Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KELENGKAPAN & KEBENARAN BERKAS SIPP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Alamat KTP :
Institusi :
Alamat Institusi :

Menyatakan bahwa semua berkas yang saya ajukan lengkap dan benar sesuai persyaratan
Dinas Kesehatan Kota Semarang & Dinas penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu
Pintu Kota Semarang.
Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, ……………….

Yang menyatakan,

Materai

(.................................. ......)

Anda mungkin juga menyukai