MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ DOKUMENTASI EVALUASI “

OLEH :

1. SAKTI RODAN WICAKSONO

2. SEPTI AWAL LINA
3. SEPTI PUTRI RAHAYU
4. TONY INDRA SETYAWAN
5. TRILIA KUSYANTI
6. VERGA ARIEF MUSTOFA
7. VERLINDA SERLY A W
8. YENI EKAWATI
9. YULI YUDIANI
10. YULIANINGSIH
11. HENDRO PURNOMO

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
2011/2012
1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis curahkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena limpahan rahmat dan
karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan makalah tentang “Dokumentasi Evaluasi” dengan
lancar.

Dalam menyelesaikan makalah ini tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada dosen pengajar
yang telah membimbing penulis untuk menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan juga masih banyak
kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat
penulis harapkan. Mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, dan
untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih.

Ngawi, September 2012

Penulis

2
 DAFTAR ISI

COVER.............................................................................................................................1

KATA PENGANTAR...................................................................................................2

DAFTAR ISI..................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................4

1.1. Latar
Belakang..............................................................................................4
1.2. Rumusan
Masalah.........................................................................................5
1.3. Tujuan
Penulisan...........................................................................................5
1.4. Metode
Penulisan..........................................................................................6

BAB II PEMBAHASAN...............................................................................................7

2.1. Pengertia
n Pendokumentasian Evaluasi........................................................7
2.2. Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan...............................................7
2.3. Tipe – tipe pernyataan evaluasi……………………………………..…........9
2.4. Jenis-jenis Pencatatan evaluasi……………………………………………..11
2.5. Charting By Exception (CBE)……………………………………………...13
2.6. Problem Intervention & Evaluation (PIE)………………………………….15
2.7. Catatan Perkembangan Pasien ( Susunan Pencatatan )…………………….17

BAB III PENUTUP.................................................................................................... 21

3.1. Kesimpul
an.................................................................................................21
3.2. Saran.......
....................................................................................................21

3
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................22

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pengakajian pasien dilakukan untuk mendapatkan data-dat penting yang diperlukan untuk
mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis keperawatan pasien yang berprioritas tinggi.
Kemudian dilakukan pembuatan dan pendokumentasian rencana perawatan. Rencana perawatan
merupakan kerangka kerja tertulis pemberian perawatan. Catatan perkembangan dan lembar alur
digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Evaluasi merupakan langkah akhir
dari proses keperawatan, dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana perawatan.

Standar American Nurses Association ( ANA, 1991 ) mencantumkan antisipasi bahwa

perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan tetap mengacu pada pencapaian hasil.
Evaluasi dalam standar ANA berisi persyaratan-persyaratan yang mengharuskan perawat
mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana
perawatan.

Standar Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

mencakup persyaratan bahwa rekam medis pasien berisi dokumentasi respons pasien terhadap
perawatan yang diberikan (JCAHO,1996).

Faktor social memberi penekanan baru dalam pencapaian hasil, yang meningkatkan
dilakukannya penelitian yang cermat terhadap dokumentasi evaluasi. Definisi dan evaluasi hasil
merupakan aktifitas pokok di berbagai tipe organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan.
Dahulu, hasil tidak mendapat penekanan yang kuat dalam pelayanan kesehatan, karena adanya
kesulitan yang berhubungan dengan pendefinisian dan pengukuran baik proses perawatan maupun
hasil. Organisasi pelayanan kesehatan sering bersembunyi dibalik rasionalisasi yang menyatakan
bahwa proses pemberian perawatan yang terlalu kompleks untuk diukur dan variable manusia yang
mempengaruhi hasil, seperti penyakit sebelumnya, tidak dapat dikendalikan.

Lingkungan pelayanan kesehatan yang terbaru memaksa kita untuk memeriksa lebih cermat
efektifitas pengobatan baik di tingkat individu maupun masyarakat. Semakin tinggi biaya perawatan
kesehatan, semakin meningkat pula perhatian yang diberikan pada evaluasi hasil perawatan pasien
yaitu sebagai cara untuk menetapkan kualitas perawatan kesehatan. Upaya-upaya untuk
5
menurunkan jumlah staf keperawatan juga telah meningkatkan penekanan pada penilaian
pencampuran ketenagaaan (perbandingan antara staf yang berlisensi dengan yang tidak) dan
pendidikan staf.

