STUDENT NOTEBOOK

ENDOCRINE & REPRODUCTIVE P.1

Tanggal pemeriksaan: 18 Oktober 2021

Ny.X, berusia 30 tahun, datang ke Puskesmas didampingi oleh suami dengan keluhan sudah
3 minggu telat menstruasi dan sudah tes urin untuk kehamilan dirumah hasilnya positif.
Pasien mengeluh mual terutama malam hari sejak 1 minggu yang lalu tidak disertai muntah.
Pasien juga mengeluh pusing, badan lemas. Sejak 3 bulan yang lalu pasien sering mudah
merasa lapar, haus, dan sering BAK. Pasien belum berobat ke dokter karena keluhan
tersebut.

Riwayat obstetri dan ginekologi : Pasien mengaku hari pertama terakhir menstruasi adalah
tanggal 27 Agustus 2021. Selama ini haid biasanya teratur (siklus menstruasi 24-26 hari),
dan mulai haid sejak usia 14 tahun. Pasien memiliki anak pertama, berusia 5 tahun, lahir
cukup bulan, normal, ditolong bidan, PB 50 cm, BB 3800 gram. Pasien belum pernah
mengalami keguguran sebelumnya.

Riwayat kebiasaan dan sosial: Pasien suka mengkonsumsi makanan manis dan kurang
olahraga. Pasien tidak merokok, sex bebas (-), narkoba (-), dan tidak minum alkohol.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengaku tidak mempunyai hipertensi dan DM.

Riwayat keluarga : Bapak pasien mempunyai penyakit DM dan ibu obesitas.

KLARIFIKASI
-
ISTILAH
IDENTIFIKASI Ny. X 30 tahun :
MASALAH - Telat menstruasi 3 minggu, test urin kehamilan +
- Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mual terutama saat malam hari tidak
disertai muntah, serta pusing dan badan lemas.
- Sering BAK, mudah lapar, dan haus 3 bulan.
- Riawat obsterti dan ginekologi : terakhir menstruasi tgl 27 Agustus
2021, mulai haid sejak 14 tahun dengan siklus haid teratur (siklus
menstruasi 24-26 hari), pasien memiliki anak 5 tahun, lahir cukup
bulan, normal, ditolong bidan, PB 50 cm, BB 3800 gram. Belum pernah
mengalami keguguran.
 - Riwayat pengobatan : belum pernah berobat ke dokter.
- Riwayat kebiasaan : suka mengonsumsi makanan manis dan kurang
olaharaga. Tidak merokok, sek bebas, narkoba, dan minum alkohol.
- RPD : tidak ada hipertensi dan DM
- RPK : ayah DM, ibu obesitas .

RUMUSAN Mengapa ny. X 30 tahun, sejak 3 minggu telat menstruasi dan test urin
kehamilan +, serta 1 minggu yang lalu mengalami pusing, badan lemas,
MASALAH
dan mual pada malam hari tanpa disertai muntah, 3 bulan yang lalu
pasien sering Bak, mudah lapar, dan haus?
ANALISIS
MASALAH

HIPOTESIS Ny. X 30 tahun mengalami keluhan karena kehamilan disertai dengan

resistensi insulin
DATA KU: sakit sedang, compos mentis,
PENUNJANG Tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
HR 84x/menit reguler isi cukup
Suhu 36,2 C
RR 18x/menit
BB 61 kg
TB 156 cm
BB sblm hamil 60,5 kg
Lingkar lengan : 30 cm, IMT sblm dan sesudah seperti apa?

PF
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT: DBN
Leher: JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
 Jantung: inspeksi tidak ada kelainan, palpasi batas jantung DBN, perfusi
tetap, auskultasi S1 S2 normal galop -BJ I II
Paru: inspeksi tidak ada kelainan, palpasi fremitus +/+ norma, perfusi
+/+, auskultasi sonor vesikuler, ronkhi-/-, wheezing -/-
Abdomen: buncit, supel, hepar dan lien tidak teraba, BU + Normal.
Ekstermitas: akral hangat, edema -/-, CRT < 2

Pemeriksaan obtetrik :
Inspeksi : payudara simteris, nyeri tekan -, bejolan -, areola mammae
tidak hiperpigmentasi. Abdomen : perut sedikit membuncit di bagian
simfisis pubis. Genitalia : varises -, edema -, fluor albus -. Anus : dbn.
Palpasi : payudara : kolostrum belum keluar. Abdomen : pembesaran
perut sesuai usia kehamilan, konsistensi lunak, tidak ada bekas operasi,
kontraksi (-), palpasi leopold tidak bisa dilakukan.
Auskulatasi : tidak bisa dilakukan (DJJ/ denyut jantung janin.)

USG :
GS intra uterin, CRL 1,5 cm, gravida 7-8 minggu, YS : 0,3 cm, fetal pole :
+160 bpm

Pemeriksaan lab :
Darah lengkap :
Hb 12,7 g/dl
Ht 38,5 %
Leuokosoti 7800 ul
Trombosit 267.000 ul
GDS puasa : 235 mg/dl
GDS 2 jam pp : 210 mg/dl
Ureum : 10 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Kolestrol total : 236 mg/dl
LDL : 160 mg/dl (n: <100 mg/dl)
HDL : 35 mg/dl
Trigliserida : 200 mg/dl (n: < 150 mg/dl)
HbA1C : 9%
Test urin
Test pack hamil : +

LEARNING 1. Anatomi dan histologi dari organ reproduktif wanita dan pria, sedikit
review tentang sistem endokrin dengan kasus ini (pankreas) ?
ISSUES 2. Bagaimana embriologi dari organ reproduktif?
3. Bagaimana fisiologi siklus menstruasi dan kehamilan (bahas juga HPL,
 cara menghitung waktu persalinan) ?
4. Bagaimana patofisiologi dari keluhan (DM, RPK, RPSos, dll)
5. Bagaimana interpretasi data, penegakan diagnosis, dan pemeriksaan
penunjang ?
6. Bagaiama epidemiologi, etiologi, dan faktor resiko dari kehamilan
dengan DM ?
7. Bagaimana tatalaksana farmakologi dan non farmakologi (gizi pada
pasien hamil, kebutuhan makronutrien dan mikronutrien) dari keluhan
pasien ?
8. Bagaimana diagnosis banding, komplikasi, dan prognosis dari pasien
ini?
9. Bagaimana anatomi, histologi dari masing-masing perkembangan
trimester ?

