ASESMEN KEMAMPUAN MOTORIK

Nama Anak : Roy

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Tanggal Asesmen : 1 Agustus 2023

MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN

Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MDB TM

1 Berdiri jingkat selama 5 detik 

2 Berjingkat dengan bertumpu pada satu 

kaki
3 Berjalan biasa berbelok-belok tanpa 
gerakan tangan
4 Berjalan mundur dan maju 

5 Lari biasa lurus ke arah kiri kanan, 

berbelok-belok
6 Jongkok lalu melompat sejauh 30 cm 

7 Berbaring dan berguling ke arah 

kanan/kiri
8 Menangkap bola (bola bunyi) besar 

9 Melempar bola besar 

10 Mendorong dan menarik beban 

11 Merayap 

12 Lompat 

13 Memanjat 

14 Sikap posisi jongkok dan melompat 

sejauh 50 cm
15 Berdiri dengan satu kaki tegak 

16 Berdiri dengan satu kaki tegak 

berjingkat
17 Berjalan mengikuti bunyi 

18 Melompat dengan satu kaki 

19 Berputar ketika telungkup 

20 Memutar dan mendongakan kepala 

MOTORIK HALUS
NO Pernyataan/Pertanyaan Penilaian

1
 M MDB TM
1 Membuka dan menutup jari 
2 Meremas kertas dengan jari 
3 Mengacungkan jempol 
4 Mengancingkan baju 
5 Melipat kertas sesuai pola (model) 
6 Merobek kertas 
7 Membuat bentuk dengan tanah liat 
8 Menyusun balok 
9 Menempel bentuk-bentuk taktual 
10 Memegang pen dengan baik 
11 Meniup balon 
12 Menggunakan pen 

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan bantuan
TM : Tidak mampu

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

Motorik kasar
Anak memiliki 90% kesiapan belajar yang ditunjukkan dengan mampu
melakukan sendiri aktivitas yang berhubungan dengan aktivitas diri,
sedangkan aktivitas yang berhubungan dengan objek lain (memanjat) belum
sepenuhnya mampu melakukan.

Motorik halus
Anak memiliki kesiapan dalam motorik halus mencapai 90%, artinya yang
bersangkutan mampu mengikuti bidang permainan dengan tanah liat dan
menempel bentuk-bentuk tactual masih dilakukan dengan bimbingan

2
 Asesmen Sosialisasi

Nama Anak : Roy

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Tanggal Asesmen : 1 Agustus 2023

Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MDB TM
1 Mengenal nama-nama temannya 
2 Membalas sapaan orang lain 
3 Meminjamkan mainan/ barang miliknya 
(misal: reglet, pen, buku) kepada
temanya
4 Mengenal anggota keluarganya selain 
bapak dan ibu
5 Menyapa temannya 
6 Mengikuti permainan sesuai aturan, 
misalnya: menunggu giliran
7 Bermain peran 
8 Melakukan simulasi 
9 Melakukan ekspresi komunikasi formal 
10 Melakukan ekspresi komunikasi non 
formal
11 Membedakan mainan anak laki-laki dan 
perempuan
12 Mengenal alamat rumah 

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan Bantuan
TM : Tidak mampu

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

Anak memiliki 75% kesiapan dalam interaksi sosial. Memiliki kompetensi dengan
bimbingan tentang pola permainan,bermain peran, melakukan simulasi, melakukan
ekspresi komunikasi formal, melakukan ekspresi komunikasi non formal,

3
 Asesmen Aspek kemandirian

Nama Anak : Roy

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Tanggal Asesmen : 1 Agustus 2023

Penilaian Keterangan
Kode Pernyataan/Pertanyaan M MDB TM
1 Menentukan posisi tubuh 
2 Menguasai konsep arah 
3 Berjalan menuju arah tertentu 
(tempat baru)
4 Mandi 
5 Menggosok gigi 
6 Menggunakan kamar mandi (toilet) 
7 Menggunakan deodoran 
8 Memakai sepatu dan sandal 
9 Memotong kuku 
10 Mencuci rambut dan menyisir 
11 Merias diri (make up) 

