Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari pertama praktek)

1. KASUS (Masalah utama)

2. PROSES TERJADINYA MASALAH

3. A. POHON MASALAH

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI :

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Lampiran 2

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
1 Kasus (Masalah Utama)
2 Proses terjadinya masalah
3 Kemungkinan data fokus
- Wawancara
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Diagnostik
4 Analisa (pohon masalah)
5 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
6 Rencana tindakan keperawatan
Total
Total = 100%
24

Keterangan :
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik Sekali

Penilai,

(.........................................................)
 Lampiran 3

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Setiap hari)

PROSES KEPERAWATAN

Kondisi klien
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Tujuan Khusus
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Tindakan Keperawatan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 Lampiran 4

STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. ORIENTASI

Salam Terapeutik
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Evaluasi/Validasi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Kontrak

Topik
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Waktu
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Tempat
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

B. KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
C. TERMINASI
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi klien (subyektif)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Evaluasi perawat (Obyektif)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..............................................................................................................................

b. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan
yang telah dilakukan)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
........................................................................................................................

c. Kontrak yang akan datang

Topik
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
............................................................................................................................

Waktu
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................

Tempat
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
 Lampiran 5

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :

SKOR
N
ASPEK PENILAIAN PENILAIAN
O
1 2 3 4
I PROSES KEPERAWATAN
1. Menuliskan kondisi klien
2. Menuliskan diagnosa Keperawatan
3. Tujuan dan rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa
yang dipilih (prinsip tindakan, lingkungan terapeutik, obat)
II STRATEGI KOMUNIKASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
A. FASE PERKENALAN/ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/ Validasi
3. Kontrak (Topik, waktu, dan tempat)
B. FASE KERJA
1. Teknik komunikasi
2. Sikap terapeutik
3. Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai recana
C. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang (topik, tempat, waktu)
Total
Total = 100%
48

Keterangan :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Baik Sekali
Penilai,
 (.........................................................)

Lampiran 6

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI
PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

N NIM NAMA MAHASISWA HARI/TGL

O
1
2
3
4
5
6
7

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7
I PRA INTERAKSI
1. Mengenal diri sendiri
- Perawat menyatakan secara verbal ideal diri
norma nilai yang dianut.
- Perawat menyatakan kekuatan dan kelemahan
- Perawat menyebutkan rencana tidakan dalam
menghadapi klien pada situasi tertentu
- Perawat menyatakan dengan jelas dan sistematis
2. Mengenal perasaan sendiri dalam menghadapi
interaksi perawat klien
- Perawat mengatakan secara verbal perasaannya.
- Perawat menyebutkan penyebab perasaan
tersebut.
- Perawat menyebutkan usaha mengatasi perasaan
negatif .
- Perasaan menyatakan dengan jelas dan
sistematis.
3. Mengetahui tujuan introspeksi perawat klien
- Perawat menyatakan apa yang akan dicapai
- Tujuan yang akan dicapai relevan dengan
komunikasi terapeutik
- Tujuan yang akan dicapai realistik sesuai dengan
batas kemampuan perawat
- Perawat menyatakan dengan jelas dan sistematis
N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7
II ORIENTASI
1. Memberi salam
- Tersenyum
- Menyapa dihadapan klien dengan tangan
terbuka
- Memanggil klien dengan sebutan yang
disukainya
- Berbicara lancar, intonasi lembut
2. Memperkenalkan diri/ validasi identitas perawat
- Ramah dan sopan
- Pandangan tertuju pada klien
- Kalimat sederhana dan jelas
- Menyebutkan nama, status, tujuan, dan lama
interaksi
3. Menciptakan hubungan saling percaya
- Perawat mengajak klien duduk (posisi
terapeutik)
- Menunjukan sikap empati
- Memberikan perhatian pada respon klien
- Menerima klien apa adanya
4. Membuka pembicaraan dengan topik umum
- Menanyakan perasaan klien
- Klarifikasi/ menanyakan yang akan dibicarakan
- Menanyakan aktivitas yang telah dilakukan dan
akan dilakukan
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
yang tepat
5. Kontrak
- Membuat atau memvalidasi kontrak
- Membuat atau mengingatkan kontrak waktu
- Membuat atau mengingatkan kontrak tempat
- Membuat atau mengingatkan kontrak tentang
topik
N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7
III FASE KERJA
1. Memberi dorongan pada klien untuk menyatakan
diri secara verbal
- Perawat menggunakan tehnik “silence”
- Mendengarkan ungkapan klien dengan sabar
- Menunjukan respek (penghargaan) terhadap
segala ungkapan klien
- Memberikan pertanyaan terbuka
2. Menanggapi pembicaraan klien secara positif
- Menyimak pembicaraan klien
- Perawat tidak membelakangi klien
- Berbicara dengan relaks
- Perawat tidak berbicara sendiri dan melakukan
kegiatan lain
3. Menganalisis isi pembicaraan
- Perawat mendengarkan klien dengan aktif
- Perawat melakukan validasi verbal dan non
verbal
- Perawat menyimpulkan permasalahan yang
dihadapi klien
- Perawat menggunakan kalimat sederhana
4. Berfokus pada klien
- Memperhatikan penampilan/ keadaan klien
- Membuat tujuan askep bersama-sama klien
- Membuat tujuan askep sesuai dengan masalah
yang dihadapi klien
- Membuat tujuan askep sesuai kemampuan yang
dimiliki klien