JAWABAN LEARNING ISSUES

Traktus genitalia feminina
ANATOMI ovarium
GENITALIA
FEMININA

Tuba
uterus uterina
SOURCE

Drake, L. Gray's
Basic Anatomy.
International
Edition. Canada:
Elsevier; 2012.

Cervix
uteri vagina
PERDARAHAN

SOURCE

Drake, L.
Gray's Basic
Anatomy.
International
Edition.
Canada:
Elsevier; 2012.

SOURCE

Drake, L.
Gray's Basic
Anatomy.
International
Edition.
Canada: PERSARAFAN
Elsevier; 2012.

SOURCE

Drake, L.
Gray's Basic
Anatomy.
International
Edition.
Canada:
Elsevier; 2012.
SOURCE

Kierszenbaum, A.
Histology and Cell
Biology An Introduction
to pathology. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier;
2016.
SOURCE

Kierszenbaum, A.
Histology and Cell
Biology An Introduction
to pathology. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier;
2016.

SOURCE

Kierszenbaum, A.
Histology and Cell
Biology An Introduction
to pathology. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier;
2016.
SOURCE

Kierszenbaum, A.
Histology and Cell
Biology An Introduction
to pathology. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier;
2016.
EMBRIOLOGI
GENITALIA

SOURCE

Sadler T.W. Langman's medical embryology. 12th Ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2012

SIKLUS OVARIUM
FISIOLOGI
MENSTRUASI

FISIOLOGI
KEHAMILAN SOURCE

Sherwood L.
Fisiologi manusia
dari sel ke sistem.
Edisi 8. Jakarta:
Penerbit Buku
Kedokteran EGC;
2018
1. Di dalam folikel primer, oosit primer dikelilingi oleh selapis sel
granulosa.
2. Di bawah pengaruh parakrin lokal, sel granulosa berproliferasi dan
membentuk zona pelusida di sekitar oosit.
3. Jaringan ikat ovarium sekitar berdiferensiasi menjadi sel teka,
mengubah folikel primer menjadi folikel praantral.
4. Folikel yang mencapai tahap preantral direkrut untuk perkembangan
lebin lanjut di bawah pengaruh FSH pada saat dimulainya fase folikular
siklus ovarium. Folikel yang direkrut berkembang menjadi folikel
sekunder/ antral kaya esterogen
5. Antrum terus meluas akibat pertumbuhan cepat folikel sekunder.
6. Setelah sekitar 2 minggu pertumbuhan cepat di bawah pengaruh FSH,
folikel telah berkembang menjadi folikel matang, yang sangat banyak
mengandung antrum; oosit, yang kini telah berkembang menjadi oosit
sekunder, tergeser ke salah satu sisi.
7. Pada pertengahan siklus, sebagai respon terhadap lonjakan sekresi
LH, folikel matang, dan melepaskan oosit sehingga menyebabkan
ovulasi dan terhentinya fase folikular.
8. Masuk ke fase luteal, folikel yang ruptur berkembang menjadi korpus
luteum di bawah pengaruh LH.
9. Korpus luteum terus bertumbuh dan menyekresikan progesteron dan
estrogen yang mempersiapkan uterus untuk implantasi ovum yang
telah dibuahi.
10. Jika ovum yang telah dibuahi tidak berimplantasi di uterus, korpus
kuteum berdegenerasi, fase luteal berakhir, dan fase folikular baru
dimulai di bawah pengaruh lingkungan hormonal yang berubah.

SIKLUS MENSTRUASI

SOURCE

Sherwood L.
Fisiologi manusia
dari sel ke sistem.
Edisi 8. Jakarta:
Penerbit Buku
Kedokteran EGC;
2018
SOURCE

Sherwood L.
Fisiologi manusia
dari sel ke sistem.
Edisi 8. Jakarta:
Penerbit Buku
Kedokteran EGC;
2018
 Proses terjadinya kehamilan
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi/penyatuan dari
spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi.
Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu.

a. Pembuahan (Fertilisasi): Trans ovum dan sperma ke tempat fertilisari

SOURCE

Sherwood, L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed 8. Jakarta: EGC; 2016

Konsepsi dapat terjadi selama rentang waktu yang sangat terbatas

dari setiap siklus (masa subur). Jika tidak dibuahi, ovum mulai mengalami
disintegrasi dalam 12 hingga 24 jam lalu difagosit oleh sel-sel yang
melapisi bagian dalam saluran reproduduksi. Karena itu, fertilisasi harus
terjadi dalam 24 jam setelah ovulasi, ketika ovum masih hidup. Sperma
biasanya bertahan hidup sekitar 48 jam, tetapi dapat tetap hidup hingga
lima hari di dalam saluran reproduksi wanita, sehingga sperma yang
diletakkan lima hari sebelum ovulasi hingga 24 jam setelah ovulasi dapat
membuahi ovum yang dibebaskan,meskipun waktu-waktu ini dapat
sangat bervariasi.
Bahkan di sekitar waktu ovulasi, saat sperma dapat menembus
kanalis servikalis, dari ratusan juta sperma dalam satu kali ejakulasi, hanya
beberapa ribu yang dapat mencapai tempat fertilisasi.
 SOURCE