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan Bantuan
TM : Tidak mampu

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

Sudah95% mandiri dalam aspek kemandirian, kecuali dalam menguasai konsep arah

4
 Laporan Hasil Asesmen

Nama Anak : Roy

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Tanggal Asesmen : 1 Agustus 2023

No Aspek Deskripsi

1 Motorik Motorik kasar:

Anak memiliki 90% kesiapan belajar omsk yang ditunjukkan
dengan mampu melakukan sendiri aktivitas yang
berhubungan dengan aktivitas diri. tetapi aktivitas yang
berhubungan dengan objek lain (memanjat)belum dapat
melakukan
Motorik halus:
Anak memiliki kesiapan dalam motorik halus mencapai
90%, artinya yang bersangkutan mampu mengikuti tetapi
belum mampu menentukan arah dengan baik

2 Sensorik Anak memiliki 75% kesiapan dalam interaksi sosial.

untuk Dengan bimbingan melakukan permainan simulasi, ekspresi
kepentingan komunikasi formal., melakukan ekspresi komunikasi non formal.
mobilitas
sosial

3 Keterampilan Telah memiliki kemandirian yang berhubungan dengan konsep diri

berpindah sendiri.
tempat/
kemandirian

Setelah laporan hasil asesmen, dilanjutkan penyusunan pemetaan hasil asesmen.

Pemetaan hasil asesmen digunakan untuk mengetahui apa yang dikuasai, yang belum
dikuasi dan yang dibutuhkan.

5
 Pemetaan Hambatan dan Potensi Hasil Asesmen

Nama Anak : Roy

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Tanggal Asesmen : 1 Agustus 2023
Yang
No Aspek Yang telah dikuasi Yang belum dikuasi
dibutuhkan
1 Koordinasi Motorik kasar: Motorik kasar: Latihan
motorik Anak memiliki Anak belum motorik
mobilitas 90% kesiapan aktivitas yang kasar
belajar omsk yang berhubungan mobilitas
ditunjukkan dengan objek lain dasar
dengan mampu (memanjat)
melakukan sendiri
aktivitas yang
berhubungan
dengan aktivitas
diri,
Motorik halus: Motorik halus:
Anak memiliki tangan belum
kesiapan dalam mampu
motorik halus melakukan bidang
mencapai 90%, permainan
artinya yang dengan tanah liat.
bersangkutan
mampu mengikuti
porgram
pengembangan
OMSK lanjutan,

2 Sensorik Anak memiliki 66,7% Dengan bimbingan Latihan

untuk kesiapan dalam interaksi memiliki kompetensi pengembang
kepentingan sosial. tentang pola an
mobilitas permainan,bermain peran, komunikasi
sosial melakukan Simulasi, dasar
melakukan ekspresi
komunikasi formal.,
melakukan ekspresi
komunikasi non formal.

3 Keterampilan Kemandirian yang belum mandiri dalam Latihan

berpindah berhubungan dengan aktivuitas yang melibatkan pengembang
tempat/ konsep diri sendiri. jangkuan di luar dirinya an
kemandirian (misal: menggunakan Sosial dasar
deodoran, memotong kuku,
menggunakan sepatu,
menyisir rambut, merias)

6
1. Penyusunan Matrik Perencanaan
Berdasarkan laporan hasil asesmen diperoleh kebutuhan esensial yang harus
dikembangkan. Penyusunan perencanaan dapat dilakukan secara klasikal maupun
individual.
a. Perencanaan klasikal, jika hasil asesmen menunjukkan secara klasikal
permasalahan yang muncul relatif homogen dan atau kompetensi klas reltif
homogen.
b. Perencanaan individual, jika hasil asesmen menunjukkan secara individual
permasalahan yang muncul berbeda-beda dan atau kompetensi klas beragam.