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7
IV TERMINASI
1. Mengakhiri interaksi perawat klien
- Perawat melakukan tindak lanjut
- Perawat mengevaluasi perasaan klien
- Perawat mengevaluasi secara objektif terhadap
intervensi yang telah dilakukan
- Perawat mengucapkan salam (tersenyum ,ramah,
kontak mata)
2. Membuat kontrak untuk pertemuan berikutnya
- Membuat kontrak bersama klien
- Membuat kontrak waktu
- Membuat kontrak tempat
- Membuat kontrak tentang topik
N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7
V POST INTERAKSI
1. Perawat mengenal perasaan selama interaksi
- Perawat menyatakan perasaannya
- Perawat menyebutkan timbulnya perasaan
tersebut
- Perawat menyebutkan usaha-usaha mengatasi
perasaan negatif
- Perawat menyebutkan hasil usahanya
2. Perawat menganalisa interaksi perawat - klien
- Perawat menyatakan ungkapan verbal dan non
verbal klien
- Perawat menyatakan responnya terhadap klien
- Perawat menyatakan reaksi klien terhadap
responnya
- Perawat menyatakan apakah respon terhadap
terapeutik/tidak

NILAI AKHIR = Jumlah Nilai

16

Keterangan : Penilai,
1 = hanya satu indikator dilakukan
2 = dua indikator dilakukan
3 = tiga indikator dilakukan
4 = semua indikator dilakukan .........................................................
 Lampiran 7

INSTRUMEN EVALUASI TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Kelompok :
Topik :
Hari/Tanggal :

SKOR
N
ASPEK PENILAIAN PENILAIAN
O
1 2 3 4
I PERENCANAAN
Persiapan
1. Materi TAK
2. Alat-alat yang digunakan
3. Seting terapis/ peserta
4. Pembagian tugas terapis
II PELAKSANAAN
1. Pembukaan
- Salam terapeutik
- Memperkenalkan diri dan terapis lain
- Kontrak (waktu, tujuan, kegiatan)
- Menjelaskan aturan main TAK
2. Pelaksanaan
- Memotivasi klien (peserta TAK) untuk aktif melakukan
kegiatan
- Melakukan antisipasi masalah, pada klien yang tidak aktif
meninggalkan permainan tanpa pamit, bila ada klien yang
ingin ikut.
3. Terminasi
- Memotivasi klien (peserta TAK) secara kontinyu
melakukan TAK
- Menjelaskan pencapaian tujuan
- Menutup kegiatan
III EVALUASI
Medokumentasikan hesil kegiatan
NILAI AKHIR : Jumlah nilai
8

Keterangan : Penilai,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik Sekali
 (.........................................................)

Lampiran 8

PEDOMAN OBSERVASI PERILAKU DALAM TERAPI KELOMPOK

LEMBAR OBSERVASI Nama Klien : NO.RM :

PERKEMBANGAN Umur : MULAI
N
KLIEN DALAM TERAPI Jenis : TERAPI
O
KELOMPOK Kelamin : KELOMPOK
Pendidikan TANGGAL :
ASPEK – ASPEK YANG NILAI MINGGU
1 2 3 4 5
1. Motivasi kelompok
2. Rasa senasib
3. Rasa kebersamaan
4. Kemampuan memahami informasi
5. Sikap terhadap kelompok
6. Sosialisasi
7. Belajar berhubungan dengan pribadi lain
8. Keakraban
9. Toleransi
10 Penyaluran emosi
11. Pengendalian emosi
12. Peniruan perilaku
13. Potensi pengembangan diri
14. Inisiatif bicara
15. Kemampuan pemecahan masalah
JUMLAH
PARAF OBSERVASI
TANGGAL

Keterangan :
 Lampiran 9

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI PERAN SERTA

DISKUSI KELOMPOK KONFERENSI AWAL DAN AKHIR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
1 Membuat Laporan Pendidikan dan Strategi
Pelaksanaan (LP/SP)
2 Menyampaikan rencana asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan
4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuha keperawatan yang didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif) terhadap
masukan
Total
Total = 100%
20