Sherwood, L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed 8. Jakarta: EGC; 2016

1. Awalnya sperma harus melewati korona radiata dan zona pelusida

yang mengelilingi sel telur. Sperma menembus korona radiata
dengan memakai enzim-enzim terikat membran di membran
permukaan yang berada mengelilingi kepala sperma. Ekor sperma
digunakan untuk bergerak bagi penetrasi akhir ovum.
2. Sperma dapat menembus zona pelusida hanya setelah berikatan
dengan reseptor spesifik di permukaan lapisan ini. Mitra pengikatan
antara sperma dan ovum baru-baru ini ditemukan. Fertilin, suatu
protein yang terdapat di membran plasma sperma, berikatan dengan
glikoprotein yang dikenal dengan ZP3 pada lapisan luar zona
pelusida. Hanya sperma dari spesies yang sama yang dapat terikat
pada reseptor zona pelusida ini dan menembusnya. Pengikatan
sperma memacu reaksi akrosom yang bergantung Ca2+ tempat
membran akrosom terganggu dan enzim akrosom dilepaskan.
3. Kalsium yang memasuki ekor sperma melalui saluran CatSper yang
terbuka dengan cepat berpindah dalam beberapa detik ke kepala,
tempat molekul ini ikut serta dalam reaksi akrosom. Enzim akrosom
mencerna zona pelusida, memampukan sperma dengan ekornya
yang masih bergerak, untuk membuat jalan yang melewati sawar
protektif ini.
4. Sperma pertama yang mencapai ovum itu sendiri berfusi dengan
membran plasma ovum (sebenarnya oosit sekunder), dan kepalanya
(yang membawa DNA) memasuki sitoplasma ovum.
5. Ekor sperma biasanya hilang dalam proses ini, tetapi kepalanya
membawa informasi genetik yang sangat penting. Penggabungan
 sperma dan sel telur memacu suatu perubahan kimiawi di membran
yang mengelilingi ovum sehingga lapisan luar ini tidak dapat lagi
ditembus oleh sperma lain. Fenomena ini dikenal sebagai block to
polyspertny ("banyak sperma"). Bagian terluar, atau regio kortikal
ovum, mengandung granula kortikal yang dipenuhi oleh enzim.
Pelepasan kalsium intrasel, yang diinduksi oleh fertilisasi, ke dalam
sitosol ovum memicu eksitosis granula kortikal ini ke dalam ruang
antara membran sel telur dan zona pelusida. Enzim ini berdifusi ke
dalam zona pelusida, tempat mereka menginaktifkan reseptor ZP3
sehingga sperma lainnya yang mencapai zona pelusida tidak dapat
terikat . Enzim ini juga mengeraskan zona pelusida dan menutup
saluran untuk menjaga sehingga tidak terjadi penetrasi sperma yang
lain.Selanjutnya, pelepasan Ca2+ ke sitosol ovum ini memicu
pembelahan meiosis kedua sel telur, yang sekarang siap untuk
bersatu dengan sperma untuk menyelesaikan proses fertilisasi.Untuk
membagikan sebagian kromosomnya ke ovum yang terfertilisasi,
yang sekarang disebut zigot, sperma pemenang ini juga
mengaktifkan enzim-enzim ovum yang esensial bagi perkembangan
awal mudigah. Karena itu, fertilisasi menyelesaikan dua kejadian
yang mengombinasikan gen dari kedua orang tua untuk membentuk
suatu organisme yang unik dari segi genetik dan mengatur
perkembangan organisme tersebut.

b. Implantasi: Tahap-tahap awal perkembangan dari fertilisasi hingga

implantasi

SOURCE

Sherwood, L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed 8. Jakarta: EGC; 2016

Implantasi blastokista

SOURCE

Sherwood, L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed 8. Jakarta: EGC; 2016

c. Plasentasi
Plasentasi adalah proses pembentukkan sruktur dan jenis
plasenta.Pada manusia berlangsung 12-18 minggi setelah fertilisasi.

Hormon yang mempengaruhi

Pada Wanita, hormone reproduksi bekerja sama agar reproduksi
dapat berlangsung. Ada dua hormone utama yang diproduksi yaitu
estrogen dan progesterone.
a. Estrogen
Tiga jenis estrogen utama yang ada pada tubuh wanita adalah:
 Estradiol (paling aktif), dibuat dari testosteron
 Estriol (tidak aktif)
 Estron, dibuat dari androstenadion, estron juga lebih lemah
daripada estradiol, dan pada wanita pascamenopause estron
ditemukan lebih banyak daripada estradiol

 Terdapat zat buatan yang bersifat seperti estrogen yang disebut

xenoestrogen sedangkan bahan alami dari tumbuhan yang
bersifat seperti estrogen disebut fitoestrogen
  Estrogen dibentuk di sel granulosa ovarium, dan apabila sekresi
meningkat itu sebagai respon terhadap pengeluaran FSH dari
kelenjar hipofisis anterior
pengaturan sekresi estrogen di sel granulosa ovarium

LH itu bekerja di Thecal cell, sedangkan FSH bekerja di granulosa cell →

lalu LH akan menempel di reseptor → lalu merangsang protein kinase A
→ nanti membentuk kolestrol → kemudian menjadi pregnenolone →
kemudian menjadi DHEA → lalu menjadi androstenedione → lalu dia akan
berpindah ke granulosa cell → untuk nanti menjadi estradiol. Beta Sama
seperti si FSH dia akan nempel di reseptor → lalu merangsang protein
kinase A → kemudian Bersama androstenedione nanti di akhir
memembentuk si estradiol. Beta yang nanti akan dialirkan ke dalam
darah.

