TUTORIAL SISTEM REPRODUKSI

MATERI UNTUK TUTOR

RAHASIA

MODUL 7 : GINEKOLOGI

SUB MODUL 1 : TUMOR JINAK

TOPIK TUTORIAL : MIOM

KASUS TUTORIAL: NYONYA MIA

1
HALANGI : SISTEM REPRODUKSI

TOPIK :

Tumor jinak pada sistem reproduksi wanita

Tema :

Tujuan minggu ini adalah untuk membahas perkembangan mioma uterus termasuk faktor
predisposisi, tanda dan gejala klinis, dampaknya terhadap kesejahteraan pasien dan
kemampuan reproduksinya. Selanjutnya, penatalaksanaan mioma uteri baik konservatif
maupun operatif juga akan dibahas menyoroti tugas-tugas Dokter Umum yang bekerja di
Puskesmas Primer.

Tujuan :

Pada akhir minggu siswa akan dapat:

1. Jelaskan faktor predisposisi Mioma Uteri yaitu prinsip 4 F yang pernah digunakan
sebagai faktor predisposisi (Wanita, dalam / subSubur, Lemak (Obesitas), Empat
puluh: pada dekade keempatnya).
2. Jelaskan hubungan dan patofisiologi dari faktor-faktor predisposisi tersebut.
3. Jelaskan hubungan dan patofisiologi perkembangan tanda dan gejala mioma uterus.
4. Jelaskan langkah-langkah klinis sistematis untuk mengembangkan beberapa hipotesis
kondisi klinis patologis yang memiliki tanda dan gejala serupa dengan mioma uterus.
5. Menjelaskan tujuan dan keuntungan pemeriksaan USG dalam penatalaksanaan
mioma uteri.
6. Jelaskan komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien akibat mioma uteri dan
tindakan medis untuk mengatasinya.
7. Jelaskan secara keseluruhan penatalaksanaan mioma uterus termasuk tempat
penggunaan analog GnRH.
8. Jelaskan waktu dan tempat tujuan rujukan terbaik yang harus dipilih oleh dokter
penanggung jawab di pusat pelayanan kesehatan primer untuk merujuk mioma uterus.
9. Jelaskan dan jelaskan keuntungan dan kerugian dari beberapa perawatan medis dan
bedah mioma uterus berdasarkan kebutuhan reproduksi pasien dan kesejahteraan
reproduksi!
10. Sikap dan keputusan harus diambil oleh dokter yang bertanggung jawab di Pusat
Perawatan Kesehatan Primer dalam mengelola mioma uterus!

2
Tutorial 1

Ibu Mia, seorang P1 A3 berusia 42 tahun mengunjungi pusat Perawatan Kesehatan

Primer di mana Anda adalah asisten dokter yang bertanggung jawab. Seorang bidan desa
merujuknya karena pendarahan.

Ibu Mia memberi tahu dokter bahwa dia mengalami beberapa pendarahan menstruasi
yang hebat selama 6 bulan terakhir. Siklusnya entah bagaimana masih teratur, tetapi dia
membutuhkan lebih banyak serbet per hari sekarang daripada biasanya. Ada juga
beberapa hari tambahan dalam durasi menstruasinya.
Dia membantah telah menunda atau melewatkan periode apa pun.
Akhir-akhir ini, dia kadang-kadang mengalami ketidaknyamanan ringan di sekitar perut
bagian bawahnya dan juga mengalami pusing.

Dia adalah pengguna IUD setelah melahirkan pertama kali sekitar 15 tahun yang lalu dan
telah berhenti menggunakan perlindungan apa pun 10 tahun yang lalu. Dia tidak memiliki
keluhan tentang kehidupan seksualnya dengan suaminya. Dia mengalami tiga keguguran
6 tahun yang lalu dan tidak pernah hamil sejak saat itu.

1. Apa masalah Bu Mia?

2. Berdasarkan keluhan pasien dan riwayat kebidanannya menghasilkan daftar hipotesis!
3. Menurut Anda mengapa bidan memutuskan untuk merujuk pasien?
4. Apa langkah selanjutnya yang akan Anda lakukan?

Para siswa dapat membuat daftar masalah sebagai berikut:

1. Perdarahan Menstruasi Berat (lebih berat dan tahan lama)

2. Ketidaknyamanan ringan di sekitar perut bagian bawah
3. Keguguran berulang
5. Tidak menggunakan perlindungan, kehidupan seksual normal, tetapi tidak memiliki
kehamilan lain dalam 6 tahun terakhir  Infertilitas sekunder
6. Pusing

Para siswa mungkin mempertanyakan tentang arti siklus reguler 'entah bagaimana',
karena mungkin ada interval menstruasi yang 'lebih pendek', durasi periode sekunder
hingga lebih lama
Rujuk ini ke klasifikasi menstruasi abnormal (Novak bab 13):

3
Para siswa dipandu untuk menyoroti masalah 'menstruasi abnormal' dan mendiskusikan
hipotesis (diferensia; diagnosis) seperti:
- AUB
- Kehamilan
- Hormon eksogen
- Penyebab endokrin
- Penyebab anatomi
- Infeksi
- Gangguan koagulopati

AUB, tetapi info lebih lanjut diperlukan mengenai pemeriksaan fisik. Seseorang harus
mengecualikan kelainan anatomi sebelum sampai pada kesimpulan ini.
Kehamilan: meskipun pasien berusia 42 tahun, dia masih dianggap dalam masa
reproduksi dan saat ini tidak menggunakan perlindungan apa pun.
Hormon eksogen: Tidak disebutkan
Penyebab endokrin: keluhan hipotiroid dan hipertiroid tidak ditemukan. Tanda-tanda
hiperandrogenisme harus dicari dari diagnosis fisik seperti hirsutisme, dan obesitas.
Infeksi (saluran genital): Keluhan dalam kehidupan seksual tidak ditemukan, ini kecil
kemungkinannya.
Gangguan koagulopati: harus dipertanyakan pada pemeriksaan laboratorium pada
langkah berikutnya.
Penyebab anatomi:  50% di antara wanita berusia > 35 memiliki mioma. Pemeriksaan
fisik harus kembali mencari bukti massa panggul. Tumor padat tertentu dari ovarium
(seperti tumor sel granulosa yang menghasilkan estrogen berlebihan) juga dapat
dipertimbangkan.

'Nyeri panggul (atau ketidaknyamanan)' mungkin merupakan titik masuk lain untuk
menemukan jalan menuju membangun hipotesis. Gejala di antara wanita yang ditemukan
umumnya dapat ditelusuri berdasarkan usia kelompok. Lihat bab 14 Novak.
Mintalah siswa untuk memperhatikan karakteristik pasien mengenai faktor risiko '4 F'
untuk fibroid rahim dan kanker rahim.

4
Tutorial 2

Pemeriksaan umum:
Dia terlihat sedikit pucat
Tingginya 150 cm dan berat 70 kg
Tekanan darah 140/90 mm Hg
Konjungtiva sedikit anemia
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Jantung dan paru-paru normal

Pemeriksaan perut:
Inspeksi: sedikit menonjol di atas simfis
Palpasi : massa padat, sebesar kepala bayi terletak di garis tengah bawah hampir
mencapai pertengahan jalan ke umbilikus. Permukaan massa halus.
Telepon selular. Tidak ada kelembutan.

Pemeriksaan spekulum:
Vulva dan vagina : normal
Portio : permukaan halus, tidak ada erosi
Fluxus dari ostium positif
Pemeriksaan vagina:
Vulva dan vagina :biasa
Portio : ukuran dan konsistensi normal, sedikit dextro-anterior bergeser
Pemeriksaan bimanual mengungkapkan massa padat berbentuk tidak teratur, sebesar
rahim kehamilan 16 minggu menempati rongga panggul. Ini memiliki batas khas yang
jelas. Ke bagian posterior kiri massa, kontur sedikit terdistorsi oleh tonjolan nodular.
Gerakan serviks : rahim tampaknya tergabung dalam massa dan tidak dapat diidentifikasi
secara terpisah.
Tes sonde uterus : 9 cm
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Distribusi normal rambut tubuh
Beberapa tes laboratorium dilakukan dan hasilnya adalah:
Hb : 8 g %.
Gula darah puasa : 110 mg/dL
Golongan Darah : B, tes darah lainnya berada dalam batas normal
Urin : tes rutin berada dalam batas normal, tes kehamilan negatif

1. Bagaimana informasi ini mengubah hipotesis Anda?

2. Jelaskan pentingnya temuan fisik dan laboratorium di atas!
3. Investigasi lebih lanjut apa, jika ada, yang harus diperhitungkan dan akan
direncanakan pada saat ini?
4. Apakah ada tindakan yang dapat dilakukan oleh bidan atau dokter yang bertanggung
jawab di Pusat Perawatan Kesehatan Primer dalam kasus seperti itu? Jelaskan
pendapat Anda!

Para siswa dapat menimbulkan masalah berikut:

5
  Obesitas
 Anemia
 Hipertensi
 Bukti massa panggul. Yang besar

Beberapa diagnosis banding sekarang dikecualikan. Beberapa orang mungkin

mengatakan bahwa massa berasal dari rahim, tetapi yang lain mungkin berpikir tentang
massa adneksa. Ini dapat dikecualikan dengan melakukan tes suara uterus atau USG.
Tes suara uterus sangat membantu ketika kita mencoba membedakan massa padat uterus
atau ovarium. Ketika tes suara rahim menunjukkan lebih besar dari 6-7 cm, itu
menunjukkan pembesaran rahim.
Perhatikan bahwa ada perbedaan antara 'tinggi fundal' yang berada di tengah-tengah
umbilikus versus hasil tes suara uterus. (Pembesaran rahim sama dengan 16 minggu
versus 10-12 minggu, selanjutnya). Ini mungkin dari rahim hanya di asal atau mungkin
ovarium membesar juga.

Kemungkinan memiliki tumor ganas tidak boleh diabaikan. Masalah pasien tidak dapat
diselesaikan di pusat PHC. Pasien akan dikelola dengan baik di tingkat penyedia layanan
kesehatan yang lebih tinggi, setidaknya ke rumah sakit kabupaten yang menyediakan
layanan yang sesuai yang dibutuhkan oleh pasien. Dia harus diperiksa lebih lanjut dengan
pemindaian ultrasound dan kemungkinan besar membutuhkan operasi.

Tutorial 3

Pasien dirujuk ke rumah sakit distrik di mana pemindaian ultrasound dilakukan.

Hasilnya adalah:
Rahim membesar, berukuran diameter 14 cm x 10 cm x 7 cm. Konturnya tidak beraturan.
Beberapa area nodular, hypoechoic dengan berbagai ukuran terlihat di tubuh uterus
posterior dan di fundus, terletak di miometrium. Garis endometrium tampak menebal (14
mm). Kedua ovarium berada dalam batas normal.
Dokter memberi tahu Nyonya Mia bahwa dia harus dirawat di rumah sakit dan
direncanakan untuk kuretase fraksional. Dia mengatakan kepadanya tentang rencana dan
juga risiko dan manfaat melakukan kuretase sebelum prosedur yang pasti.
Pasien setuju dan dia diterima, transfusi darah dan penggantian cairan dilakukan. Segera
setelah kondisi umumnya membaik, dokter melakukan kuretase fraksional. Sampel
jaringan dikirim ke laboratorium patologi dan hasilnya menunjukkan:

Temuan makroskopik:
Sampel jaringan terfragmentasi 2cc dicampur dengan jaringan nekrosis dan bekuan
darah.