Keterangan : Penilai,
1: Kurang
2: Cukup
3: Baik
4: Baik Sekali
(...............................................)
 Lampiran 10
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis
Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Kelompok :
NIM :
Hari/Tanggal :

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
I PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan data secara komprehensif
2. Mengelompokan data subyektif dan obyektif
3. Menuliskan jenis data secara lengkap
4. Melengkapi data klien dari status
5. Mengumpulkan data penunjang
6. Memvalidasi dan menginterpretasikan data
7. Menganalisa data
8. Menuliskan masalah kekeperawatan dan
kolaborasi
II PERENCANAAN
1. Memprioritaskan masalah
2. Merumuskan masalah keperawatan
3. Menuliskan tujuan jangka panjang dan pendek
4. Menuliskan kriteria evaluasi yang dapat diukur
5. Menguraikan tindakan untuk menyelesaikan
masalah keperawatan klien
6. Menguraikan rasional tindakan
7. Mengintegrasikan terapi modalitas keperawatan
kedalam intervensi
III IMPLEMENTASI
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Melaksanakan terapi modalitas keperawatan
sesuai dengan masalah keperawatan
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
4. Memperhatikan perkembangan klien
5. Melibatkan keluarga klien
6. Memberikan pendidikan kesehatan
IV EVALUASI
1. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
2. Menuliskan evaluasi sumatif
3. Mencatat status
Total
Total = 100%
72

Keterangan : Penilai,
1: Kurang
2: Cukup
3: Baik
4: Baik Sekali
(...............................................)
 Lampiran 11

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI PENYULUHAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
I PERSIAPAN
Makalalah yang disajikan
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media
II PELAKSANAAN
1. Waktu : ...................Menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan materi
5. Penguasaan emosi
6. Penguasaan situasi
7. Tanggapan reaksi
8. Validasi ilmiah
9. Penggunaan bahasa
10. Cara bicara
11. Pengorganisasian alat bantu
III EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup
Total
Total = 100%
72

Keterangan : Penilai,
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Baik Sekali
(...............................................)
 Lampiran 12

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKes Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Amad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

INSTRUMEN EVALUASI SEMINAR

Kelompok :
NIM :
Hari/Tanggal :

N SKOR PENILAIAN
ASPEK PENILAIAN
O 1 2 3 4
I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media
II PELAKSANAAN
1. Waktu : ...................Menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan materi
5. Penguasaan emosi
6. Penguasaan situasi
7. Tanggapan reaksi
8. Validasi ilmiah
9. Penggunaan bahasa
10. Cara bicara
11. Pengorganisasian alat bantu
III EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup
Total
Total = 100%
72

Keterangan : Penilai,
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Baik Sekali
(...............................................)
 Lampiran 16

INSTRUMEN EVALUASI UJIAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Kasus :

NILAI
N
ASPEK PENILAIAN MAHASISWA
O
1 2 3 4
I PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. Pohon Masalah
4. Diagnosa keperawatan
5. Tujuan dan rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa
yang dipilih (prinsip tindakan, lingkungan terapeutik,
obat)
II STRATEGI KOMUNIKASI TINDAKAN
KEPERAWATAN FASE PERKENALAN / ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/Validasi
3. Kontrak (topik, waktu, dan tempat)
FASE KERJA
4. Tehnik Komunikasi
- Penggunaan bervariasi
- Tidak kaku
- Tepat
5. Sikap terapeutik
- Empati
- Respek
- Berfokus pada klien
6. Langkah – langkah tindakan keperawatan sesuai rencana.
TERMINASI
7. Evaluasi Respon Klien
- Pencapaian tindakan keperawatan
- Perasaan klien
- Tidak terkesan menguji dan tepat
8. Rencana tindak lanjut
- Menjelaskan pentingnya tindak lanjut
- Mendiskusikan rencana tindak lanjut
- Memberikan tugas dan menanyakan kesanggupan klien
untuk melaksanakan tugas tersebut
9. Kontrak yang akan datang
III DOKUMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (SOAP)
NILAI AKHIR = Jumlah Nilai
16

Keterangan : Penilai,
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Baik Sekali
(...............................................)
 Lampiran 17

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, waktu, tempat pertemuan,
topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK

1. Tanyakan kepada klien/ keluarga :
2. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
3. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak dan bila tidak beri tanda √ pada kotak
tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka
beri tanda √ pada kotak berhasil apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-
gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil apabila tidak ada kemajuan
atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak
berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dan lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan
 klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka
beri tanda 4 pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien
pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat tentang kejadian yang dialami klien terkait No.
1,2,3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainny yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda √ pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/ keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan / perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FISIK
1. Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
2. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien.
3. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
4. Tanyakan apakah, berat badan nik atau turun dan beri tanda √ sesuai hasil.
5. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda √ di kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
6. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
7. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh :
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran, tanyakan :
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan :
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a,b,c,d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosial :
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
 c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang
b. Kegiatan ibadah, tanyakan :
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VI.STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapih misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,
resleting tidak di kunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai di luar
baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika berpakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang
tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
 d. Grimsen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol klien.
e. Tremor = jari-jari tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Sedih putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang diikuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stumulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan obeservasi perawat/ keluarga .
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga = menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain.
 e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jeni halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstantial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan.
b. Tangensial = pembicaraan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang-ulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Observasi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia = ketakutan yang phatologis / tidak logis terhdap objek/ situasi
tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang
atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
 f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham
 Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebersaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham yang bijar
 Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir = klien yang pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh observasi, orientasi klien, (waktu, tempat, orang) diperoleh
melalui wawancara.
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang –layang antara sadar/tidak sadar.
 c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang
diulang, anggota tubuh dapat diletakan dalam sikap canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas.
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek
yang lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang/
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan/
pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai data.
 13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan, klien tidak dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai data.

14. Daya tilik diri.

Data diperoleh dengan wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emos) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyatakan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang lain/ lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam,
(suka/tidak suka/pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat.
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
- Pergi, menggunakan dan memberikan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian.
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, mengambil, memilih, dan
mengenakan pakaian.

5. Istirahat dan tidur

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Lama dan waktu tidur siang/malam
- Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki, dan berdo’a
- Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci
muka dan menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara pemberian.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawat lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi,
dan lembaga pelayanan kesehatan) dan penggunaannya.
8. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
- Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan.
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 - Mencuci pakaian sendiri.
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
9. Aktivitas di luar rumah.
a. Tanyakan kemampuan klien :
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi,kendaraan umum.
- Aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos dan bank).

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien yang spesifik, singkat dan jelas.
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh
klien simpulkan dalam masalah.
XI. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dn terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data
objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosa dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi)
berdasarkan pohon masalah. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas. Pada akhir
pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
 Lampiran 18
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20
Tlp .(0265)

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :______________________(L/P) Tanggal Pengkajian : ________________
Umur :______________________ RM No. : ________________
Informan :____________________________________________________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/ usia Korban/ Usia Saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3: _______________________________________________

_______________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________
_______________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan

_________________ __________________ ___________________________
_________________ __________________ ___________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Masalah keperawatan : _______________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ________ N : _________ S : _______ P : ________
2. Ukur : TB : ________ BB : _________ turun naik

3. Keluhan fisik : ya Tidak

Jelaskan :_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________________

2. Konsep diri :
a. Citra Tubuh : _______________________________________________
_______________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________
_______________________________________________
c. Peran : _______________________________________________
_______________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________
_______________________________________________
e. Harga Diri : _______________________________________________
_______________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________

3. Hubungan sosial :
a. Orang terdekat : _______________________________________________
_______________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :
______________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
______________________________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalalah keperawatan : ________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor komulsif

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

4. Alam Perasaan
sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira
berlebihan
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul labil tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak mudah tersinggung
Kooperatif
kontak mata kurang defensif Curiga

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

waham
agama Somatik kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
Jangka panjang Jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih Tidak mampu tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
 Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang di derita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

tidur siang hari : ________________s/d _______________
tidur malam lama : ________________s/d _______________
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : ___________s/d _____________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
 Tranportasi
Lain-lain

Jelaskan : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

______________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________________
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : ______________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _____________________________________________________

_____________________________________________________
Terapi medik : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________
Mahasiswa
_________________________
 Lampiran 19

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat.
2. Tuliskan tanggal dan jam; nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa.
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S. (problem,
etiologi dan simptoms dalam bentuk subjektif dan objektif) atau P.E (problem dan
etiologi).
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada dilembar pengkajian maka
ditulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO.
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa
keperawatan.
b. Tujuan khusus bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan,
tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan, psikomotor, afektif yang
diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan
kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria
evaluasi.
c. Rencanakan tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan
untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan
keperawatan kesehatan jiwa.
6. Kolom rasional; tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang
direncanakan.
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan
rencana tindakan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien : ______________ Ruangan : ____________________RM No. __________________________

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
Tujuan Kriteria Hasil Rasional
 Lampiran 21

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI

DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Kolom diagnosa.
Tulis nomor dan rumusan diagnosa.
2. Kolom implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana :
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga.
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
 Tindakan rujukan keperawatan.
3. Kolom evaluasi
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan
baik objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengkaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan.
Jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa
baru.
c. Tuliskan rencana lanjutan : dapat berupa :
 Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan.
 Selesai jika tujuan telah tercapai.
 Modifikasi tindakan jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan
belum tercapai.
 Batal jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
4. Tulislah nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan
evaluasi.
 Lampiran 22