b. Progesterone
▪ Dibentuk di ovarium, testis, korteks adrenal, dan plasenta. Sintesis
progesterone sendiri dirangsang oleh LH. Fungsi dari
progesterone selain untuk reproduksi tapi pada fase luteal
Bersama dengan estrogen akan mendorong perkembangan
endometrium sebagai tempat implantasi sel telur yang telah
dibuahi
▪ Selain itu progesterone diproduksi oleh Corpus Luteum, apabila
tidak ada kehamilan CL akan berhenti memproduksi progesterone
dan menginduksi degradasi diri sendiri yang disebut luteolisis
 ▪ Siklus ovarium pada manusia :
(1) Fase folikel ditandai dengan aktivasi hingga 20 folikel
primordial untuk memulai proses pematangan, tetapi
biasanya hanya satu yang mencapai kematangan penuh
(2) Fase ovulasi dimana kompleks kumulus-oosit dilepaskan dari
folikel yang sedang berovulasi
(3) Fase luteal ketika CL berkembang dari dinding folikel dan
menghasilkan hormon (biasanya progesteron). Jika
pembuahan tidak terjadi dan ovum tidak berimplantasi ke
dinding rahim, CL berdegenerasi dan membentuk corpus
albicans
(4) Jika implantasi benar-benar terjadi, plasenta yang sedang
berkembang mengeluarkan chorionic gonadotrophin yang
mencegah degenerasi korpus luteum dan memperpanjang
sekresi progesteron.

c. Oksitosin
▪ Hormone oksitosin akan meningkat selama kehamilan, khususnya
ketika menjelang persalinan. Kalau kadar hormonnya meningkat
Rahim akan terangsang untuk berkontraksi dan mempersiapkan
proses persalinan. Jika sudah melahirkan oksitosin akan
merangsang kelenjar payudara untuk menghasilkan ASI

PERHITUNGAN USIA KELAHIRAN

Tanggal kelahiran paling akurat jika dihitung 266 hari atau 38 minggu,
sesudah fertilisasi. Oosit biasanya dibuahi dalam 12 jam sesudah ovulasi,
namun pada sperma yang mengendap di dalam saluran reproduksi
hingga 6 hari sebelum ovulasi dapat bertahan hidup untuk membuahi
oosit. Oleh karena itu sebagian besar kehamilan terjadi bila hubungan
seksual dilakukan dalam periode 6 hari yang berakhir di hari terjadinya
ovulasi.

PERHITUNGAN USIA KEHAMILAN

Menentukan usia kehamilan yang akurat dapat dilakukan dengan 3
metode yaitu:
a. Metode Rumus Neagle
Rumus Neagle digunakan untuk menghitung usia kehamilan
berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga tanggal saat
anamesis dilakukan.
Rumus Neagle memperhitungkan usia kehamilan berlangsung
selama 280 hari (40 minggu). Usia kehamilan ditentukan dalam satuan
 minggu. Selain umur kehamilan, dengan rumus Neagle dapat
diperkirakan pula hari perkiraan persalinan/lahir (HPL). Namun rumus
ini hanya bisa digunakan untuk ibu yang siklus haidnya teratur.
➢ Menghitung hari pertama kelahiran:

Rumus Neagle = (hari +7), (bulan - 3), (tahun +1)

= (27 + 7) (8 - 3) (2021 + 1)
= 34, 5, 2022 → 3, 6, 2022
= 3 Juni 2022

Maka, Diagnosis kerja: Ttrimester pertama (minggu 8) G1P1A0

b. Metode Pengukuran TFU

Metode pengukuran TFU (Tinggi Fundus Uteri) dapat dilakukan
dengan menggunakan pita ukur.Titik nol pita pengukur diletakkan
pada tepi atas simfisis pubis dan pita pengukur ditarik melewati garis
tengah abdomen sampai puncak. Hasil dibaca dalam skala cm, ukuran
yang terukur sebaiknya diperkirakan sama dengan jumlah minggu
kehamilan setelah 22-24 minggu kehamilan.

c. Metode Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic
(pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan bagian-bagian dalam
tubuh manusia, dimana dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis,
gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Penentuan usia
kehamilan dengan USG menggunakan 3 cara yaitu:
 Mengukur diameter kantong kehamilan pada kehamilan 6-12
minggu.
 Mengukur jarak kepala bokong pada kehamilan 7-14 minggu.
 Mengukur diameter biparietal (BPD) pada kehamilan lebih 12
minggu
 SOURCE
1. Hacker N, et all. Essentials of obstetrics and gynecology. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
2. Beckmann C, Ling F. Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology. 8th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health;
2019.
3. Sherwood, L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC; 2014.
4. Lieberman M, Marks A.D. Marks’ basic medical biochemistry. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2021

PATOFISIOLOGI

SOURCE
1. Kumar V. Robbins basic pathology. 9th Ed. Philadelphia: El Sevier; 2016.
2. PERKENI. Pedoman pengelolaan dan pencegahan DM tpe 2 dewasa di Indonesia 2019. Jakarta: PERKENI; 2019
3. Powers AC. Diabetes mellitus in: harrison's principles of interal medicine. 20th Ed. New York: McGraw Hill; 2018
4. Kim WK, Bae KH, Lee SC, Oh KJ. The latest insight into adipokines In diabetes. J. Clin. Med. 2019,8,1374. Available
from: doi:103390/jcm3111874
5. Hacker N, Gambone J, Hobel C. Hacker & moore's essentials of obstetrics and gynecology. 6th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
6. Beckmann C, Ling F, Casanova R. Beckmann and ling's: obstetrics and gynecology. 8th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health; 2019.
 KU : sakit sedang, compos mentis

Tanda vital:
TD : 110/70 mmHg → [normal]

SOURCE

INTERPRETASI Journal of the American

DATA Medical Association,
December 18, 2013.

