PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

R S U D PASAMAN BARAT
Jln. Jendral Sudirman Jambak Jalur VI Kec. Luhak Nan Duo. Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR :……………………….…………………………

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pasaman Barat untuk
keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini menerangkan :

1. Nama : Novia Yunika

2. Tempat / Tgl Lahir / Umur : Jambak / 4 Juni 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jambak
Jenis / Ragam Disabilitas
a. Fisik
1) Amputasi
2) Lumpuh Layu atau Kaku
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Calebral Palsy (SP)
b. Sensorik
1) Netra (Buta Total / Low Vision) *
2) Rungu
3) Wicara
c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)*
2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif)*

5. Derajat Kecacatan :………………………………………………………………………………

6. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
lain-lain : …………Akibat dari Epilepsi waktu kecil
(usia < 1 tahun) …………………
7. Pengobatan yang dibutuhkan : Tidak Ada
Atas Kecacatan yang dialami : Ada……………………………………………………..
8. Alat Bantu yang digunakan : Tidak AdaAda :…………………………………………………..
9. Penyakit Lain yang : …………………………………………………………..
Membutuhkan Perawatan …………………………………………….
Khusus (sepeerti epilepsy) …………………………………………………………..
10. Activity Daily Living yang Bisa Berdiri : Bisa Tidak Bisa
Dilakukan
Berjalan : Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum : Bisa Tidak Bisa
Mandi : Bisa Tidak Bisa
Mencuci : Bisa Tidak Bisa

Jambak, 13 November 2019

Dokter Pemeriksa

Dr. ISHLAHUDDIN IBNU AMIN, Sp.S

Nip. 19790326 200802 1 001
SIP. 503/028/SIPD-Sp.S/BPMP2T/VI/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
R S U D PASAMAN BARAT
Jln. Jendral Sudirman Jambak Jalur VI Kec. Luhak Nan Duo. Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /Pely/RSUD-2020

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pasaman Barat
dengan ini menerangkan :

1. Nama : Afrizal
2. Tempat / Tgl Lahir / Umur : 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Karyawan PT PHP
5. Alamat : Koto Baru
6. Diagnosis : Myalgia Regio Celli Sinistra + Regio Thorax Posterior

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan riwayat sakit yang diderita pasien, disarankan untuk
melakukan pekerjaan ringan selama ± 5 bulan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambak, 18 Maret 2020

Dokter Memeriksa,

Dr. Ari Widyanti, Sp.B

Nip. 19810201 200805 1 001