FORMAT PEMBINAAN SEKOLAH SEHAT

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

1. Apakah ada jamban / WC ?

a. Berapa jumlahnya :

2. Apakah ada tempat CTPS?

a. Berapa jumlahnya :

3. Apakah ada kantin ?

a. Siapa pengelolanya :

b. Bagaimana kebersihannya :

c. Makanan yang dijual :

4. Apakah ada perpustakaan nya :

5. Apakah ada Musholanya :

6. Apakah ada TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :

7. Apakah ada tempat khusus untuk merokok/KTR :

8. Berapa jumlah tempat sampahnya :

9. Ruangan UKS ada atau tidak?

a. Perlengkapannya apa saja :

b. Kotak P3K nya ada atau tidak :

(isi obat nya diperiksa)

10. Kegiatan UKS nya apa saja :