Maida Faisa Azarin

2011110023

Desain dan Manajemen Formulir

 Kartu berobat

KARTU BEROBAT
NO. RM :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
USIA / TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT

Petunjuk pengisian :
1. No. RM diis dengan nomor rekam medis pasien.
2. Nama diisi dengan nama pasien yang sesuai dengan kartu identitas diikuti dengan Tn. , Ny., Nn., An.
3. Jenis kelamin diisi dengan jenis kelamin pasien, laki – laki atau perempuan.
4. Usia / tanggal lahir diisi dengan usia pasien garis miring tanggal, bulan, dan tahun lahir pasien yang sesuai dengan kartu identitas.
5. Alamat diisi dengan alamat pasien yang sesuai dengan tempat tinggal pasien saat ini.
 Map rekam medis

RUMAH SAKIT
SUGENG WARAS
JALAN LETJEND. SUPRAPTO NO. 93 A,
BANJARNEGARA, 53415.

TAHUN REKAM MEDIS

2021 2024 NAMA

TTL
2022 2025
ALAMAT
2023 2026
RAHASIA
 Petunjuk pengisian :
1. Nama diisi dengan nama pasien yang sesuai dengan kartu identitas pasien.
2. TTL diisi dengan tempat, tanggal, bulan,dan tahun lahir pasien.
3. Alamat diisi dengan alamat tinggal pasien.
4. Pada bagian belakang map terdapat tahun dan kotak kecil di sebelah kanan angka tahun. Centang pada tahun saat pasien masuk. Misalkan pasien masuk
pada tahun 2021, pada kotak kecil di sebelah kanan tahun 2021 diberi tanda centang.
5. Pada bagian bawah map, terdapat 6 kotak angka diisi dengan nomor rekam medis. Bisa diisi dengan spidol maupun diberi stiker nomor dengan warna
berbeda pada tiap nomornya.

 KIUP

Petunjuk pengisian :
1. Pada bagian pojok kanan atas terdapat kotak untuk foto pasien beukuran 3 x 4.
2. Enam kotak kosong di bawah foto diisi dengan enam digit nomor rekam medis pasien.
3. Nama diisi dengan nama pasien yang sesuai dengan kartu identitas.
4. Umur diisi dengan usia pasien sesuai dengan kartu identitas dan pada bagian L / P dipilih sesuai dengan jenis kelamin pasien.
5. Alamat diisi dengan alamat tempat tinggal pasien bisa juga sesuai dengan identitas.
6. Apabila terdapat keterangan tambahan dapat dituliskan pada bagian keterangan.


RUMAH SAKIT
SUGENG WARAS

No. RM

KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (K I U P )

NAMA : ................................................
UMUR : ……......................... TAHUN L/P
ALAMAT : ..................................................
KETERANGAN : ...................................................

nj