ASESMEN KEMAMPUAN MOTORIK

Nama Anak : ………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………
Umur : ………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………

MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN

Penilaian Ket.
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM
1 Berdiri jingkat selama 5 detik
2 Berjingkat dengan bertumpu pada satu
kaki
3 Berjalan biasa berbelok-belok tanpa
gerakan tangan
4 Berjalan mundur dan maju
5 Lari biasa lurus ke arah kiri kanan,
berbelok-belok
6 Jongkok lalu melompat sejauh 30 cm
7 Berbaring dan berguling ke arah
kanan/kiri
8 Menangkap bola (bola bunyi) besar
9 Melempar bola besar
10 Mendorong dan menarik beban
11 Merayap
12 Lompat
13 Memanjat
14 Sikap posisi jongkok dan melompat
sejauh 50 cm
15 Berdiri dengan satu kaki tegak
16 Berdiri dengan satu kaki tegak
berjingkat
17 Berjalan mengikuti bunyi
18 Melompat dengan satu kaki
19 Berputar ketika telungkup
20 Memutar dan mendongakan kepala

Catatan :
 MOTORIK HALUS
Penilaian Ket.
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM
1 Membuka dan menutup jari
2 Meremas kertas dengan jari
3 Mengacungkan jempol
4 Mengacingkan baju
5 Melipat kertas sesuai pola (model)
6 Merobek kertas
7 Membuat bentuk dengan tanah liat
8 Menyusun balok
9 Menempel bentuk-bentu taktual
10 Memegang pen dengan baik
11 Meniup balon
12 Menggunakan pen

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan bantuan
TM : Tidak mampu

Catatan :
 Asesmen Sosialisasi

Nama Anak : ………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………
Umur : ………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………

Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan Ket.
M MB TM
1 Mengenal nama-nama temannya
2 Membalas sapaan orang lain
3 Meminjamkan mainan/ barang
miliknya (misal: reglet, pen, buku)
kepada temanya
4 Mengenal anggota keluarganya selain
bapak dan ibu
5 Menyapa temannya
6 Mengikuti permainan sesuai aturan,
misalnya: menunggu giliran
7 Bermain peran
8 Melakukan Simulasi
9 Melakukan ekspresi komunikasi
formal
10 Melakukan ekspresi komunikasi non
formal
11 Membedakan mainan anak laki-laki
dan perempuan
12 Mengenal alamat rumahnya

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan Bantuan
TM : Tidak mampu

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

 Asesmen Aspek kemandirian

Nama Anak : ………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………
Umur : ………………………………
Tanggal Asesmen : ………………………………

Penilaian Keterangan
Kode Pernyataan/Pertanyaan M MB TM
1 Menentukan posisi tubuh
2 Menguasai konsep arah
3 Berjalan menuju arah tertentu
(tempat baru)
4 Mandi
5 Menggosok gigi
6 Menggunakan kamar mandi (toilet)
7 Menggunakan deodoran
8 Memakai sepatu dan sandal
9 Memotong kuku
10 Mencuci rambut dan menyisir
11 Merias diri (make up)

Keterangan:
M : Mampu
MB : Mampu dengan Bantuan
TM : Tidak mampu

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

 Contoh Laporan Hasil Asesmen

Nama Anak : Nabila

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Tanggal Asesmen : . 23 Desember 2015

No Aspek Deskripsi
1 Motorik Motorik kasar:
Anak memiliki 65% kesiapan belajar omsk yang ditunjukkan
dengan mampu melakukan sendiri aktivitas yang
berhubungan dengan aktivitas diri tetapi belum aktivitas
yang berhubungan dengan objek lain (memanjat, lompat,
berdiri satu kaki, dll) belum dapat melakukan

Motorik halus:
Anak memiliki kesiapan dalam motorik halus mencapai
91%, artinya yang bersangkutan mampu mengikuti
porgram pengembangan OMSK lanjutan, tetapi tangan
belum mampu melakukan bidang permainan dengan tanah
liat.

2 Sensorik Anak memiliki 66,7% kesiapan dalam interaksi sosial.

untuk Belum memiliki kompetensi tentang pola permainan,bermain peran,
kepentingan melakukan Simulasi, melakukan ekspresi komunikasi formal.,
mobilitas melakukan ekspresi komunikasi non formal.
sosial
3 Keterampilan Telah memiliki kemandirian yang berhubungan dengan konsep diri
berpindah sendiri, tetapi belum mandiri dalam aktivuitas yang melibatkan
tempat/ jangkuan di luar dirinya (misal: menggunakan deodoran, memotong
kemandirian kuku, menggunakan sepatu, menyisir rambut, merias, dll)

Setelah laporan hasil asesmen, dilanjutkan penyusunan pemetaan hasil asesmen.

