PT.

Asuransi Binagriya Upakara

SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN CARA PENGAJUAN KLAIM Terdaftar dan diawasi oleh :
ASURANSI EDU PRO ASURANSI EDU PRO
Mohon dapat ditutup Asuransi Kecelakaan Diri atas
1. Nama Institusi Pendidikan : ………………………………… 1. Tertanggung Segera memberitahukan
…………………………………………………………………………….. kepada Bagian Klaim PT. Asuransi
2. Alamat Sekolah : …………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Binagriya Upakara selambat-lambatnya
Telp./Hp : …………………………………………………………… 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
…………………………………………………………………………….. terjadinya kerugian dan atau kerusakan
Email : ………………………………………………………….. dengan memberikan keterangan tertulis
…………………………………………………………………………….
3. Jangka Waktu Pertanggungan : ……………………………
yang memuat hal ikhwal yang
………………………….. s/d ………………………………………… diketahuinya tentang kerugian atau
4. Apakah sekolah mempunyai Asuransi kecelakaan, kerusakan tersebut, dan menguraikan
pengobatan atau Jiwa pada perusahaan lain? tentang segala sesuatu yang
.…………………………………………………………………………….
5. Pernahkah Asuransi kecelakaan, pengobatan atau
diketahuinya sehingga terjadinya
Jiwa Anda ditolak, dibatalkan, dikeluarkan selain kecelakaan.
dari yang dimohon ini atau ditolak
perpanjangannya ? 2. Tertanggung dalam memberikan laporan
kejadian kecelakaan melampirkan data
Ya Tidak
data sesuai dengan ketentuan didalam
Jika “Ya” berikan penjelasan : …………………………… polis
…………………………………………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas KANTOR PUSAT
dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan
keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya
atau yang seharusnya saya ketahui;
2. Menyadari bahwa keterangan tersebut akan Wisma Purna Batara Lt. 4-6
digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian Jl Kesehatan No. 56 – 58, Jakarta Pusat 10160
yang tidak terpisahkan dari polis yang akan Website : www. asuransibinagriya . com
diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya E- mail : kantor –pusat@binagriyaupakara.com
dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan; Telp : 021 – 348 30348
3. Mengerti pertanggungan yang diminta ini baru
kantor-pusat @binagriyaupakara.com Asuransi Binagriya
ASURANSI
berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari
Penanggung.
@binagriya binagriya_general

…………. , ……………………................
Hubungi Risk Consultant Kami :
KECELAKAAN DIRI
Pemohon
EDU PRO
SNAP THIS QR

(…………………………………………………)
 PAKET PRODUK ASURANSI KECELAKAAN DIRI EDU PRO

PAKET PILIHAN PERLINDUNGAN ASURANSI KECELAKAAN DIRI EDU PRO

JAMINAN & MANFAAT MAGNA SUMMA CUM
BASIC INTERMEDIATE ADVANCE EXPERT CUM LAUDE
CUM LAUDE LAUDE
1 Meninggal dunia (Jaminan A) Rp. 2.500.000 Rp. 5.000.000 Rp. 9.000.000 Rp. 15.000.000 Rp. 20.000.000 Rp.30.000.000 Rp. 50.000.000
2 Cacat tetap (Jaminan B) Rp. 2.500.000 Rp. 5.000.000 Rp. 9.000.000 Rp. 15.000.000 Rp. 20.000.000 Rp.30.000.000 Rp. 50.000.000
3 Biaya pengobatan (Jaminan C) Rp. 250.000 Rp. 500.000 Rp. 900.000 Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000 Rp 3.000.000 Rp. 5.000.000

Biaya rawat inap di instalasi Rp. 25.000 Rp 50.000 Rp 90.000 Rp 150.000 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000
4
pengobatan (max. 7 hari/tahun) Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari

Santunan uang duka bagi ahli waris,

5 Rp. 250.000 Rp. 500.000 Rp. 900.000 Rp.1.500.000 Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000 Rp. 5.000.000
bila Peserta meninggal dunia

BONUS PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Paket beasiswa diberikan dengan

ketentuan :
a. Untuk setiap sekolah /
Lembaga Pendidikan senilai
Rp 10 jt mendapatkan
beasiswa Rp 1 jt
6 V V V V V V V
b. Maksimal beasiswa untuk
setiap sekolah / Lembaga
Pendidikan Rp 5 juta
c. Kriteria prestasi penerima
beasiswa ditentukan oleh
pihak Akademik

Bonus Asuransi Kecelakaan diri

pilihan bagi 1 (satu) tenaga
7 pengajar/staf administrasi untuk V V V V V V V
setiap jumlah kelipatan kepesertaan
25 peserta didik

No claim bonus atas premi polis

10% dari premi 10% dari premi 10% dari premi 10% dari premi 10% dari premi 10% dari premi 10% dari premi
8 perpanjangan tahun berikutnya
renewal renewal renewal renewal renewal renewal renewal
apabila loss ratio 0%

9 Premi Asuransi/Peserta/Tahun Rp. 8.500 Rp. 11.500 Rp. 17.500 Rp. 23.000 Rp. 34.500 Rp. 57.500 Rp. 115.000