Temuan mikroskopis
Sampel jaringan terdiri dari kelenjar endometrium dengan penampilan tubular dan
melebar, dilapisi oleh sel-sel kolumnar yang hiperplastik. Beberapa kelenjar
menunjukkan penampilan cribiform. Inti berada dalam batas normal.

6
Kesimpulan: Hiperplasia endometrium sederhana

1. Apakah spesialis Ob-Gyn yang bertanggung jawab di rumah sakit distrik membuat
keputusan yang benar? Jelaskan jawaban Anda!
2. Transfusi darah seperti apa yang dia butuhkan?
3. Apa tujuan kuretase fraksional pada pasien ini?
4. Menurut Anda, apa yang akan menjadi manajemen lebih lanjut dokter dan rencana
tindakan untuk pasien ini? Jelaskan jawaban Anda!
5. Menurut Anda apa diagnosis akhirnya?
6. Apa saran Anda kepada pasien dan rencana tindakan untuk pasien ini? Jelaskan
jawaban Anda!

Kuretase fraksional adalah prosedur di mana lapisan superfisial mukosa serviks dan
endometrium dihapus secara terpisah; Ini dimulai pertama dari leher rahim.
Ini adalah prosedur diagnostik untuk menentukan asal kelainan, apakah serviks atau
endometrium.
Ini juga bisa menjadi langkah terapi ketika perdarahan yang berasal dari rahim dicurigai
dari endometrium yang menebal yang setelah membuang perdarahan berhenti
sementara. Ini harus diikuti dengan langkah-langkah lain untuk mencegah perdarahan
berulang. Beberapa penekanan hormonal atau medis pertumbuhan endometrium atau
kerusakan mekanis melalui ablasi uterus.
Dalam hal ini, patologi tidak hanya endometrium menebal, tetapi juga mioma.
USG menunjukkan beberapa nodul dalam berbagai ukuran menempati dinding rahim,
cukup untuk menyebabkan pembesaran rahim yang jelas. Rahim yang membesar juga
menghasilkan permukaan endometrium yang lebih besar sehingga ketika menstruasi
datang, perdarahan akan lebih dari biasanya. Mioma bisa cukup besar untuk mencapai
permukaan endometrium, bahwa perdarahan berat antar menstruasi dapat terjadi. (Lihat
lagi ke bab 13 Novak)
Penatalaksanaan pasien mungkin menyarankan histerektomi total, karena ukuran rahim
besar dan adanya multiple myoma. Tetapi keputusan akhir diserahkan kepada pasien
untuk memutuskan. Tentu saja kemungkinan kekambuhan harus ditimbulkan jika dia
menolak histerektomi.

Tutorial 4

Epilog

Ibu Mia dan suaminya menginginkan anak lagi jika memungkinkan, meskipun Ibu Mia
menyadari bahwa dia mungkin terlalu tua untuk hamil. Dokter memberi tahu pasangan
itu mengenai masalah mereka, dan kemungkinan pilihan perawatan. Massanya sangat
besar dan juga multipel mioma terletak juga di kedalaman miometrium. Miomektomi
dapat dilakukan hanya untuk mempertahankan menstruasi. Kemungkinan hamil sendiri
adalah pertanyaan besar, tetapi risiko melahirkan anak pasti tinggi. Kemungkinan ruptur
uterus spontan selama kehamilan tinggi karena miomektomi akan meninggalkan jaringan
parut besar pada rahim yang tidak akan menahan resistensi akibat pembesaran rahim oleh

7
bayi. Setelah pengambilan keputusan yang memakan waktu, pasangan itu akhirnya setuju
untuk histerektomi. Keputusan yang sulit untuk dibuat dan berarti akhir dari impian
mereka untuk memiliki anak lagi.