APLIKASI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS PELITA BANGSA

Jl. Inspeksi Kalimalang Tegal Danas arah DELTAMAS, Cikarang Pusat - Kab. Bekasi
Tlp. (021) 2851 818, 82, 83, 84, Fax. (021) 2851 8180
www.pelitabangsa.ac.id; www.ecampus.pelitabangsa.ac.id
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap ( Sesuai dengan ijazah terakhir )

Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

Tempat Lahir (sesuai dengan ijazah terakhir)

Tgl Bulan Tahun

No. KTP :
Agama : Status :

Alamat Lengkap :
Kode Pos :
Telepon/HP :

Asal Sekolah :
Alamat Asal Sekolah :

PERSYARATAN
Foto Copy Ijazah : SMA, SMK/Sederajat SKHUN/TRANSKRIP NILAI PINDAHAN

Pas Foto : 3x4

Foto Copy KTP : Ada

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Nama Ibu Kandung :
Nama Wali :
Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
Tempat lahir :
Tgl Bulan Tahun
Agama : Status :

Alamat Lengkap :

Kode Pos :
Telepon/HP :

PILIHAN
Dari mana anda mendapat informasi tentang Universitas Pelita Bangsa ? (Beri Tanda Check List)n
Guru Dosen/Karyawan/Mahasiswa Pelita Bangsa Umum/Radio/Koran/Direcmail Sosial Media Alumni Pelita Bangsa

Saran untuk promosi Universitas Pelita Bangsa agar lebih efektif diwaktu yang akan datang :
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Program Studi yang akan anda pilih (Lingkari yang dipilih)
FAKULTAS EKONOMI BISNIS
DAN ILMU SOSIAL FAKULTAS TEKNIK FAKULTAS TEKNIK STAI PILIHAN KELAS
1 Prodi Manajemen 1 Prodi T. Informatika 6 Prodi T. Hasil Pertanian 1 Prodi Ekonomi Syari’ah 1 Reguler Pagi

2 Prodi D-III Akuntansi 2 Prodi T. Lingkungan 7 2 2 Reguler Malam

3 Prodi Hukum 3 Prodi Arsitektur 8 3 3 Reguler Weekend
4 Prodi PGSD 4 Prodi T. Sipil 9 4 4
5 Prodi PGPAUD 5 Prodi T. Industri 10
5 5

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan : 1. Bersedia mematuhi setiap peraturan dan atau tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas Pelita Bangsa.
2. Bersedia menyelesaikan kewajiban administarasi keuangan tepat waktu sebagaimana mestinya.
3. Bersedia untuk selalu menjaga citra kehormatan almamater Universitas Pelita Bangsa dimanapun saya berada
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan status sebagai mahasiswa Universitas Pelita Bangsa
Seluruh kelengkapan administrasi dan keuangan yang telah saya serahkan kepada Pelita Bangsa, tidak akan dikembalikan oleh pihak Universitas Pelita
Bangsa dengan alasan apapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan seluruh data yang ada dalam formulir ini adalah benar adanya.

Cikarang, ............................................................
Orang Tua / Wali Mahasiswa Pendaftar,

...................................................................... ......................................................................
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan