ASUHAN KEPERAWATAN

Nn. M berumur 18 tahun datang ke IGD tanggal 1 januari 2021 pada jam 08.00 pagi. Lalu dibawa
ke ruang raat inap pada jam 08.15 pagi. Nn. M mengalami luka lecet di siku tangan kiri.
Menyebabkan luka terbuka sepanjang 7cm dan lebar 3cm. Pada 08.30 pagi Nn. M mengeluh gatal
dan luka tercium bau tidak sedap dan kasa nampak terlihat sangat kotor. Keluarga klien
mengatakan bahwa sebelumnya Nn. M tidak pernah mengalami kecelakaan.

PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien : Nn. M
Umur : 18 Tahun
No Medikal Record : 0000098
Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 1 Januari 2021
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, data penunjang
Diagnosa Medis : vulnus excoriasi

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita penyakit parah dan
kecelakaan lalu lintas
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sadar
kesadaran : compos mentis
TTV : TD 130/90 Mmhg, N : 90x/menit RR: 26x/menit S: 36,3°C
KEPALA
Bentuk/Kesimetrisan : Bentuk bulat, simetris
Posisi & kontrol kepala : Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa
Kulit kepala : Rambut rapi, bersih, tidak berbau, sedikit berminyak
LEHER
Bentuk : Simetris
Inspeksi / palpasi : Leher normal tidak ada pembesaran atau benjolan,terdapat daki
dan kotoran.
Trakea/Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
MATA
Letak/Kesimetrisan : Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar
Letak, gerakan, warna kelopak mata : Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata
aktif dapat berkedip, kelopak mata normal, pasien sering memejamkan mata
Konjungtiva / pupil : ananemis , isokor
Penglihatan : Pemeriksaan lapang pandang Normal
Kebersihan/Kotoran/Bau : Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih
Letak pinna : Letak pinna
Pendengaran dan palpasi : Pendengaran normal. Tidak ada nyeri tekan
TELINGA
Warna/tekstur/lesi bibir : Warna bibir merah muda, tekstur lembut tidak ada lesi bibir,
tidak ada nyeri tekan
Membran mukosa/gusi : Bibir lembab, gusi berwarna merah muda.
Lidah : bersih
DADA
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ gerakan : Pergerakan dada simetris ,bentuk normal cest,
gerakan antara kanan dan kiri sama
PARU-PARU
Jumlah/Irama/Kedalaman/K ualitas/ Karakteristik : RR 26 x/menit, irama regula
Vokal Vremitus : Teraba sama kanan dan kir
Perkusi area paru : sonor
Auskultasi : Intensitas, pola, kualitas, durasi suara nafas : RR: 26 x/mnt. Suara nafas
vasikuler, ronchi (-), wheezing (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, tidak terdapat lesi,tidak ada
bentuk/ukuran/tonus : nyeri tekan, tidak ada masa Terdengar suara timpani.
EKREMITAS
Pada eksremitas atas tepatnya siku terdapat luka sepanjang 7cm dam lebar 3 cm,
turgor kulit elastis, adanya kemerahan disekitar luka

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto rotngen
2. Pemeriksaan darah lengkap
PENATALAKSANAAN FARMAKOTERAPI
Infus NaCl 0,9 %= 20 tpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dagnosa yang ditegakkan bersadarkan maslah yang dikaji adalah:
1. Nyeri akut berdasarkan dengan cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berdasarkan dengan kerusakan

RENCANA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
Rasional : pasien bebas dari nyeri selama masa perawatan Objektif
Kriteria hasil : Dalam jangka waktu 1x12 jam klien bebas dari nyeri, klien mengatakan
tidak merasa nyeri, tidak meringgis, skala nyeri 4.
Intervensi : - kaji nyeri secara komprehensif
- observasi respon ketidaknyamanan dan nyeri
- ajarkan teknik relaksasi
- kolaborasi pemberian anlgetik.
2. Hambatan mobilitas fisik berdasarkan kerusakan
Rasional : mampu melakukan aktivitas fisik selama masa perawatan Objektif
Kriteria hasil : dalam jangka waktu 1x12 jam pasien mampu melakukan aktivitas.
Pasien mampu dan pulih kembali
Intervensi : - Kaji kemempuan mobilisasi
- Kaji derajat ketergantungan klien dengan menggunakan skala
ketergantungan
- Atur posisi klien dan ubah secera teratur setiap 2 jam
- Bantu klien dalam gerakan gerakan kecil seperti pasif dan berikan
motivasi kepada klien.

IMPLEMENTASI

Tindakan dilakukan setelah perencanaan dirancang dengan baik. tindakan keperawatan

dilakukan tanggal 1 Januari 2021 dilakukan tindakan pada diagnosa keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik dilakukan tindakan pada jam 08.00
yaitu: - kaji nyeri secara komprehensif,
- observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan
- mengajarkan pasien teknik relaksasi
- mengkolaborasikan pemberian anlgetik.
2. Hambatan mobilitas fisik berdasarkan dilakukan tindakan pada jam 08.30 yaitu: - - -
- Kaji kemempuan mobilisasi,
- Kaji derajat ketergantungan klien dengan menggunakan skala
ketergantungan
- Atur posisi klien dan ubah secera teratur setiap 2 jam
- bantu klien dalam gerakan gerakan kecil seperti pasif dan Berikan
motivasi kepada klien.

EVALLUASI

S : Klien mengatakan sudah tidak lagi merasakan nyeridan gatal luka sudah bersih dan
tak berbau

O : Luka nampak bersih, wajah klien terlihat tenang

A : nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik teratasi sebagian

P : Melakukan perawatan luka kembali, dan melanjutkan intervensi