7
Berikut adalah matrik program pengembangan
Tabel: 2.2 Matrik Program Pengembangan
Aspek Mobilitas
NO KOMPETENSI
1 Keterampilan motorik,
kesadaran ruang dan
lingkungan.
2 Melakukan gerakan tidur
3 Melakukan gerakan
berguling
4 Melakukan gerakan duduk
5 1.4 Melakukan gerakan
merangkak
6 2.5 Melakukan gerakan
Berdiri
7 2.6 Melakukan latihan
perabaan
8 Melakukan latihan
pendengaran
INDIKATOR
o Melakukan gerakan:
o Melakukan gerakan tidur terlentang
o Melakukan gerakan tidur miring
o Melakukan gerakan tidur telungkup
o Melakukan gerakan berguling ke kiri
o Melakukan gerakan berguling ke kanan
o Melakukan gerakan berguling dari telentang
o Melakukan gerakan berguling dari posisi
telungkup ke telungkup
o Melakukan gerakan berguling dari posisi
miring ke posisi miring
o Melakukan gerakan duduk di lantai
o Melakukan gerakan duduk di kursi
o Melakukan gerakan duduk dengan posisi
bersila
o Melakukan gerakan duduk dengan kaki
lurus ke depan (selonjor)
o Melakukan gerakan posisi merangkak
o Melakukan gerakan merangkak maju
o Melakukan gerakan merangkak mundur
o Melakukan gerakan merangkak menirukan
gerakan binatang
o Melakukan gerakan berdiri sempurna
o Melakukan gerakan berdiri dengan satu kaki
o Melakukan gerakan berdiri dengan kaki dan
tangan di angkat (posisi pesawat terbang)
o Membedakan permukaan yang berbeda
yaitu kasar, halus, lembek, panas dan dingin
o Membedakan berbagai bahan yaitu sutera,
katun, dan wol.
o Membedakan berjalan diberbagai
permukaan seperti rumput, aspal, tanah,
kerikil
o Membedakan ukuran yaitu panjang dan
pendek.
o Membedakan bentuk yaitu lingkaran,
segitiga, segi empat dsb.
o Membedakan hubungan dua objek atau
lebih.
o Menyebutkan jenis suara
o Menyebutkan lokasi suara
8
 NO KOMPETENSI INDIKATOR

o Membedakan suara
o Merespon terhadap suara
9 Melakukan latihan o Membedakan dan menunjukkan
Penciuman o Menunjukkan jenis bau-bauan
o Membedakan jenis bau-bauan
o Menunjukkan lokasi bau-bauan
o Merespon terhadap bau-bauan
10 Melakukan gerakan o Melakukan gerakan jalan sempurna
berjalan
11 Melakukan gerakan lari o Melakukan gerakan lari dengan bimbingan
guru
o Melakukan gerakan lari tanpa bimbingan
guru
o Melakukan gerakan lari dengan pengarah
12 Melakukan gerakan o Melakukan gerakan Jongkok sempurna
jongkok o Melakukan gerakan jongkok sempurna dan
lompat ke depan
o Melakukan gerakan jongkok sempurna dan
melompat ke belakang
13 Melakukan o Melakukan gerakan loncat dari atas ke
gerakanmeloncat bawah dengan bimbingan guru
o Melakukan gerakan loncat dari atas ke
bawah tanpa bimbingan guru
o Melakukan gerakan loncat dari bawah ke
atas
14 Melakukan gerakan o Melakukan gerakan melompat sempurna
melompat o Melakukan gerakan melompat dengan satu
kaki
o Melakukan gerakan melompat menirukan
katak
15 Melakukan gerakan o Melakukan gerakan menendang bola
koordinasi o Melakukan gerakan memukul
o Melakukan gerakan menarik
o Melakukan gerakan mengambil
o Melakukan gerakan menangkap
16 Melakukan gerakan o Melakukan gerakan berjalan dengan satu
Keseimbangan kaki
o Melakukan gerakan berjalan dengan jarai
kaki
o Melakukan gerakan berjalan di atas papan
titian
17 Melakukan gerakan o Melakukan gerakan mengelillingi ruangan
dengan mengeksplorasi o Melakukan gerakan mencari objek di ruang
lingkungan atau di lingkungan
o Melakukan gerakan mengikuti sumber
bunyi
o Melakukan gerakan mengambil objek

