KLINIK JOHAR BARU

KARAWANG
Jl. Surotokunto No.45A, Adiarsa Timur Kec. Karawang Timur, Kab.
Karawang, Jawa Barat 41313

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama :...........................................
Umur :...........................................
Kelamin :...........................................
Pekerjaan :...........................................
Alamat :...........................................
Oleh karena sakit,maka memerlukan istirahat selama:
…….........(.........) hari,
Terhitungmulai tanggal……….s.d tanggal..........................
Diagnosa:………………….
Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahui dan
digunakanseperlunya.

Karawang,..........................20.….
Yang Memeriksa
............................................