 Indeks kerja Tidak pernah 1. Ringan yaitu Ket: lihat kuesioner

(IK) Jarang supir, guru,
Kadang pensiunan, IK=((6 – poin No 2)
Sering pedagang + jumlah poin dari 6
Sangat sering menetap, pertanyaan
IRT (Ibu lainnya)/7
rumah
tangga)
2. Sedang yaitu
buruh pabrik
3. Berat yaitu
buruh
bangun,
petani,
pedagang
keliling,
olahragawan

2 Indeks Tidak pernah 1. Ringan yaitu Intensitas:

olahraga (IO) Jarang golf, 1. Ringan: 0,76
Kadang memancing, 2. Sedang: 1,26
Sering peregangan 3. Berat: 1,76
 Aktivitas
No Skala Tingkat Rumus
Fisik

Sangat sering tubuh Waktu:

< 1 jam/minggu: 0,5
2. Sedang yaitu 1-2 jam/minggu: 1,5
bulu tangkis, 2-3 jam/minggu: 2,5
bersepeda, 3-4 jam/minggu: 3,5
tenis, senam, ≥ 4 jam/minggu: 4,5
jogging, Proporsi:
renang, voli < 1 bulan/tahun:
0,04
1-2 bulan/tahun:
0,17
2-3 bulan/tahun:
0,42
3-4 bulan/tahun:
0,67
≥ 4 bulan/tahun:
0,93
3. Berat yaitu
basket dan Responden yang
sepak bola tidak melakukan
olahraga diberi nilai
0

IS= poin No. 9 X

poin No. 10 X poin
No. 11

3 Indeks waktu Tidak pernah 1=<5 menit IWL=((poin No. 12)

luang (IWL) Jarang 2=5-15 menit + jumlah poin 3
Kadang 3=16-30 menit pertanyaan)/4
Sering 4=31-45 menit
Sangat sering 5=≥45 menit

Aktivitas fisik = IK + IO + IWL

Sumber: Baecke, et, al. 1982

Aktivitas fisik dikategorikan menjadi aktivitas fisik ringan, dan berat. Aktivitas fisik

ringan bila skor < 7,9 dan aktivitas berat bila skor ≥ 7,9 sesuai metode Baecke.

C. Kerangka Teori

Mengacu pada tinjauan pustaka yang telah di paparkan, kerangka teori dalam

penelitian ini di gambarkan dalam bagan berikut:

 Hipertensi

Faktor Yang Tidak Dapat Faktor Yang Dapat Diubah

Diubah
Konsumsi Natrium
Usia
Konsumsi Lemak
Jenis Kelamin
Alkohol
Keturunan / Genetik
Obesitas

Aktivitas Fisik

Stress

Merokok

Sumber :Widjaya, dkk. 2018. Herber, dkk. 2012. Mannan, dkk. 2012. Maria, dkk. 2012.
Poedjiadi. 2009. Komaling, dkk, 2013.Widyanto dan Cecep. 2013.Sundari, dkk.
2013. Sari, dkk. 2018.Aulia, 2010.

D. Kerangka Konsep

Pola Makan

Aktifitas Fisik Hipertensi

Keterangan:

= Variabel yang diteliti

Gambar 1
Kerangka Konseptual

E. Hipotesis

Hipotesis alternative (Ha) :

Pola Makan aktivitas fisik dan merupakan
 faktor resiko hipertensi di Wilayah Kerja

Puskesmas Lepo-Lepo Kota Kendari Sulawesi

Tenggara

BAB III

METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
 Jenis penelitian adalah Deskriptif Analitik dengan desain cross sectional study.Cara

Pengambilan sampel dengan metode Purposive Sampling, yaitu teknik penetapan sampel

dengan cara memilih sampel diantara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti,

sehingga sampel tersebut dapat mewakili karakteristik populasi.

A. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian adalah pasien hipertensi diwilayah kerja Puskesmas Lepo-

lepo usia dewasa yaitu sebanyak 300 orang.

Besar sampel dalam penelitian ini yaitu sebanyak 32 orang

Besar sampel

Cara menentukan besar sampel dalam penelitian ini berdasarkan Rumus

Lemeshow (Aripin, dkk. 2015)

2
Zα √2 PQ+ Zβ √ P1 Q 1+ P 2 Q 2
n= ( P 1−P 2 )
2
1,96 √ 0,18+0,84 √ 0,24+ 0,05
n= ( 0,37 )
2
1,96+0,42+0,84 +1
n= ( 0,13 )
n = 32 orang

B. Tehnik Pengumpulan Data

1. Data Primer
Data karakteristik sampel yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan

riwayat keluarga dan aktifitas fisik yang hipertensi diperoleh dari hasil wawancara dengan

menggunakan kuesioner, sedangkan pola makan diperoleh melalui wawancara dengan

menggunakan Formulir frekuensi makanan/ Food Frequency Quesioner (FFQ).

2. Data Sekunder
 Data yang diambil dari catatan rekam medik Puskesmas Lepo-Lepo, tentang

penderita hipertensi yang melakukan pemeriksaan di Puskesmas Lepo—lepo

C. Analisa yang Digunakan

1. Analisis Univariat

Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan semua variabel penelitian

dengan cara menyusun tabel distribusi frekuensi dari masing-masing variabel, baik variabel

bebas maupun variabel terikat kemudian dideskripsikan dalam bentuk tabel atau grafik, serta

ukuran pemusatan dan penyebaran data untuk memberikan gambaran umum hasil penelitian

dan melihat ada atau tidaknya perbedaan antara kedua kelompok penelitian.

2. Analisis Bivariat

Variabel independent dengan variabel dependent digunakan uji chi-square. Analisis

bivariat dilakukan untuk melihat hubungan antara dependent dan independent. Dasar

pengambilan keputusan penerimaan hipotesis penelitian berdasarkan tingkat signifikansi

(nilai p), jika nilai p > 0,05 maka hipotesis penelitian ditolak, dan jika nilai p < 0,05, maka

hipotesis penelitian diterima. Syarat uji chi squre adalah tidak terdapat sel dengan nilai

observed nol (0) dan sel dengan nilai expected (E) kurang dari 5, maksimal 20% dari jumlah

sel.

B. Definisi Operasional

1. Hipertensi

Hipertensi adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah memiliki tekanan darah

tinggi (tekanan darahsistolik ≥ 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik ≥ 90

mmHg) yang menetap.

Variable ini di ukur dengan menggunakanalat sfigmomanometer

Kriteria:

a. Beresiko (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg)

 b. Tidak beresiko (tekanan darah 140/90 mmHg)

Sumber: Kemenkes RI. 2013

2. Pola Makan

Pola makan adalah suatu cara atau usaha dalam mengatur frekuensi, jumlah dan

jenis makanan seseorang yang berhubungan dengan kebutuhan makan setiap harinya [

CITATION Kem18 \l 1057 ] . Pola makan dapat diukur dengan Formulir FFQ dengan

metode FFQ.

Kriteria Objektif:

Cukup : ≥ nilai median (245)

Kurang : <nilai median (245)

Skala Pengukuran: Ordinal (Sirajuddin dkk, 2018).

3. Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik adalah gerakan tubuh yang meningkatkan pengeluaran tenaga dan

energi.

Variable ini di ukur dengan menggunakan kuesioner.

Kriteria:

a. Beresiko : < 7,9 skor aktivitas fisik

b. Tidak beresiko : ≥ 7,9 skor aktivitas fisik

Sumber:Baecke, dkk. 1982

DAFTAR PUSTAKA