Pemetaan hasil asesmen digunakan untuk mengetahui apa yang dikuasai, yang belum dikuasi
dan yang dibutuhkan.
 Contoh Pemetaan Hambatan dan Potensi Hasil Asesmen
Nama Anak : Nabila
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Tanggal Asesmen : 23 Desember 2015
No Aspek Yang telah dikuasi Yang belum dikuasi Yang
dibutuhkan
1 Koordinasi Motorik kasar: Motorik kasar: Latihan
motorik Anak memiliki Anak belum motorik
mobilitas 65% kesiapan aktivitas yang kasar
belajar omsk yang berhubungan mobilitas
ditunjukkan dengan objek lain dasar
dengan mampu (memanjat,
melakukan sendiri lompat, berdiri
aktivitas yang satu kaki, dll)
berhubungan belum dapat
dengan aktivitas melakukan.
diri,
Motorik halus: Motorik halus:
Anak memiliki tangan belum
kesiapan dalam mampu
motorik halus melakukan bidang
mencapai 91%, permainan
artinya yang dengan tanah liat.
bersangkutan
mampu mengikuti
porgram
pengembangan
OMSK lanjutan,
2 Sensorik Anak memiliki 66,7% Belum memiliki kompetensi Latihan
untuk kesiapan dalam interaksi tentang pola pengembang
kepentingan sosial. permainan,bermain peran, an
mobilitas melakukan Simulasi, komunikasi
sosial melakukan ekspresi dasar
komunikasi formal.,
melakukan ekspresi
komunikasi non formal.
3 Keterampilan Kemandirian yang belum mandiri dalam Latihan
berpindah berhubungan dengan aktivuitas yang melibatkan pengembang
tempat/ konsep diri sendiri. jangkuan di luar dirinya an
kemandirian (misal: menggunakan Sosial dasar
deodoran, memotong kuku,
menggunakan sepatu,
menyisir rambut, merias)
1. Penyusunan Matrik Perencanaan
 Berdasarkan laporan hasil asesmen diperoleh kebutuhan esensial yang harus
dikembangkan. Penyusunan perencanaan dapat dilakukan secara klasikal maupun
individual.
a. Perencanaan klasikal, jika hasil asesmen menunjukkan secara klasikal permasalahan
yang muncul relatif homogen dan atau kompetensi klas reltif homogen.
b. Perencanaan individual, jika hasil asesmen menunjukkan secara individual
permasalahan yang muncul berbeda-beda dan atau kompetensi klas beragam.
Berikut adalah contoh matrik program pengembangan
Tabel: 2.2 matrik program pengembangan
 ASPEK MOBILITAS

NO KOMPETENSI INDIKATOR

1 Keterampilan motorik,
kesadaran ruang dan
lingkungan.
2 2.1 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan:
tidur  Melakukan gerakan tidur terlentang
 Melakukan gerakan tidur miring
 Melakukan gerakan tidur telungkup
3 2.2 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan berguling ke kiri
berguling  Melakukan gerakan berguling ke kanan
 Melakukan gerakan berguling dari telentang
 Melakukan gerakan berguling dari posisi telungkup ke
telungkup
 Melakukan gerakan berguling dari posisi miring ke
posisi miring
4 2.3 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan duduk di lantai
duduk  Melakukan gerakan duduk di kursi
 Melakukan gerakan duduk dengan posisi bersila
 Melakukan gerakan duduk dengan kaki lurus ke depan
(selonjor)
5 1.4 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan posisi merangkak
merangkak  Melakukan gerakan merangkak maju
 Melakukan gerakan merangkak mundur
 Melakukan gerakan merangkak menirukan gerakan
binatang
6 2.5 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan berdiri sempurna
berdiri  Melakukan gerakan berdiri dengan satu kaki
 Melakukan gerakan berdiri dengan kaki dan tangan di
angkat (posisi pesawat terbang)
7 2.6 Melakukan latihan  Membedakan permukaan yang berbeda yaitu kasar,
perabaan halus, lembek, panas dan dingin
 Membedakan berbagai bahan yaitu sutera, katun, dan
wol.
 Membedakan berjalan diberbagai permukaan seperti
rumput, aspal, tanah, kerikil
 Membedakan ukuran yaitu panjang dan pendek.
 Membedakan bentuk yaitu lingkaran, segitiga, segi
empat dsb.
 Membedakan hubungan dua objek atau lebih.
8 2.7 Melakukan latihan  Menyebutkan jenis suara
pendengaran  Menyebutkan lokasi suara
NO KOMPETENSI INDIKATOR