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Ciamis
Tlp. (0265)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DAN PETUNJUK
TEKNIS PENGISIAN DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT JIWA

Nama : ______________Ruangan ___________ RM No : _____________

DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Sumber : Forum Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia (1997)

 Lampiran 23

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT JALAN/ GAWAT DARURAT/ REHABILITASI/
ELEKTROMEDIK RUMAH SAKIT JIWA

1. Coret unit yang tidak sesuai.

2. Pada kolom diagnosa diisi :
a. Tanggal dan jam kontak/ pengkajian klien.
b. Isi data hasil pengkajian :
Unit Rawat Jalan
 Perkenalan dan kontrak dengan klien dan keluarga.
 Kaji alasan klien datang ke URJ.
 Kaji tindakan yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah serta
hasilnya.
 Lakukan observasi penampilan klien.

Unit Gawat Darurat

 Perkenalan dan kontrak dengan klien dan keluarga.
 Kaji keadaan klien sesuai dengan triage kegawatdaruratan jiwa.

Unit Rehabilitasi
 Perkenalan dan kontrak dengan klien.
 Telaah data sekunder dari yang mengirim (ruangan).
 Kaji keadaan klien untuk menetapkan terapi/ kegiatan sesuai dengan masalah
dan kebutuhan klien.
c. Rumuskan Diagnosa keperawatan klien.

3. Pada kolom rencana.

a. Tuliskan tujuan umum
b. Tuliskan tujuan khusus
 c. Tulis rencana tindakan untuk mencapai tiap tujuan khusus.

Unit Rawat Jalan :

 Sesuaikan dengan diagnosa keperawatan.
Unit Gawat Darurat :
 Sesuaikan dengan diagnosa keperawatan
Unit rehabilitasi
Tetapkan program terapi yang dibutuhkan klien serta langkah-langkah pelaksanaan :
 Terapi okupasi : kegiatan non pekerjaan dan atau pekerjaan tanpa fokus pada
produksi
 Latihan kerja : fokus pada keterampilan kerja tertentu.

4. Pada kolom implementasi

a. Tuliskan tanggal dan jam implementasi
b. Tuliskan semua tindakan yang dilaksanakan.

5. Pada kolom evaluasi

a. Tuliskan respons klien (objektif dan subjektif) terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan.
b. Tuliskan tindak lanjut :
Unit Rawat Jalan :
 Tindakan yang perlu dilakukan klien dan keluarga di rumah.
 Tanda-tanda yang perlu di observasi dan memerlukan konsultasi segera.
 Waktu Follow up.
Unit Gawat Darurat :
 Tindakan yang perlu dilanjutkan di rawat inap (tempat rujukan).
Unit Rehabilitasi :
 Program yang perlu dilanjutkan di ruangan.
 Penampilan klien yang perlu diperhatikan.
c. Tulis nama jelas dan tanda tangan.
 FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT
JALAN/ GAWAT DARURAT/ REHABILITASI/ELEKTROMEDIK RUMAH SAKIT JIWA ....

Nama : ___________________ Ruangan : ____________________ RM No._______________________

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Sumber : Forum Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia (1997)

 Lampiran 25

PROSEDUR TETAP PERTEMUAN KELUARGA

(INDIVIDU)

Klien : ................................................

A. SASARAN
1. Keluarga yang sedang berkunjung
2. Keluarga dari klien ..................................

B. TUJUAN
1. Keluarga dapat mengenal masalah .................................................................
2. Keluarga dapat mengambil keputusan untuk merawat klien dengan ............
3. Keluarga dapat merawat klien dengan .............................................................
4. Keluarga dapat memodifikasi lingkungan dalam merawat klien dengan .......
5. Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada untuk merawat
klien ...................................................................................................

C. ALAT
1. Lembar balik
2. Leaflet

D. LANGKAH-LANGKAH
1. Menemui anggota keluarga yang sedang berkunjung.
2. Memberi salam dan memperkenalkan diri (untuk pertemun pertama) dan
menyepakati kontrak.
3. Menjelaskan tujuan pertemuan.
4. Menanyakan kepada keluarga keadaan klien sebelum dirawat di rumah sakit dan
masalah yang dialami dalam merawat.
5. Memberikan reinforcement positif bila keluarga telah merawat klien dengan benar.
6. Menyampaikan perkembangan klien selama dirawat.
7. Menjelaskan kepada keluarga tentang :
a. Pengertian ...................................................................................................
b. Proses .........................................................................................................
c. Tanda-tanda ................................................................................................
d. Peran serta keluarga dalam merawat klien
e. Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk bertanya.
f. Mengevaluasi hal-hal yang telah didiskusikan dengan keluarga.
g. Memberi reinforcement positif bila keluarga dapat menjelaskan dengan benar.
h. Menanyakan hal-hal yang belum jelas dan memberikan leaflet sebagai alat bantu.
i. Terminasi dan menyepakati pertemuan yang akan datang (kapan berkunjung lagi,
jam berapa, siapa yang akan berkunjung).
E. TINDAK LANJUT
1. Memfasilitasi keluarga melakukan tindakan asuhan keperawatan yang telah
didiskusikan.
2. Mengobservasi peran serta keluarga.
3. Memberi reinforcement pada keluarga terkait dengan tindakan positif yang dilakukan
keluarga.
 Lampiran 26