HR : 84x/menit reguler isi cukup [normal] → N: 60 – 140X/menit

Suhu : 36,2 C [normal] → N: 35,8 – 37,2°C
RR : 18x/menit [normal] → N: 18 – 30X/menit
BB : 61 kg BB 61
IMT setelah hamil = 2 = 2 = 23,82
TB : 156 cm 𝑇𝐵 (1,56)
BB 60,5
BB : sblm hamil 60,5 kg IMT sebelum hamil = 𝑇𝐵2 = (1,56)2 = 24,8

SOURCE

Bickley, L.S. Bates'

guide to physical
examination and
history taking. 11th Ed;
2013

Lingkar lengan : 30 cm, Ibu Hamil min. LiLA = 23

PF
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik [normal]
THT : DBN [normal]
Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-) [normal]
Jantung : inspeksi tidak ada kelainan, palpasi batas jantung DBN,
perfusi tetap, auskultasi S1 S2 normal galop -BJ I II [normal]
Paru : inspeksi tidak ada kelainan, palpasi fremitus +/+ norma,
perfusi +/+, auskultasi sonor vesikuler, ronkhi-/-, wheezing -/- [normal]
Abdomen : buncit, supel, hepar dan lien tidak teraba, BU + Normal.
[normal]
Ekstermitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2 [normal]

Pemeriksaan obtetrik :
Inspeksi :
▪ Payudara : simteris, nyeri tekan -, benjolan -, areola mammae
tidak hiperpigmentasi → baru akan terlihat pada timester kedua
▪ Abdomen : perut sedikit membuncit di bagian simfisis pubis.
▪ Genitalia : varises -, edema -, fluor albus -.
▪ Anus : dbn.
Palpasi :
▪ Payudara : kolostrum belum keluar.
▪ Abdomen : pembesaran perut sesuai usia kehamilan,
konsistensi lunak, tidak ada bekas operasi, kontraksi (-), palpasi
leopold tidak bisa dilakukan.
➔ Palpasi leopold → Teknik pemeriksaan pada ibu hamil dengan
cara perabaan pada perut ibu untuk menentukan posisi dan
letak janin pada uterus serta memastika usia kehamilan.
[dilakukan pada trimester 3 menjelang kelahira]
a. Palpasi leopold I → utk menentukan usia kehamilan,
mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri
b. Palpasi leopold II → utk menentukan janin yang ada di
kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di mana
kepala janin.
c. Palpasi leopold III → Menentukan bagian janin apa (kepala
atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu,
serta apakah bagian janin tersebut sudah memasuki pintu
atas panggul (PAP)
d. Palpasi leopold IV → Untuk mengkonfirmasi ulang bagian
janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta
untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah
memasuki pintu atas panggul
▪ Auskultasi : tidak bisa dilakukan (DJJ/ denyut jantung janin.)

USG :
 GS (gestational sac) : intra uterin (ukuran kantung kehamilan,
spt ada bulatan hitam)
 CRL (Crown-rump Length) : 1,5 cm (panjang janin yang diukur dari
ujung kepala hingga bokong bayi. Pengukuran ini biasanya dilakukan pada
trimester awal)
 - Usia 7-8 minggu → 1,1 – 1,6 cm
- Usia 8-9 minggu → 1,7 – 2,3 cm
- Usia 9-10 minggu → 2,3 – 3,2 cm
 Gravida (usia kehamilan) : 7-8 minggu
 YS : 0,3cm (< 0,6 cm dgn bentuk
sferis/lonjong)
 fetal pole : +160 bpm

Pemeriksaan lab :
Darah lengkap :
Hemoglobin : 12,7 g/dl [normal] → Pr: 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 38,5 % [normal] → Pr: 37-43%
Leuokosit : 7800 ul [normal] → N: 5000-10.000 ul
Trombosit : 267.000 ul [normal] → N: 150.000-400.000 ul

Pemeriksaan Glukosa:
GDS : 235 mg/dl [meningkat] → N: < 150 (mg/dl)
GDS 2 jam pp : 210 mg/dl [meningkat] → N: 100 – 120 (mg/dl)
HbA1C : 9% [meningkat] → N: 4 – 6% → apabila > 8% =
DM tidak terkontrol

Profil lipid
LDL : 160 mg/dl [meningkat] → N: < 100 mg/dl)
HDL : 35 mg/dl [menurun] → N: 45 – 65 mg/dl
Trigliserida : 200 mg/dl [meningkat] → N: 120 – 190 mg/dL
Kolestrol total : 236 mg/dl [meningkat] → N: 150 – 200 mg/dL

Pemer. Fungsi ginjal

Ureum : 10 mg/dl [menurun] → N: 15 – 40 mg/ dL
Kreatinin : 0,9 mg/dl [normal] → N: 0,5 – 1,5 MG/dL
Test urin : Test pack hamil + → positif hamil, nanti (ada
ikatan antibody HCG dengan antigen homolog yang membentuk
komplek imun)
SOURCE
Bickley, L.S. Bates' guide to physical examination and history taking. 11th Ed; 2013
PEMERIKSAAN
PENUNJANG &
PENEGAKAN
DIAGNOSIS
SOURCE

Doupis J, Dirar A. Gestational

diabetes from a to z. Worls J
Diabetes. 2016; 8(12): 489-506.