 Membedakan suara
 Merespon terhadap suara
9 2.8 Melakukan latihan Membedakan dan menunjukkan
Penciuman  Menunjukkan jenis bau-bauan
 Membedakan jenis bau-bauan
 Menunjukkan lokasi bau-bauan
 Merespon terhadap bau-bauan
10 2.9 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan jalan sempurna
berjalan
11 2.10 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan lari dengan bimbingan guru
lari  Melakukan gerakan lari tanpa bimbingan guru
 Melakukan gerakan lari dengan pengarah
12 2.11 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan Jongkok sempurna
jongkok  Melakukan gerakan jongkok sempurna dan lompat ke
depan
 Melakukan gerakan jongkok sempurna dan melompat ke
belakang
13 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan loncat dari atas ke bawah dengan
meloncat bimbingan guru
 Melakukan gerakan loncat dari atas ke bawah tanpa
bimbingan guru
 Melakukan gerakan loncat dari bawah ke atas
14 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan melompat sempurna
melompat  Melakukan gerakan melompat dengan satu kaki
 Melakukan gerakan melompat menirukan katak
15 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan menendang bola
koordinasi  Melakukan gerakan memukul
 Melakukan gerakan menarik
 Melakukan gerakan mengambil
 Melakukan gerakan menangkap
16 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan berjalan dengan satu kaki
Keseimbangan  Melakukan gerakan berjalan dengan jarai kaki
 Melakukan gerakan berjalan di atas papan titian
17 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan mengelillingi ruangan
dengan mengeksplorasi  Melakukan gerakan mencari objek di ruang atau di
lingkungan lingkungan
 Melakukan gerakan mengikuti sumber bunyi
 Melakukan gerakan mengambil objek
18 Menetapkan posisi diri  Menetapkan dimana dirinya
dengan menggunakan  Menetapkan dimana atau ke mana tujuannya.
indera yang masih  Menetapkan bagaimana caranya untuk sampai ke tujuan
berfunsi
19 Menggunakan komponen  Menemukan landmark
keterampilan orientasi  Menemukan clue
 NO KOMPETENSI INDIKATOR

 Menggunakan kompas
 Menetapkan sistem penomoran
 Menetapkan sistem pengukuran
20 Bepergian dengan teknik  Melakukan teknik menyilang tangan di atas (upper hand)
melindungi diri di  Melakukan teknik menyilang tangan ke bawah(lower
lingkungan sekolah hand)
 Melakukan teknik merambat(trailling)
 Melakukan teknik tegak lurus dengan benda (squaring
off)
 Teknik mencari benda jatuh(drop objek)

ASPEK KOMUNIKASI

21 Melakukan komunikasi antar  Memperkenalkan diri dengan ekspresif

personal dengan baik dan
ekspresif.
 Mengenal orang dengan ekspresif
 Bermain peran
 Melakukan Simulasi
 Melakukan ekspresi komunikasi formal
 Melakukan ekspresi komunikasi non formal

