ASESMEN KEMAMPUAN MOTORIK

Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tanggal Asesmen :

MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN

Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM
1 Berdiri jingkat selama 5 detik
2 Berjingkat dengan bertumpu pada satu kaki
3 Berjalan biasa berbelok-belok tanpa
gerakan tangan
4 Berjalan mundur dan maju
5 Lari biasa lurus ke arah kiri kanan,
berbelok-belok
6 Jongkok lalu melompat sejauh 30 cm
7 Berbaring dan berguling ke arah kanan/kiri
8 Menangkap bola (bola bunyi) besar
9 Melempar bola besar
10 Mendorong dan menarik beban
11 Merayap
12 Lompat
13 Memanjat
14 Sikap posisi jongkok dan melompat sejauh
50 cm
15 Berdiri dengan satu kaki tegak
16 Berdiri dengan satu kaki tegak berjingkat
17 Berjalan mengikuti bunyi
18 Melompat dengan satu kaki
19 Berputar ketika telungkup
20 Memutar dan mendongakan kepala
21 Berdiri tegak dengan berlutut
22 Berjalan dengan berpegang sebelh tangan
23 Merangkak bebas
24 Berdiri sebentar
25 Berjalan mundur 1 2 langkah
25 Bergoyang goyang mengikuti irama musik
26 Berjalan beberapa langkah
27 Berlutut sendiri, jatuh ,terduduk
28 Merengkak atau memnjat tangga
29 Tegak berdiri dan berjalan
30 Membungkuk dan tegak kembali
32 Berjalan sendiri tanpa bantuan
33 Menaikia tangga dengan berpegangan
34 Duduk sendfiri
35 Menendang bola
36 Menarik alat main sambal berjalan mundur
37 Menaiki rintangan
38 Berusaha berjalan di atas garis lurus
(sampai kira kira 3 m dengan 1 sampai 3
kali membuat kesalahan)
39 Mampu dan mau bermain dengan alat yang
menyerupai tongkat
40 Memasukkan pasak kedalam lobangnya
41 Naik tangga sambal berpegangan dengan
satu pegangan
42 Turun tangga dengan dipegang sebelah
tangan
43 Berjongkok waktu bermain
44 Berdiri di atas satu kaki dengan bantuan
45 Berjalan mundur
46 Dapat berlari
47 Naik dan turun tangga tanpa berganti kaki
48 Menyepak bola atas perintah
49 Bangun miring, melompat dari bawah
dengan satu kaki
50 Berjalan dengan ujung jari kaki
51 Melompat dengan dua kaki berasma sama
52 Mencoba berdiri dengan satu kaki
53 Berdiri dengan dua kaki diatas balok
keseimbangan tanpa bantuan
54 Berjalan mengikuti garis yang dibuat pada
lantai
55 Berlari dengan jari kaki
56 Mengendari sepeda roda tiga
57 Naik tangga dengan kaki berganti-ganti
58 Melompat dengan dua kaki
59 Berdiri dengan satu kaki
60 Berjalan mundur dengan mudah
 61 Berdiri dengan satu kaki selama 3 sampai 5
detik
62 Koordinasi gerak masih kurang, jatuh,
takut
63 Berjalan pada balok keseimbangan dengan
2 langkah berganti-ganti atau lebih
64 Berlari menghindari rintangan atau
halangan
65 Berdiri dengan satu kaki selama 5 atau 10
detik
66 Berganti-ganti naik turun tangga dengan 1
kaki
67 Melompat di atas benda setinggi 5 cm
68 Meloncat dengan satu kaki (kaki berganti-
ganti)
69 Berjalan mengikuti garis yang dibuat pada
lantai dengan kaki dan tumit
70 Berlari, naik kursi dan meja
71 Melompat dari sesuatu dengan ketinggian
30 cm
72 Sangat aktif, tingkah lakunya konstan
73 Keseimbangan badan aktif dalam
permainan
74 Melompat setinggi 30 cm dan jatuh dengan
jari kaki
75 Berdiri pada salah satu kaki dengan mata
tertutup
76 Melempar jauh
77 Lebih berhati-hati dalam bergerak
78 Melakukan kegiatan berbeda-beda
79 Gerak tubuh lebih berirama dan lebih indah
80 Dapat menilai sikap orang lain
81 Lebih mampu mengontrol kecepatan
82 Tertarik pada kesehatannya sendiri dan
senang mengangkat sesuatu
83 Sering kaku dengan sikapnya

MOTORIK HALUS
 Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM

Belajar menggunting

Menggambar manusia
Mencuci tangan sendiri

Membuat garis lurus dan lingkaran cukup

rapi
Menggunting dengan cukup baik

Membawa gelas tanpa menumpahkan isinya

Memasukkan benang ke lubang besar
Mengikat tali sepatu
1
2
3
4 Mengacingkan baju
5 Melipat kertas sesuai pola (model)
6 Merobek kertas
7 Membuat bentuk dengan tanah liat
8 Menyusun balok
9 Menempel bentuk-bentu taktual
10 Memegang pen dengan baik
11 Meniup balon
12 Menggunakan pen

Mengetahui Panyabungan, Oktober 2019

Kepala SLB Negeri Ketua Koordinasi Bina Diri
AHMAD UNDRI S.Pd MAISES YULIARNI S.Pd
NIP. 198410102011011014 NIP. 198607272011012011

Penilaian:
BF : Bantuan Fisik (tangan di bawah tangan)
BV : Bantuan verbal (berupa lisan atau isyarat)
D : Demonstrasi
P : Petunjuk (berupa gesture/ clue sederhana/ sentuhan)
M : Mandiri
 HASIL ASESMEN PERKEMBANGAN

NO KOMPONEN INDIKATOR DESKRIPSI

1 Motorik halus

2 Motorik kasar