Alas an paling umum mengevaluasi dan mendokumentasikan pencapaian hasil adalah untuk
menentukan hasil perawatan yang spesifik dan pengobatan individu dan keluarga. Tujuan lainnya
adalah menguji dan memperbaiki efektifitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi pelayanan
kesehatan kepada populasi pasien tertentu. Area ini diatur oleh manajemen pendayagunaan dan
program perbaikan /penjaminan mutu, yang mengijinkan suatu fasilitas untuk mengurangi lama
rawat sambil terus mempertahankan kualitas hasil. Perbandingan antara suatu hasil organisasi
dengan hasil-hasil organisasi lainnya memungkinkan didapatkannya pemahaman yang lebih baik
dan perbaikan system organisasi. Semakin cermat penelitian yang dilakukan terhadap hasil, semakin
nyata terlihat bahwa hasil-hasil tersebut dipengaruhi oleh berbagai variable kompleks.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa arti dari pendokumentasian evaluasi ?

2. Mengapa pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
3. Kapan pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
4. Dimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
5. Bagaimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

1.3. Tujuan
1. Tujuan secara umum

Mengetahui pendokumentasian evaluasi dalam bidang keperawatan.

2. Tujuan secara khusus

a) Mengetahui arti pendakumentasian evaluasi.
b) Mengetahui alasan dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
c) Mengetahui waktu dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
d) Mengetahui tempat dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
e) Mengetahui cara dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

6
1.4. Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini metode penulisan yang penulis terapkan adalah metode studi
keperpustakaan yaitu dengan membaca, mempelajari, dan memahami kepustakaan (buku dan
sumber lainnya) yang berhubungan dengan penyelesaian makalah ini.

7
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Pendokumentasian Evaluasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah
pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan
evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan
criteria hasil pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)

2.2. Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan

Evaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan
mengindikasi kemajuan klien terhadap pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan
seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia
tehadap prosedur kesehatan.

Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk
semua perawat.
2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali,
melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan tindakan keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada cacatan
penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan.
4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatan
yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi
perawatan, dan revisi rencan keperawatan.

8
 Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk
pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu.
Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi
yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti
intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi.

Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang berlanjut atau pelayanan

keperawatan dirumah. Third party payor (pihak asuransi) melihat pernyataan evaluasi untuk
memberikan pembayaran kembali. Para pengamat ini ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan
telah dicapai sebagai hasil fdari intervensi.

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui
pernyataan evaluasi. Pernyataan – pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :

1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan
masalah secara efektif.
2. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan kearah pencapain
hasil perlu ditambah.
Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah:
a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama.
b. Intervensi sesuai, tetapi intesitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi.
c. Intervensi memerlukan modifikasi.
d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.
e. Hal – hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil, klien
belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan.
3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih
tidak membantuklien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa
perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi.

Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1) pencatatan data mengenai status klien
saat itu, (2) pernyataan kesimpulan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan
pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi, langkah –
langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat,
9
maka hasil klinis yang diindentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan
serta implementasinya tidak akan diketahui.

2.3. Tipe – tipe pernyataan evaluasi

Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua peryataan tersebut dapat dibuat
pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah
perawatan klien sehari – hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang.

1. Pernyataan evalusi formatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap respon
langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak
ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi pada klien. Evaluasi formatif merefleksikan
observasi perawat dan kesan tehadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu.

2. Pernyataan evaluasi sumatif

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status
kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan – pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian
kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang
didokumentasikan. Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standart lain
yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu
menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif
(lihat tabel di bawah ini)

CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

A. Formatif (evaluasi respon klien saat itu):
Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric disterss.
Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah prosedur.
B. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan hasil
yang diharapkan)
“menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes.
Kembali demonstrasi 1:1 tehnik pemberian insulin. Walaupun gelisah ketika
partama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan alat tersebut pada hari
kedua. Menunjukkan pemakaian insulin sendiri selama tiga hari: rotasi tempat-

10
 tempat injeksi, menggunakan tehnik aseptik dan meghitung dosis insulin yang
benar.
C. Kombinasi sumatif dan formatif:
Transpor dari ruang emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetesan lidocain
IV pada 4mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai adanya atrial fibrilasi
setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg diberikan IVVx 2-mengurangi
sakit p MSO4,O2 per nasal cannula @6 LPM. HR 80-120 dengan occ. PVC
(kurang dari 6/menit). Resep 20-24, T 100.20F, BP180/92.
D. Tinjauan periodic sumatif
Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam hari,
memerlukan bantuan semua ADL (aktifitas sehari-hari). Keluarga tetap
mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah inkontinensia uri
berhubungan dengan terjadinya infeksi kandung kemih ulang. Antibiotik dua
kali dalam 3bulan terakhir. Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral
bahkan dengan bantuan. Metamucil diberikan q.d (setiap hari) Hasil sulit,
terbentuk stool q (setiap) 3-4 hari. Tujuan: memfungsikan ADL dan
meningkatkan fungsi bowel dan bladder.

Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif

Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus
dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk
dokumentasi sumatif. Persyaratan-persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor
dan penijau. Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini, joint commision on
accreditation of health care agencies (JCAHO) dan medicare (perencanaan asuransi negara federal),
memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang:

1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama

2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang lain
3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanjang
4. Meninggal

Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara tepat meyakinkan perawatan
yang terkoordinasi.
11
2.4. JENIS-JENIS PENCATATAN EVALUASI

Ada dua jenis pencatatan evaluasi :

1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau
tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan
perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan
yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam
bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar
identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami
pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana
dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang
segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem
Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim
kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu
konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data
dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah
dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,

12
 masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga
perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai
perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa
macam bentuk, antara lain :

1. Lembar Alur (Flowsheet).

“Flowsheet” memungkinkan perawat unttik mencatat basil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan an catatan harian
tentang asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat
darurat, terutama data fisiologis.

2. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan
informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi
pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan
yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,
jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare, dan juga informasi pada klien.

13
 Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka).

b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam tertentu seperti

menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.

d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat dirumah,

perlu diberi petunjuk tertulis.

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter.

e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

2.5. Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien.

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yatiu:

14
 1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.

2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi

pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.

Contoh:

Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan meliputi: “Perawat harus
memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan”.

Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik.

Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE

Keuntungan

• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

• Data yang tidak normal nampak jelas

• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

• Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

• Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

• Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

• Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

15
 Kerugian

• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

• Pencatatan rutin sering diabaikan

• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

(1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

(2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

(3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

(4) SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tingal
klien

(5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

(6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.6. Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)

PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion dan Evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Penggunaan

16
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. Pada
keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate
(PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasakan pada
proses keperawatan, akan membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Karakteristk PIE

(1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diiuti pelaksanaan pengkajian
sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam).

(2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama
dengan masalah yang kronis

(3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet”

(4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

(5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I” (Intervensi) dan nomor
masalah klien yang relevan dicatat

(6) Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan
nomor masalah

(7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga)

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan

• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

• Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

17
 • Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan

• Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan

• Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian

• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

• Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan

Tanggal Jam Pencatatan (Remark)

22/8/2011 08.00 P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat

sering jatuh selama di rumah.

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika

ingin keluar dari ruangan

P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan

dengan tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur

arteriogram

09.30 IP # 2

Dst.

2.7. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

18
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning  Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna

jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan
proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective  Data yang diobservasi

A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah

I : Implementation  Bagaimana dilakukan

19
 E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka

ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka

I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi
yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

CONTOH D . A . R

20
 TGL. MASALAH
WAKTU D.A.R

3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih
kesakitan

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

23.00 Potensial Infeksi
kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

D : Suhu 39,5 0C
Peningkatan Suhu

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),

suhu 39,3 0C

Tanda tangan ---------Zr. Ana.

21
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting dalam proses keperawatan. Hasil yang
ditetapkan secara jelas akan mengarahkan bagaimana dan kapan evaluasi pencapaian hasil yang
diharapkan harus dilakukan, dan menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian.

Saat ini banyak digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja staf keperawatan dan
dasar perbandingan dengan lembaga pelayanan kesehatan lainnya. Lingkup pendokumentasian
penyuluhan pasien sudah disebarluaskan dengan mendokumentasikan pasien, keluarga atau
keduanya sudah memahami penyuluhan yang diberikan.

Perawat harus berfokus pada perbaikan pendokumentasian untuk mendemonstrasikan peran

mereka dalam membantu pasien ke arah pemulihan, stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam
damai.

3.2. Saran

Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun
sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Fisbach, F.T. (1991). Documeting care . F.A. Davis Company. Philadelphia.

Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundamental of nursing. Mosby Company. St. Louis.

Setiadi.(2012).Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan edisi-1.Graha

Ilmu:Yogyakarta.

Iyer,Patricia W.(2004).Nursing Documentation: A Nursing Process Approach, Third

Editin.EGC:Jakarta.

23