SOURCE
Guideline WHO, 2013

Notes:
 persiapan sebelum TTGO → makan cukup karbohidrat, selama 3
hari sebelumnya dan puasa 8 – 12 jam sebelum pemeriksaan
 Tes HbA1c → tesnya bersifat tidak sensitive dan bisa beresiko
terhadap janinnya yaitu mengalami makroskomia
 SOURCE
Liwang F., Sanjaya N. P.,
Wijaya E., Yuswar P.W.
Kapita selekta kedokteran.
Jilid II. Edisi 5. 2020

Diabetes dalam kehamilan diklasifikasikan dalam dua bentuk, yaitu :

1. DM yang mendahului kehamilan (DM pregestasional)
American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan bahwa
diagnosis diabetes dalam trimester pertama lebih diklasifikasikan
DEFINISI
sebagai diabetes pregestasional yang sudah ada sebelumnya
daripada GDM
2. DM yang terjadi pada saat kehamilan (GDM)
Suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan
pada saat hamil
SOURCE

Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 20th Ed. 2018
 SOURCE

Doupis J, Dirar A.
Gestational

EPIDEMIOLOGI diabetes from a to

z. Worls J
Diabetes. 2016;
8(12): 489-506.

 Tahun 2015, International Diabetes Federation (IDF) memperkirakan

bahwa 1 dari 7 kehamilan di seluruh dunia dipengaruhi oleh GDM
atau DM yang sudah ada sebelumnya. Kebanyakan wanita dengan
GDM kembali ke toleransi glukosa normal postpartum, tetapi
memiliki risiko (35-60%) mengembangkan DM dalam 10-20 tahun ke
depan. Selain itu, anak yang lahir dari ibu dengan GDM juga
mengalami peningkatan risiko mengembangkan sindrom metabolik
dan DM tipe 2 di kemudian hari. Saat ini, ADA merekomendasikan
bahwa wanita dengan riwayat GDM menjalani skrining seumur hidup
untuk perkembangan diabetes atau pradiabetes minimal 3 tahun
sekali.
 Prevalensi diabetes melitus gestasional sangat bervariasi dari 1 - 14%,
tergantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kriteria
diagnosis yang digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama
yaitu yang digunakan oleh American Diabetes Association
prevalensi berkisar antara 2-3%.
 Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang sedikit berbeda
melaporkan angka prevalensi sebesar 2,0%.
1. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Interna
Publishing; 2009.
2. Huether SE, McCance KL, Brashers VL, Rote NS. Pathophysiology the biologic basic for disease in adults and children.
8th Ed. Elsevier; 2019

Faktor risiko obstetric

- Riwayat keguguran beberapa kali
- Usia saat hamil yang lebih tua atau kegemukan
- Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas
ETIOLOGI &
FAKTOR RISIKO - Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
- Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram
SOURCE
Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing;
2009.

Riwayat Umum:
 Usia SOURCE

 Obesitas Doupis J, Dirar A. Gestational diabetes

from a to z. Worls J Diabetes. 2016;
 Ethnic 8(12): 489-506.

 Riwayat keluarga DM
 Riwayat melahirkan bayi makrokosmik
 Glikosuria
 Peningkatan BB saat hamil (dalam sebuah studi, Wanita hamil dengan
peningkatan BB 2,3 – 10 Kg/tahun beresiko 2,5x lebih tinggi terkena
DMG)

Keterangan
NICE: National
Institute for Health
and Clinical
Excellence.
SIGN: Scottish
Intercollegiate
ADIPS: Australasian
Diabetes in Pregnancy
Society;
ADA: American
Diabetes Association
TATA LAKSANA
FARMAKO

SOURCE

Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing;
2009.

INSULIN
Jenis insulin yang dipakai untuk bu hamil adalah insulin human.
Insulin analog tidak dianjurkan pada wanita hamil karena memiliki struktur
asam amino yang berbeda dengan insulin human. Perbedaan struktur
§ Insulin campuran tetap, kerja pendek
tersebut mempengaruhi afinitasdengan insulin terhadap
menengah dan kerja reseptor.
dengan menengah (Premixed insulin)
cepat Perubahan
afinitas tersebut dikhawatirkan mempengaruhi
Jenis dan lama kerja masing-masingjanin
insulin atau kehamilan.
dapat dilihat pada tabel 10.
insulin pada diabetes melitus Efek
gestasional diberikan dengan dosis yang
samping terapi insulin
§ Efek samping utama terapi insulin adalah
lebih rendah juga frekuensi pemberian lebih sederhana.
terjadinya hipoglikemia
§ Penatalaksanaan hipoglikemia dapat
Pada penelitian terbaru, lispro
dilihat dalamdan aspartakut aman
bagian komplikasi DM dipakai saat
§ Efek samping yang lain berupa reaksi
kehamilan. alergi terhadap insulin
Tabel 10. Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasarkan Waktu Kerja
(Time Course of Action)
Awitan Puncak Lama
Jenis Insulin Kemasan
(onset) Efek Kerja
Insulin analog Kerja Cepat (Rapid-Acting)
Insulin Lispro
(Humalog®)
Pen /cartridge
Insulin Aspart 5-15
1-2 jam 4-6 jam Pen, vial
(Novorapid®) menit
Pen
Insulin Glulisin
(Apidra®)
Insulin manusia kerja pendek = Insulin Reguler (Short-Acting)
SOURCE Humulin® R 30-60 Vial, pen /
2-4 jam 6-8 jam
Actrapid® menit cartridge
Konsensus Insulin manusia kerja menengah = NPH (Intermediate-Acting)

Pengelolaan dan Humulin N®

Vial, pen /
Insulatard® 1,5–4 jam 4-10 jam 8-12 jam
Pencegahan Insuman Basal®
cartridge

Diabetes Insulin analog kerja panjang (Long-Acting)

Melitus Tipe 2. Insulin Glargine
(Lantus®)
2015 Insulin Detemir
1–3 jam Hampir tanpa
puncak
12-24
jam
Pen
(Levemir®)
Lantus 300

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 | 35

 Dosis untuk insulin basal dapat diberikan dengan dosis 0,.2
units/kgBB/hari. Bila GDS meningkat setelah makan, pasien dapat
diberikan insulin rapid-acting, atau insulin reguler dengan dosis 2-4 unit.