9
 NO KOMPETENSI INDIKATOR

18 Menetapkan posisi diri o Menetapkan dimana dirinya

dengan menggunakan o Menetapkan dimana atau ke mana
indera yang masih tujuannya.
berfunsi
o Menetapkan bagaimana caranya untuk
sampai ke tujuan
19 Menggunakan komponen o Menemukan landmark
keterampilan orientasi o Menemukan clue
o Menggunakan kompas
o Menetapkan sistem penomoran
o Menetapkan sistem pengukuran
20 Bepergian dengan teknik o Melakukan teknik menyilang tangan di
melindungi diri di atas(upper hand)
lingkungan sekolah o Melakukan teknik menyilang tangan ke
bawah(lower hand)
o Melakukan teknik merambat(trailling)
o Melakukan teknik tegak lurus dengan benda
(squaring off)
o Teknik mencari benda jatuh(drop objek)

ASPEK KOMUNIKASI

21 Melakukan komunikasi o Memperkenalkan diri dengan ekspresif

antar personal dengan o Mengenal orang dengan ekspresif
baik dan ekspresif. o Bermain peran
o Melakukan Simulasi
o Melakukan ekspresi komunikasi formal
o Melakukan ekspresi komunikasi non formal

Aspek sosial

22 Memelihara kesehatan o Melakukan mandi sendiri

pribadi o Mencuci dan mengeringkan tangan
o Mencuci dan mengeringkan kaki
o Menggosok gigi
o Menggunakan kamar mandi (toilet)
o Menggunakan deodoran
o Memakai sepatu dan sandal
o Memotong kuku
o Mencuci rambut dan menyisir
o Merias diri (make up)

10
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
A Mobilitas
2 Melakukan o Melakukan gerakan: 
gerakan tidur
o Melakukan gerakan

tidur terlentang
o Melakukan gerakan

tidur miring
o Melakukan gerakan

tidur telungkup
3 Melakukan o Melakukan gerakan

gerakan berguling ke kiri
berguling
o Melakukan gerakan

berguling ke kanan
o Melakukan gerakan
berguling dari 
telentang
o Melakukan gerakan
berguling dari posisi 
telungkup ke
telungkup
o Melakukan gerakan
berguling dari posisi 
miring ke posisi
miring
4 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan duduk duduk di lantai
o Melakukan gerakan
 
duduk di kursi
o Melakukan gerakan
duduk dengan posisi  
bersila
o Melakukan gerakan
duduk dengan kaki  
lurus ke depan
(selonjor)
5 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan posisi merangkak
merangkak
o Melakukan gerakan
 
merangkak maju
o Melakukan gerakan
 
merangkak mundur
o Melakukan gerakan
merangkak  
menirukan gerakan
binatang

11
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
6 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan berdiri berdiri sempurna
o Melakukan gerakan
berdiri dengan satu  
kaki
o Melakukan gerakan
berdiri dengan kaki
dan tangan di angkat  
(posisi pesawat
terbang)
7 Melakukan o Membedakan
latihan perabaan permukaan yang
berbeda yaitu kasar,  
halus, lembek, panas
dan dingin
o Membedakan
berbagai bahan yaitu  
sutera, katun, dan
wol.
o Membedakan
berjalan diberbagai
permukaan seperti  
rumput, aspal, tanah,
kerikil
o Membedakan ukuran
yaitu panjang dan  
pendek.
o Membedakan bentuk
yaitu lingkaran,  
segitiga, segi empat
o Membedakan
hubungan dua objek  
atau lebih.
8 Melakukan o Menyebutkan jenis

