Intervensi Keperawatan

No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi secara komprehensif system sirkulasi
Ketidakefektifan perfusi
keperawatan selama 1x24 jam pasien (misal periksa nadi jaringan perifer,
jaringan perifer berhubungan diharapkan gangguan perfusi pengisian kapiler, warna dan suhu ekstemitas)

dengan Penurunan suplai jaringan tidak terjadi, Dengan 2. Ubah posisi klien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
Kriteria hasil: mencegah DVT.
oksigen kejaringan perifer
1. Denyut nadi teraba kuat 3. Lindungi ekstremitas terhadap adanya Cidera(pakai
tungkai bawah kanan 2. Ujung jari berwarna side rail di tempat tidur.
kemerahan 4. Pertahankan hidrasi yang adekuat terhadap
3. Suhu ektremitas hangat penurunan viskositas darah.
5. Rendahkan ektremitas untuk meningkatkan sirkulasi
arteri yang tepat
6. Hindari penekanan pada daerah yang terkena ALI.
7. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
8. Kolaborasi tindakan pembedahan
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi,
keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dengan penurunan sirkulasi
diharapkan nyeri dapat intensitas/beratnya nyeri/skala nyeri, dan faktor
arteri dan oksigenasi
berkurang/hilang, dengan kriteria predisposisi.
jaringan hasi: 2. Observasi isyarat non verbal dari
1. Ekspresi wajah rileks ketidaknyamanan.
2. Tanda vital di lengan kanan 3. Berikan dukungan terhadap pasien
 atau kiri dalam batas normal 4. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
3. Pasien dapat mengungkapkan memperngaruhi respon klien terhadap Ketidak
skala nyerinya nyamanan (temperature ruangan, penyinaran, dan
4. Skala nyeri berkurang. lain-lain)
5. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup.
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Diagnose Tanggal / Implementasi Respon TTD
Keperawatan Jam
1 19/10/20 1. Mengobservasi secara Hasil:
Gangguan
21 komprehensif system Pasien compos mentis,
perfusi jaringan
J 09.00 sirkulasi pasien (misal Pasien tampak menahan
perifer
periksa nadi jaringan sakit di kaki kanan. Nadi
berhubungan
perifer, pengisian kapiler, pada kaki kanan teraba
dengan
warna dan suhu ekstemitas) Teraba lemah, CRT > 4
Penurunan
detik pada kaki kanan,
supplai oksigen
Warna kulit kaki kanan
ke jaringan
lebih pucat, tidak ada
perifer tungkai
motle dan kebiruan,
bawah kanan
J. 11. 00 2. Mengubah posisi pasien Hasil :
setiap 2 jam tidak ada tanda penekanan
di kaki kanan

J 12.00 3. Melindungi ekstremitas Hasil:

terhadap adanya side rail terpasang
Cidera(pakai side rail di
tempat tidur.

4. Mempertahankan hidrasi
 yang adekuat terhadap
penurunan viskositas darah.
5. Merendahkan ektremitas Hasil :
untuk meningkatkan  Posisi kaki kanan
sirkulasi arteri yang tepat lurus.
6. Menghindari penekanan Hasil:
pada daerah yang terkena Posisi kaki kanan bebas
ALI. dari dari tekanan
7. Mengkolaborasi Pemberian
terapi farmakologi Terapi heparin 1000
unit/jam
Trental 1200 mg/24 jam
drip

Gangguan rasa 19/10/20 1. Mengkaji nyeri secara Hasil:

nyaman : nyeri 21 komprehensif, meliputi  Skala 5 dari 10
berhubungan J 09.00 lokasi, karakteristik, durasi,  Lokasi nyeri di kaki
dengan frekuensi, kualitas kanan
Penurunan intensitas/beratnya  Durasi terus-menerus
penurunan nyeri/skala nyeri, dan  Nyeri dirasa seperti di
sirkulasi arteri faktor predisposisi. berdenyut
dan oksigenasi  Nyeri akibat ALI
jaringan perifer
 2. Mengobservasi isyarat
non verbal dari
Hasil:
ketidaknyamanan.
 Pasien tampak
meringis kesakitan.
3. Memberikan dukungan
terhadap pasien
Hasil:
 Pasien mengatakan
paham akan

4. Mengontrol faktor penyakitnya

lingkungan yang dapat

memperngaruhi respon Hasil:
klien terhadap Ketidak  Posisi kaki kanan
nyamanan (temperature bebas dari dari

ruangan, penyinaran, dan tekanan

lain-lain)  Suhu ruangan 25℃

J. 10. 00

5. Meningkatkan
tidur/istirahat yang cukup. Hasil:
6. Berkolaborasi pemberian  Pasien terlihat tidak
analgetik. tidur nyenyak.

7. Kolaborasi tindakan
 J 13.00 pembedahan. Hasil:
 Kolaborasi dengan
bedah vaskuler untuk
Operasi DST.

EVALUASI

No. Diagnosa Evaluasi Hasil

Keperawatan

1. Ketidakefektifan S:Pasien mengatakan kaki kanan masih kebas dan

perfusi jaringan kesemutan
perifer
O: Telapak kaki kanan teraba dingin.
berhubungan
dengan Pulselessness / Tidak Ada Nadi
Nadi femoralis Teraba kuat Teraba kuat
Penurunan suplai
oksigen Nadi poplitea Teraba lemah Teraba kuat

kejaringan perifer Nadi tibia Teraba lemah Teraba kuat

posterior
Tgl 27/02/2020 Nadi dorsalis Teraba lemah Teraba kuat
pedis
Jam:07.30 WIB
CRT Lebih dari 2 detik Kurang dari
2 detik
Pallor / Pucat
 Warna Merah muda
SaO2 98% seluruh
nilai SPO2 jari
Dig 1 65 %
Dig 2 83 %
Dig 3 90 %
Dig 4 90 %
Digi 5 93 %
Paresthesia / Baal
Sensasi Kurang Terasa Terasa
Paralysis / kelumpuhan
Pergerakan Tidak Bisa digerakkan bisa
digerakk
an
Perishingly Cold
Suhu Dingin Hangat
.Perfusi Tangan kanan Tangan kiri

Kaki kanan kaki kiri

 Syringe pump Heparine 1000 u/jam

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi tindakan pembedahan embolektomy.