PENGKAJIAN
DISABILITAS SOSIAL PASIEN MENTAL DALAM BIDANG PSIKOSOSIAL
PADA KEGIATAN HOME VISITE

I. IDENTITAS PASIEN
1. No. CM ...............................................................................................................
2. Nama ..................................................................................................................
3. Tempat/tanggal lahir ...........................................................................................
4. Suku ...................................................................................................................
5. Agama ................................................................................................................
6. Kedudukan dalam keluarga ...............................................................................
7. Status perkawinan .............................................................................................
8. Pendidikan terakhir ............................................................................................
9. Pekerjaan ...........................................................................................................
10. Tahap penghasilan pasien .................................................................................
11. Biaya rumah tangga pasien ................................................................................
Ditanggung oleh ..................................................................................................
12. Diagnosis ............................................................................................................
13. Berapa kali pernah dirawat .................................................................................
14. Lama perawatan .................................................................................................
15. Alamat .................................................................................................................

II. IDENTITAS KELUARGA PASIEN

a. Nama : ................................................................................................................
b. Alamat : ...............................................................................................................
c. Jumlah Keseluruhan rumah tangga pasien termasuk pasien : (.............)
1. Suami/ istri : ................................ orang
2. Anak : ................................ orang
- Anak-anak : ...........................L : ........................P : ....................
- Remaja : ...........................L : ........................P : ....................
- Dewasa muda : ...........................L : ........................P : .....................
- Orang tua : ...........................L : ........................P : .....................
3. Mertua : ...........................L : ........................P :.......................
4. Orang lain (disebut : ...........................L : ........................P :.......................

d. Pendidikan
- TK : .....................................
- SD : .....................................
- SLTP : .....................................
- SLTA : .....................................
- Perguruan Tinggi : .....................................
III. SOSIAL EKONOMI
a. Keluarga bertempat tinggal di rumah :
- Milik sendiri : .............................................
- Ngindung : .............................................
- Sewa : .............................................
- Kontrak : .............................................
- Lain-lain : .............................................
b. Keadaan rumah :
- Dinding : .............................................
- Atap : .............................................
- Lantai : .............................................
c. Yang menanggung ekonomi keluarga
1. Yang menanggung ekonomi keluarga
2. Anak : Ya/Tidak, dengan jalan :
- Pegawai negri
- Wiraswasta
- Buruh
- Tani
- Lain-lain (sebutkan)
3. Nenek : Ya/ tidak, anak keberapa : ...........................................................
4. Orang lain : (sebutkan) : ...........................................................................

d. Apakah ada anggota keluarga yang sakit menahun atau sakit berat yang merupakan
beban keluarga : sakit/ dirawat/Ya/Tidak.

IV. PENILAIAN SIKAP KELUARGA TERHADAP PENERIMAAN KEMBALI

PASIEN MENTAL DARI RUMAH SAKIT JIWA.

A. Riwayat Sakit
1. Sakit pertama timbul sejak ± ......................................................................
Gejala : .......................................................................................................
2. Keadaan sakit : terus menerus/periodik/pernah sembuh.
3. Berobat ke :
a. ...............................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................
b. ...............................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................
c. ...............................................................................................................
Hasil : ....................................................................................................
 4. Penilaian keluarga terhadap keadaan pasien saat ini : ..............................
....................................................................................................................
5. Penilaian petugas terhadap keadaan pasien menurut data ......................
rumah sakit :
....................................................................................................................
6. Dirawat di Rumah Sakit Jiwa terakhir selama ..........................................
Tahun ............................Bulan.......................

Berikan jawaban-jawaban pertanyaan-pertanyaan dibawah ini,dengan membubuhkan tanda

√ didalam tanda ( ) yang telah tersedia di masing-masing pertanyaan.

B. Bagaimana sikap keluarga jika pasien yang dirawat diatas (pilih satu yang paling
tepat ) :
1. ( ) dipulangkan sesudah sembuh menurut dokter
2. ( ) pemulangannya ditangguhkan/ ditunda
3. ( ) pemulangannya tidak diharapkan keluarga.
4. ( ) dipindahkan ke instansi/ lmbaga lain.
5. ( ) selamanya di Rumah Sakit saja.
6. ( ) bagaimana sukarnya tetap diterima keluarga.
7. ( ) lain-lain, Jelaskan : ..............................................................................
....................................................................................................................