latihan suara
pendengaran
o Menyebutkan lokasi

suara
o Membedakan suara 
o Merespon terhadap

suara
9 Melakukan o Membedakan dan
latihan menunjukkan
Penciuman
o Menunjukkan jenis

bau-bauan
o Membedakan jenis 

12
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
bau-bauan
o Menunjukkan lokasi

bau-bauan
o Merespon terhadap

bau-bauan
10 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan berjalan jalan sempurna
11 Melakukan o Melakukan gerakan
gerakan lari lari dengan  
bimbingan guru
o Melakukan gerakan
lari tanpa bimbingan  
guru
o Melakukan gerakan
 
lari dengan pengarah
12 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan jongkok Jongkok sempurna
o Melakukan gerakan
jongkok sempurna  
dan lompat ke depan
o Melakukan gerakan
jongkok sempurna  
dan melompat ke
belakang
13 Melakukan o Melakukan gerakan
gerakan loncat dari atas ke  
meloncat bawah dengan
bimbingan guru
o Melakukan gerakan
loncat dari atas ke  
bawah tanpa
bimbingan guru
o Melakukan gerakan
loncat dari bawah ke  
atas
14 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan melompat sempurna
melompat
o Melakukan gerakan
melompat dengan  
satu kaki
o Melakukan gerakan
melompat menirukan  
katak
15 Melakukan o Melakukan gerakan  
gerakan menendang bola

13
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
koordinasi o Melakukan gerakan
 
memukul
o Melakukan gerakan
 
menarik
o Melakukan gerakan
 
mengambil
o Melakukan gerakan
 
menangkap
16 Melakukan o Melakukan gerakan
gerakan berjalan dengan satu  
Keseimbangan kaki
o Melakukan gerakan
berjalan dengan jarai  
kaki
o Melakukan gerakan
berjalan di atas papan  
titian
17 2.16 Melakukan o Melakukan gerakan
 
gerakan dengan mengelillingi ruangan
mengeksplorasi
o Melakukan gerakan
lingkungan
mencari objek di  
ruang atau di
lingkungan
o Melakukan gerakan
mengikuti sumber  
bunyi
o Melakukan gerakan
 
mengambil objek
18 Menetapkan o Menetapkan dimana

posisi diri dengan dirinya
menggunakan
o Menetapkan dimana
indera yang
masih berfunsi atau ke mana 
tujuannya.
o Menetapkan
bagaimana caranya 
untuk sampai ke
tujuan
19 Menggunakan o Menemukan

komponen landmark
keterampilan
o Menemukan clue 
orientasi
o Menggunakan

kompas
o Menetapkan sistem 
penomoran

14
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
o Menetapkan sistem

pengukuran
20 Bepergian o Melakukan teknik
dengan teknik menyilang tangan di  
melindungi diri atas(upper hand)
di lingkungan o Melakukan teknik
sekolah menyilang tangan ke  
bawah(lower hand)
o Melakukan teknik
 
merambat(trailling)
o Melakukan teknik
tegak lurus dengan  
benda (squaring off)
o Teknik mencari
benda jatuh(drop  
objek)
B Sosial
21 2.2 Melakukan o Memperkenalkan diri

komunikasi antar dengan ekspresif
personal dengan
o Mengenal orang
baik dan 
ekspresif. dengan ekspresif
o Bermain peran  
o Melakukan Simulasi  
o Melakukan ekspresi
 
komunikasi formal
o Melakukan ekspresi
komunikasi non  
formal
C Komunikasi
22 Memelihara o Melakukan mandi

kesehatan sendiri
pribadi
o Mencuci dan

mengeringkan tangan
o Mencuci dan

mengeringkan kaki
o Menggosok gigi 
o Menggunakan kamar
 
mandi (toilet)
o Menggunakan
 
deodoran
o Memakai sepatu dan  
sandal

15
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
o Memotong kuku  
o Mencuci rambut dan
 
menyisir
o Merias diri (make up)  

16