METFORMIN & GLIBENKLAMID

Metformin dan glibenklamid dapat diberikan namun bukan
menjadi pilihan pertama dan masih belum diakui oleh FDA. Kedua obat
tersebut menunjukan penurunan dari tingkat keamanan tapi obat
tersebut masih bisa diberikan bila manfaatnya lebih besar dibanding
potensi kerugiannya. Metformin dapat diberukan dengan dosis awal
500mg dan dosis max. 2500 mg. Glibenklamid dapat diberikan dengan
dosis pertama 2.5 mg dengan dosis max. 20 mg.
*kalau ibu hamil jangan dikasih statin karena kontradiksi
SOURCE

1. Quintanilla Rodriguez BS, Mahdy H. Gestational Diabetes. [Updated 2021 Aug 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545196/
2. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Interna
Publishing; 2009.
3. Soelistijo S. Pedoman Pengelolan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa Di Indonesia. PERKENI; 2019

TATA LAKSANA NUTRISI

NON FARMAKO Penatalaksanaan dimulai dengan terapi nutrisi yang diatur oleh
ahli gizi:
 Pad trimester pertama → belum diperlukan penambahan asupan
kalori.
 Trimester 2 dan 3 → ibu hamil dengan bb normal diperlukan
tambahan 300 kcal

Kebutuhan Kalori = 35 kcal/kg x BBI

BBI(berat badan ideal) = (TB - 100) – 10%(TB - 100)

➔ Jumlah kalori yang dianjurkan adalah 30-35 kcal/kgbb saat hamil.

Pada mereka yang hamil dengan IMT >30 maka pembatasan kalori
perlu dilakukan yaitu jumlah kalori hanya 25kcal/kgbb.

AKTIVITAS FISIK
30 menit aktivitas fisik intensitas sedang setidaknya 5 hari seminggu atau
minimal 150 mnt/minggu

EDUKASI
• Mengikuti pola makan sehat.
 • Meningkatkan kegiatan jasmani dan latihan jasmani yang teratur
• Menggunakan obat DM dan obat lainya pada keadaan khusus secara
aman dan teratur
• Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan
memanfaatkan hasil pemantauan untuk menilai keberhasilan
pengobatan.
• Sasaran pengendalian DMG

PENGAWASAN
Dengan melakukan PGDM, yaitu dengan menggunakan darah
kapiller dan alat pengukur glukosa darah yang sudah dikalibrasi dengan
tepat.

Untuk Ibu hamil dengan DMG

a. GDP ≤95 mg/dL
b. GD1PP ≤140 mg/dL
c. GD2PP ≤120 mg/dL
SOURCE

4. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta:
Interna Publishing; 2009.
5. Kurniawan LB. Patofisiologi, Skrining dan Diagnosis Laboratorium Diabetes Melitus Gestasional [Internet]
CDK Journals. 2016. [Cited October 20, 2021] CDK-246/ vol. 43 no. 11 th. 2016
 DIAGNOSIS BANDING
DMG DMT1 DM Tipe lain
gangguan toleransi Destruksi sel beta, ▪ Defek genetik
DIAGNOSIS karbohidrat dalam defisiensi insulin fungsi sel beta
BANDING berbagai variasi yang absolut yang atau kerja insulin
ditemukan pertama disebabkan oleh ▪ Penyakit eksookrin
kali saat kehamilan. autoimun atau pancreas
idiopatik ▪ Endokrinopati
▪ Infeksi
▪ Karena obat/zat
kimia

KOMPLIKASI
Ibu Hamil Bayi di Rahim Proses Melahirkan
 Preeklamsia  Intrauterine  Distosia bahu
KOMPLIKASI  Diabetic growth restriction
retinopathy  Stillbirth
 Diabetic  Makrosomia
gastropathy  Abortus
 Diabetic  Lahir premature
ketoacidosis 

PROGNOSIS
Ad Vitam → Dubia ad bonam
PROGNOSIS
Ad Functionam → Dubia ad malam
Ad Sanationam → Dubia ad malam
Perubahan Anatomi Janin
Periode dari permulaan minggu kesembilan hingga lahir dikenal sebagai
PERKEMBANGA periode janin. Periode janin ditunjukkan dengan panjang puncak kepala-
N TRIMESTER
bokong (PPB) atau Panjang puncak kepala-tumit (PPT).

SOURCE

Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman Edisi 12; 2014.

Lama kehamilan dianggap 280 hari atau 40 minggu sesudah onset hari
pertama haid normal terakhir (HPHT). Pertumbuhan kepala yang relative
lambat dibandingkan dengan pertumbuhan bagian tubuh lainnya. Di
awal bulan ketiga, kepala membentuk sekitar setengah PBB. Di awal
bulan kelima ukuran kepala sekitar sepertiga PPT, dan saat lahir ukuran
kepala seperempat PPT (lihat gambar 8.2) . Makanya seiring waktu
pertumbuhan badan bertambah namun pertumbuhan kepala melambat.

SOURCE
Sadler TW. Embriologi
Kedokteran Langman
Edisi 12; 2014.

Pada bulan ketiga bisa dilihat (1) wajah menjadi semakin mirip
manusia (2) mata yang tadinya di lateral bergerak ke ventral (3) telinga
semakin dekat dengan letak definitifnya yaitu di samping kepala (4)
ektremitas juga mencapai panjang relatifnya daripada bagian tubuh lain

SOURCE

Sadler TW. Embriologi

Kedokteran Langman
Edisi 12; 2014.