C. Hal-hal yang dirasakan berat dalam melayani/ menerima pasien di rumah adalah
(pilih boleh lebih dari satu) :
1. ( ) tingkah lakunya menyusahkan keluarga.
2. ( ) tingkah lakunya menakutkan keluarga.
3. ( ) tingkah lakunya menyebabkan ancaman bagi keselamatan keluarga dan
tetangga
4. ( ) Keluarga merasa berat melayani kebutuhan maka, dsb.
5. ( ) membuat malu keluarga
6. ( ) merupakan orang yang tidak disenangi dalam keluarga.
7. ( ) Pasien merupakan sumber pertengkaran keluarga.
8. ( ) Keuangan (untuk membeli obat-obatan dan membawa kerumah sakit untuk
diperiksa)
9. ( ) jarak untuk berobat jauh
10. ( ) Tidak ada yang menjaga di rumah
11. ( ) lain-lain, jelaskan .................................................................................
..............................................................................................................

D. Hal-hal yang mendorong keluarga untuk menerima kebali pasien.

1. ( ) Pasien merupakan pencari nakah dalam keluarga .
2. ( ) Pasien merupakan orang yang disayang
 3. ( ) Pasien merupakan anak satu-satunya dalam keluarga/
4. ( ) Pasien masih muda sehingga menjadi harapan keluarga.
5. ( ) Pasien merupakan anak/ orang yang pandai/ cerdas dalam keluarga sehingga
harus diusahakan pengobatannya.
6. ( ) lain-lain :................................................................................................
..............................................................................................................

E. Bagaimana rencana keluarga seandainya pasien ini tetap harus dipulangkan.

1. ( ) dianjurkan berobat jalan terus.
2. ( ) Dipindahken ke rumah sakit lain.
3. ( ) dilanjutkan berobat jalan dan dicarikan pekerjaan.
4. ( ) diusahakan dibantu agar mampu mandiri.
5. ( ) dibiarkan saja asal tidak mengganggu.
6. ( ) kalau perlu dikurung saja.
Alasan : ......................................................................................................
....................................................................................................................
7. ( ) diobati secara tradisional.
8. ( ) dibuatkan rumah atau kamar sendiri biar hidup sendiri
9. ( ) lain-lain, jelaskan : ...............................................................................
V. PENILAIAN DISABILITAS PASIEN MENTAL DALAM BIDANG
PSIKOSOSIAL

NO TINGKAH LAKU SASARAN NILAI

A. Tingkah laku yang berhubungan dengan kegiatan kebutuhan hidup 12345
sehari-hari (Activity of Daily Living/ ADL)
1. Bangun tidur 12345
2. BAB 12345
3. BAK 12345
4. Waktu mandi 12345
5. Ganti pakaian 12345
6. Makan dan minum 12345
7. Menjaga kebersihan diri 12345
8. Menjaga keselamatan diri 12345
9. Pergi tidur 12345
B. Tingkah laku sosial
1. Hubungan dengan anak/suami/ istri keluarga terdekat lainnya. 12345
2. Kontak sosial terhadap petugas 12345
3. Kontak mata waktu bicara/berbicara 12345
4. Bergaul 12345
5. Mematuhi tata tertib 12345
6. Sopan santun 12345
7. Menjaga kebersihan lingkungan 12345
12345
C. Tingkah laku okupasional
1. Tertarik pada kegiatan/ pekerjaan 12345
2. Mau melakukan kegiatan 12345
3. Aktif/ rajin melakukan kegiatan/ pekerjaan 12345
4. Produktif melakukan kegiatan/ pekerjaan 12345
5. Terampil dalam melakukan kegiatan. 12345
6. Menghargai hasil pekerjaan. 12345
7. Mau menerima perintah/ larang/ kritik. 12345
JUMLAH NILAI

Keterangan : dalam menilali, petugas dalam melingkari angka yang dianggap sepadan
dengan tingkah laku sasaran yang diamati.
1. Sangat baik tingkah laku yang mengganggu.
2. Banyak tingkah laku yang mengganggu.
3. Ada tingkah laku yang mengganggu.
4. Sama sekali tidak ada tingkah laku yang mengganggu.
5. Tidak ada tingkah laku yang mengganggu dan punya inisiatif.
VI. EVALUASI KLINIS
A. GEJALA PSIKIATRIK :
GEJALA POSITIF
Halusinasi
Waham
Bicara kacau
Agresifitas/ imfulsif
Tingkah laku aneh/ infantil
Hiperaktif/ gaduh gelisah
Bunuh diri

GEJALA NEGATIF
Isolasi
Apatis
Insomnia

B. PENGOBATAN
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

VII.KESULIATAN YANG DIHADAPI PASIEN/ KELUARGA DAN SASARAN

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Koordinator Pembimbing Klinik Perawat Kunjungan Rumah

1. ..........................................................