Aspek sosial

22 Memelihara kesehatan  Melakukan mandi sendiri

pribadi  Mencuci dan mengeringkan tangan
 Mencuci dan mengeringkan kaki
 Menggosok gigi
 Menggunakan kamar mandi (toilet)
 Menggunakan deodoran
 Memakai sepatu dan sandal
 Memotong kuku
 Mencuci rambut dan menyisir
 Merias diri (make up)
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
a Mobilitas
1.1 Melakukan  Melakukan gerakan:
gerakan tidur  Melakukan gerakan
tidur terlentang
1  Melakukan gerakan
tidur miring
 Melakukan gerakan
tidur telungkup
1.2 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan berguling ke kiri
berguling  Melakukan gerakan
berguling ke kanan
 Melakukan gerakan
berguling dari
telentang
 Melakukan gerakan
berguling dari posisi
telungkup ke
telungkup
 Melakukan gerakan
berguling dari posisi
miring ke posisi miring
1.3 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan duduk duduk di lantai
 Melakukan gerakan
duduk di kursi
 Melakukan gerakan
duduk dengan posisi
bersila
 Melakukan gerakan
duduk dengan kaki
lurus ke depan
(selonjor)
1.4 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan posisi merangkak
merangkak  Melakukan gerakan
merangkak maju
 Melakukan gerakan
merangkak mundur
 Melakukan gerakan
merangkak menirukan
gerakan binatang
1.5 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan berdiri berdiri sempurna
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
 Melakukan gerakan
berdiri dengan satu
kaki
 Melakukan gerakan
berdiri dengan kaki
dan tangan di angkat
(posisi pesawat
terbang)
1.6 Melakukan  Membedakan
latihan perabaan permukaan yang
berbeda yaitu kasar,
halus, lembek, panas
dan dingin
 Membedakan berbagai
bahan yaitu sutera,
katun, dan wol.
 Membedakan berjalan
diberbagai permukaan
seperti rumput, aspal,
7
tanah, kerikil
 Membedakan ukuran
yaitu panjang dan
pendek.
 Membedakan bentuk
yaitu lingkaran,
segitiga, segi empat
dsb.
 Membedakan
hubungan dua objek
atau lebih.
1.7 Melakukan  Menyebutkan jenis
latihan suara
pendengaran  Menyebutkan lokasi
suara
 Membedakan suara
 Merespon terhadap
suara
1.8 Melakukan  Membedakan dan
latihan menunjukkan
Penciuman  Menunjukkan jenis
bau-bauan
 Membedakan jenis
bau-bauan
 Menunjukkan lokasi
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
bau-bauan
 Merespon terhadap
bau-bauan
1.9 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan berjalan jalan sempurna
1.10 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan lari lari dengan bimbingan
guru
 Melakukan gerakan
lari tanpa bimbingan
guru
 Melakukan gerakan
lari dengan pengarah
1.11 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan jongkok Jongkok sempurna
 Melakukan gerakan
jongkok sempurna dan
lompat ke depan
 Melakukan gerakan
jongkok sempurna dan
melompat ke belakang
1.12 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan loncat dari atas ke
meloncat bawah dengan
bimbingan guru
 Melakukan gerakan
loncat dari atas ke
bawah tanpa
bimbingan guru
 Melakukan gerakan
loncat dari bawah ke
atas
1.13 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan melompat sempurna
melompat  Melakukan gerakan
melompat dengan satu
kaki
 Melakukan gerakan
melompat menirukan
katak
1.14 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan menendang bola
koordinasi  Melakukan gerakan
memukul
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
 Melakukan gerakan
menarik
 Melakukan gerakan
mengambil
 Melakukan gerakan
menangkap
1.15 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan berjalan dengan satu
Keseimbangan kaki
 Melakukan gerakan
berjalan dengan jarai
kaki
 Melakukan gerakan
berjalan di atas papan
titian
1.16 Melakukan  Melakukan gerakan
gerakan dengan mengelillingi ruangan
mengeksplorasi  Melakukan gerakan
lingkungan mencari objek di ruang
atau di lingkungan
 Melakukan gerakan
mengikuti sumber
bunyi
 Melakukan gerakan
mengambil objek
2.1 Menetapkan  Menetapkan dimana
posisi diri dirinya
dengan  Menetapkan dimana
menggunakan atau ke mana
2 indera yang tujuannya.
masih berfunsi  Menetapkan
bagaimana caranya
untuk sampai ke
tujuan
2.2 Menggunakan  Menemukan landmark
komponen  Menemukan clue
keterampilan
 Menggunakan kompas
orientasi
 Menetapkan sistem
penomoran
 Menetapkan sistem
pengukuran

3 3.1 Bepergian  Melakukan teknik

dengan teknik menyilang tangan di
 TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
NO KOMPETENSI INDIKATOR
PERLU KAN KAN
melindungi diri atas(upper hand)
di lingkungan  Melakukan teknik
sekolah menyilang tangan ke
bawah(lower hand)
 Melakukan teknik
merambat(trailling)
 Melakukan teknik
tegak lurus dengan
benda (squaring off)
 Teknik mencari benda
jatuh(drop objek)
b Sosial
2.2 Melakukan  Memperkenalkan diri
komunikasi antar dengan ekspresif
personal dengan  Mengenal orang
baik dan dengan ekspresif
ekspresif.  Bermain peran
 Melakukan Simulasi
 Melakukan ekspresi
komunikasi formal
 Melakukan ekspresi
komunikasi non formal
c Komunikasi
1.1 Memelihara  Melakukan mandi
kesehatan sendiri
pribadi  Mencuci dan
mengeringkan tangan
 Mencuci dan
mengeringkan kaki
 Menggosok gigi
 Menggunakan kamar
mandi (toilet)
 Menggunakan
deodoran
 Memakai sepatu dan
sandal
 Memotong kuku
 Mencuci rambut dan
menyisir
 Merias diri (make up)