Pada minggu ke-12 genitalia eksterna juga berkembang sampai

tahap Ketika jenis kelamin dapat ditentukan melalui pemeriksaan luar
 Pada bulan keempat dan kelima janin memanjang secara cepat, PPB
berukuran sekitar 15 cm. Pada periode ini berat janin sedikit meningkat
dan di akhir bulan kelima beratnya <500 g. Janin juga tertutupi rambut
halus yaitu rambut lanugo dan sudah tampak alis mata dan rambut
kepala. Pada bulan kelima pergerakan janin mulai dapat dirasakan oleh
ibu.

SOURCE

Sadler TW. Embriologi

Kedokteran Langman
Edisi 12; 2014.

Saat bulan keenam kulit janin bewarna kemerahan dan berkeriput,

karena tidak adanya jaringan ikat dibawahnya. Apabila janin lahir pada
bulan keenam sangat sulit untuk bertahan hidup, walaupun system organ
dapat berfungsi tapi system pernapasan dan saraf pusat belum terbentuk
sepenuhnya.
Saat bulan ketujuh, apabila bayi lahir pada bulan ketujuh
keumungkinan untuk hidupnya 90%. Pada bulan ketujuh bayi mempunyai
kontur cukup bulat hasil dari pengendapan lemak subkutis.

SOURCE

Sadler TW. Embriologi

Kedokteran Langman
Edisi 12; 2014.
 Pada bulan kesembilan, tengkorak mempunyai ukuran lingkar
terbesar dibading bagian tubuh lain. Pada saat lahir berat normal janin
3000-3400g, PBB janin 36 cm, PPT janin 50 cm.
SOURCE

Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman Edisi 12; 2014.

Perubahan Anatomi Ibu

Trimester 1:
 Rahim berukuran jeruk bali
 Mulai keluar dari panggul tapi masih muat di dalamnya
Trimester 2:

SOURCE

American Pregnancy Association.

Uterus size during pregnancy. Kate
Marple. Feral Development Week by
Week. 2019. Sadler TW. Langman’s
Embriologi. 11th Ed. 2010

 Rahim seukuran pepaya dan sudah tidak muat di dalam panggul.

 Terletak di antara pusar dan payudara.
 Rahim mendorong organ dan memberi ketegangan pada otot dan
ligamen sekitarnya menimbulkan rasa sakit dan nyeri.
 Tekanan abdomen yang meningkat menyebabkan pusar menonjol.

Trimester 3:

SOURCE

American Pregnancy Association.

Uterus size during pregnancy. Kate
Marple. Feral Development Week by
Week. 2019. Sadler TW. Langman’s
Embriologi. 11th Ed. 2010

 Rahim seukuran semangka

  Ketika Ibu mencapai waktu penuh, rahim akan memanjang ke bagian
bawah tulang rusuk.

Setelah Persalinan: Rahim akan mengempis ke ukuran dan posisi

sebelum hamil secara bertahap (involusi) selama sekitar 6 minggu.
SOURCE

American Pregnancy Association. Uterus size during pregnancy. Kate Marple. Feral
Development Week by Week. 2019. Sadler TW. Langman’s Embriologi. 11 th Ed. 2010

KESIMPULAN
Ny. X 30 tahun mengalami Diabetes Mellitus PreGestasional disertai Dislipidemia
DAFTAR PUSTAKA
1. Drake, L. Gray's Basic Anatomy. International Edition. Canada: Elsevier; 2012.
2. Kierszenbaum, A. Histology and Cell Biology An Introduction to pathology. 4th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2016.
3. Sadler T.W. Langman's medical embryology. 12th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2012
4. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2018
5. Hacker N, et all. Essentials of obstetrics and gynecology. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier;
2016.
6. Beckmann C, Ling F. Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology. 8th Ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer Health; 2019.
7. Lieberman M, Marks A.D. Marks’ basic medical biochemistry. 5th Ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2021
8. Kumar V. Robbins basic pathology. 9th Ed. Philadelphia: El Sevier; 2016.
9. PERKENI. Pedoman pengelolaan dan pencegahan DM tpe 2 dewasa di Indonesia 2019.
Jakarta: PERKENI; 2019
10. Powers AC. Diabetes mellitus in: harrison's principles of interal medicine. 20th Ed. New
York: McGraw Hill; 2018
11. Kim WK, Bae KH, Lee SC, Oh KJ. The latest insight into adipokines In diabetes. J. Clin. Med.
2019,8,1374. Available from: doi:103390/jcm3111874
12. Journal of the American Medical Association, December 18, 2013.
13. Bickley, L.S. Bates' guide to physical examination and history taking. 11th Ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer Health; 2013
14. Doupis J, Dirar A. Gestational diabetes from a to z. Worls J Diabetes. 2016; 8(12): 489-506.
15. Guideline WHO, 2013
16. Liwang F., Sanjaya N. P., Wijaya E., Yuswar P.W. Kapita selekta kedokteran. Jilid II. Edisi 5.
2020
17. Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 20th Ed. 2018
18. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
19. Huether SE, McCance KL, Brashers VL, Rote NS. Pathophysiology the biologic basic for
disease in adults and children. 8th Ed. Elsevier; 2019
20. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2. 2015
21. Quintanilla Rodriguez BS, Mahdy H. Gestational Diabetes. [Updated 2021 Aug 25]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545196/
22. Soelistijo S. Pedoman Pengelolan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa Di
Indonesia. PERKENI; 2019
23. Kurniawan LB. Patofisiologi, Skrining dan Diagnosis Laboratorium Diabetes Melitus
Gestasional [Internet] CDK Journals. 2016. [Cited October 20, 2021] CDK-246/ vol. 43 no. 11
th. 2016
24. American Pregnancy Association. Uterus size during pregnancy. Kate Marple. Feral
Development Week by Week. 2019. Sadler TW. Langman’s Embriologi. 11 th Ed. 2010