(.......................................................) 2. ..........................................................

Setuju, Keluarga pasien/ Lingkungan (RT/RW)

(..............................................................)
 FORMAT PERGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa yang bernama :

Nama :
NIM :
Mengajukan pergantian jadwal pada : ................................ selama ............................hari
Keterangan : Shif jaga (Pagi, Sore, Malam)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : .............................................................................
Menyetujui, Mengetahui,
Koord. M.A Stase Kep. Jiwa Pembimbing Lapangan

( ......................................................) ( .........................................................)
NPG. NIP.

Format dibawah ini ditanda tangani oleh Pembimbing Klinik/ Perawat yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian jadwal dinas.
Format ini diserahkan kembali kepada koordinator mata ajaran stase tersebut oleh
mahasiswa .
Dengan ini saya :
Nama :
NIP :
Selaku pembimbing lapangan yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing
mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal
dinas pada :
Tanggal :
Keterangan :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Ciamis, ................................20.......
Pembimbing Lapangan

(................................................)
 Lampiran 27

OUTLINE PROPOSAL
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

I. TOPIK
Kegiatan

II. TUJUAN
1.2 Tujuan Umum
1.3 Tujuan Khusus

III. LANDASAN TEORI

Latar belakang model konseptual dan metode yang digunakan dalam terapi aktivitas
kelompok

IV. KRITERIA KLIEN

V. PROSES SELEKSI

VI. URAIAN STRUKTUR KELOMPOK

a. Tempat
b. Hari/ tanggal
c. Waktu
d. Pengorganisasian
(a) Jumlah dan nama klien
(b) Leader dan uraian tugas
(c) Co Leader dan uraian tugas
(d) Fasilitator dan uraian tugas
(e) Observer dan uraian tugas
e. Langkah-langkah
f. Perilaku yang diharapkan
(a) Persiapan
(1) Terapis/ Perawat
(2) Klien
(b) Proses
(c) Hasil

VII.ATURAN MAIN
VIII. PROGRAM ANTISIPASI
IX. ALAT BANTU
X. SETTING TEMPAT
XI. PENUTUP
 Lampiran 28

TATA TERTIB PRAKTEK

SISWA/ MAHASISWA DI RSJ. CIMAHI

1. Wajib menjaga kerahasiaan pasien

2. Tidak diperbolehkan memotret pasien.
3. Tidak diperbolehkan menginformasikan keadaan pasien kepada pihak luar
4. Tidak diperbolehkan mempublikasikan kasus pasien kepada pihak luar (wartawan,
masyarakat,dsb)
5. Tidak diperbolehkan membawa buku Rekam Medik keluar ruangan.
6. Tidak diperbolehkan mengutip isi rekam medik tanpa seizin pembimbing.
7. Tidak diperbolehkan menyebarluaskan isi rekam medik.
8. Tidak diperbolehkan memberikan buku-buku keagamaan/ buku lain yang dapat
menimbulkan stimulus negatif pada pasien.
9. Tidak diperbolehkan menelpon keluarga keluarga pasien atas permintaan pasien.
10. Tidak boleh memberikan barang atau hadiah yang dapat membahayakan keselamatan
pasien.
11. Tidak diperbolehkan mewawancarai pasien kecuali mahasiswa keperawatan peksos dan
psikologi.
12. Tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan ECT kecuali mahasiswa keperawatan.
 Lampiran 29

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA CIMAHI
Jl. Kol. Masturi Cisarua – Cimahi Telp. (0265) 2700260 Fax. (022) 2700304

Cimahi,

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kunjungan Rumah

Kepada Yth.
Keluarga ..............................................
Di
.............................................................

Dengan ini kami menugaskan kepada

mahasiswa ..............................................
Yang sedang melaksanakan praktikan di Rumah Sakit Jiwa Cimahi atas nama
:
Nama :
NIM :
Alamat :
Nama tersebut ditugaskan untuk melaksanakan kunjungan rumah (Home
Visit) kepada keluarga penderita yang sedang i rawat di RS. Jiwa Cimahi,
yaitu :
Nama :
No. CM :
Umur :
Alamat :
Kunjungan tersebut diatas dialaksanakan sehubungan dengan diperlukannya
data-data tambahan dan merupakan wujud kerjasama antara keluarga dengan
pihak Rumah Sakit dalam usaha penyembuhan pasien.

Direktur Rumah Sakit Jiwa Cimahi

.....................................................
NIP .